<A NAME=ADM6>PATHOLOGIE DE L'ESTOMAC ET DU DUODENUM</a><!-- ADM:T00613 -->

PATHOLOGIE DE L'ESTOMAC ET DU DUODENUM

D. REGENT, G. SCHMUTZ, G. GENIN CHU de Nancy-Brabois, Université de Sherbrooke, Hôpital de la Croix Rousse - Lyon

1. CARACTERES GENERAUX DE L'IMAGERIE DU TRACTUS GASTRO-DUODENAL

1.1. Relations endoscopie - opacifications digestives hautes

Les références médicales opposables (RMO) définies dans le cadre de la tentative de maîtrise médicalisée des dépenses de santé ont définitivement relégué les opacifications hautes du tube digestif au 2ème rang derrière l'endoscopie. Elles précisent en effet "qu'il n'y a pas lieu, en dehors de cas très particuliers où il existe une contre indication à l'endoscopie haute, une orientation clinique vers une sténose oesophagienne ou vers un diverticule oesophagien, d'effectuer en première intention au transit oeso-gastro-duodénal avant une endoscopie haute". D'autres références médicales (non opposables, c'est-à-dire n'ayant pas encore été retenues par l'ANDEM et les parties signataires du Comité Paritaire National) affirment que "le TOGD est exceptionnellement indiqué en première intention. En deuxième intention, il est indiqué quand l'examen endoscopique laisse place au doute, est considéré comme incomplet ou insuffisant". Il faut toutefois préciser que ces RMO (dont le non respect expose à des sanctions financières pour le prescripteur) ne valent que pour les dépenses de santé du secteur libéral. Elles ne concernent pas la pratique hospitalière publique où la maîtrise des dépenses est obtenue par le "budget global" qui prend en compte la dépense totale de fonctionnement de l'établissement hospitalier.

L'endoscopie permet effectivement une étude complète et rapide de la totalité du tractus oeso-gastro-duodénal. Les performances des matériels modernes (vidéo-endoscopie et reprographie couleur) ont fait tomber les derniers griefs qu'on pouvait lui opposer en ce qui concerne le caractère "opérateur-dépendant" et les difficultés de transmission des informations.

Il n'en reste pas moins que subsistent parfois des difficultés d'origine anatomique (volvulus gastrique, estomac en cascade, hernie hiatale parfois, sténoses infranchissables, ...etc...) ou liées aux circonstances d'examen (hémorragies digestives, stase liquidienne et/ou alimentaire) qui font perdre à l'endoscopie tout ou partie de son efficience.

Il faut surtout avoir conscience des limites de l'endoscopie dans la détermination de l'extension sous-muqueuse des atteintes épithéliales malignes, dans le diagnostic des lésions intra-murales et dans celui des pathologies extrinsèques même si dans ces cas particuliers l'échoendoscopie peut venir pallier les carences.

Les opacifications digestives gastro-duodénales surtout lorsqu'elles sont de qualité, en particulier grâce aux techniques "double contraste" gardent donc des indications, le plus souvent en seconde intention et dans un contexte chirurgical. Elles restent très utiles sinon indispensables dans ces circonstances :

- pour préciser le siège et l'extension exacte d'un processus malin épithélial avant son exérèse

- pour donner une idée du volume d'une hernie hiatale et des lésions associées avant traitement chirurgical

- pour analyser une sténose en particulier si elle est d'origine sous-muqueuse, afin d'adopter le traitement optimal.

1.2. L'écho-endoscopie

L'écho-endoscopie est possible et très efficace tant au niveau de l'estomac que des deux premières portions du duodénum. La fréquence élevée des ultrasons (7,5 et 12 MHz) explique l'excellente résolution spatiale et la grande qualité des images qui font de cet examen la technique de choix pour préciser l'extension en profondeur d'une lésion proliférante épithéliale mais également la nature d'une lésion intra-murale sous-muqueuse, voire l'origine d'une atteinte extrinsèque (en particulier pour l'extension duodénale des cancers du pancréas céphalique). L'échoendoscopie est également particulièrement efficace pour l'exploration des "gros plis gastriques".

1.3. L'échographie transpariétale

L'échographie transpariétale de l'étage sus-mésocolique ne doit bien sûr pas méconnaître un épaississement pathologique tumoral de la paroi gastrique ou duodénale ou la distension liquidienne de la lumière digestive en amont d'une sténose. Mais son rôle se limite à ce "dépistage" sans possibilité d'un véritable bilan d'extension loco-régional fiable.

1.4. Le scanner

Correctement réalisé (distension de la lumière par ingestion d'eau plutôt que d'opacifiant baryté ou iodé, coupes d'épaisseur limitée à 5 mm jointives, rehaussement correct des structures vasculaires et des réseaux capillaires pariétaux par une injection en bolus suffisante en quantité et en débit, du produit de contraste iodé ...etc...), le scanner a l'intérêt de fournir des coupes axiales de qualité permettant une exploration locale et régionale utile et précise. Le scanner, inférieur à l'échoendoscopie pour l'évaluation exacte de l'extension intra-murale d'une lésion épithéliale ou le diagnostic des adénopathies juxta-viscérales, apporte un complément utile pour les décisions thérapeutiques en permettant un bilan régional des adénopathies à distance ainsi que des métastases et extensions viscérales régionales.

Le scanner est extrêmement efficace dans le diagnostic précoce de certains syndromes abdominaux aigus chirurgicaux d'origine gastro-duodénale en particulier :

- les perforations ulcéreuses où sa sensibilité pour le diagnostic d'un pneumopéritoine est considérablement plus élevée que celle des clichés "d'abdomen-urgent" (station verticale ou décubitus latéral gauche avec rayon horizontal) comme le montrent tous les travaux récents. Il faut seulement être très vigilant sur les conditions de visualisation des images de l'étage sus-mésocolique où les nécessités sont contradictoires entre l'exploration des parenchymes (hépatique en particulier) qui nécessite après injection de produit de contraste IV des fenêtres relativement "pincées" (de l'ordre de 200 UH) à un niveau moyen de 70 à 80 UH alors que les petites bulles gazeuses extraluminales en particulier péri-hépatiques seront totalement occultées sur ce type d'image et nécessitent un fenêtrage adapté (largeur de fenêtre - 500 UH à un niveau moyen de - 100 UH).

- les fistules aorto-duodénales qui compliquent les faux anévrysmes développés à la face postérieure du 3ème duodénum au niveau de l'anastomose supérieure d'une prothèse aorto-iliaque peuvent être objectivées dans des cas exceptionnels au scanner. Il faut bien entendu bannir toute opacification du tube digestif en pareil cas, car le passage du produit de contraste artériel dans la lumière intestinale serait masqué.

1.5. L'IRM

En dehors de cas particuliers, notamment pour la mise en évidence de lésions liquidiennes intra-murales ou juxta-pariétales gastro-duodénales (hématomes géants sous-séreux du duodénum, dysembryoplasies kystiques de type duplication ...etc...), l'IRM n'a pas à l'heure actuelle de place réelle dans ces segments digestifs.

1.6. Les méthodes isotopiques

Parmi les techniques isotopiques à visées essentiellement fonctionnelles, on peut citer :

- la recherche ainsi que la quantification volumétrique et/ou temporelle d'un reflux gastro-oesophagien (RGO) après ingestion d'une suspension de soufre colloïdal marqué au 99mTc

- les techniques radio-isotopiques d'étude de la vitesse d'évacuation gastrique par ingestion d'aliments liquides et solides marqués de radio-isotopes différents

- la caractérisation d'un reflux bilieux duodéno-gastrique par la scintigraphie biliaire aux dérivés de l'acide iminodiacétique marqués au 99mTc.

2. IMAGERIE DES TUMEURS GASTRO-DUODENALES

Les problèmes posés par la prise en charge des lésions tumorales du tractus gastro-duodénal sont très différents selon la nature maligne ou bénigne des lésions. La place des différentes techniques d'imagerie doit être envisagée en fonction du contexte clinique et thérapeutique actuel :

- le dépistage et l'identification des tumeurs malignes épithéliales sont en règle générale faits par l'endoscopie et les biopsies endoscopiques. Les autres techniques d'imagerie ont pour but le bilan d'extension et le diagnostic d'opérabilité, la surveillance des récidives. Seules les lésions malignes conjonctives sous-épithéliales (tumeurs à cellules fusiformes de type léiomyosarcome, léiomyoblastomes, schwannosarcomes), mais également les localisations lymphomateuses non hodgkiniennes (primitives ou secondaires) échappent à ce schéma et sont couramment décelées et identifiées par l'échographie et surtout le scanner

- les lésions bénignes épithéliales sont du ressort de l'endoscopie avec biopsies éventuellement complétées par l'échoendoscopie. Les techniques "radiologiques" (opacification, scanner) n'intervenant que pour les tumeurs bénignes conjonctives à point de départ mural (léiomyomes, schwannomes) ou les dysembryoplasies pseudo-tumorales (duplications, dystrophies kystiques duodénales etc...).

2.1. Tumeurs épithéliales gastro-duodénales

2.1.1. Adénocarcinomes gastriques et duodénaux


2.1.1.1. caractères généraux

* L'adénocarcinome gastrique est beaucoup plus fréquent que le cancer du duodénum et se présente sous des aspects beaucoup plus variés. La mortalité par cancer gastrique a diminué au cours des trois dernières décennies en raison d'une diminution de l'incidence de la maladie (qui pourrait être liée à une amélioration de l'environnement en particulier alimentaire) et peut-être grâce à un dépistage plus précoce de certaines formes. Le cancer gastrique reste pourtant le plus souvent découvert à un stade très évolué et demeure au quatrième rang en fréquence des cancers chez l'homme et au cinquième rang chez la femme en Europe de l'Ouest.

Certains états pathologiques constituent des terrains exposant au cancer gastrique et justifient une surveillance particulière : gastrite chronique de type A (de siège fundique et de nature immunologique, Biermerienne en particulier) ou de type B (plus fréquente, de siège antral et dans la genèse de laquelle l'infection par Helicobacter pylori semble jouer un rôle en favorisant son évolution atrophiante), surtout lorsqu'elle s'accompagne de foyers de dysplasie épithéliale, gastropathies à gros plis (ou gastrite hypertrophique hyper-excrétante) de type Ménétrier, poly-adénomes, gastrite du moignon après intervention mutilante dont le risque de cancérisation est très élevé après un délai de 15 à 20 ans par rapport à l'intervention.

* L'adénocarcinome duodénal est classiquement rare mais le duodénum est le siège le plus fréquent des adénocarcinomes du grêle, en particulier dans la région péri-ampullaire alors que le bulbe n'est pratiquement jamais intéressé.

Les facteurs prédisposants sont représentés par les adénomes villeux, le syndrome de Gardner (polypose adénomateuse recto-colique familiale avec tumeurs conjonctives osseuses et mésentériques ...etc...), la polypose hamartomateuse de Peutz-Jeghers (prédominant sur le grêle), la maladie coeliaque, la maladie de Crohn.

2.1.1.2. Imagerie

* Les adénocarcinomes gastriques peuvent se présenter macro-scopiquement sous des aspects variés en fonction de leur extension en surface et en profondeur ainsi que de leur type histologique.

- Les cancers invasifs (s'étendant à la musculeuse et au delà) sont de 2 types :

* l'adénocarcinome de type histologique intestinal, plus fréquent chez les sujets âgés porteurs d'une gastrite atrophique, est en règle une tumeur bien circonscrite pouvant revêtir un aspect végétant (nodule irrégulier endoluminal), plus souvent ulcéro-végétant ou infiltrant (et devenant sténosant s'il siège dans un segment orificiel, antro-pylorique en particulier). Ce type de tumeur métastase par voie sanguine (préférentiellement vers le foie) et ganglionnaire.

* l'adénocarcinome de type diffus est constitué de cellules isolées ou agglutinées en petits groupes, dispersées dans une intense stroma-réaction fibreuse. Les cellules mucipares prennent la forme "en bague à chaton" par accumulation du mucus dans une vacuole refoulant le noyau. Ce type de cancer est plus volontiers observé chez les sujets jeunes sans être précédé par une gastrite. Il se propage par infiltration régionale du péritoine et du rétropéritoine plutôt que par dissémination métastatique hématogène. La forme la plus typique est la linite plastique de l'estomac (de linea = lin en raison de l'aspect blanchâtre "tissé" de la fibrose à la coupe).

- Les formes superficielles d'adénocarcinomes gastriques (early gastric cancer) sont par définition limités à la muqueuse et à la sous-muqueuse, respectant donc la musculeuse. Leur aspect macroscopique est variable : saillant ou polypoïde (type I), plan avec modification superficielle du relief muqueux (type II), excavé (type III).

* Les différentes techniques d'imagerie vont retrouver en totalité ou en partie les caractères macroscopiques des lésions.

- Les opacifications barytées doivent autant que faire se peut associer des images de mucographie en distension (pour les lésions de la grosse tubérosité et du corps gastrique), des images de "couches amincies" (pour la région antrale et les courbures) ainsi que des images "en ruissellement" pour la face postérieure.

* les cancers invasifs circonscrits de forme végétante endoluminale, "en plaque" (correspondant à une infiltration localisée épaisse de la paroi) ou ulcéro-bourgeonnants (associant les 2 types précédents) sont en règle de diagnostic facile, surtout lorsqu'ils siègent ou intéressent les courbures gastriques (aspect de "niche encastrée" pour les lésions "en plaque" ulcérées ou de ménisque lorsqu'une lésion ulcéro-bourgeonnante de taille suffisante est disposée "en selle" sur une courbure gastrique).

* les cancers invasifs de type diffus sont des infiltrations souvent étendues et circonférentielles de la paroi gastrique qui se traduisent par un défaut de distension de la lumière associé à une disparition des plis mais sans ulcérations visibles le plus souvent, ce qui rend leur diagnostic moins facile. L'aspect le plus typique est celui de la "linite gastrique" transformant l'estomac en un "tuyau de plomb" traversé en trombe par la baryte.

* d'autres aspects doivent être connus, plus trompeurs : formes végétantes exubérantes étendues correspondant à des carcinomes peu différenciés, qui peuvent simuler un lymphome ; cancers muco-secrétants ou très nécrotiques, parfois à développement franchement exoluminal qui peuvent simuler des tumeurs conjonctives malignes.

* les cancers superficiels surtout dans les types II et III nécessitent d'excellentes images pour être objectivés car les lésions ne comportent pas de socle fibreux infiltrant. Toutes les ressources de la technique doivent être employées pour diagnostiquer ces lésions qui échappaient constamment aux techniques de réplétion.

- L'échoendoscopie précise l'extension en profondeur des lésions et est donc particulièrement précieuse pour le diagnostic des cancers superficiels en montrant qu'ils respectent la couche musculeuse hypo-échogène et ne dépassent pas la sous-muqueuse graisseuse hyperéchogène. L'échoendoscopie montre très bien l'infiltration fibreuse de toute la paroi épaissie, jusqu'à la séreuse dans les formes diffuses, très souvent étendues sur toute la circonférence gastrique. Elle apprécie la présence d'adénopathies métastatiques juxta-viscérales sous formes d'images arrondies hypo-échogènes à bords nets.

- Le scanner montre l'épaississement pariétal localisé ou diffus avec prise de contraste (lorsque l'injection est suffisante en quantité et en débit). Il donne une idée précise de l'extension en surface (sous réserve d'une distension maximale, de préférence hydrique, de la lumière) et en profondeur surtout au delà de la séreuse. Toute paroi d'épaisseur supérieure à 20 mm avec distension correcte traduit une extension au delà de la séreuse. Il explore les gîtes ganglionnaires juxta-viscéraux et à distance (pédicule hépatique, loge pancréatique, rétropéritoine, espace infra-médiastinal postérieur et médiastin). Il dépiste les métastases viscérales (hépatiques mais aussi ovariennes) ainsi que la carcinomatose péritonéale lorsqu'elle est massive (nodules et infiltrations stellaires, le plus souvent sans épanchement liquidien associé ni "gâteau épiploïque").

* Les adénocarcinomes duodénaux se présentent sous des aspects macroscopiques très différents selon leur siège. Généralement bourgeonnants avec nodule polylobé ulcéré endoluminal lorsqu'ils siègent dans la région péri-ampullaire, ils sont souvent sténosants, circonférentiels, asymétriques lorsqu'ils siègent sur les autres segments. Leur diagnostic est de difficulté variable, beaucoup plus délicat dans les formes très sténosantes qui interdisent l'endoscopie et l'échoendoscopie. Le scanner, tout comme l'échoendoscopie, sont utiles pour un bilan régional visant à préciser l'opérabilité, mais également pour différencier un cancer primitif du duodénum (rare) d'un envahissement duodénal par un cancer du pancréas céphalique (beaucoup plus fréquent). La présence de signes ancillaires du cancer du pancréas (dilatation du Wirsung et/ou de la VBP pédiculaire sus-pancréatique) est un argument diagnostique important.

2.1.2. Tumeurs épithéliales bénignes gastriques et duodénales

Moins fréquentes que sur le côlon, elles posent cependant les mêmes problèmes d'identification précise, qui ne peut être faite que par l'histologie et reste indispensable pour préciser le risque évolutif, donc la conduite à tenir thérapeutique.

* Les polypes adénomateux sont rares, tant au niveau de l'estomac que du duodénum mais présentent des risques évolutifs du même type que ceux au niveau recto-colique. Il est impossible de les identifier macroscopiquement et de différencier un polype adénomateux d'un cancer superficiel de type polypoïde. La biopsie s'impose donc pour préciser le degré de dysplasie épithéliale et de métaplasie intestinale associé. Les polyposes adénomateuses recto-coliques (PARC) familiales et en particulier le syndrome de Gardner, s'accompagnent fréquemment de polypes gastro-duodénaux de petite taille et de nature hyperplasique non suspect de dégénérescence. Une fréquence accrue d'adénocarcinomes duodénaux péri-ampullaires a pourtant été rapportée dans ces PARC et serait en relation avec des adénomes péri-ampullaires à risque de dégénérescence très élevé qui justifient donc une surveillance endoscopique.

* Les adénomes villeux de l'estomac et du duodénum sont, comme au niveau recto-colique, des lésions épithéliales à fort potentiel de dégénérescence en raison de leur index élevé de prolifération. Ces nodules polylobés peuvent être identifiés dans certains cas sur les techniques d'opacification grâce à leur surface irrégulièrement hérissée de saillies papillaires qui leur confère un aspect réticulé et flou. L'échoendoscopie est précieuse pour étudier les relations de la lésion avec les différentes couches de la paroi sous-jacente.

* Les polypes hyperplasiques ou régénératifs sont en règle associés à des inflammations chroniques et correspondent à la réparation plus ou moins exubérante d'une destruction épithéliale. Ils sont donc observés sur un terrain de gastrite ou de duodénite chronique. Les relations entre gastrite chronique et cancer de l'estomac étant probables, tout polype doit donc être "étiqueté" avec précision par la biopsie endoscopique.

* Les polypes hamartomateux du syndrome de Peutz-Jeghers-Touraine s'observent essentiellement au niveau du grêle mais parfois également sur le tractus gastro-duodénal. Le diagnostic s'établira sur les autres éléments cliniques en particulier la lentiginose cutanéo-muqueuse péri-orificielle de la face.

* Au niveau duodénal, deux types de lésions bénignes épithéliales doivent être connus :

- Les hétérotopies gastriques se rencontrent sur la base du bulbe, à proximité immédiate du pylore et se reconnaissent par leur forme caractéristique : surélévations planes polygonales à contours nets. Elles sont beaucoup plus rares que les simples métaplasies gastriques de la muqueuse duodénale, découvertes banales d'endoscopie.

- L'adénome Brünnerien est, comme les glandes de Brünner, une "spécificité" du duodénum, essentiellement sus-vatérien mais que l'on peut rencontrer jusqu'à l'angle de Treitz. C'est un nodule en règle inférieur à 10 mm de diamètre mais qui peut être beaucoup plus gros et dont seul l'examen anatomo-pathologique permet l'identification. Il s'agit vraisemblablement d'un hamartome plutôt que d'un processus tumoral vrai.

2.2. Tumeurs conjonctives gastro-duodénales

2.2.1. Caractères généraux

Trois grands groupes peuvent être individualisés qui différent fondamentalement par leur aspect macroscopique, le contexte dans lequel ils s'observent et surtout leurs implications thérapeutiques :

* Les tumeurs à cellules fusiformes, généralement de type musculaire (léiomyomes, léiomyoblastomes, léiomyosarcomes), plus rarement de type nerveux (schwannomes bénins et malins) qui posent peu de problèmes d'identification macroscopique en raison des caractères communs qu'ils revêtent tant dans la sphère digestive que dans les autres localisations : grosses lésions arrondies polylobées (souvent bilobées "en sablier" dans les lésions pariétales digestives), hypervascularisées avec structure fasciculée "tourbillonnante" visible après injection de produit de contraste ; leurs contours sont en règle très nets en raison de l'existence d'une capsule fibreuse. Les problèmes posés par ces tumeurs sont liés au diagnostic de leur nature bénigne ou maligne, la malignité ne pouvant être établie avec certitude que s'il existe des signes patents de dissémination le plus souvent hématogène (hépatique) ou d'extension directe aux organes avoisinants, tandis que les critères histologiques sont souvent insuffisants. La taille et les hétérogénéités de structure de la tumeur sont également des éléments statistiquement corrélés à la malignité.

* Les lipomes gastriques et duodénaux ne sont pas exceptionnels, en particulier chez le sujet adulte âgé. Ce sont des tumeurs encapsulées sous-muqueuses qui peuvent être volumineuses et prennent souvent un aspect "en battant de cloche" dans la lumière duodénale. Leur identification est un succès "facile" du scanner.

* Les lymphomes gastro-duodénaux. Ils sont beaucoup plus rares que les adénocarcinomes mais la localisation gastrique est dans les pays occidentaux la forme la plus fréquente des atteintes digestives du LMNH (représentant 50 % des atteintes et 3 à 5 % de l'ensemble des cancers gastriques). H. Pylori, en induisant une gastrite folliculaire, jouerait un rôle favorisant dans le développement du LMNH gastrique. La majorité des LMNH gastro-duodénaux sont de forme "primitive" c'est-à-dire limités à l'estomac et aux ganglions régionaux. Il s'agit le plus souvent de lymphomes de type B, développés à partir des éléments lymphoïdes associés aux muqueuses (MALT = mucosa associated lymphoïd tissue), localisés et d'évolutions assez prolongées ce qui peut justifier un traitement chirurgical d'exérèse suivi de chimiothérapie et/ou radiothérapie post-opératoire. Les localisations duodénales des LMNH peuvent être en continuité avec une atteinte gastrique. Elles peuvent aussi s'observer comme extension viscérale au cours d'un LMNH ganglionnaire. Cet aspect n'étant en particulier pas exceptionnel au cours des LMNH associés au SIDA. L'atteinte duodénale primitive est exceptionnelle (moins de 5 % des LMNH du grêle). Les atteintes gastriques au cours de la maladie de Hodgkin sont exceptionnelles (5 % des LMNH gastriques). Le pronostic des LMNH gastriques "primitifs" étant bien meilleur que celui des adénocarcinomes gastriques (50 à 60 % de survie à 5 ans), il importe de mettre tous les moyens en oeuvre pour ne pas méconnaître le diagnostic, en particulier devant des lésions très étendues avec adénopathies régionales qui pourraient à tort être prises pour un adénocarcinome inopérable.

2.2.2. Imagerie

La valeur respective des différentes techniques d'imagerie est variable selon le type de tumeur.

* Les tumeurs à cellules fusiformes sont à développement sous-muqueux soit endoluminal (formes "polypoïdes") soit endo- et exoluminal (formes "en sablier") avec un composant sous-séreux exoluminal en règle prédominant. L'endoscopie peut être prise en défaut en ne montrant que l'ulcération qui coiffe la saillie endoluminale. L'échoendoscopie s'affirme très performante pour montrer l'origine intra-murale de la lésion, son échostructure homogène et son contour encapsulé caractéristique. L'échographie transpariétale, le scanner (voire l'IRM) sont les techniques les plus aptes à explorer les lésions volumineuses à développement exoluminal. Scanner et IRM détectent l'hypervascularisation des masses et leur degré de nécrose qui peut être corrélé à la malignité. Les formes très nécrotiques souvent volumineuses peuvent prendre un aspect pseudo-kystique et conduire à des erreurs diagnostiques (avec les pseudo-kystes ou les tumeurs kystiques pancréatiques par exemple). Le léiomyoblastome (ou tumeur myoïde) est une forme particulière de tumeur à cellules fusiformes qui, dans ses formes typiques, se caractérise par son volume souvent très important (15 à 20 cm de diamètre), sa survenue chez la femme âgée, son évolution souvent longue, même lorsqu'il existe des récidives parfois aussi massives que la lésion primitive, ou des métastases viscérales.

* Les lipomes (et les très rares liposarcomes à un moindre degré) sont parfaitement identifiables par le scanner qui montre clairement leur contenu graisseux caractéristique.

* Les lymphomes gastriques peuvent se présenter sous des aspects morphologiques très variés et souvent associés comportant : un épaississement très marqué de la paroi (souvent supérieur à 20 mm), des nodules plus ou moins volumineux parfois ulcérés, de gros cratères ulcéreux entourés d'épais bourrelets nodulaires.

C'est donc sur l'étendue de l'atteinte (souvent supérieure à 10 cm de diamètre), la fréquente association des types lésionnels (infiltration, ulcérations, nodules) contrastant avec une relative conservation de la distensibilité pariétale, que l'on peut faire la différence avec un adénocarcinome. L'échoendoscopie confirme que l'infiltration pariétale est essentiellement sous-muqueuse respectant la muqueuse. Le versant séreux de la lésion pariétale est lobulé et lisse sans infiltration de la graisse péritonéale. Le scanner confirme ces aspects et montre un rehaussement faible en règle homogène de la paroi épaissie. Le diagnostic anatomo-pathologique par biopsie endoscopique peut être impossible si les prélèvements ne dépassent pas la muqueuse. L'imagerie directe de la paroi est alors importante pour réorienter vers des prélèvements plus profonds. Le scanner est important pour explorer les gîtes ganglionnaires abdomino-pelviens et thoraciques. Des complications locales à type d'hémorragies massives ou de perforation peuvent compliquer la chimiothérapie. Les récidives locales ou ganglionnaires s'observent en règle dans les deux premières années.

Les atteintes hodgkiniennes, exceptionnelles, entraînent parfois une réaction scléreuse intense qui leur confère des aspects pseudo-linitiques sur les opacifications barytées.

* Le sarcome (ou maladie) de Kaposi est une atteinte conjonctive disséminée associant une prolifération endothéliale vasculaire et une prolifération fibreuse. De nature exacte discutée, il a vu sa fréquence s'accroître de façon importante au cours du SIDA des homosexuels qu'il a d'ailleurs révélé en 1981. L'atteinte gastro-duodénale est le plus souvent (> 95 % des cas) associée à des lésions cutanées et muqueuses et constitue la localisation digestive la plus fréquente. Les lésions sont très variables, le plus petites échappent à l'imagerie radiologique (tâches hémorragiques seulement visibles à l'endoscopie). Les formes nodulaires sont assez caractéristiques chez un sujet jeune montrant en double contraste des aspects polypoïdes multiples, de taille variant entre 0,5 et 3 cm qui, lorsqu'ils grossissent, se creusent d'une ulcération centrale leur conférant un aspect "en oeil de boeuf". Certaines formes infiltrantes étendues simulent une linite plastique.

* D'autres variétés plus rares de tumeurs conjonctives sont également rencontrées au niveau de l'estomac et du duodénum. Leur diagnostic est fait par l'analyse histologique de biopsies ou de la pièce d'exérèse :

- tumeurs vasculaires, tumeur glomique, hémangiome, lymphangiome ; l'hémangiopéricytome est une lésion polypoïde très vascularisée, infiltrée d'éosinophiles (elle est parfois appelée granulome éosinophile)

- tumeurs nerveuses : neurofibromes isolés ou multiples dans le cadre d'une neurofibromatose de Recklinghausen.

* Le pseudolymphome gastrique est une hyperplasie lymphoïde folliculaire pariétale dont il faut, par les études immuno-histo-chimiques, démontrer le caractère polyclonal. Les réactions pseudo-lymphomateuses sont fréquentes au pourtour des ulcères bénins ou des cancers ulcériformes.

2.3. Tumeurs carcinoïdes gastro-duodénales

Tumeurs neuro-endocrines originaires des cellules argentaffines de Kultchitsky-Masson des cryptes de Lieberkühn, elles se caractérisent par leur capacité à sécréter des hormones polypeptidiques et appartiennent au système APUD. Dans le cas particulier des lésions gastro-duodénales, la sécrétion est faite essentiellement de précurseurs (5 hydroxytryptophane) de la sérotonine et le syndrome "carcinoïdien" est donc en règle absent. Elles siègent préférentiellement dans l'antre et les deux premières portions du duodénum. Les métastases hépatiques s'observent dans 20 à 30 % des cas mais sont, comme dans les carcinoïdes du grêle, parfaitement compatibles avec une survie longue.

La lésion peut se présenter sous forme d'un nodule ulcéré dont la taille varie entre 1 et 4 cm de diamètre et qui peut prendre un aspect "en oeil de boeuf". D'autres formes, en particulier étendues, simulent en tout point un adénocarcinome gastrique. Des formes polypoïdes ou polyposiques (nombreux éléments disséminés) peuvent être observés.

2.4. Métastases et envahissements néoplasiques de la paroi gastro-duodénale

* Les métastases hématogènes de la paroi gastrique sont rares et s'observent :

- dans le mélanome essentiellement, le cancer de l'ovaire et le cancer colique à une moindre fréquence. Elles se présentent sous forme d'un ou plusieurs nodules sous-muqueux fréquemment ulcérés (aspect "en oeil de boeuf"). Les plus grosses peuvent prendre un aspect cavitaire exoluminal

- dans le cancer du sein, la dissémination hématogène à la paroi gastrique peut se traduire par un aspect pseudo-linitique antral très trompeur qui n'est pas dû à une stroma-réaction conjonctive mais à la très grande densité cellulaire du processus métastatique pariétal gastrique.

* Les envahissements directs des parois gastriques ou/et duodénales par les atteintes malignes de voisinage ne sont pas exceptionnelles et peuvent correspondre à l'extension du processus tumoral primitif ou de ses métastases (notamment épiploïques) par l'intermédiaire de l'espace sous-péritonéal (compris entre les feuilles péritonéaux constituant les mésos pour l'estomac ou par le tissu celluleux de l'espace para-rénal antérieur, sous le péritoine pariétal postérieur pour le duodénum).

L'envahissement de la paroi gastrique à partir de métastases ganglionnaires coeliaques d'un cancer épidermoïde oesophagien revêt l'aspect d'une volumineuse masse sous-muqueuse à développement exogastrique, ulcérée, qui simule en tous points un léiomyosarcome. L'histologie et l'identification du cancer oesophagien redressent le diagnostic.

L'extension d'un cancer pancréatique aux structures digestives proches varie dans son expression selon qu'il s'agit d'une atteinte directe (cancer céphalique et bord interne de D2, lésion corporéo-caudale et angle de Treitz) ou indirecte (tumeur corporéale et face postérieure de l'estomac, à travers l'arrière cavité des épiploons). Dans tous les cas, on retrouve cependant des éléments communs : asymétrie de l'atteinte avec prédominance sur la paroi directement au contact de la tumeur, aspect enraidi, spiculé, rétractile, traduisant la stroma réaction conjonctive. L'ensemble correspond à un "syndrome pariétal extrinsèque malin" regroupant : effet de masse (MA), fixité (F), angulation (A), et "traction" (T) mémorisable par l'acronyme FATMA.

L'extension d'un volumineux cancer rénal droit s'exprime sur la face postéro-latérale de D2 mais garde un aspect "polypoïde" car ce type de tumeur n'induit pas de stroma-réaction conjonctive rétractile.

Les cancers coliques, en particulier du transverse ou de l'angle droit, peuvent s'étendre à l'estomac ou au duodénum par le ligament gastro-colique. L'expression se manifeste sur la grande courbure antro-pylorique ou le deuxième duodénum par un "syndrome pariétal extrinsèque malin" caractéristique.

Les métastases épiploïques en particulier des cancers ovariens (mais qui peuvent également s'observer dans les disséminations de cancers du col utérin, de la vessie, du pancréas, du côlon ...etc...) viennent également s'exprimer sur la grande courbure gastrique.

Dans tous les cas, le scanner est très performant pour révéler la lésion d'origine ou les métastases épiploïques et montrer l'état anatomique de l'ensemble de la région. Les opacifications ayant l'intérêt de mieux montrer les trajets fistuleux lorsqu'ils existent.

3. IMAGERIE DES ATTEINTES INFLAMMATOIRES DIFFUSES GASTRIQUES ET/OU DUODENALES

Les gastrites et duodénites ont longtemps représenté, avant l'ère de l'endoscopie avec biopsies, des refuges diagnostiques de facilité permettant d'expliquer à bon compte des symptomatologies extrêmement variées. A l'heure actuelle, ces cadres nosologiques sont beaucoup plus précis, reposant sur des critères anatomo-pathologiques définis. Les techniques d'imagerie radiologique ont peu de place dans le diagnostic ou la surveillance de ces affections qui sont du domaine quasi-exclusif de l'endoscopie et de l'histologie.

3.1. Les gastrites et gastropathies diffuses chroniques

3.1.1. Les gastrites aiguës

Elles peuvent être localisées ou diffuses et revêtir plusieurs aspects :

- forme catarrhale oedémateuse de diagnostic purement endoscopique et histologique (infiltrat à polynucléaires du chorion)

- formes hémorragiques ou érosives qui peuvent être diagnostiquées sur des mucographies en distension et/ou en couches amincies antrales d'excellente qualité. Les circonstances étiologiques sont variées : ingestion d'alcool, de salicylés, d'AINS. Les lésions sont les mêmes que celles observées dans l'ulcère de stress (traumatismes, brûlés), la seule différence entre ces deux types d'atteintes étant l'origine exogène dans le premier groupe. Ce sont bien sûr dans les deux cas des diagnostics typiquement du ressort de l'endoscopie d'urgence qui en permet également le traitement (coagulation par anse diathermique, laser) dans certains cas mais la mucographie en distension des examens en double contraste peut objectiver les érosions muqueuses qui sont de deux types :

* érosions "varioliformes" associant un petit accrochage baryté central à un halo radio-transparent oedémateux ; en général ces lésions sont de siège antral

* érosions "planes" se présentant sous forme d'accrochage baryté ponctué ou linéaire sans oedème péri-lésionnel, beaucoup plus difficiles à mettre en évidence que les précédents.

Les deux types de lésions peuvent être retrouvés dans d'autres atteintes gastritiques : maladie de Crohn au stade initial, gastrite à CMV ou après une électrocoagulation endoscopique.

Les gastrites aiguës corrosives s'observent dans des circonstances accidentelles ou lors de tentatives d'autolyse. Elles sont moins graves que les lésions oesophagiennes car le liquide corrosif se dilue dans le contenu gastrique et peut être partiellement neutralisé lorsqu'il s'agit de bases. Les lésions prédominent au niveau de l'antre et sont de profondeur variable, pouvant aller jusqu'à la nécrose transmurale avec perforation. Les opacifications ne sont utiles qu'au stade des séquelles pour préciser leur étendue et leur retentissement fonctionnel.

Les gastrites infectieuses :

- la gastrite à cytomégalovirus (CMV) s'observe en règle chez les immuno-déprimés. Elle se traduit par une infiltration pariétale antrale avec érosions et hypertrophie des plis. Des aspects identiques peuvent être observés dans la cryptosporidiose, la toxoplasmose ou la strongyloïdose dans le même contexte.

- la gastrite emphysémateuse comportant une infiltration gazeuse pariétale visible sur l'ASP et au scanner est due le plus souvent à un streptocoque hémolytique de groupe A. D'autres variétés d'atteintes bactériennes aiguës peuvent se rencontrer, conduisant à une gastrite phlegmoneuse et se traduisant par un épaississement pariétal d'étendue variable.

3.1.2. Les gastrites chroniques

La gastrite chronique de forme commune est actuellement distinguée en plusieurs types :

- le type A (de type Biermerienne), de siège fundique représentant 20 % des gastrites chroniques, a une composante immunitaire ; on y retrouve des anticorps anticellules pariétales et/ou antifacteur intrinsèque dans 80 % des cas. Elle s'accompagne d'une achlorhydrie et d'une gastrinémie élevée (la région antrale étant respectée). Le risque de cancer y est accru.

- le type B intéressant la région antrale et le type AB diffus, sont beaucoup plus fréquents (80 % des cas de gastrite chronique). Ils comportent une atrophie plus ou moins marquée de la muqueuse et s'accompagnent de lésions métaplasiques intestinales ou dysplasiques qui expliquent les risques accrus d'adénocarcinome. L'ulcère gastrique est également lié à la gastrite antrale, l'altération de la barrière muqueuse favorisant la rétrodiffusion des ions H+ et de la pepsine. La gastrite chronique atrophiante s'accompagne d'une sécrétion normale ou abaissée d'acide et de pepsinogène selon qu'elle est limitée à l'antre (type B) ou diffuse (type AB) ; la gastrinémie y est toujours abaissée.

- le type C des gastrites chroniques est d'origine chimique, lié au reflux bileux duodéno-gastrique. L'action détergente des sels biliaires associée à celle des enzymes protéolytiques du pancréas, provoque une érosion du gel protecteur de la muqueuse gastrique créé par le mucus et détruit la barrière protectrice contre la rétrodiffusion des ions +++. Elle comporte le même risque de cancérisation que la variété précédente (par le biais de métaplasies intestinales) et explique probablement la fréquence élevée de cancer du moignon gastrique après gastrectomie partielle pour ulcère gastro-duodénal.

Les autres variétés de gastrite chronique sont importantes à connaître car certaines sont identifiables par la radiologie :

- la gastrite varioliforme est constituée de lésions caractéristiques : nodules d'environ 10 mm de diamètre ombiliqués, alignés sur des plis hypertrophiés, donnant des aspects "en ventouses de poulpe" parfaitement identifiables sur des images de mucographie en distension. L'étiologie en est probablement allergique comme en témoigne la richesse en IgE de l'infiltrat cellulaire, ce qui justifie un traitement par le cromoglycate dissodique.

- les gastrites granulomateuses sont d'étiologies variées au premier rang desquelles se situe la maladie de Crohn. Les lésions intéressent essentiellement l'antre et s'étendent souvent au duodénum associant érosions aphtoïdes, nodules et ulcères plans irréguliers, infiltration pariétale. Ces atteintes coexistent en règle avec des lésions étendues iléales et/ou coliques. La sarcoïdose qui toucherait histologiquement le tractus intestinal dans 10 % des cas atteint en règle l'antre gastrique y déterminant essentiellement une sténose circonférentielle pseudo-linitique avec modifications nodulaires du relief muqueux. La tuberculose et la syphilis gastrique sont à l'heure actuelle rarissimes déterminant elles aussi des lésions antrales infiltrantes simulant un cancer squirreux ou une linite.

- la gastro-entérite à éosinophiles est caractérisée par une infiltration à éosinophiles des parois de l'estomac et de l'intestin grêle. On retrouve presque constamment une hyper-éosinophilie sanguine et près de 50 % des patients ont des antécédents allergiques. Les atteintes localisées à l'estomac sont essentiellement douloureuses ; elles ne doivent pas être confondues avec le granulome à éosinophile encore appelé hémangio-péricytome gastrique, entité différente de nature tumorale. Les formes étendues au grêle peuvent s'accompagner d'une malabsorption ou d'une entéropathie exsudative.

L'anisakiase, infestation par un nématode proche des ascaris, ingéré avec du poisson cru qui s'observe au Japon et en Hollande se traduit par une atteinte antrale semblable à celle de la gastrite à éosinophiles.

3.1.3. Les gastropathies à plis géants

La gastropathie d'hyperfonctionnement fundique (ou gastrite hypertrophique ou gastropathie hypertrophique hypersecrétoire) comporte une très importante hypertrophie des plis du corps gastrique (supérieurs à 1 cm), associée à une majoration marquée du relief aréolaire (grandes aréoles polygonales de tailles très inégales) avec défaut d'adhérence barytée liée à l'hypersécrétion. Ces aspects parfois impressionnants font souvent évoquer le lymphome mais l'atteinte est ici diffuse sans ulcérations ni nodules. Certaines formes de gastrite superficielle ou atrophique peuvent également s'accompagner de gros plis gonflés par l'oedème et l'infiltrat inflammatoire. L'histologie par des biopsies suffisamment profondes atteignant la sous-muqueuse est donc indispensable devant tout tableau de "gros plis gastriques", l'échoendoscopie pouvant cependant aider à éliminer un lymphome.

La maladie de Ménétrier (gastrite hypertrophique géante, gastrite kystique, hypertrophie muqueuse géante, gastropathie hyperplasique ...etc...) est une affection rare associant une importante hypertrophie cérébriforme des plis gastriques à une gastro-entéropathie exsudative. Il existe histologiquement une hyperplasie muqueuse liée à la dilatation kystique des glandes avec hypersécrétion de mucus. Cette caractéristique explique les possibilités offertes par l'échographie mais surtout l'écho-endoscopie dans le diagnostic en objectivant les cavités liquidiennes au sein de la muqueuse épaissie.

Le syndrome de Zollinger-Ellison peut entraîner de gros plis gastriques avec hypersécrétion mais l'atteinte s'étend au duodénum et au jéjunum proximal et il existe des ulcères gastriques et/ou duodénaux associés. Il faut, en pareil cas, confirmer par la biologie le diagnostic : hypergastrinémie sérique à jeun ou après stimulation par la sécrétine ou par l'infusion de calcium IV ; hypersécrétion gastrique avec élévation de la sécrétion acide basale (BAO) et de la sécrétion maximale (MAO).

La recherche du gastrinome responsable est délicate, la lésion ne siégeant au niveau du pancréas que 4 cas sur 5 (les autres localisations étant la paroi duodénale et le grand épiploon). L'échoendoscopie pancréatico-duodénale et le cathétérisme transhépatique des veines efférentes de la région duodéno-pancréatique avec dosage sélectif de la gastrinémie sous perfusion IV de calcium paraissant les méthodes les plus sensibles pour identifier le siège de la lésion responsable.

3.2. Les duodénites et lésions apparentées

3.2.1. Les duodénites aiguës

Elles sont, comme leurs homologues gastriques, caractérisées par des lésions érosives hémorragiques planes ou varioliformes et répondent aux mêmes facteurs étiologiques : alcool, salicylés, AINS, stress en particulier post-chirurgical ou chez les malades de réanimation.

3.2.2. Les duodénites chroniques non spécifiques

Leur physiopathologie est controversée et probablement multifactorielle :

- certaines d'entre elles sont associées à une maladie ulcéreuse et s'accompagnent d'une hypersécrétion acide. H. Pylori pourrait jouer un rôle dans leur pérennité

- d'autres s'observent dans un contexte de sécrétion acide normale ou même abaissée

- enfin, les insuffisants rénaux chroniques dialysés présentent souvent des états inflammatoires duodénaux extrêmement marqués.

Le diagnostic est bien sûr endoscopique et histopathologique. Les principaux éléments sémiologiques radiologiques étant l'épaississement des plis duodénaux avec parfois relief nodulaire généralement associé à des aspects spastiques et une hypersécrétion muqueuse avec défaut d'adhérence de la baryte.

3.2.3. Les duodénites chroniques "spécifiques"

Elles sont nombreuses et peuvent être associées à une atteinte gastrique ou le plus souvent à des lésions du grêle.

* Les duodénites infectieuses essentiellement parasitaires connaissent un regain d'intérêt par leur fréquence chez les immuno-déprimés sidéens notamment en Afrique et en Amérique Centrale. La giardiase et l'ankylostomiase entraînent un épaississement nodulaire diffus des plus pouvant s'étendre au jéjunum. L'anguillulose peut dans certaines formes majeures déterminer des lésions ulcérées profondes et sténosantes. La cryptosporidiose et les mycobactéries atypiques (MAI) peuvent atteindre le duodénum.

* La tuberculose peut également atteindre le duodénum exceptionnellement, en raison de la dispersion des formations lymphoïdes, de l'hyperacidité gastrique et de la rapidité du transit digestif à ce niveau. Elle peut s'observer au cours du SIDA en particulier chez les sujets d'Amérique Centrale et d'Haïti.

* La maladie de Crohn peut toucher de façon non exceptionnelle le cadre duodénal déterminant des lésions ulcérées puis sténosantes, pratiquement toujours observées dans le cadre de maladies très étendues sur le grêle et/ou le côlon.

* La maladie coeliaque (ou sprue non tropicale), qui correspond à une intolérance à la gliadine du gluten d'origine immuno-allergique, comporte une atrophie villositaire associée à une infiltration inflammatoire de la muqueuse. Les aspects radiologiques comportent des plis épaissis parfois nodulaires du bulbe et de D2. On peut également observer des images très évocatrices de "bulbe bulleux" dont la muqueuse est couverte d'images aréolaires correspondant à des élevures planes.

* Les autres entéropathies diffuses : maladie de Whipple, amylose, mastocytose, gastro-entérite à éosinophiles, lymphangiectasies intestinales primitives (maladie de Waldmann) ou secondaires (atteinte ganglionnaire ou hyperpression des cavités cardiaques droites) s'expriment au niveau duodénal par un épaississement transversal des plis muqueux des 2ème et 3ème portions du duodénum avec en général un défaut d'adhérence de la baryte. Seul l'examen histopathologique permettra d'affirmer la nature de l'affection, le transit du grêle ayant l'avantage de montrer l'extension en longueur des segments atteints.

3.2.4. L'hyperplasie adénomateuse des glandes de Brünner

Liée à une hyperplasie des glandes de la sous-muqueuse duodénale qui ont une sécrétion muqueuse et surtout alcaline bicarbonatée, elle se traduit dans ses formes diffuses par un relief nodulaire marqué (aspect de pavage ou de gruyère) intéressant essentiellement le duodénum sus-vatérien, que seule l'histologie profonde permettra de rapporter à sa cause. Une forme plus rare, limitée au bulbe, détermine à ce niveau l'apparition d'un réseau à très gros plis enchevêtrés conférant un aspect pathognomonique "en morille" sur les opacifications. L'hyperplasie des glandes de Brünner est considérée comme réactionnelle à une hypergastrinémie et s'observe avec prédilection au cours du syndrome de Zollinger-Ellison, de l'insuffisance rénale chronique, de la cirrhose avec anastomose porto-cave spontanée fonctionnelle.

L'adénome Brünnerien est différent dans son origine puisque son caractère multi-tissulaire doit le faire considérer comme un hamartome.

4. IMAGERIE RADIOLOGIQUE DE LA MALADIE ULCEREUSE GASTRO-DUODENALE

4.1. Caractères généraux

L'ulcère gastrique ou duodénal (peptic ulcer des auteurs de langue anglaise) est une perte de substance muqueuse qui, en profondeur, dépasse la musculaire muqueuse (ce qui la différencie de l'érosion, plus superficielle). Cette affection fréquente puisqu'elle touche environ 10 % des adultes des pays occidentaux est du domaine diagnostique de l'endoscopie. L'imagerie radiologique, trop souvent oubliée, est pourtant utile aussi bien les opacifications dans les formes de diagnostic endoscopique difficile (complications hémorragiques, sténoses, etc...) que par l'échographie et surtout le scanner lors des perforations en péritoine libre ou "couvertes".

Les localisations gastriques et duodénales de la maladie ulcéreuse sont différentes sous de nombreux aspects mais présentent des similitudes d'évolution et une fréquente coexistence justifiant leur étude conjointe.

- la fréquence de l'ulcère duodénal est actuellement environ quatre fois plus importante que celle de l'ulcère gastrique, tant en ce qui concerne la prévalence (8 % vs 2 %) que l'incidence (0,12 % vs 0,03 %) ce qui est l'inverse des données observées jusqu'aux années 1950

- l'ulcère duodénal est deux fois plus fréquent chez l'homme alors que la fréquence est identique dans les deux sexes pour l'ulcère gastrique

- l'âge moyen de l'ulcère duodénal est de 55 ans, celui de l'ulcère gastrique de 65 ans (l'ulcère gastrique est exceptionnel avant 40 ans).

Les facteurs pathogéniques sont variés incluant des éléments héréditaires (histoire familiale dans 15 à 50 % des cas, prédominance des groupes sanguins A dans l'ulcère gastrique, O dans l'ulcère duodénal, lésions ulcéreuses lors de syndromes génétiques : néoplasies endocrines multiples type 1, mastocytose systémique, syndrome tremblement mystagmus ulcère, amyloïdose type 4 ...etc...), des facteurs psychologiques (stress mais aussi personnalité) et des éléments d'environnement : tabac, alcool, café, salicylés et AINS, stéroïdes). Helicobacter pylori est trouvé avec une prévalence variant de 70 à 95 % chez les patients présentant une gastrite antrale, de 60 à 80 % chez ceux porteurs d'un ulcère gastrique, de 85 à 100 % chez les ulcéreux duodénaux. Cette prévalence augmente également de façon évidente avec l'âge. L'éradication médicamenteuse d'H. Pylori diminue de façon considérable la fréquence des récidives ulcéreuses.

H. Pylori intervient donc probablement comme un cofacteur important de l'ulcère en particulier duodénal à côté de l'hypersécrétion acide qui reste l'élément majeur ; le vieil adage "pas d'acide, pas d'ulcère" restant parfaitement fondé et à la base de tous les concepts physiopathologiques et thérapeutiques.

Sur le plan physiopathologique, il est classique de considérer l'ulcère duodénal comme la conséquence d'une hypersécrétion chlorhydropeptique ; la lésion étant déclenchée par la rétrodiffusion et la pénétration des ions H+ dans la muqueuse avec digestion protéolytique secondaire par la pepsine de la muqueuse corrodée. L'ulcère gastrique apparaît plus fréquemment comme la conséquence d'un affaiblissement de la résistance muqueuse avec une sécrétion acide gastrique normale, voire diminuée. Cette altération de la cytoprotection peut être liée à un déficit de la sécrétion de mucus ou de bicarbonates, à une altération des prostaglandines (aspirine, AINS), à un reflux duodéno-gastrique, à une stase gastrique.

Sur le plan morphologique, les images observées dans les ulcères profonds vont être déterminés par l'accrochage baryté" dans le cratère ulcéreux mais également par les réactions péri-lésionnelles : bourrelet oedémateux et congestif régulier péri-ulcéreux dans lequel viennent se fondre les plis muqueux convergents dans les lésions "jeunes" ; sclérose infiltrante inflammatoire du fond du cratère, du bourrelet et des plis péri-lésionnels dans les ulcères plus anciens ("calleux") ; socle scléreux reépithélialisé avec rétraction des plis convergents dans les cicatrices. Sur les opacifications en double contraste, les images varieront de plus en fonction de leur siège (courbures ou face ; face antérieure ou postérieure, etc...).

4.2. Imagerie des ulcères gastriques

L'endoscopie est la méthode diagnostique et de surveillance des ulcères gastriques. Les biopsies multiples (en nombre au moins égal à 10) en périphérie de l'ulcère sont indispensables, de même qu'au niveau de la cicatrice après réépithélialisation. Le risque majeur est en effet le cancer qui peut être confondu avec l'ulcère ou en être la complication. La réépithélialisation du cratère peut être observée au cours du cancer ulcériforme comme au cours de l'ulcère et la simple surveillance "macroscopique" permise par les opacifications en double contraste ou l'endoscopie sans biopsie ne peut en aucun cas suffire.

Selon le stade évolutif, l'opacification radiologique en double contraste objectivera sur les mucographies en distension, les couches amincies ou les images de ruissellement :

- dans une lésion jeune, l'accrochage baryté arrondi ou ovalaire correspondant à la niche (parfois le cratère peut être linéaire, serpigineux ou "en carte de géographie") entouré d'un bourrelet oedémateux régulier dans lequel viennent se fondent les plis régulièrement convergents,

- dans les lésions évoluées, l'infiltration du fond du cratère, du bourrelet et des plis péri-lésionnels, conduit à des images plus évidentes mais plus difficiles à différencier d'un cancer ulcéro-bourgeonnant surtout lorsqu'elles siègent sur une face ou sur la grande courbure. La fibrose pariétale associée aux ulcères d'évolution prolongée est responsable des déformations classiques : raccourcissement de la petite courbure et ouverture de l'angle dans l'ulcère angulaire avec parfois sténose médiogastrique, excentration pylorique dans l'ulcère prépylorique.

Quelques éléments morphologiques méritent d'être retenus :

- la plupart des ulcères gastriques sont localisés sur la petite courbure et la face postérieure du corps gastrique chez le sujet âgé, sur la face postérieure de l'antre chez le sujet plus jeune

- l'ulcère de la PCV est vu de profil et se traduit par un cratère se projetant en dehors du contour gastrique (image d'addition) de profondeur et de formes variées, parfois limitée par une ligne nette au niveau du raccordement du cratère à la muqueuse normale (ligne de Hampton)

- les ulcères "gériatriques" sont souvent géants (> 3 cm de diamètre) et situés sur la petite courbure verticale (ancienne niche de Haudeck avec en station verticale 3 "niveaux" : baryte, liquide de stase, air gastrique). La taille de l'ulcère n'est pas un signe de malignité !

- l'ulcère pylorique est en règle de petite taille et siège sur la petite courbure ; sa particularité est liée à son siège orificiel car son évolution cicatricielle conduit à une déformation angulaire sténosante avec excentration de la région pylorique.

Le diagnostic de certitude en est souvent difficile tant par l'endoscopie que par l'opacification radiologique

- l'ulcère de la grande courbure est souvent impressionnant par son aspect pseudo-tumoral lié à l'importance du bourrelet péri-ulcéreux et surtout à la rétraction spastique d'origine musculeuse (ulcère en quartier de lune ou signe du croissant). Il est souvent causé par l'aspirine ou les AINS et peut conduire à une perforation avec fistule gastro-colique

- les ulcères gastriques multiples sont observés avec une prévalence de 20 à 30 % au cours des endoscopies, de la chirurgie et des autopsies mais la constatation de lésions multiples n'est pas synonyme de bénignité, des ulcères bénins et malins coexistent de façon non exceptionnelle

- l'ulcère du collet d'une hernie hiatale par glissement est souvent hémorragique et de diagnostic endoscopique difficile. L'examen en double contraste le met assez facilement en évidence.

La cicatrisation d'un ulcère modifie la taille et souvent la forme du cratère qui d'arrondi peut devenir linéaire. La cicatrice résultant de la transformation fibreuse du tissu de granulation péri-ulcéreux conduit à une image visible dans 90 % des cas sur une mucographie en distension de qualité. Elle peut être très subtile (simple méplat en particulier au niveau de la petite courbure, ou au contraire plis réguliers convergents vers une dépression plane simulant une atteinte ulcéreuse évolutive notamment au niveau de la face postérieure et de la grande courbure).

La radiologie ni l'endoscopie seules ne peuvent en aucun cas suffire à affirmer la bénignité d'une lésion ulcéreuse. Le contrôle histologique par biopsies endoscopiques multiples s'impose .

4.3. Imagerie des ulcères duodénaux

L'ulcère duodénal ne dégénère jamais mais le problème posé est celui de l'évolutivité de la lésion lorsque le bulbe est déformé par une maladie ulcéreuse ancienne, ce qui est souvent le cas puisque l'atteinte se manifeste souvent à un âge relativement jeune. Il est en effet très difficile sinon impossible de faire la différence entre un ulcère dans un bulbe déformé par les spasmes, l'oedème ou la fibrose et un bulbe "cicatriciel" déformé dans lequel la baryte stagne au niveau des zones déclives.

En pratique, l'imagerie radiologique n'a plus jamais un rôle diagnostique mais elle intervient dans les cas où l'endoscopie est difficile : formes sténosantes et dans les complications perforatives.

Près de 95 % des ulcères duodénaux sont localisés sur les faces antérieure (50 %) ou postérieure du bulbe, dans les 2 cm qui font suite au pylore. L'endoscopie distingue quatre formes qui permettent de prévoir la sensibilité au traitement : ulcère rond ou ovalaire, ulcère irrégulier, ulcère salami correspondant à des formes d'assez bon pronostic, ulcère linéaire plus difficile à cicatriser.

Les opacifications en double contraste sont les seules susceptibles de pouvoir objectiver les ulcères linéaires à condition que le bulbe ne soit pas rétracté par la fibrose.

- les niches ulcéreuses "jeunes" sont bien visibles sur les clichés en décubitus lorsqu'elles siègent sur la face postérieure, sur les clichés en procubitus OAD (avec autocompression sur vessie pneumatique) lorsqu'elles siègent sur la face antérieure et les courbures bulbaires ou au niveau post-bulbaire. Elles sont souvent entourées de plis oedémateux épais déformant le bulbe. La présence de signes d'hypersécrétion gastrique (muqueuse d'hyperfonctionnement fundique avec plis hypertrophiés, liquide de stase gastrique avec dilution et défaut d'adhérence de la baryte, épaississement inflammatoire des plis du duodénum sus-vatérien) représentent des signes ancillaires précieux en faveur d'un terrain propice au développement d'une atteinte ulcéreuse. Ces éléments peuvent dominer le tableau dans certaines circonstances : syndrome de Zollinger-Ellison, insuffisance rénale chronique.

- dans les maladies ulcéreuses anciennes, le bulbe est très déformé par la sclérose. Il revêt en règle un aspect triloculé "en trèfle" avec deux récessus le plus souvent asymétriques de la base. Le récessus supéro-interne étant souvent plus rétracté conduit à une excentration du pylore. Il est en pareil cas difficile sinon impossible de préciser l'existence d'une nouvelle poussée évolutive de la maladie ulcéreuse par la radiologie.

L'ulcère géant du bulbe se définit par une niche de taille supérieure à 2 cm de diamètre, en général très sensible au traitement mais exposant à des complications perforatives ou surtout hémorragiques. Siégeant sur une face du bulbe qu'ils occupent en quasi-totalité, ils sont de ce fait facilement méconnus ou confondus avec un bulbe cicatriciel sur les opacifications.

Les ulcères post-bulbaires siègent en règle sur le duodénum sus-vatérien avec une prédilection pour le bord interne. Ils déterminent une réaction spastique de la paroi externe en regard conduisant à une sténose asymétrique "en perle enfilée" ou "en queue d'aronde". Les autres techniques d'imagerie en particulier le scanner (car l'échoendoscopie peut être rendue impossible par la sténose) sont utiles pour aider au diagnostic différentiel avec une ulcération "maligne" (cancer du pancréas céphalique étendu au duodénum, cancer primitif du duodénum).

4.4. Imagerie des complications de la maladie ulcéreuse gastro-duodénale

4.4.1. Les complications hémorragiques

Les complications hémorragiques sont du ressort diagnostique de l'endoscopie qui peut en outre apporter des indications pronostiques (hémorragie artériolaire en jet, vaisseau visible au fond de l'ulcère, persistance du saignement après 24 heures, sont des facteurs de risques de récidive) et permettre des gestes thérapeutiques (coagulation par courant diathermique ou laser). L'exploration radiologique peut montrer le caillot sous forme d'une lacune au sein de la lacune barytée correspondant au cratère ulcéreux.

4.4.2. Les perforations

Les perforations sont les deuxièmes complications en fréquence et peuvent être de deux types :

* Les perforations en péritoine libre : elles sont liées aux ulcères de la face antérieure du bulbe et de la petite courbure gastrique. Leur diagnostic n'est pas toujours facile en particulier chez le sujet âgé ou les formes larvées et trompeuses sont fréquentes. Le diagnostic peut dépendre uniquement de l'imagerie. Il faut être conscient des limites de l'ASP (station verticale ou mieux décubitus latéral gauche avec rayon directeur horizontal) qui ne montre le croissant clair gazeux caractéristique du pneumopéritoine que dans 2/3 des cas. L'échographie peut, en des mains expertes, montrer la ligne hyperéchogène avec échos de réverbération postérieurs entre le contour du foie et la face profonde de la paroi abdominale associée à un épanchement liquidien péritonéal sus-mésocolique (lame péri-hépatique, poche de Morrison). C'est surtout le scanner qui, par sa grande sensibilité et sa précision, montre le plus précocement et le plus efficacement les bulles gazeuses extra-digestives notamment sur la convexité du foie et dans les zones habituelles de "piégeage" de l'étage sus-mésocolique : région pré-pédiculaire hépatique, ligament rond. Le fenêtrage des images doit être adapté à la mise en évidence des images gazeuses (largeur 3 à 400 UH et niveau moyen -100 UH) pour bien distinguer les hypodensités gazeuses des hypodensités graisseuses. Il existe en règle un épanchement liquidien péritonéal prédominant à l'étage sus-mésocolique (péri-hépatique, récessus inter-hépato-rénal de Morrison, arrière cavité des épiploons, péri-splénique ...). Lorsque le diagnostic est plus tardif, ce qui n'est pas exceptionnel en particulier dans les formes asthéniques du sujet âgé, la péritonite est évidente associant aux éléments précédents (pneumopéritoine et épanchement liquidien) des signes de souffrance des anses grêles (épaississement pariétal avec rehaussement marqué, iléus, épaississement inflammatoire du grand épiploon ...).

L'opacification par les hydrosolubles peut confirmer la fuite péritonéale au cours d'un transit radiologique ou sur un examen scanographique. Cet élément n'est cependant retrouvé que dans un cas sur deux en raison de la fréquence du "colmatage" spontané par le péritoine. La perforation d'un ulcère de la face postérieure de l'estomac peut se traduire par une collection hydro-aérique localisée à l'arrière cavité des épiploons de diagnostic délicat sur l'ASP, plus facile au scanner.

Un ulcère de la face postérieure du bulbe peut se perforer dans l'espace rétropéritonéal et se traduire par un abcès para-rénal antérieur.

* Les perforations des ulcères dans les organes de voisinage : elles peuvent conduire à des tableaux variés dans le diagnostic desquels le scanner est l'examen le plus performant :

- le pancréas est l'organe le plus fréquemment atteint (60 à 75 % des cas) avec effacement et infiltration des fascias graisseux périglandulaires

- le petit épiploon, le pédicule hépatique et le foie peuvent être intéressés par les ulcères perforés de la petite courbure verticale ; la rate peut l'être exceptionnellement dans les très rares ulcères de la grande courbure et le haut risque d'hémorragie massive impose alors un traitement chirurgical d'urgence.

4.4.3. Les fistules

Elles sont la conséquence d'ulcères perforants et peuvent s'observer avec tous les organes creux de voisinage :

- le "double-pylore" est la conséquence d'un ulcère pénétrant de l'antre qui va se fistuliser dans la base du bulbe duodénal et créant un trajet parallèle au pylore du côté de la petite courbure

- les fistules gastro-coliques peuvent compliquer des ulcères de la grande courbure, en règle induits par l'aspirine chez des patients gros consommateurs de salicylés. Elles sont beaucoup plus souvent en relation avec un cancer étendu de l'estomac

- les fistules duodéno-coliques sont plus fréquemment dues à des cancers de l'angle colique droit propagés au duodénum qu'à des atteintes ulcéreuses duodénales

- les fistules cholédoco-duodénales d'origine lithiasique biliaire sont plus fréquentes que les fistules duodéno-cholédociennes par perforation d'un ulcère de la face postérieure du bulbe (moins de 5 % des cas)

- la perforation d'un ulcère de la région hiatale (sur une hernie hiatale) peut conduire à un pneumo-péricarde et à ses éventuelles complications (péricardite purulente, tamponnade).

4.4.4. Les sténoses

Elles compliquent surtout les ulcères "orificiels" : antre distal et pylore mais peuvent également s'observer dans les autres localisations. Elles peuvent être la conséquence de la fibrose d'un ulcère évoluant favorablement sous traitement ou de phénomènes oedémateux et spastiques dans le cours d'un ulcère évolutif (dans ce dernier cas, elles sont susceptibles d'être levées sous l'action du traitement). La mise en évidence de l'ulcère est souvent difficile, tant en radiologie qu'en endoscopie en raison de l'abondante quantité de liquide de stase. Il est toujours difficile de différencier ces images de celles observées dans les adénocarcinomes squirreux sténosants antro-pyloriques.

Les ulcères bulbaires et surtout post-bulbaires peuvent également être responsables d'une sténose digestive haute serrée.

5. AFFECTIONS DIVERSES DE L'ESTOMAC ET DU DUODENUM - IMAGERIE

5.1. Malformations congénitales et dysembryoplasies pseudo-tumorales

5.1.1. Les duplications (kystes entérogènes)

Au niveau gastrique, la duplication est rare et siège préférentiellement au niveau de la grande courbure prépylorique. De forme ovoïde ou sphérique, elle est en règle non communiquante se présentant comme un kyste contigu à la paroi gastrique parfois volumineux de la région antrale dont l'échographie, le scanner ou l'IRM montreront le contenu liquidien homogène à contenu mucoprotéïque parfois élevé. L'histologie confirme la nature digestive de l'épithélium de revêtement qui n'est pas toujours de type gastrique et la présence d'une double couche musculeuse. Les formes "ouvertes" communiquent avec la lumière gastrique et se présentent sous forme d'un "diverticule".

La duplication duodénale est un siège préférentiel de ce type de malformation qui se présente, elle aussi, sous forme d'un kyste intramural avec sa couche musculeuse propre et un épithélium de revêtement de type intestinal. L'observation d'une contraction spontanée de la paroi d'une image kystique paraduodénale à l'échographie serait pathognomonique de la duplication kystique.

5.1.2. Les diaphragmes muqueux de l'antre gastrique

Ce sont des membranes de 2 à 3 mm d'épaisseur constituées de muqueuse et de sous-muqueuse, orientées perpendiculairement aux courbures et qui déterminent en leur centre un orifice de faible diamètre (3 à 10 mm). La tolérance est bonne et la découverte à l'âge adulte est fréquente.

5.1.3. Les plicatures ou diaphragmes congénitaux du duodénum

Elles siègent généralement en D2 à hauteur de la région ampullaire déterminant une distension d'amont. Leur évolution pourrait conduire au diverticule endoluminal.

5.1.4. La sténose hypertrophique congénitale du pylore de l'adulte,

Entité discutable, elle serait une forme mineure à révélation tardive de la forme infantile. D'individualisation essentiellement "radiologique", elle se caractérise par un allongement du canal pylorique (de 2 à 4 cm), lié à une hypertrophie de la musculeuse se raccordant progressivement avec la paroi antrale et déterminant une empreinte symétrique arciforme concave "en champignon" sur la base du bulbe.

Cette affection qui s'accompagnerait d'une ulcération gastrique secondaire à la stase gastrique qu'elle provoque (avec hypersécrétion de gastrine et hyperacidité) doit surtout être distinguée d'une antrite péri-ulcéreuse et d'un cancer antral.

5.1.5. Le pancréas aberrant

Le pancréas aberrant (ou ectopique) est un îlot de tissu pancréatique enchâssé dans la paroi gastrique (région antrale, en particulier grande courbure prépylorique) ou duodénale. La formation glandulaire qui mesure 1 ou 2 cm de diamètre est recouverte de muqueuse saine, mais est souvent ombiliquée avec issue d'un canal excréteur au fond de la dépression ainsi créée. L'aspect est assez caractéristique, en endoscopie comme sur les opacifications en double contraste. Certains pancréas ectopiques de la paroi gastrique peuvent être volumineux (30 à 50 mm de diamètre) et à contenu liquidien, se présentant alors sous le même aspect que les tumeurs conjonctives musculaires sous-muqueuses mais reconnaissables par leur caractère "kystisé" à l'échographie, l'échoendoscopie ou le scanner. La dystrophie kystique sur pancréas aberrant duodénal est constituée de volumineuses lobulations sous-muqueuses à développement intramural dont l'échoendoscopie permet de caractériser les principaux composants lésionnels macroscopiques.

5.1.6. Le pancréas annulaire

Il se présente comme un anneau de tissu pancréatique entourant la partie haute de D2 avec distension hydrique marquée du duodénum d'amont (du bulbe en particulier) se révélant le plus souvent chez l'adulte à partir de la 3ème décennie. Il est attribué à une anomalie de rotation et d'involution de l'ébauche ventrale du pancréas. L'empreinte déterminée par l'anneau pancréatique est caractéristique par sa prédominance externe nette et sa régularité. L'aspect de sténose "en embrasse de rideau" est très évocateur sur l'opacification en double contraste. Le diagnostic peut être confirmé par l'échographie, le scanner mais surtout l'échoendoscopie qui toutes trois montrent directement le parenchyme pancréatique enserrant le deuxième duodénum. Le cathétérisme rétrograde des canaux excréteurs pancréatiques montre également l'orientation caractéristique des branches de l'ébauche ventrale. Le pancréas annulaire peut se compliquer d'un ulcère du bulbe (20 % des cas), d'une pancréatite aiguë (15 à 50 % des cas), de pancréatite chronique calcifiante, de pseudo-kystes, de tumeurs endocrines, d'adénocarcinomes exocrines, etc...

5.2. Anomalies acquises

5.2.1. Les diverticules

Le diverticule sous-cardial est le seul diverticule vrai de l'estomac ; il est situé sur la face postérieure et caractéristique par sa forme régulière, son siège et sa taille (2 à 10 cm). Sa paroi ne comporte pas toujours toutes les tuniques musculaires et dans ce cas, il pourrait être une herniation pariétale au cours de l'organogenèse.

Les autres images diverticulaires gastriques correspondent à des duplications "ouvertes" ou sont des pseudo-diverticules (récessus muqueux secondaires à une lésion en particulier ulcéreuse).

Les diverticules duodénaux sont d'une grande banalité, retrouvés chez environ 10 % des adultes. Ils sont de type acquis (constitués essentiellement de la muqueuse et de la sous-muqueuse, avec peu d'éléments musculaires) multiples dans 10 % des cas, parfois volumineux, et siègent sur le bord interne de l'anneau duodénal. Les diverticules juxta-papillaires sont particulièrement fréquents en raison de la moindre résistance de la fenêtre vatérienne provoquée par l'abouchement des canaux bilio-pancréatiques. La papille est soit juxta-diverticulaire, soit intra-diverticulaire. Les relations entre ce type de diverticule et les atteintes bilio-pancréatiques sont controversées (risque de compression des canaux excréteurs ou de béance de la papille).

Les diverticules remplis de liquide peuvent être confondus avec des formations kystiques pancréatiques en échographie ou au scanner. Les complications des diverticules duodénaux (diverticulite, perforation rétro ou intra-péritonéale, hémorragies) sont exceptionnelles.

Le diverticule intraluminal du duodénum ou diverticule interne, revêt un aspect de poche en doigt de gant se remplissant de baryte au sein de la lumière duodénale dans laquelle il s'ouvre à son extrémité supérieure. Il est très rare et d'origine congénitale. Il apparaît être la conséquence d'un septum persistant par défaut de canalisation duodénale et se développant sous l'action des distensions créées par le péristaltisme.

5.2.2. Les anomalies gastriques acquises

La dilatation aiguë de l'estomac s'observe le plus souvent dans les suites proches d'une chirurgie de l'étage sus-mésocolique (ou d'un traumatisme ou d'un accouchement) ou encore à la suite de déséquilibres métaboliques (diabète, hypokaliémie ...etc...). Elle correspond à un iléus régional avec distension gazeuse très importante de l'estomac et du cadre duodénal jusqu'à la pince mésentérique (D3). Le cliché d'ASP décubitus confirme l'importance de la distension gazeuse tandis que les clichés en station verticale montrent deux images hydro-aériques correspondant à l'estomac et à D1D2. L'aspiration et la rééquilibration hydro-électrolytique d'urgence s'imposent.

Le volvulus gastrique s'observe lorsque des conditions anatomiques favorisantes sont présentes : surélévation (relaxation) diaphragmatique gauche, hernie hiatale par roulement volumineuse, agénésie ou hypoplasie du lobe gauche du foie. Les descriptions classiques distinguent le volvulus organo-axial autour d'un axe cardio-pylorique amenant la grande courbure en position supérieure et le volvulus mésentérico-axial autour d'un axe horizontal. Le trait radiologique le plus évocateur est la distension gazeuse de la grosse tubérosité avec image hydro-aérique sur l'ASP. Les formes aiguës sont des urgences éventuellement chirurgicales en cas d'ischémie. Les formes subaiguës peuvent être explorées par le scanner ou les opacifications aux hydrosolubles.

La rupture gastrique est la conséquence d'une hyperpression brutale qui "surprend" les sphincters oesophagien inférieur et pylorique. Elle siège toujours à la partie haute de la petite courbure verticale et se traduit par un pneumopéritoine massif visible à l'ASP et au scanner. Les principales circonstances étiologiques sont les traumatismes (y compris le massage cardiaque et la manoeuvre de Heimlich comme les traumatismes dus à la ceinture de sécurité) et les surdistensions brutales (endoscopies, accidents de plongée avec remontée brutale, efforts de vomissements).

Les corps étrangers gastriques d'origine alimentaire (phytobezoard, trichobezoard) s'observent sur des estomacs présentant des troubles de l'évacuation (post chirurgie, sténoses ulcéreuses ou tumorales) et se traduisent par de volumineuses lacunes hétérogènes mobiles sur les clichés d'opacification.

5.2.3. Les varices gastro-duodénales

Elles sont toujours observées dans un contexte d'hypertension portale marquée globale ou segmentaire et correspondent à une dilatation des collatérales porto-systémiques développées essentiellement dans la région péricardiale (veines gastriques courtes et veine coronaire stomachique), plus rarement au niveau de l'antre gastrique ou des parois duodénales. Elles sont ou non associées à des varices oesophagiennes.

La mise en évidence des veines juxta-pariétales dilatées est facile en écho-Doppler avec codage coloré des flux en échoendoscopie, au scanner (en particulier avec acquisition hélicoïdale). Sur les opacifications en double contraste, les images peuvent prendre un aspect lobulé pseudo-tumoral, en particulier au niveau de la grosse tubérosité. Au niveau antral et duodénal, l'aspect rubané serpigineux de l'empreinte des veines juxta-pariétales est reconnaissable sur les mucographies en couches amincies.

5.2.4. Les atteintes vasculaires duodénales

L'hématome duodénal s'observe dans des circonstances variées et peut revêtir plusieurs aspects :

- l'hématome sous-séreux est souvent très volumineux (hématome "géant") se traduisant dans un contexte aigu par une volumineuse masse liquidienne épigastrique visible à l'échographie, au scanner, à l'IRM où les variations de signal du contenu et des parois (aspect "en anneau") permettent de préciser son ancienneté. L'origine est le plus souvent traumatique.

- l'hématome sous-muqueux est une infiltration circonférentielle qui épaissit régulièrement la paroi en D2 et D3 et hypertrophie les plis transversaux leur conférant un aspect "en palissade" sur les opacifications en couches amincies. L'origine est locale (pancréatite aiguë, péri-artérite noueuse) ou générale (diathèse hémorragique due à une atteinte leucosique, à un surdosage par anticoagulants etc...).

Les fistules aorto-duodénales. Elles compliquent un anévrysme de l'aorte abdominale sous-rénale (formes primaires) ou plus souvent une prothèse aortique (formes secondaires) par l'intermédiaire d'un faux anévrysme anastomotique. Le diagnostic est surtout endoscopique. Le scanner peut objectiver le passage endoluminal digestif du contraste vasculaire aortique si l'on a pris la précaution de ne pas opacifier le tractus digestif. Le plus souvent, on ne voit qu'une adhérence de la paroi duodénale épaissie à la périphérie de la prothèse infiltrée.

Le syndrome de la pince mésentérique. Entité discutable, il correspond à une compression verticale de la troisième portion du duodénum par la racine du mésentère et le tronc de l'artère mésentérique supérieure d'une part, la paroi antérieure de l'aorte abdominale d'autre part, entraînant une distension marquée du duodénum d'amont surtout visible en décubitus. Cette situation se rencontre chez des sujets jeunes maigres et longilignes avec souvent hyperlordose lombaire. Les maigreurs pathologiques des adolescentes en particulier l'anorexie psychogène prédisposent particulièrement à cet aspect qui en est la conséquence et non la cause. Les traitements chirurgicaux autrefois proposés n'ont donc pas de raison d'être.

5.2.5. Autres lésions duodénales

Le mégaduodénum : La distension duodénale prédominant en règle sur D2D3 peut être liée à un obstacle anatomique congénital ou acquis (formes secondaires) mais s'observe également dans le cadre de troubles neuro-musculaires lisses "primitifs" (pseudo-obstruction intestinale chronique) ou acquis : atteintes musculaires lisses (sclérodermie, dermatomyosite, LEAD, amyloïdose, dystrophies musculaires ...etc...), atteintes endocrino-métaboliques (diabète, myxoedème, porphyrie, hypoparathyroïdie, phéochromocytome), atteintes neurologiques (maladie de Chagas ou trypanosomiase américaine, vagotomie), médicamenteuses (phénothiazines, tricycliques, antiparkinsoniens, morphine, anticholinergiques etc...).

Les perforations duodénales traumatiques :

- elles peuvent être la conséquence de contusions abdominales (ceinture de sécurité, écrasement) ou d'origine iatrogénique (endoscopie mais surtout cathétérisme papillaire, sphinctérotomies endoscopiques, pose d'endoprothèses bilio-pancréatiques ...)

- le scanner est la technique la plus performante pour confirmer la présence d'un rétro-pneumopéritoine et l'importance des remaniements régionaux : infiltration de l'espace para-rénal antérieur, réaction pancréatique céphalique etc...

Il faut insister sur le fait que dans les ruptures traumatiques en péritoine libre du duodénum (ou de l'intestin grêle) il n'y a pas toujours de bulles gazeuses exoluminales visibles. Tout épanchement liquidien péritonéal post-contusion abdominale, non expliqué par des lésions traumatiques des viscères pleins (foie, rate) doit faire suspecter une rupture intestinale. Eventuellement les coupes peuvent être répétées après administration orale de contraste hydrosoluble iodé.

6. ESTOMAC ET DUODENUM OPERES

6.1. Chirurgie du RGO et de la hernie hiatale

(voir chapitre oesophage)

6.2. Chirurgie de la maladie ulcéreuse gastro-duodénale

L'efficacité des traitements actuels rend cette chirurgie très exceptionnelle en la réservant aux ulcères résistants au traitement médical et surtout aux complications (hémorragies et perforations). Elle peut être réalisée sous coelioscopie. On rencontre toujours les séquelles tardives des interventions mutilantes pratiquées autrefois.

La fibroscopie est l'examen de choix pour le contrôle des estomacs opérés. L'examen radiologique doit impérativement être réalisé en technique double contraste sauf dans la période immédiatement post-opératoire où on a recours aux hydrosolubles iodés et/ou au scanner pour la mise en évidence des complications précoces : désunion anastomotique.

Parmi les complications plus tardives :

- L'ulcère récidivant post-chirurgical peut être lié à une vagotomie incomplète, à la persistance de tissu antral fonctionnel (syndrome de l'antre restant) ou à l'existence d'un gastrinome méconnu (Zollinger-Ellison). La scintigraphie après injection de pertechnetate de 99mTc permet de préciser l'existence de muqueuse sécrétante antrale résiduelle ; une biologie évocatrice fera rechercher le gastrinome.

- La gastrite du moignon est une gastrite de reflux biliaire prédominant sur la bouche d'anastomose (stomite) et de type atrophique ailleurs. Elle comporte fréquemment des polypes géants hyperplasiques glandulo-kystiques difficiles à distinguer radiologiquement d'une greffe néoplasique.

- L'atteinte peptique du bas oesophage après vagotomie tronculaire, est toujours génératrice d'un RGO ; elle survient plus fréquemment après intervention pour ulcère duodénal que gastrique.

- Le syndrome de l'anse afférente s'observe après gastrectomie avec anastomose gastro-jéjunale termino-latérale (Polya Finsterer ou Billroth II). Il est dû à la stagnation de bile dans l'anse afférente. L'opacification et/ou le scanner aident à préciser le degré de stase et de distension dans l'anse afférente. D'autres éléments peuvent compliquer le problème, d'ordre mécanique (adhérences) ou métabolique : pullulation microbienne, dénutrition, carence bilio-pancréatique, vitaminique, calcique etc...

- L'ulcère anastomotique est situé sur le versant jéjunal d'une anastomose gastro-jéjunale et survient dans un délai de quelques semaines à 4 ans après l'intervention (en moyenne un an). L'aspect inflammatoire des plis péri-ulcéreux est un élément diagnostique précieux pour le distinguer d'une simple déformation post-chirurgicale.

- L'ulcère ischémique sous-cardial peut compliquer une vagotomie hypersélective ; il est rebelle à tout traitement médical.

- L'invagination jéjuno-gastrique est rare et complique une anastomose gastro-jéjunale de type Polya. Elle peut se révéler par un tableau aigu ou chronique. L'opacification montre la lacune sphérique ou ovoïde de l'anse afférente invaginée dans le moignon gastrique.

- Le cancer du moignon gastrique se développe toujours après une longue période (15 ans en moyenne) de latence clinique. La fréquence est élevée en Europe (15 % des gastrectomies partielles à 10 ans de la chirurgie initiale, 20 % après 20 ans). Le reflux bilio-pancréatique est en cause par l'induction d'une gastrite chronique du moignon avec métaplasie intestinale et dysplasie. La confrontation des données fibroscopiques, radiologiques et scanographiques permet de juger de l'indication d'une cure chirurgicale en fait assez rarement réalisable. Dans les anciennes gastro-entéro-anastomoses, il est habituel de constater une atrésie de l'antre du pylore impossible à différencier d'un cancer infiltrant sans le secours des biopsies.

6.3. Chirurgie du cancer gastrique

Après gastrectomie des 3/4 pratiquée pour une lésion très limitée, la récidive du cancer peut revêtir la forme d'un bourgeonnement endoluminal, d'une infiltration pariétale ou d'une masse à développement exoluminal. L'opacification en double contraste et le scanner permettent de préciser la faisabilité d'une éventuelle cure chirurgicale.

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