RADIOLOGIE
INTERVENTIONNELLE DIGESTIVE
RADIOLOGIE
INTERVENTIONNELLE DIGESTIVE
PJ VALETTE, L. HENRY
Hôpital Edouard Herriot - LyonLes techniques de radiologie interventionnelle digestive comportent schématiquement trois types de procédures :
- les ponctions guidées (sous contrôle échographique ou tomodensito-métrique), qui permettent des prélèvements diagnostiques ou des injections thérapeutiques ciblées,
- les méthodes de drainage, qui reprennent le principe de la technique de Seldinger pour la mise en place de drains dans des collections abdominales, dans les voies biliaires, ou encore pour la réalisation des gastro-jéjunostomies par voie percutanée.
- les techniques endovasculaires appliquées au traitement des tumeurs hépatiques (chimo-embolisations), des hémorragies digestives d'origine artérielle (embolisations hémostatiques) ou des complications de l'hypertension portale (shunts porto-sushépatiques).
Pratiquement tout geste de radiologie interventionnelle digestive commence par une ponction dirigée. Cette ponction nécessite un système d'imagerie permettant de visualiser d'une part la cible (lésion à biopsier ou à traiter, ou encore structure canalaire à opacifier ou à drainer) et d'autre part la pointe de l'aiguille. Le scanner et l'échographie permettent de diriger une ponction avec une précision à peu près égale, mais l'échographie a l'avantage de sa plus grande disponibilité, de sa mobilité et surtout de permettre le suivi en temps réel de la progression de l'aiguille. En pathologie digestive elle est donc utilisée de préférence, le scanner étant réservé aux cas où le repérage échographique est impossible (interposition gazeuse, profondeur excessive, ...). La qualité de la ponction est attestée par la visibilité du "tip-echo" matérialisant la pointe de l'aiguille dans la cible. Tout type d'appareil échographique peut être utilisé. Les transducteurs spécialisés avec guide de ponction et autres systèmes de repérage électronique de la ligne de ponction sont généralement inutiles car moins souples d'emploi que la simple méthode dite "à main levée" utilisant du matériel conventionnel. En revanche, le Doppler couleur pour l'identification des structures circulantes (anévrysmes...), et les sondes de haute fréquence pour une meilleure visualisation des petites lésions peuvent occasionnellement être utiles.
1.2.
Installation et conditions générales de réalisation
Les ponctions diagnostiques ou thérapeutiques simples peuvent être pratiquées en secteur d'échographie sans condition particulière. Les gestes interventionnels vasculaires sont pratiqués en salle de radiologie vasculaire conventionnelle. Les drainages et leurs techniques dérivées, en dehors des cas simples (drainages de collections) parfois pratiqués au scanner, requièrent le plus souvent une installation particulière. Le double contrôle échographique et fluoroscopique nécessite l'installation d'un appareil d'échographie dans une salle de radiologie. Les salles spécialisées exclusivement réservées aux méthodes interventionnelles permettent de concevoir un espace protégé améliorant les conditions d'asepsie et d'anesthésie. L'arceau n'est pas indispensable mais il facilite les abords percutanés dans tous les plans de l'espace. Les autres matériels dépendent de l'organisation générale de la structure médico-technique. La présence d'un matériel endoscopique complet (source lumineuse, duodénoscopes, cholangioscopes, ...) permet la collaboration d'une équipe endoscopique pour une approche combinée de certaines pathologies. Le matériel peut enfin être complété par des sources d'ondes de choc électro-hydraulique ou Laser, pour la réalisation de traitements complémentaires comme la lithotritie intracorporelle ou la photo-destruction tumorale.
L'anesthésie est de plus en plus systématique pour les gestes complexes. Elle procure une analgésie, une amnésie et une sédation, conditions opératoires qui améliorent le confort de l'opérateur et indirectement les résultats. L'antibiothérapie n'est instaurée qu'en cas de problème infectieux et selon les données des prélèvements bactériologiques. Enfin la surveillance clinique post-thérapeutique immédiate par le radiologue, et l'instauration d'un système de reconvocation efficace pour ne pas perdre de vue les patients sont indispensables.
Les procédures percutanées, endoscopiques et chirurgicales sont parfois concurrentes et bien souvent complémentaires. L'idéal est de pouvoir disposer d'une structure où les 3 formes d'activité sont représentées, de façon à favoriser les démarches concertées et les techniques combinées. En outre une telle organisation apporte une relative sécurité pour la prise en charge des échecs et des complications de chaque méthode.
2.1.
Ponctions à l'aiguille et techniques dérivées
Ces prélèvements s'adressent à tous les cas où le diagnostic ne peut être fait par les techniques d'imagerie en raison de leur manque de spécificité lésionnelle. Le diagnostic de malignité en particulier peut être ainsi facilement assuré dans la plupart des cas. La ponction est pratiquée à l'aiguille fine (spinale 22G) pour une étude cytologique, ou avec des aiguilles à biopsies de plus gros calibre (Tru-cut, Menghini - 18 à 14G) pour une étude histopathologique. Les matériels permettant d'améliorer la qualité du prélèvement (Camecoreg. ou Biopty-gunreg.) sont généralement utiles pour enrichir le prélèvement. Le geste est pratiqué sous simple anesthésie locale, le plus souvent en ambulatoire en l'absence de trouble de coagulation sanguine. Certaines précautions techniques permettent d'améliorer les résultats : prélèvement comparatif systématique en foie sain pour le diagnostic cytologique des lésions d'origine hépatocytaire (carcinome hépatocellulaire), biopsie à la Tru-cut 14G pour le typage lésionnel des lymphomes. Des prélèvements bactériologiques peuvent également être pratiqués selon la même technique en cas de collection infectée. La ponction est alors généralement complétée par un geste de drainage thérapeutique. Les ponctions dirigées ont notablement simplifié les démarches diagnostiques des lésions tumorales abdominales, notamment de localisation hépatique ou pancréatique. La sensibilité pour le diagnostic de malignité est supérieure à 80% et surtout la valeur prédictive d'un résultat positif est de 100% [4]. Enfin, le diagnostic lésionnel précis est obtenu dans plus de 60% des cas, même avec les techniques cytologiques.
L'injection interstitielle d'alcool absolu (95deg.) permet d'obtenir une nécrose tissulaire intense consécutive à des phénomènes de coagulation protéique et de destruction cellulaire hyper-osmolaire. Cet effet a été mis à profit dans diverses indications :
- Neurolyse coeliaque : les douleurs solaires sont consécutives à la compression ou l'infiltration des ganglions coeliaques au cours d'une pancréatite chronique ou d'un cancer du pancréas. L'alcool est injecté sous contrôle échographique, de part et d'autre de l'émergence du tronc coeliaque. Un volume de 10 à 20 ml d'alcool est en principe suffisant pour assurer une analgésie efficace. Le déclenchement des douleurs lors de l'injection est un bon facteur prédictif de l'efficacité du traitement. L'analgésie peut être définitive ou temporaire, la récidive des crises solaires après quelques semaine conduisant à renouveler l'alcoolisation.
- Destruction tumorale : le traitement de l'hépatocarcinome par alcoolisation a été proposé comme méthode alternative à la chirurgie chez les patients porteurs d'une lésion unifocale de petite taille (inférieure à 3 cm) mais non opérables, notamment en raison d'une hépatopathie majeure. En cas de lésion plus volumineuse, l'alcoolisation complète est plus difficile à obtenir, et la récidive par réexpansion tumorale à partir de la périphérie lésionnelle est de règle. L'alcool est injecté au centre de la lésion en quantité variable (de 10 à 20 ml) selon le diamètre tumoral. L'échographie pratiquée en cours d'injection montre la diffusion de l'alcool dans la tumeur sous forme d'une plage échogène caractéristique. L'injection est arrêtée lorsque tout le volume tumoral est échogène et lorsque l'alcool commence à diffuser dans le parenchyme hépatique de voisinage ou dans les veines sus-hépatiques. Le traitement nécessite des injections itératives espacées de quelques jours. Ces séances (de 3 à 10 selon le résultat initial) peuvent éventuellement être pratiquées en ambulatoire. Le traitement du carcinome hépatocellulaire par alcoolisation a l'avantage d'une extrême simplicité et d'une bonne efficacité lorsque les conditions anatomiques sont favorables. Livraghi [2] observe 86% de rémission complète à la fin du traitement et 80% de survie à 3 ans. Ces résultats n'ont cependant pas fait l'objet d'une étude comparative avec un groupe témoin comparable non traité. Par ailleurs le traitement par alcoolisation est focalisé sur une lésion et les récidives locales ou à distance sont, comme après résection chirurgicale, fréquentes. De ce point de vue, la chémo-embolisation - dont l'effet sur la survie est également statistiquement non prouvé - offre l'avantage d'un traitement diffus probablement plus actif sur les formes multifocales de carcinome hépatocellulaire.
- Traitement des kystes biliaires : les kystes biliaires géants et la polykystose hépatique peuvent entraîner une symptomatologie compressive. L'évacuation percutanée du ou des kystes suivie de l'injection d'alcool laissé en place 15 mn environ, permet d'obtenir une sclérose pariétale empêchant la réexpansion kystique. Le résultat est généralement définitif en cas de kyste isolé. En cas de polykystose une récidive symptomatique s'observe le plus souvent en quelques mois. Elle correspond au développement des kystes adjacents qui peuvent alors être alcoolisés de manière identique lors d'une nouvelle séance.
2.2.
Drainages et méthodes dérivées
Le drainage des abcès abdominaux est assuré par la mise en place de cathéters multiperforés. La méthode d'insertion fait appel soit à la technique de Seldinger, soit à la technique du trocart (préférable pour les drainages sous repérage tomodensitométrique). Un large choix de cathéters (drains de calibre variable jusqu'à 24F, drains double voie, drains avec système d'ancrage, ...) adaptés au volume, à la fluidité des collections ponctionnées, et à toutes les situations anatomiques est proposé. La voie d'abord est en principe choisie de façon à éviter la transfixion de structures digestives ou vasculaires, ce qui est possible dans la quasi-totalité des cas, même en cas de région anatomique profonde (arrière cavité des épiploons, ...). De même le drainage des abcès sous-phréniques doit éviter le cul-de-sac pleuro-pulmonaire ce qui impose généralement un trajet ascendant sous-costal plus facile à établir sous contrôle échographique. Après drainage, un système de rinçage ou d'irrigation continue au sérum physiologique bétadiné et une antibiothérapie adaptée aux prélèvements initiaux sont instaurés pour quelques jours. Le retrait du drain est envisagé dès l'amélioration clinique et la normalisation de la leucocytose. En cas d'écoulement anormalement abondant par le cathéter de drainage, une opacification préalable au retrait est pratiquée à la recherche d'une fistule digestive, biliaire ou pancréatique.
Le drainage percutané est considéré depuis longtemps comme la méthode thérapeutique de référence des collections abdominales post-opératoires. De très larges séries [1] ont montré qu'une guérison définitive pouvait être obtenue dans plus de 80% des cas par drainage percutané seul, avec moins de 10% de complication. Les abcès hépatiques à pyogènes doivent également être traités par voie radiologique. Les taux de réussite sont également de l'ordre de 80 à 90%. Ces abcès hépatiques imposent, après insertion du drain, la recherche d'un éventuel facteur étiologique biliaire (obstruction, lithiase intra-hépatique, cholangite) qui devrait faire l'objet d'un traitement complémentaire spécifique.
Le drainage des abcès compliquant une pathologie digestive primitive (sigmoïdite, appendicite ou maladie de Crohn) reste en revanche controversé. L'objectif principal du drainage percutané est de traiter la phase septique aiguë pour amener le patient à de meilleures conditions opératoires. Plusieurs publications [3] montrent que le geste chirurgical est alors simplifié permettant une résection digestive plus économique et une ré-anastomose d'emblée. Dans les cas de sigmoïdite avec abcès, le taux d'interventions chirurgicales en un temps peut ainsi être augmenté de 65% à plus de 90% [ ]. La règle est de ne drainer que les collections d'un certain volume, étendues à la cavité abdominale ou aux parois pelviennes. En effet lorsque l'abcès est limité au mésosigmoïde la résection en monobloc du sigmoïde et de l'abcès avec ré-anastomose d'emblée est généralement possible et le drainage préopératoire inutile. Inversement, le drainage percutané de l'abcès sans chirurgie secondaire peut s'envisager chez les patients présentant un risque opératoire élevé. Plusieurs publication rapportent la guérison définitive sans récidive d'abcès appendiculaires ou sigmoïdiens traités par voie radiologique seule.
Le traitement percutané des collections pancréatiques surinfectées peut également être proposé mais il ne fait pas l'unanimité en raison de résultats parfois décevants. Les échecs sont liés à l'impossibilité d'obtenir l'évacuation percutanée des zones de nécrose épaisse. Les mobilisations et changements de drains itératifs permettent toutefois le plus souvent d'obtenir une amélioration de l'état septique du patient en quelques semaines et de ne réserver la chirurgie qu'à la réparation des séquelles de la pancréatite (fistule pancréatique, collection récidivante, ...). Enfin, le drainage a un intérêt diagnostique dans les cas ou le diagnostic de surinfection est hésitant.
Le drainage percutané des voies biliaires permet d'insérer un ou plusieurs drains dans les voies biliaires. Après franchissement de l'obstacle (sténose ou calcul) l'extrémité du drain est placée dans le duodénum afin d'assurer le drainage interne de la bile. Le drain peut alors être remplacé par une endoprothèse plastique ou métallique (traitement palliatif de l'ictère) ou par un cathéter en silicone permettant d'assurer un drainage à long terme (traitement des sténoses bénignes). Le trajet percutané peut également être mis à profit pour pratiquer diverses procédures endo-biliaires diagnostiques (biopsies endo-biliaires) ou thérapeutiques (lithotritie, tumorotritie Laser, dilatation de sténose, radiothérapie endo-biliaire, ...). La plupart de ces procédures secondaires sont maintenant pratiquées sous contrôle cholédocoscopique. Le cholédoscope est introduit sans difficulté dès lors que la fistule biliaire est organisée. Cette endoscopie réalisée sous perfusion continue de sérum physiologique ne comporte ni difficulté, ni complication spécifique en dehors de problèmes de bactériémies transitoires favorisées par la mise en pression de l'arbre biliaire.
Le drainage biliaire a initialement surtout été utilisé pour assurer la décompression palliative des voies biliaires en cas d'obstacle tumoral. Le traitement de l'ictère est obtenu dans 80% des cas avec une mortalité à 30 jours de 15 à 25% [ ]. Le problème majeur est l'obstruction secondaire des endoprothèses qui survient dans un quart des cas [ ] et qui nécessite un nouveau drainage. L'augmentation de calibre des prothèses plastiques ou les stents métalliques expansifs n'ont pas apporté de solution satisfaisante à ce problème. Par ailleurs, le drainage des voies biliaires par endoprothèse endoscopique comporte pour le même résultat, moins de complications traumatiques et plus de facilité pour changer un matériel obstrué. L'abord percutané ne se conçoit donc plus dans ce contexte qu'en cas d'échec de la voie endoscopique ou en cas de sténose hilaire complexe (opacification et drainage percutanés multi-segmentaires).
L'abord percutané des voies biliaires garde cependant de nombreuses indications, notamment lorsque l'objectif thérapeutique dépasse le cadre de la simple palliation de l'ictère et lorsque des traitements complémentaires sont envisagés.
- sténoses biliaires d'origine incertaine : les biopsies endo-biliaires, de préférence pratiquées sous contrôle cholédocoscopique, permettent de préciser la nature d'une sténose avec une spécificité de 100% et une sensibilité de 80% pour le diagnostic de malignité.
- sténoses tumorales (cholangiocarcinome) : le trajet percutané du drain peut être utilisé pour mettre en oeuvre un traitement endo-biliaire (iridothérapie à haut débit de dose, Laser) complémentaire à la radiothérapie externe et à la chimiothérapie en cas de non-résécabilité. Des survies dépassant 3 ans ont été obtenues avec ces traitements mais aucune étude randomisée ne permet d'affirmer statistiquement l'amélioration obtenue.
- sténoses bénignes post-opératoires et cholangites sclérosantes : les dilatations itératives et le calibrage prolongé des sténoses par des drains de gros calibre (15 à 18F) permettent d'envisager un traitement définitif en cas de sténose post-opératoire. Cette méthode qui a l'avantage de ne laisser à terme aucun matériel prothétique endo-biliaire obtient 75% de guérison définitive à 5 ans, soit un résultat comparable à celui de la reprise chirurgicale. En cas de cholangite, le drainage percutané met le patient à l'abri des poussées d'angiocholite et permet d'attendre le moment de la greffe hépatique dans de meilleures conditions de survie.
- lithiase biliaire : l'abord percutané permet l'extraction des calculs de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques, si nécessaire après fragmentation sous contrôle cholédocoscopique au lithotriteur électro-hydraulique ou Laser. Cette méthode ne comporte pratiquement pas d'échecs, même en cas d'empierrement massif, mais elle nécessite plusieurs étapes et présente une certaine lourdeur. En cas de lithiase résiduelle de la voie biliaire principale les indications de drainage percutané sont donc limitées aux rares échecs (environ 5%) de la méthode endoscopique avec sphinctérotomie. En cas de lithiase intrahépatique non chirurgicale, la voie percutanée est en revanche irremplaçable, surtout si un drainage prolongé se justifie pour assurer le traitement palliatif complémentaire d'une cholangite sclérosante.
- fistules biliaires : les fistules biliaires sont le plus souvent post-opératoires. Elles répondent à des mécanismes divers, selon que l'on est en présence d'une anastomose bilio-digestive ou d'une plaie de voie biliaire, selon que la fuite dépend d'une voie biliaire secondaire (canal cystique, canalicule intra-hépatique) ou d'un canal principal (cholédoque, branche segmentaire), selon que la fuite correspond à une plaie latérale ou à une section complète éventuellement avec perte de substance, selon enfin que le territoire biliaire en amont de la fuite est limité à quelques branches intra-hépatiques ou à une grande partie, voire la totalité de l'arbre biliaire. Schématiquement, le drainage biliaire permet de tarir une fistule en favorisant l'écoulement trans-anastomotique ou endo-biliaire de la bile. Il n'est indiqué qu'en cas de fuite importante ou après échec du traitement par prothèse endoscopique. Les cas de fuite à partir d'un secteur biliaire intrahépatique exclu constituent un cas particulier ne relevant pas du drainage biliaire, mais de la sclérose par alcoolisation des voies biliaires à l'origine du biliome.
La cholécystostomie percutanée permet le drainage du contenu vésiculaire par mise en place d'un drain multiperforé dans la vésicule. L'insertion est pratiquée par voie transhépatique afin d'aborder la partie accolée de la paroi vésiculaire. Les indications sont dominées par les cholécystites lithiasiques chez des patients inopérables, et les cholécystites alithiasiques dites "post-agressives" dont le traitement définitif sans cholécystectomie secondaire peut être ainsi assuré. Le cathéter est maintenu en place jusqu'à disparition des signes cliniques et biologiques de surinfection, mais la reperméabilisation du canal cystique doit être vérifiée avant retrait du drainage par une injection de produit de contraste. L'abord percutané de la vésicule pour traitement de la lithiase par dissolution au Methyl-ter-Butyl-Ether ou par fragmentation mécanique présente moins d'intérêt depuis le développement de la cholécystectomie coelioscopique.
La gastro-jéjunostomie percutanée est une alternative à la gastrostomie endoscopique. Elle a l'avantage de pouvoir être mise en place en cas de sténose pharyngienne ou oesophagienne infranchissable. En outre, l'extrémité du cathéter d'alimentation étant placé en aval de l'angle de Treitz, elle expose moins au problème de reflux chez les patients en réanimation neurologique. Des sets d'insertion spécialisés ont nettement simplifié la méthode d'insertion percutanée qui est maintenant aussi aisée que par méthode endoscopique.
2.3.
Techniques vasculaires
Ces hémorragies peuvent poser de difficiles problèmes diagnostiques liés aux difficultés d'identification du site lésionnel. Les principales étiologies sont cependant peu nombreuses et le plus souvent assez spécifiques d'un territoire digestif : les hémorragies artérielles gastriques et duodénales sont généralement d'origine ulcéreuse, plus rarement liées à un pseudo-anévrysme d'une artère splanchnique, les hémorragies jéjuno-iléales sont consécutives à une angiodysplasie, les hémorragies coliques sont d'origine diverticulaire ou également angiodysplasique. Enfin lorsqu'aucune lésion digestive ne peut être identifiée en endoscopie ou à l'artériographie il faut savoir penser à l'hémobilie et à la wirsungorragie.
Il faut également savoir que l'extravasation digestive du produit de contraste peut être absente, un caillot pouvant interrompre momentanément l'hémorragie. L'exploration endoscopique préalable doit donc être pratiquée dans tous les cas afin d'orienter l'exploration angiographique vers le territoire anatomique le plus suspect (gastroduodenal, jéjuno-iléal ou colique). En effet, en l'absence d'extravasation identifiable, cette information peut permettre en cas de saignement d'origine haute l'embolisation de principe de l'artère gastro-duodénale.
Le principe du traitement est d'assurer l'interruption définitive de l'artère à l'origine du saignement. A ce titre l'Ivalon, les coils, les ballonnets largables doivent être préférés au Spongel. Par ailleurs les artères digestives sont rarement terminales et l'embolisation à la fois en amont et en aval du site hémorragique peut être nécessaire. En dehors de l'artère gastro-duodénale et de l'artère coronaire stomachique qui peuvent être obstruées à l'origine sans grand danger, cette particularité limite singulièrement les possibilités d'embolisation des territoires entérocoliques car en dehors d'un cathétérisme hypersélectif permettant de placer l'élément emboligène au voisinage immédiat du site hémorragique, toute embolisation moins sélective risque d'être soit inefficace car trop limitée, soit nécrosante car trop étendue.
Globalement, l'hémorragie est contrôlée dans 60% des cas environ par l'embolisation. Tous les auteurs insistent sur la nécessité de ne pas retarder le traitement chirurgical en cas d'embolisation techniquement trop difficile ou en cas d'incertitude sur le site lésionnel.
La dévascularisation artérielle des lésions hypervasculaires du foie permet d'obtenir une nécrose tumorale ischémique sélective, le foie étant en principe protégé par la suppléance vasculaire portale. L'injection préalable à l'embolisation d'une émulsion de Lipiodol et d'antimitotiques (Adriblastine, Mitomycine ou Cys-platine) renforce théoriquement l'effet antitumoral grâce à la fixation sélective du Lipiodol dans les lésions. Ce traitement s'applique essentiellement aux lésions hypervasculaires malignes primitives (hépatocarcinome) ou secondaires (métastases de tumeurs endocrines).
La plupart des protocoles thérapeutiques par CE admettent le principe d'un traitement itératif en 3 séances ou plus, espacées de quelques semaines à quelques mois. L'embolisation au Spongel, dont la résorption se fait en quelques jours, permet en effet d'assurer une occlusion artérielle temporaire. Cette embolisation peut être plus ou moins proximale par le choix de particules de Spongel plus ou moins fines, et plus ou moins focalisée selon la sélectivité du cathétérisme artériel. L'embolisation globale du foie a l'avantage d'assurer théoriquement le traitement de lésions secondaires non détectées et donc de prévenir les récidives à distance du foyer tumoral principal. L'embolisation hypersélective a l'avantage de concentrer la dose d'antimitotiques dans la tumeur et de permettre une dévascularisation plus massive des segments atteints avec moins de risques d'insuffisance hépatocellulaire. Dans tous les cas, la thrombose portale ou la déportalisation fonctionnelle du foie par un réseau collatéral constituent une contre-indication formelle à l'embolisation de l'artère hépatique. Les complications sont dominées par le syndrome post-embolique, presque inévitable au décours de la première séance d'embolisation et marqué par des douleurs, des nausées, de la fièvre et une cytolyse pendant quelques jours. Plus rarement, une décompensation hépatique en cas de cirrhose évoluée, ou une cholécystite ischémique peuvent s'observer.
La CE a surtout été utilisée pour le traitement de l'hépatocarcinome non résécable. L'effet de réduction tumorale, marqué par la diminution du volume lésionnel sur les examens tomodensitométriques de contrôle et par la réduction du taux d'alpha-foeto-protéine, est indiscutable et retrouvé dans toutes les séries. Ce résultat est cependant inconstant, notamment en cas de lésion infiltrante diffuse. L'effet sur la survie est plus discuté. De grandes séries, japonaises pour la plupart, observent des taux de survie importants, de l'ordre de 50% à 3 ans pour les lésions de moins de 5 cm de diamètre initial. Au dire de leurs auteurs, ces chiffres témoignent d'une nette amélioration de la survie et sont équivalents voire supérieurs à ceux des séries chirurgicales. Ils ont toutefois un intérêt statistique limité en l'absence de groupe contrôle témoin. En effet une étude multicentrique randomisée récente (CHC90 : CE versus abstention thérapeutique avec pour hypothèse initiale une amélioration de la survie de 25% à 9 mois) ne retrouve pas d'efficacité de la CE pour l'amélioration de la survie des patient porteurs d'un hépatocarcinome. Ces résultats contradictoires doivent conduire à nuancer les indications de CE en cas d'hépatocarcinome. Etant donné l'absence de toute autre possibilité thérapeutique ayant un minimum d'efficacité, l'amélioration symptomatique spectaculaire souvent observée après CE ne permet pas en effet de renoncer totalement à ce type de traitement chez les patients non opérables. En pratique les formes tumorales biens limitées, nettement hypervasculaires au Doppler ou au scanner, développées sur cirrhose non décompensée (Child A) doivent probablement bénéficier d'une CE.
Le traitement des métastases de tumeurs endocrines par CE repose sur les mêmes principes. L'effet thérapeutique recherché est double : améliorer la survie, et là encore aucune étude ne permet d'affirmer l'efficacité de la méthode, et diminuer le syndrome sécrétoire. Des résultats spectaculaires notamment en cas de syndrome carcinoïde sévère ont été décrits.
Le principe de l'abord jugulaire transhépatique du système porte via les veines sus-hépatiques utilisé pour l'embolisation des varices oesophagiennes a été repris pour la réalisation de dérivations porto-sushépatiques radiologiques. Cette méthode est devenue possible grâce à la mise au point des stents métalliques expansifs qui permettent, une fois insérés dans le trajet transhépatique, de maintenir la perméabilité de la dérivation. La technique relativement simple sur le plan théorique s'avère en pratique parfois difficile, surtout en cas d'atrophie et de sclérose hépatique majeure. La ponction, le cathétérisme et la dilatation du point d'entrée de la branche portale en particulier constituent les moments délicats de cette technique. Le contrôle échographique de la ponction hépatico-portale et, si nécessaire, l'opacification directe à l'aiguille fine de la bifurcation portale peuvent parfois être utiles pour simplifier la procédure. Divers stents ont été utilisés (Wallstent, Palmaz) sans que l'un d'entre eux fasse la preuve d'une réelle supériorité. Les complications immédiates sont rares mais sérieuses, dominées par l'hémopéritoine en cas d'effraction capsulaire au cours de la ponction ou lorsque le point d'entrée portal est trop bas, en position pédiculaire extra-hépatique, et l'encéphalopathie porto-cave. Elles conduisent à une mortalité d'environ 10% à un mois. Les principales limites de la méthode sont la sténose du shunt par hyperplasie néo-intimale, et secondairement l'obstruction qui survient dans au moins 20% des cas. Ces complications tardives justifient la surveillance prolongée des patients par écho-Doppler qui semble la meilleure méthode pour dépister un dysfonctionnement et indiquer un nouvel abord jugulaire afin de dilater ou désobstruer le shunt avant récidive de la symptomatologie clinique.
Les indications de TIPS sont les varices hémorragiques mal contrôlées par le traitement médical avec échec ou impossibilité technique (varices sous-cardiales) du traitement endoscopique, éventuellement en urgence en cas d'hémorragie digestive grave. L'ascite réfractaire constitue une indication plus accessoire, d'autant que les résultats sont inconstants. L'hémorragie digestive est traitée efficacement dans plus de 90% des cas lorsque le shunt est fonctionnel. La récidive hémorragique par obstruction secondaire du shunt s'observe dans 10% des cas. Ce risque d'obstruction reste constant, même après plusieurs mois, et justifie, en dehors de l'hémorragie grave non contrôlée, la tendance actuelle à la restriction des indications de TIPS aux patients en attente de greffe hépatique. La diminution de la pression portale ainsi obtenue est reconnue comme un facteur important d'amélioration des conditions opératoires.
L'hypersplénisme consécutif à la splénomégalie de l'hypertension portale peut nécessiter un traitement spécifique visant essentiellement à contrôler les complications de la thrombocytopénie. L'embolisation proximale de l'artère splénique à l'aide de coils est sans danger, mais elle ne permet qu'une réduction temporaire de l'hypersplénisme en raison du développement secondaire d'un réseau collatéral de suppléance. Inversement l'embolisation distale complète entraîne un infarctus splénique massif et a une efficacité durable, mais le taux de complications septiques et la mortalité induites par cette méthode paraissent inacceptables. B Sangro a proposé une méthode intermédiaire, sous forme d'une embolisation distale mais partielle de la rate sous couverture antibiotique, susceptible de redonner de l'intérêt à cette technique. L'embolisation est conduite jusqu'à réduction de 40% à 60% de la parenchymographie splénique. Une augmentation significative et durable (m= 14 mois) des plaquettes et des leucocytes peut ainsi être obtenue au prix d'un syndrome post-embolique modéré.
3.
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