<A NAME=ADM6>PATHOLOGIE DE L'OESOPHAGE</a><!-- ADM:T00364 -->

PATHOLOGIE DE L'OESOPHAGE

P. LEGMANN Hôpital Cochin - Paris

1. EXPLORATION DE L'ŒSOPHAGE

1.1. Morphologie

L'oesophage comprend 3 segments :

- cervical

- thoracique

- abdominal

1.1.1. L'oesophage cervical

L'oesophage cervical est court.

La bouche oesophagienne de Killian se projette en regard de C6. Le sphincter supérieur de l'oesophage est le muscle crico-pharyngien.

Ce sphincter fermé au repos s'ouvre lors de la déglutition. Son empreinte est visible sous la forme d'une incisure à la face postérieure de l'oesophage.

1.1.2. L'oesophage thoracique

Il est situé dans le médiastin postérieur.

Le tiers supérieur : il se situe entre la bouche oesophagienne et la crosse aortique. Il s'étend sur une dizaine de centimètres et sa partie inférieure est retrouvée à 25 cm des arcades dentaires supérieures, en regard de D4.

Le tiers moyen : il est situé entre 25 et 28 cm des arcades dentaires, de la crosse de l'aorte à la région sous carinaire.

Le tiers inférieur : il débute à la partie inférieure de la région sous carinaire et s'étend jusqu'au veines pulmonaires inférieures,

de 28 à 35 cm, à la hauteur de D8.

1.1.3. L'oesophage abdominal et la région oeso-gastrique

Il existe un segment étroit comportant la traversée hiatale et un trajet sous diaphragmatique jusqu'au cardia. Il est situé entre 35 à 40 cm des arcades dentaires.

1.2. Les explorations radiologiques

1.2.1. La radiographie du thorax de face et profil

De profil : le cliché standard objective les parties molles pré vertébrales qui s'élargissent en regard de C4 : jusqu'à 15 mm, les anomalies recherchées sont : les corps étrangers radio-opaques, l'élargissement de l'espace pré-vertébral, évocateur d'une collection ou d'un abcès, les déplacements de la trachée, l'emphysème des parties molles pré-vertébrales témoignant d'une perforation.

Sur le cliché de face : diverses lignes médiastinales ont été décrites : la ligne para oesophagienne forme au dessus de la bifurcation trachéale la ligne médiastinale postérieure : accolement entre les deux poumons. Au-dessous de la bifurcation trachéale la ligne para oesophagienne inférieure droite est visible, oblique en bas et à gauche. La pathologie oesophagienne telle que tumeur, méga-oesophage, peut entraîner des déplacements de la ligne para-oesophagienne. La présence d'air ou d'un niveau hydro-aérique au sein d'une opacité médiastinale doit faire évoquer une pathologie oesophagienne : sténose, diverticule, hernie hiatale.

1.2.2. L'étude par suspension barytée

Les produits de contraste utilisés sont :

- la baryte fluide pour les études en simple contraste

- la baryte haute densité qui offre une bonne adhérence muqueuse et permet l'étude en double contraste.

1.2.3. Les produits de contraste hydrosolubles

Ils sont utilisés pour la recherche de perforation ou de fistule médiastinale et en post-opératoire. Ils sont contre-indiqués en cas de fausse route ou de fistule oeso-bronchique dans ce cas il faudra utiliser soit de la baryte, soit surtout de l'hytrast sans risque pour les voies aériennes.

Ainsi pour le diagnostic standard : il faut utiliser une baryte fluide, pour la suspicion de perforation médiastinale, un produit hydrosoluble, en cas de suspicion de fistule aéro-digestive de l'hytrast.

1.2.4. Technique et opacification

Les clichés doivent être réalisés en réplétion, en obtenant une déglutition continue d'une baryte fluide. Les méthodes en double contraste consiste à faire boire de l'eau après déglutition d'une gorgée de baryte épaisse. Si l'obtention d'une hypotonie oesophagienne est nécessaire, la méthode la plus simple est de réaliser l'examen en faisant boire au patient, un mélange d'air et de baryte, de façon à réaliser une distension oesophagienne, et un collage baryté muqueux satisfaisant.

Les complications du double contraste sont exceptionnelles à condition de respecter les contre-indications : fausse route, perforation.

1.2.5. Conduite de l'examen

Pour l'étude de la pathologie organique oesophagienne et l'étude dynamique de l'oesophage ainsi que l'étude morphologique de certaines régions : bouche oesophagienne, région cardio-tubérositaire, l'étude en simple contraste est en règle suffisante.

Le double contraste est intéressant pour étudier la pathologie muqueuse de l'oesophage.

L'exploration standard débute par l'étude dynamique : la déglutition est suivie sous amplificateur de brillance. Le transit oesophagien est réalisé en position debout, en utilisant 4 incidences oblique antérieure gauche, oblique antérieure droite, face et profil.

L'étude de la région oeso-gastrique peut nécessiter des incidences complémentaires en procubitus éventuellement avec compression, de façon à mettre en évidence un reflux gastro-oesophagien et/ou une hernie hiatale. Si l'examen est orienté vers une pathologie fonctionnelle de l'oesophage : une méthode d'enregistrement à avec radio-cinéma et magnétoscope est alors utile.

1.2.6. Résultats : l'aspect fonctionnel

L'arrivée du bol opaque provoque l'ouverture du muscle crico-pharyngien et la déglutition oesophagienne : une onde primaire parcours l'oesophage assurant le transfert du bol vers le sphincter inférieur. Ce péristaltisme primaire est complété par des ondes secondaires, indépendantes de la déglutition, et rendant compte de la distension locale.

Dans certains cas des contractions tertiaires, irrégulières peuvent apparaître. Elles doivent s'effacer lors de la propagation de l'onde primaire.

1.2.7. L'aspect morphologique

Une séméiologie simple, analysable sur le transit oesophagien peut être décrite :

- La rigidité pariétale : il s'agit d'une perte de souplesse localisée de la paroi oesophagienne, donnant un aspect de rigidité immobile, parfois circonférentielle et secondaire à des sténoses d'origine peptique, caustique, mais également cancéreuse ;

- Un défaut d'expansion localisée de la paroi : il est équivalent à une rigidité pariétale, mais peut témoigner d'un cancer débutant à forme infiltrante. Il traduit l'infiltration sous muqueuse.

Les images lacunaires : ces images vont de la petite élevure polypoïde, qui est vraisemblablement une tumeur plutôt bénigne, aux vastes plages lacunaires irrégulières déformant la lumière de l'oesophage, et liées à un cancer à forme bourgeonnante.

Les images d'addition : les diverticules oesophagiens donnent une image de forme sacculaire reliée à la paroi par un collet de taille variable sans altération du relief muqueux. Leur siège est variable: pharyngo-oesophagien, juxta-bronchique ou épiphrénique.

Les fistules : Certaines sont borgnes allant vers le médiastin à l'origine d'une opacification de la plèvre, d'autres vont vers les bronches.

Les ulcérations : il s'agit d'image d'addition, de la niche bénigne à la vaste ulcération le plus souvent maligne. Le cancer de l'oesophage à forme ulcéreuse, est associé à un aspect d'infiltration rigide de la paroi oesophagienne.

Les ulcères bénins sont liés en règle à l'existence d'une oesophagite peptique et siègent plus volontiers sur le tiers inférieur de l'oesophage parfois dans le cadre d'une hétérotopie de muqueuse gastrique : ulcère de Barrett. Le risque potentiel de ces ulcérations est l'évolution vers une sténose.

Certaines lacunes sont liées au développement d'une formation extra-oesophagienne : adénopathie, empreinte vasculaire, tumeur médiastinale. Ces images d'empreinte réalise parfois une sténose avec ou sans déviation de l'oesophage.

Certaines caractéristiques permettent d'évoquer l'origine extrinsèque : contours nets et réguliers, angle de raccordement en pente douce , absence d'anomalie muqueuse, mais il existe une déviation du contenu oesophagien. En cas d'empreinte d'orine intrinsèque la compression s'accompagne d'une déformation, sans déplacement du conduit oesophagien. Il peut s'agir de formation tumorale sous-muqueuse bénigne : le léiomyome.

Les modifications du relief muqueux :

- Les ulcérations ou érosions superficielles : il s'agit de petites tâches témoignant d'un accrochage de la baryte sur la muqueuse d'aspect punctiforme.

- L'aspect nodulaire : il peut s'agir d'un cancer superficiel déformant la lumière oesophagienne.

- L'hypertrophie des plis muqueux, à différencier des varices oesophagiennes qui donnent des anomalies du tiers inférieur de l'oesophage, séparées par les travées opaques, et désordonnées. L'aspect est caractéristique, ces varices ne donnent aucune anomalie muqueuse et la souplesse pariétale est conservée.

1.2.8. Etiologies des compressions extrinsèques

A l'étage cervical : adénopathie, abcès rétro-pharyngé, ostéophyte.

A l'étage thoracique et abdominal : compression aortique, Dysphagia Lusoria (artère sous clavière gauche rétro-oesophagienne), double arc aortique, tumeur du médiastin postérieur, cancer bronchique, infiltration du médiastin: médiastinite fibreuse ou carcinomateuse.

1.2.9. Les sténoses

Elles constituent l'essentiel de la pathologie oesophagienne. En cas de sténose maligne, le défilé est excentré, irrégulier, la zone de jonction avec la portion saine se fait de façon abrupte. En cas de sténose bénigne celle-ci est axiale, régulière et se raccorde progressivement avec la muqueuse saine.

Les principales étiologies des sténoses bénignes sont la sténose caustique ou peptique.

1.3. Les troubles fonctionnels

Il s'agit de dyskinésie.

L'ondulation secondaire naît de la portion inférieure de l'oesophage et se propage vers le haut par un mouvement antipéristaltique.

Dans certains cas il s'agit d'ondulations tertiaires : encoche marginale peu profonde, sans propagation, réalisant au maximum un aspect de spasmes étagés.

1.3.1. Etiologie des dyskinésies oesophagiennes

Dans certains cas les tableaux peuvent être associés ou non à une symptomatologie, et en particulier à une dysphagie. L'achalasie ou méga-oesophage idiopathique : elle est caractérisée par l'absence ou l'insuffisance de relaxation du sphincter inférieur de l'oesophage. La phase initiale comporte une augmentation de l'activité motrice suivie d'une phase tardive de dilatation progressive avec oesophage atone et akinétique.

Le transit oesophagien effectué en réplétion montre un retard de franchissement de l'oesophage abdominal et du cardia et un cône de rétrécissement effilé et régulier. Plus tard s'observe une dilatation de l'oesophage conduisant à un élargissement du médiastin ou parfois apparaît un niveau hydro-aérique massif à l'étage inférieur du thorax. Le problème est de déceler les complications du méga-oesophage : candidose et surtout cancer épidermoïde.

1.3.2. La maladie des spasmes étagés

Il s'agit d'une maladie associée à une dysphagie, avec des signes manométriques prédominant sur le tiers inférieur de l'oesophage (onde de contraction secondaire sans propagation, de faible amplitude).

Le sphincter oesophagien est normal.

La maladie des spasmes apparaît sous la forme d'une succession de rétrécissement circonférentiel en chapelet ou en tire bouchon.

Dans les formes typiques : il existe des contractions tertiaires intermittentes, répétitives non propulsives.

1.3.3. L'aspect en "casse noisette" ou Nutcracker

Il s'agit du trouble moteur le plus fréquent à l'origine de douleurs de type angineux.

Il comporte un accroissement d'amplitude et de durée des contractions péristaltiques normales.

Les étiologies sont nombreuses : diabète, dysthyroïdie, intoxication.

Dans le cadre de la sclérodermie il existe une diminution, une absence de péristaltisme, un reflux gastro-oesophagien.

Les dyskinésies hautes de l'oesophage se traduisent par un défaut de relaxation du sphincter oesophagien supérieur lors de la contraction pharyngée. Il existe une encoche postérieure de la colonne barytée en regard de C5-C6.

1.4. Diverticules oesophagiens

Le diverticule de Zencker : il s'agit d'une hernie postérieure de la muqueuse et de la sous muqueuse, à travers la musculeuse siégeant entre le constricteur inférieur du pharynx et le muscle crico pharyngien.

Le diverticule de l'oesophage moyen : il peut s'agir de diverticule de pulsion du bord gauche de l'oesophage dans le segment inter-aortico bronchique. Il peut s'agir de diverticules de traction dans le segment inter-bronchique secondaire à des adénopathies notamment tuberculeuses.

Le diverticule épiphrénique peut être volumineux et se développe sur le bord droit de l'oesophage sus-diaphragmatique.

2. ATTEINTE INFLAMMATOIRE DE L'ŒSOPHAGE

2.1. L'oesophagite peptique

Le reflux gastro-oesophagien est à l'origine de manifestations cliniques : pyrosis, douleur thoracique, dysphagie.

Le reflux gastro-oesophagien peut survenir avec ou sans hernie hiatale (sclérodermie).

La fibroscopie est indispensable pour évaluer la gravité de l'infection et l'existence d'une oesophagite peptique.

Les signes radiologiques sont : l'existence de lésions muqueuses: nodulations, épaississement des plis, ulcérations superficielles.

Ils aboutissent à des remaniements fibreux à l'origine d une sténose circonférentielle, centrée, symétrique de longueur variable, soit directement sur l'oesophage sous-jacent, soit plus en aval : endo-brachy-oesophage, oesophage de Barrett : présence d'image aréolaire de type gastrique sur la muqueuse du bas oesophage.

L'examen radiologique met en évidence la disparition de l'angle de His, la situation du cardia, et l'existence d'un reflux gastro-oesophagien par les manoeuvres de provocation : décubitus, procubitus, Trendelenbourg, déglutition.

2.2. Etiologie des sténoses oesophagiennes

Cancer oesophagien

Processus malin extrinsèque : cancer bronchique, adénopathie métastatique.

Tumeur bénigne intra-murale : léiomyome.

Œsophagite : caustique, peptique, infectieuse.

Iatrogène : post-intubation, post-radique, post-sclérothérapie, après dilatation pour achalasie.

2.3. La hernie hiatale

Elle est caractérisée par un passage permanent ou intermittent au travers de l'orifice hiatal, d'une partie de l'estomac.

La hernie hiatale par glissement : la plus fréquente : la jonction cardio-oesophagienne est en situation intra-thoracique. Il existe souvent un reflux gastro-oesophagien.

La hernie para-oesophagienne par roulement : plus rare : le cardia reste sous diaphragmatique.

Il n'existe pas de reflux gastro-oesophagien mais des complications propres : infarctus, étranglement.

La hernie mixte : roulement + glissement : il s'agit d'une grosse hernie par glissement avec les mêmes complications.

3. ŒSOPHAGITES INFECTIEUSES ET INFLAMMATOIRES

3.1. Clinique et explorations

Les oesophagites infectieuses s'installent rapidement et s'expriment par des signes oesophagiens : odynophagie, dysphagie ou par des signes thoraciques : brûlures, douleurs rétro-sternale.

L'exploration oesophagienne s'impose : c'est l'endoscopie qui est réalisée en première intention visualisant les lésions muqueuses et favorisant les prélèvements multiples nécessaires pour les études cytologiques, histologiques, virologiques et bactériologiques.

L'examen radiologique doit être effectué si l'étude endoscopique avec prélèvement n'est pas concluante.

En cas lésion médiastinale d'autres explorations radiologiques seront effectuées : radiographie du thorax, scanner.

Lorsque l'examen radiologique de l'oesophage est pratiqué : il est indispensable qu'il soit réalisé en double contraste avec antispasmodique intraveineux et baryte de haute densité.

3.2. Diagnostic étiologique

95% de la pathologie oesophagienne d'origine infectieuse est liée aux Candida albicans, cytomégalovirus, herpès et bacille de Koch.

3.2.1. L'oesophagite à Candida

Il s'agit de l'atteinte infectieuse la plus fréquente chez les patients immuno-déprimés (Sida). Elle peut être révélatrice de l'infection. Elle apparaît également lors de chimiothérapie ou traitement immuno-suppresseur, corticothérapie, antibiothérapie.

Il existe constamment une candidose buccale associée. L'aspect endoscopique révèle une muqueuse érythémateuse inflammatoire recouverte d'enduits et de plaques blanchâtres.

L'existence d'ulcérations doit faire évoquer une infection virale associée : herpès ou cytomégalovirus.

L'examen radiologique en double contraste révèle une nodulation étendue, régulière dans un plan longitudinal et dans le sens des plis. Les nodules mesurent entre 1 à 5 mm, ils sont juxtaposés et peuvent donner un aspect crénelé aux contours oesophagiens. L'atteinte concerne au moins un segment oesophagien, distal parfois tous l'oesophage de façon circonférentielle et homogène.

Il existe un oedème sous-muqueux susceptible d'épaissir les plis oesophagiens simulant des varices. Les plaques candidosiques peuvent donner naissance à des lésions nodulaires focales pseudo-tumorales.

Le transit oesophagien peut parfois révéler une sténose ayant favorisé le développement de l'infection.

3.2.2. L'oesophagite à cytomégalovirus (CMV)

Le CMV est à l'origine d'une infection opportuniste qui peut se développer chez des patients atteints de Sida ou sous traitement immunosuppresseur. Les lésions oesophagiennes sont symptomatiques provocant des douleurs. Il peut exister des phénomènes ischémiques à l'origine de perforation oesophagienne et de fistules. La muqueuse est oedémateuse à l'endoscopie avec ulcérations à l'emporte pièce large entourée d'un bourrelet en relief.

Radiologiquement l'oesophagite se manifeste par des ulcérations superficielles parsemant une muqueuse sensiblement normale et prédominant sur le tiers inférieur, sans signe spécifique. Ultérieurement les lésions sont plus caractéristiques : les ulcères sont plus nombreux, plus profonds s'étendant en surface et s'entourent d'un bourrelet en surélévation.

Ces ulcères peuvent devenir profond et constituer une rupture oesophagienne, une fistule.

Les lésions oesophagiennes en raison de leur mécanisme ischémique peuvent évoluer vers la sténose.

3.2.3. L'oesophagite herpétique

Elle concerne les sujets immuno-déprimés. L'atteinte est toujours très douloureuse avec des brûlures rétro-sternales et une odynophagie. Il existe souvent associées des lésions oro-pharyngées. La résolution progressive et spontanée est possible favorisée après traitement antiviral.

L'examen radiologique en double contraste met rarement en évidence des vésicules.

La mucographie peut mettre en évidence des lésions au stade d'ulcère superficiel : ulcérations punctiformes multiples, dispersées sur une muqueuse saine parfois entourées d'un halo radio-transparent. Ces ulcères peuvent prendre un aspect linéaire ou stellaire, ils prédominent au tiers moyen de l'oesophage. L'existence de pseudo-membranes à un stade tardif donne parfois un aspect nodulaire. L'évolution se fait vers la résolution complète.

3.2.4. La tuberculose oesophagienne

C'est une affection rare qui survient dans deux types de population, chez les sujets migrant de race noire, les patients immuno-déprimés. L'atteinte oesophagienne est secondaire à un foyer tuberculeux ou ganglionnaire médiastinal. Les signes sont dominés par la dysphagie. L'endoscopie peut découvrir des ulcérations oesophagiennes multiples parfois une fistule oeso-bronchique ou oeso-ganglionnaire.

Le transit oesophagien montre parfois une simple compression extrinsèque de l'oesophage en regard de la carène. Parfois l'oesophage présente des ulcérations punctiformes voire une oesophagite érosive. Un trajet fistuleux peut également exister témoignant d'une communication entre bronche et cavité ganglionnaire. Le scanner prend un rôle important mettant en évidence des lésions médiastinales ganglionnaires. En cas de fistule il peut exister de l'air dans les ganglions. L'exploration thoracique viendra compléter le bilan tuberculeux : adénopathie médiastinale, foyer tuberculeux pulmonaire.

3.2.5. Les oesophagites médicamenteuses

Elles sont en règle dues à l'ingestion en décubitus, de comprimés de tétracycline ou doxicycline provoquant un ulcère superficiel, siégeant près de la crosse aortique. D'autres médicaments peuvent être en cause : acide ascorbique, aspirine.

3.2.6. Les oesophagites caustiques

Dans plus de 90% des cas, il s'agit d'ingestion de liquide de soude caustique évoluant rapidement vers le développement d'une réaction fibro-cicatricielle étendue. Au stade aigu nécrotique et oedémateux l'endoscopie permet d'évaluer l'extension en hauteur et en profondeur. Le transit aux hydrosolubles réalisé plus tardivement après la troisième semaine, permet d'objectiver le degré de fibrose et de sténose, la rétraction cardiale.

3.2.7. Les oesophagites radiques

Elles peuvent persister ou apparaitrent 6 mois après l'irradiation. Elles s'observent lorsqu'une chimiothérapie, a été associée. Elles se traduisent par une sténose segmentaire parfois ulcérée située dans le champs d'irradiation.

Le scanner est alors fondamental pour éliminer une récidive maligne.

4. RUPTURE ET PERFORATION ŒSOPHAGIENNE

La fréquence de cette pathologie est en progression en raison de l'augmentation des actes diagnostics et thérapeutiques endo-oesophagien : dilatation, sclérose, laser.

La rupture oesophagienne se produit rarement spontanément sur un oesophage sain.

La perforation oesophagienne est provoquée par un traumatisme direct entraînant une plaie sur un oesophage le plus souvent pathologique. Les ruptures oesophagiennes sur corps étranger associent les deux mécanismes. Le rôle de l'imagerie est de visualiser la perforation et ses conséquences.

4.1. Clinique

Le tableau est représenté par la rupture spontanée de l'oesophage : syndrome de Boerhaave. Les circonstances cliniques : il s'agit d'effort de vomissements à la suite d'un repas copieux. La douleur est très intense. La déglutition exacerbe la douleur : odynophagie.

4.1.1. Examen physique

Il peut exister un emphysème sous cutané, des signes thoraciques et abdominaux. L'épanchement pleural est fréquent. Les signes généraux associent collapsus, état syncopal, syndrome infectieux grave.

4.1.2. Traitement

La perforation ou rupture de l'oesophage est une urgence chirurgicale: suture de la primitive de la brèche, large drainage du médiastin.

La mortalité peut atteindre 65% dans les 24 premières heures.

4.2. Imagerie

4.2.1. Radiographie du thorax

Précocement les clichés peuvent être considérés comme normaux. Les clichés en expiration peuvent mettre en évidence un pneumo-médiastin. Il existe des clartés aériques linéaires, s'étendant sur toute la hauteur du médiastin et limités en dehors par la plèvre médiastinale.

L'air médiastinal peut dessiner le reliquat thymique, il se visualise entre le sternum en avant, le coeur en arrière, sur le cliché de profil.

La rupture oesophagienne peut s'étendre au péricarde ou à la plèvre : pneumo-péricarde, pneumothorax. A partir de la sixième heure : un emphysème sous cutané existe dans 50% des cas : clartés radio-transparentes, feuilletées ou grumeleuses le long de la paroi thoracique diffusant vers les creux sus claviculaires à la base du cou.

La radiographie du thorax peut également mettre en évidence un corps étranger radio-opaque à l'origine de la perforation.

Tardivement la perforation et la rupture oesophagienne ont comme conséquence une médiastinite avec élargissement du médiastin à limites floues et pommelées.

4.2.2. L'abdomen sans préparation

Il est pratiqué systématiquement pour bien visualiser les coupoles diaphragmatiques et découvre parfois un pneumopéritoine.

4.2.3. Le transit oesophagien

L'exploration radiologique est réalisée selon les modalités habituelles sur le plan technique sous contrôle hémodynamique. Cependant l'état clinique du patient peut rendre l'examen difficile.

L'examen doit être réalisé à l'aide de composés hydrosolubles, il est important que la quantité de contraste soit suffisante de façon à objectiver la fuite oesophagienne vers la région médiastinale et la brèche extra-oesophagienne.

Le transit sera réalisé de la même façon après traitement chirurgical.

L'examen révèle : une issue du produit de contraste en dehors des contours de l'oesophage, soit au contact direct de la lumière oesophagienne, soit vers la cavité médiastinale ou pleurale voire péricardique.

Un chenal plus large peut parfois relier transversalement la lumière oesophagienne au médiastin. Parfois l'opacification extra oesophagienne est massive gênant la visualisation de la zone de perforation.

Le transit oesophagien peut être négatif : il s'agit d'une erreur technique ou d'une perforation de petite taille. Dans ce cas le scanner est indiqué.

Le transit oesophagien peut également fournir des renseignements sur la cause de la perforation : anomalie morphologique, topographie haute dans les perforations post-anesthésie, topographie basse après cardio-spasme, dilatation aux ballonnets, sur corps étranger.

4.2.4. Le scanner

Le scanner thoracique permet l'étude de l'oesophage. Son examen se déroule avant puis après injection intra veineuse de produit de contraste. L'administration de contraste par voie orale, de type hydrosoluble est indiquée dans le cadre de la perforation.

D'emblée sur le scanner il faut rechercher les signes de pneumo-médiastin : clartés aériques médiastinales de petite taille autour des vaisseaux, de l'arbre bronchique, de l'oesophage et du coeur. Il faut différencier ces clartés aériques des prolongements médiastinaux pulmonaires. Des signes de médiastinite sont possibles : aspect hétérogène et dense de la graisse médiastinale contenant les hypodensités liquidiennes.

Il est possible de mettre en évidence des épanchements pleuraux, hydro-aériques, un pneumo-péricarde, des lésions parenchymateuses pulmonaires.

Les indications du scanner

En cas de doute diagnostique, les plaies oesophagiennes vues tardivement, le patient inopérable, une perforation de l'oesophage abdominal.

Au total : dans les perforations oesophagiennes l'imagerie médicale intervient pour le diagnostic positif, pour le bilan de la plaie oesophagienne dans le médiastin et la surveillance du traitement.

5. LES TUMEURS DE L'ŒSOPHAGE

5.1. Les examens d'imagerie

L'endoscopie est l'examen de choix pour l'exploration des lésions tumorales de l'oesophage.

Elle permet de distinguer la muqueuse oesophagienne de la muqueuse gastrique. Les limites de l'endoscopie sont les sténoses serrées infranchissables, l'exploration des compressions extrinsèques et les lésions intra-murales.

L'écho-endoscopie : il s'agit d'une technique qui vient compléter la fibroscopie en précisant : l'extension transmurale des tumeurs oesophagiennes, la présence d'adénopathie juxta-oesophagienne, l'existence de compression extrinsèque, l'envahissement extra pariétal des tumeurs de l'oesophage.

L'IRM : n'a que peu d'indication dans le cadre de la pathologie oesophagienne tumorale : les hématomes pariétaux., les compressions extrinsèques en particulier liées à des structures liquidiennes, ganglionnaires, ou vasculaires.

5.2. Les tumeurs de l'oesophage

Il s'agit d'un cancer fréquent en France.

Le cancer épidermoïde représente la majorité des tumeurs malignes de l'oesophage. Son pronostic reste mauvais avec un taux de survie à 5 ans inférieur à 10%. Le diagnostic est tardif car la dysphagie, n'apparaît souvent que lorsque la tumeur a envahi le médiastin. L'intoxication alcoolo-tabagique est un facteur de risque majeur. Les autres facteurs prédisposant sont le méga-oesophage, les sténoses caustiques, la dysphagie sidéropénique, la radiothérapie, la sclérodermie.

La lésion siège le plus fréquemment sur l'oesophage moyen : 60% des cas.

L'adénocarcinome de l'oesophage: : il se développe sur une métaplasie gastrique, secondaire à une oesophagite peptique : oesophage de Barrett.

Les cancers superficiels : ils sont limités à la muqueuse ou à la sous- muqueuse. Leur dépistage est lié à la valeur de la fibroscopie pratiquée dans les populations à risque.

L'écho-endoscopie seule permet de préciser l'extension intra-murale de la pathologie tumorale en particulier le respect de la musculeuse et l'absence d'envahissement de la graisse péri-oesophagienne médiastinale.

* L'exploration radiologique standard . Il existe une forme infiltrante rétrécissant la lumière de façon irrégulière associée à des éléments nodulaires ulcérés. Les limites sont nettes par rapport au segment sain sus et sous-jacent avec souvent dilatation de l'oesophage d'amont.

Les formes polypoïdes ou bourgeonnantes sont des masses polylobées de grande taille saillant dans la lumière.

Les formes ulcérées présentent un vaste cratère entouré d'un bourrelet péri

Les formes varicoïdes : il s'agit de prolifération sous-muqueuse associant de gros plis nodulaires épais simulant l'aspect de varices oesophagiennes.

Il existe une rigidité pariétale fixe non modifiée par la respiration.

Dans les tumeurs non superficielles le but des différentes techniques est de préciser :

- par la radiologie conventionnelle : le siège de la lésion, son étendue en hauteur, l'état de l'estomac sous-jacent : sa taille, l'existence d'autre lésion.

- l'extension transmurale et vers le médiastin sont précisés par l'écho-endoscopie et le scanner.

* Les signes scanographiques : ils sont essentiels pour le bilan d'extension du cancer de l'oesophage, ils font partie du bilan d'opérabilité.

5.3. Bilan d'opérabilité

Il est déterminé par l'état général du patient (âge physiologique, état nutritionnel), son état pulmonaire, (épreuves fonctionnelles respiratoires, gaz du sang), l'existence de tares associées (cancers multi-centriques) et surtout la présence d'un envahissement loco-régional et à distance par des métastases hépatiques et ganglionnaires.

Il existe des cas particuliers : l'existence d'une tumeur de l'oesophage cervical peut nécessiter un geste de pharyngo-laryngectomie associée, un processus néoplasique siégeant sur le tiers inférieur de l'oesophage, même en cas d'envahissement diaphragmatique et pleural, peut laisser prévoir un geste d'exérèse plus facile.

Les problèmes les plus importants sont posés par les tumeurs siégeant sur le tiers moyen de l'oesophage et comportant un risque d'envahissement de la région rétro-trachéale et carinaire.

5.4. Les données cliniques

Le bilan comporte la recherche d'une contre-indication clinique à l'intervention chirurgicale : un paralysie du nerf récurrent devant l'existence d'une dysphonie, un envahissement des plans vertébraux postérieurs, devant l'importance de douleurs dorsales témoignent d'un envahissement médiastinal important.

5.5. Les examens complémentaires

5.5.1. Le transit oeso-gastro-duodénal

Il permet de préciser le siège de la tumeur et son étendue en hauteur, surtout quand l'endoscopie n'a pu franchir la sténose. Il permet également de visualiser l'estomac.

L'examen est réalisé soit de façon standard soit en double contraste après avoir éliminé une fistule oeso-trachéale nécessitant alors l'utilisation de produit de contraste hydrosoluble (Hytrast).

5.5.2. L'endoscopie

L'oesophagoscopie apporte des renseignements précieux sur la localisation par rapport aux arcades dentaires, et les limites de l'envahissement tumoral intra luminal et intra pariétal.

Les biopsies doivent être multiples permettant d'avoir une certitude histologique.

Dans le cadre du bilan, le rôle essentiel de l'endoscopie est de dépister l'existence d'éventuelles fistules trachéo-ou broncho-oesophagiennes contre indiquant l'exérèse chirurgicale et la radiothérapie.

5.5.3. La fibroscopie bronchique

Son but est de préciser l'extension aux organes de voisinage. La fibroscopie bronchique est systématique pour rechercher l'envahissement de l'arbre trachéo-bronchique : refoulement, infiltration, voire bourgeonnement endoluminal. La fibroscopie doit être réalisée avec des biopsies multiples.

L'extension à distance du processus tumoral comporte la recherche d'adénopathies médiastinales, coeliaques, supra claviculaires, métastases à distance : foie, péritoine, poumons, os.

L'existence de métastases hépatiques ou ganglionnaires supra-claviculaires (ganglions de Troisier) ou coeliaques ne sont pas des contre-indications chirurgicales a priori si le patient est en bon état général et que le bilan de l'imagerie laisse prévoir une tumeur résécable permettant le traitement de la dysphagie.

5.5.4. Le scanner

5.5.4.1. Méthode

L'examen a pour but de réaliser une étude du médiastin et de l'abdomen supérieur.

Le médiastin et les champs pulmonaires sont étudiés de façon complète à l'aide de coupes jointives réalisées tous les 10 mm voire tous les 5 mm à l'étage tumoral après injection intra veineuse de produit de contraste.

Certaines zones doivent être précisées à l'aide de coupes jointives de 5 mm : bifurcation trachéale, fenêtre aortico-pulmonaire, loge de Barety.

Certaines techniques peuvent compléter l'étude : positionnement du patient en procubitus de façon à préciser les rapports entre l'oesophage et les plans pré vertébraux et/ou l'aorte. Un décollement permettant d'affirmer l'absence d'envahissement.

L'examen abdominal est réalisé après imprégnation de produit de contraste à l'aide de coupes jointives tous les 10 mm et doit permettre d'explorer la région coeliaque juxta-cardiaque et le parenchyme hépatique jusqu'aux glandes surrénales.

Une faible quantité de produit de contraste par voie orale peut être ingérée par le patient, pour mieux préciser la situation de l'oesophage.

De façon générale toute image douteuse implique des coupes jointives plus fines avec injection rapide de produit de contraste. L'agrandissement peut être utile.

Les coupes scanographiques doivent permettre d'apprécier l'extension en largeur de la tumeur : le plus souvent la tumeur est bien visible en dehors des cancers superficiels, elle se présente comme une opacité de densité solide développée circonférentiellement autour de l'axe oesophagien. Ses dimensions axiales transverses sont mesurables et les rapports exacts sont précisés.

Le problème est de déterminer les contours de la tumeur par rapport aux structures de voisinage.

- L'envahissement trachéo-bronchique

La tomodensitométrie pratiquée en décubitus dorsal permet de sensibiliser les déformations de la paroi trachéo-bronchique en raison des rapports étroits de la tumeur avec la face postérieure de l'axe trachéo-bronchique. Le scanner permet de dépister un envahissement trachéo-bronchique dans 90% des cas : il existe un refoulement, un déplacement, une réduction du calibre, un manchonnement de la paroi bronchique.

La présence d'irrégularités pariétales, d'asymétrie, d'amputation de ses bords, de déformation, de saillie endoluminale dans l'axe trachéo-bronchique avec un contact étendu en regard du processus tumoral font fortement suspecter un envahissement pariétal même si la fibroscopie bronchique est négative.

Le scanner peut ainsi laisser prévoir des difficultés opératoires, au cours d'une chirurgie par voie trans-hiatale de façon plus précise que la fibroscopie bronchique, car celle-ci ne peut déterminer l'envahissement de la membraneuse trachéale postérieure.

- L'envahissement de l'aorte

L'absence de plan graisseux entre l'aorte et la tumeur ne permet pas de conclure à l'inextirpabilité. Ce plan de clivage est souvent absent chez le sujet dénutri. Toutefois, la présence d'un plan graisseux est une garantie valable pour assurer une dissection facile de la tumeur.

L'existence d'une déformation de la lumière aortique est un élément péjoratif. Certains ont rapporté qu'un contact avec disparition du plan graisseux entre processus tumoral et 90deg. de la circonférence de l'aorte était synonyme d'envahissement tumoral. En fait, il semble que même en cas d'envahissement tumoral de l'adventice de l'aorte, une dissection reste encore possible.

Le problème fondamental est surtout de déterminer l'envahissement de l'axe trachéo-bronchique. Dans ce cas les résultats scanographiques sont supérieurs à ceux de l'endoscopie bronchique.

- L'extension ganglionnaire régionale

Elle consiste à la mise en évidence de ganglions dont le calibre dépasse 10 mm, dans la région péri-oesophagienne, sous carinaire, latéro trachéale, en regard de la loge de Barety. La densité de ces ganglions n'est pas modifiée par l'injection intra veineuse de produit de contraste. La présence de calcifications ganglionnaires n'est pas en faveur d'un envahissement tumoral. Toutefois les performances du scanner pour le dépistage de l'envahissement ganglionnaire régional sont mauvaises : 65% de vrais positifs.

- L'extension métastatique à distance

La tomodensitométrie peut démontrer l'existence de métastases hépatiques, surrénaliennes, et pulmonaires de façon satisfaisante.

5.5.4.2. Résultats

Les corrélations enter scanner pré-opératoire et données post opératoires montrent que le scanner ne peut permettre de discriminer de façon significative l'envahissement transpariétal d'un processus tumoral (stades T1 et T2). Dans ce cas les corrélations scanographiques et chirurgicales, basées sur une épaisseur de 10 mm de la paroi oesophagienne ne sont obtenues que dans 42% des cas. Pour l'envahissement médiastinal, et en particulier celui de l'axe trachéo-bronchique, les corrélations entre chirurgie et résultats du scanner sont meilleures (90% de vrais positifs).

Le scanner a donc pour but essentiel de dépister un envahissement médiastinal essentiellement en regard de l'axe trachéo-bronchique. Il est également utile pour la mise en évidence d'éventuelles métastases hépatiques et ganglionnaires coeliaques.

L'extension à la plèvre, au péritoine et au diaphragme sont difficiles à déterminer et l'envahissement des espaces cellulo-graisseux péri-tumoraux n'est pas bien apprécié.

Le scanner peut ainsi apporter les arguments qui vont contre-indiquer un geste chirurgical d'exérèse : déformation de l'aorte ou au contact tumoral étendu sur un arc supérieur à 100deg., en cas d'extension ganglionnaire massive médiastinale vers la région coeliaque et la région sous carinaire. La tactique chirurgicale peut être guidée par l'examen scanographique : la persistance de plans de clivage rétro-trachéaux et au contact de l'aorte peut laisser entrevoir un geste d'exérèse par voie trans-hiatale. L'existence d'adénopathies des chaînes mammaires internes contre-indique une plastie antérieure. La présence d'adénopathies coeliaques ou juxta-cardiales contre indique une gastroplastie dans les adénocarcinomes du cardia.

5.5.4.3. Les limites du scanner

L'appréciation de l'infiltration des tissus péri-oesophagiens, des structures de voisinage est souvent difficile car la graisse au contact de la tumeur peut être déjà infiltrée alors qu'elle reste bien visible, que sa densité n'est pas modifiée. L'absence de plan graisseux, n'est pas un argument d'envahissement. Malgré les cas où l'inextirpabilité est évidente au scanner, il existe des patients chez qui la résécabilité tumorale s'avère quand même possible. L'appréciation de l'envahissement métastatique, péritonéal, et ganglionnaire comporte des limites.

Les métastases hépatiques de petites tailles sont méconnues.

Certaines limites sont liées à la technique : l'absence d'apnée prolongé, le grand état de dénutrition de certains sujets limitent la qualité des images.

Des progrès sont sans doute possibles grâce au scanner à rotation continue, la réalisation de coupes fines et les séquences rapides utilisant une technique de type hélicoïdal permettant la réalisation de multiples coupes en apnée.

En cas de traitements radiothérapique ou chimiothérapique, le scanner constitue un examen de surveillance appréciable pour contrôler l'efficacité de ces traitements.

5.5.5. L'IRM

Méthode d'examen : les séquences sont effectuées dans le plan transversal, coronal ou sagittal avec des coupes de 10, 7, ou 3 mm d'épaisseur.

Les séquences réalisées sont pondérées en T1 et en T2, il n'est habituellement pas utile de pratiquer une injection intraveineuse de gadolinium.

La tumeur apparaît iso-intense en T1 et modérément hyper-intense en T2.

Les signes observés sont :

- en cas d'envahissement trachéo-bronchique : une extension tumorale dans la lumière bronchique ou au contact de la bronche ;

- en cas d'envahissement aortique : la disparition du triangle graisseux entre l'oesophage, l'aorte et le rachis au niveau de la tumeur primitive.

La spécificité et la sensibilité de l'IRM sont à peu près équivalentes à celles du scanner.

Pour l'envahissement du diaphragme, de l'estomac, du péricarde, de la plèvre, l'IRM donne des résultats insuffisants.

Pour ce qui est de l'envahissement ganglionnaire médiastinal, le taux de sensibilité est de l'ordre de 65%, équivalent au scanner.

Pour les métastases hépatiques les séquences pondérées en T2 sont plus sensibles que le scanner.

Ainsi au total, il semble que l'IRM en ce qui concerne la résécabilité tumorale n'apporte pas d'élément supplémentaire comparativement aux résultats du scanner.

5.5.6. L'écho-endoscopie

Les examens sont réalisés à l'aide d'une sonde rotative de 360deg. montée sur un endoscope. L'extrémité de la sonde est relativement rigide, son diamètre atteignant 13 mm, l'exploration nécessite la mise en place d'un ballonnet, gonflé par de l'eau. La profondeur de l'exploration transversale est de 5 à 6 cm, la résolution spatiale est de 1 mm.

L'écho-endoscopie ne doit pas être envisagée comme un examen de dépistage mais plutôt comme un examen entrant dans le cadre du bilan d'extension de la masse tumorale oesophagienne.

Sémiologie

La paroi oesophagienne comporte 5 couches :

- une couche hyperéchogène, c'est le revêtement superficiel de la muqueuse ;

- une couche hyperéchogène : sous muqueuse ;

- une couche hypo-échogène : muscularis propria

- une couche hyperéchogène correspondant à l'adventice et à la graisse péri-oesophagienne.

L'extension tumorale apparaît sous la forme d'un épaississement pariétal hypo-échogène, effaçant les zones hyperéchogènes. L'effacement de la graisse hyperéchogène de l'adventice témoigne d'une extension médiastinale.

Les ganglions sont considérés comme pathologiques lorsqu'ils atteignent ou dépassent 10 mm, apparaissent hypo-échogènes et ronds.

L'endoscope ne peut franchir un processus tumoral sténosant dans 50% des cas. Les résultats de séries récemment publiées montrent que l'identification d'une extension transpariétale (T1, T2), est obtenue dans 85% des cas.

L'extension médiastinale (T3), avec atteinte de la graisse péri-oesophagienne est visualisée par l'écho-endoscopie dans 90% des cas.

Les ganglions considérés comme envahis, le sont effectivement par rapport aux données chirurgicales et anatomo-pathologiques dans 85% des cas. Si la sténose n'est pas franchie, l'examen est insuffisant. L'examen paraît également insuffisant pour le médiastin antérieur.

La paroi de l'oesophage atteint normalement 3 mm et est considérée comme pathologique au-delà, de la taille d'une métastase dépistée est de l'ordre de 2 mm. Cependant, la taille des ganglions n'a que peu de valeur, seul compte l'aspect rond, hypo-échogène du ganglion qui peut être également iso-échogène par rapport au processus tumoral primitif.

L'écho-endoscopie donne des résultats supérieurs à ceux du scanner pour dépister les métastases ganglionnaires, cependant pour ce qui concerne la résécabilité du processus tumoral, en particulier en cas d'éventuelle extension trachéo-bronchique et aortique, la supériorité de l'écho-endoscopie n'est pas prouvée.

Pour ce qui concerne l'envahissement du péricarde, du diaphragme, de la plèvre, l'écho-endoscopie est supérieure au scanner mais cet envahissement ne contre-indique pas une exérèse chirurgicale.

Il semble ainsi que le scanner offre de meilleurs résultats pour tout ce qui concerne l'envahissement trachéo-bronchique qui reste en fait le problème essentiel.

5.6. Au total

Le cancer de l'oesophage conserve un pronostic très sombre.

Le traitement chirurgical à titre curatif ou même palliatif reste l'arme thérapeutique principale.

La mortalité opératoire ou post-opératoire immédiate est importante et traduit les difficultés de cette chirurgie.

Si la tumeur est résécable d'après les examens endoscopiques oesophagiens, bronchiques, scanographiques, le scanner est la méthode de choix pour envisager le type de chirurgie.

En cas de forme superficielle ou de doute diagnostique ou sur une éventuelle extension ganglionnaire médiastinale l'écho-endoscopie est le meilleur examen.

Ainsi la recherche de contre-indications à l'intervention et la décision d'une éventuelle intervention palliative nécessitent un bilan complet comprenant scanner et éventuellement écho-endoscopie.

6. DIAGNOSTIC DES RECIDIVES POST-CHIRURGICALES

Il bénéficie largement de la fibroscopie pour les lésions endoluminales et l'écho-endoscopie pour les lésions péri-anastomotiques et la dissémination ganglionnaire. Le scanner reste cependant une bonne méthode diagnostique pour l'envahissement trachéo-bronchique, les métastases pulmonaires pleurales et à distance.

Les tumeurs bénignes se présentent sous la forme de nodule à surface lisse seule, l'histologie permet d'en affirmer la nature histologique : papillome adénome.

Les tumeurs conjonctives : les léiomyomes sont les plus fréquents, et siègent sur l'oesophage inférieur de forme régulièrement arrondie polylobée, ils apparaissent sur les images en double contraste comme les lésions pariétales extra muqueuses caractéristiques à contours arciformes nets avec un angle de raccordement supérieur à 90deg..

L'endoscopie ne montre qu'une voussure à muqueuse saine, l'écho-endoscopie, le scanner peuvent préciser la structure de la lésion et son extension exacte.

Les léiomyomes sont souvent hypervascularisés et donnent un hypersignal en T2.

Les tumeurs conjonctives malignes : le léiomyosarcome, le mélanome malin, les localisations oesophagiennes des lymphomes malins non Hodgkinien : leur aspect radiologique et celui de lésion volumineuse bourgeonnante et ulcérée semblable à celle observée dans les cancers épidermoïdes.

Le sarcome de Kaposi compliquant un Sida peut atteindre le tube digestif et l'oesophage sous la forme de nodules tumoraux sous muqueux.

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