IMAGERIE
DES TUMEURS RECTO-COLIQUES
IMAGERIE
DES TUMEURS RECTO-COLIQUES
B. PADOVANI, JN BRUNETON Hôpital Pasteur - Nice
Les tumeurs du rectum et du colon sont dominées par l'étude des polypes et des cancers recto-coliques primitifs. Il est actuellement admis que la plupart des cancers recto-coliques se développent à partir d'un polype précurseur. Cette relation polype-cancer sous-entend la possibilité du dépistage précoce des cancers recto-coliques par le dépistage des polypes. Nous étudierons successivement les moyens d'imagerie utilisés chez les patients atteints de tumeurs recto-coliques, les aspects des tumeurs bénignes et malignes les plus fréquentes (polypes et adénocarcinomes), enfin les aspects des tumeurs plus rares.
1.1
Lavement baryté
Il peut être réalisé en simple ou en double contraste. L'examen en double contraste doit être l'examen de choix pour le dépistage des polypes en raison de sa sensibilité supérieure notamment dans la détection des polypes inférieurs à 1 cm de diamètre. Il nécessite une technique rigoureuse. La préparation du patient est sous la responsabilité du radiologiste et doit permettre d'obtenir un colon propre en associant régime sans résidus, purgatif et lavement évacuateur. Au cours de l'examen, l'opacification du colon et l'insufflation doivent être complètes de la jonction ano-rectale jusqu'au caecum et il convient d'obtenir les images en double contraste de l'ensemble du cadre colique. Il est à noter que les aspects séméiologiques en double contraste sont très particuliers et diffèrent des aspects rencontrés pour un examen en simple contraste. Le lavement baryté peut être réalisé en simple réplétion dans certains cas particuliers et notamment lorsqu'il est demandé dans le cadre du bilan d'une tumeur recto-colique déjà connue et diagnostiquée par coloscopie. Ce bilan est alors réalisé dans un but pré-chirurgical pour localiser de façon précise la tumeur, préciser l'importance de la sténose et surtout montrer l'aspect morphologique du colon.
Le rectum peut être examiné soit par échographie trans-rectale aveugle soit par échoendoscopie permettant une étude plus complète jusqu'à la jonction recto-sigmoïdienne. L'avantage de cette technique échoendoscopique est représenté par la visualisation des différentes couches de la paroi rectale. Cette paroi mesure en moyenne 2 à 3 mm et est composée de 5 couches : la première hyperéchogène correspond à l'interface entre la sonde et la muqueuse, la deuxième hypo-échogène à la muqueuse et à la sous-muqueuse, la troisième couche hyperéchogène à l'interface entre la sous-muqueuse et la couche musculaire, la quatrième couche hypo-échogène à la musculaire, la cinquième couche la plus externe et hyperéchogène à l'interface entre la musculaire et la graisse péri-rectale. Il existe une certaine controverse en ce qui concerne la troisième couche hyperéchogène, celle-ci représentant pour certains la sous-muqueuse. la caractérisation de cette troisième couche est importante puisqu'elle permet de différencier les stade T1 et T2 de la classification TNM (tableau 1). Certaines sondes récentes permettent également de réaliser des biopsies dirigées.
1.3
Echographie abdomino-pelvienne
Elle présente peu d'intérêt pour l'étude de la tumeur recto-colique. Par contre, l'examen du foie doit être réalisé de façon systématique dans tout cancer colique. De même, l'examen des reins permet de rechercher une hydronéphrose pouvant témoigner d'un envahissement urétéral.
Tableau 1 : Classification TNM modifiée 1987
Elle consiste à utiliser une sonde de haute fréquence posée directement sur le foie. La sensibilité de cet examen est excellente notamment pour la détection des petites lésions (< 10 mm) qui peuvent également être biopsiée au cours de l'intervention.
1.5
Scanner
Les coupes doivent être réalisées au niveau de la cavité pelvienne et au niveau de l'abdomen. Que ce soit au niveau du foie ou du pelvis, les résultats vont dépendre de la qualité technique de l'examen. Celui-ci doit être réalisé après opacification digestive par voie orale et par lavement. Pour l'étude du rectum, il semble que l'insufflation d'air et un examen en procubitus permettent une meilleure analyse. Une étude satisfaisante du foie à la recherche de métastases nécessite un examen préalable sans injection, certaines lésions pouvant devenir isodenses et donc non détectables après injection de produit de contraste. Certains auteurs ont souligné l'importance de réaliser des coupes tardives 4H à 6H après l'injection iodée pour sensibiliser l'examen. L'exploration hépatique peut également se faire après mise en place d'une sonde d'angiographie dans l'artère mésentérique supérieure et injection de contraste à ce niveau.
1.6
IRM
Cet examen est en cours d'évaluation pour le bilan des cancers recto-coliques. Il convient d'obtenir une distension du rectum (air, eau ou agent paramagnétique) qui doit être modérée pour éviter la compression de la graisse péri-rectale. Les coupes sagittales et frontales sont intéressantes dans l'étude de l'extension tumorale des cancers du rectum pour préciser notamment les rapports avec les structures adjacentes. Des séquences pondérées en T1 et en T2 doivent être réalisées. L'utilisation d'antennes endo-rectales permettrait une meilleure analyse de la paroi rectale.
2.
IMAGERIE DES TUMEURS BENIGNES : POLYPE ET POLYPOSE RECTO-COLIQUE
2.1
Le polype
Encore appelé adénome ou polype adénomateux, il s'agit d'une tumeur épithéliale bénigne particulièrement fréquente touchant 10 à 20% de la population après 50 ans. Cette lésion est à l'origine de la majorité des cancers coliques ce qui souligne l'importance de son dépistage. Il est certain que l'examen de dépistage le plus fiable actuellement est représenté par la coloscopie qui va permettre également l'exérèse et une analyse histologique. Cet examen est cependant un examen lourd parfois refusé par les patients et parfois incomplet ne permettant pas toujours l'exploration de l'ensemble du cadre colique jusqu'au caecum (10% des cas). Le lavement baryté en double contraste garde donc encore de nombreuses indications.
La classification histologique des polypes permet de différencier le polype dit néoplasique qui peut avoir un potentiel malin : poly-adénome, polype villeux et polype adénovilleux. Ces différentes formes peuvent être englobées sous le terme d'adénome. Il existe d'autres types de polype qui sortent du cadre des adénomes comme le polype hyperplasique, le polype hamartomateux et les polypes inflammatoires qui sont beaucoup plus rares. En ce qui concerne les polypes "néoplasiques", les analyses histologiques montrent que la présence d'une dysplasie sévère est corrélée avec trois paramètres principaux :
- la localisation de la lésion : les lésions du sigmoïde ont un risque plus important de dégénérescence que les lésions du colon droit.
- le type histologique : une dysplasie sévère est plus fréquente lorsqu'il s'agit d'un polype villeux que lorsqu'il s'agit d'un poly-adénome.
- la taille : il n'y a pas de dysplasie sévère sur des lésions inférieures à 5 mm tandis qu'elle est présente dans 17% des lésions de plus de 2 cm.
Les aspects radiologiques vont dépendre de l'incidence (face, profil, 3/4) et du type de la lésion, sessile (base d'implantation large), pédiculée ou intermédiaire. Lorsque le polype est situé dans une flaque de baryte accumulée en zone déclive, il donne une image de lacune claire à contours nets dans une flaque opaque (signe de la flaque). Lorsqu'il est situé dans les zones claires du lavement en double contraste, son aspect est très variable. Le polype sessile donne de face une image cerclée arrondie de même densité ou de densité inférieure à la paroi avoisinante; de 3/4, il donne le signe classique du chapeau avec une base cerclée ou ovale surmontée d'une image dense en croissant; de profil, il donne une image dense dont le sommet est orienté vers la lumière colique. Le polype intermédiaire et le polype pédiculé se manifestent de face comme de 3/4 par une image en cible dont le centre plus clair correspond à l'implantation du pédicule; de profil, le pédicule est nettement visible sous forme d'une image claire longitudinale reliant la paroi à la tête du polype.
Certaines formes particulières doivent être connues : certains polypes plats peuvent se manifester par une simple image cerclée voire une encoche pariétale. L'aspect de ce polype sessile varie en fonction de l'extension circonférentielle du polype : lorsque cette extension est importante, des images d'amputation ou d'indentation de la base peuvent se voir. Certains polypes pédiculés volumineux peuvent provoquer une indentation au niveau de l'insertion pariétale liée à la traction exercée par le polype sur la paroi. Les principales difficultés diagnostiques se posent chez les patients ayant une stase stercorale pouvant donner des images cerclées prêtant à confusion avec de vrais polypes. Ceci souligne l'importance d'une excellente préparation colique. Par ailleurs, certains diverticules obstrués peuvent simuler des polypes en donnant une image cerclée à centre clair. Dans ces cas, le cliché de profil est fondamental situant la lésion en dehors de la lumière colique et montrant l'absence de signe du chapeau. Dans les cas les plus difficiles, il est nécessaire d'exercer une compression qui montrera en cas de diverticule une modification de la forme et un éventuel remplissage. En cas de diverticules nombreux (diverticulose), il est difficile de tous les retrouver sur les incidences complémentaires et le diagnostic de polype associé peut être extrêmement difficile d'autant plus qu'il existe souvent des modifications du plissement austral gênant l'interprétation.
Les polypes villeux ou tumeurs villeuses recto-coliques peuvent se présenter sous un aspect de polype classique ou dans certains cas avoir des aspects plus évocateurs en associant tout ou partie des signes suivants: large base d'implantation, tumeur volumineuse et bourgeonnante, aspect chevelu des contours, floculation en tâches denses de la baryte au contact de la tumeur, modification de forme en cours d'examen du fait du caractère mou de ces tumeurs, aspect en nappe se traduisant par des images aréolaires liées à l'infiltration de la baryte entre les paquets de villosité. La présence d'une indentation de la paroi colique au contact de ces tumeurs constitue un signe péjoratif évoquant une transformation maligne. De même, l'existence d'une ulcération au sein de la tumeur évoque un cancer débutant en soulignant cependant qu'il n'appartient pas à la radiologie d'affirmer la nature histologique d'une lésion. Ce diagnostic histologique sera fait par la recto-sigmoïdoscopie ou la coloscopie avec biopsie.
2.2
La polypose
On parle de polypose lorsque les lésions sont très nombreuses qu'elle que soit leur histologie. La polypose adénomateuse recto-colique familiale dont l'évolution se fait dans 100% des cas vers une dégénérescence maligne est une affection à transmission autosomique dominante débutant en général à l'âge de 20 à 30 ans. Les aspects radiologiques associent des lésions jeunes souvent minuscules se manifestant par des micro-lacunes à bord cerclé et des lésions plus évoluées à type de polypes plus volumineux sessiles ou pédiculés. Le siège des lésions est le plus souvent recto-colique disséminé. La quantité des lésions est trop importante pour être dénombrée ce qui permet de différencier cette polypose recto-colique familiale des polypes multiples dont le nombre est moins important.
3.
IMAGERIE DES TUMEURS MALIGNES : LE CANCER RECTO-COLIQUE PRIMITIF
3.1
Les aspects radiologiques
Le cancer débutant : il s'agit dans la majorité des cas d'un polype cancérisé. Certains signes doivent faire évoquer la malignité : la taille est un bon critère (plus elle est importante plus le risque de cancer augmente). Au dessous de 1 cm de diamètre, le risque de cancer est faible. D'autres signes sont également importants à connaître comme l'irrégularité de la surface, la présence d'une indentation de la base du polype témoin de la rétraction pariétale, l'aspect en plateau des polypes sessiles (base supérieure à la hauteur du polype). Aucun de ces signes n'est cependant formel et ne permet de porter le diagnostic de malignité ce qui souligne l'intérêt de l'exérèse sous coloscopie de tout polype afin d'obtenir une preuve anatomo-pathologique.
Le cancer évolué : son aspect radiologique est variable. Dans la forme polypoïde ou bourgeonnante, il est mieux analysé par le lavement en simple contraste et se manifeste sous forme d'une lacune marginale parfois ulcérée. Dans sa forme sténosante circonférentielle, l'image est celle d'un défilé tumoral central ou excentré se raccordant de façon abrupte avec le colon sain. Il existe une disparition du plissement muqueux et souvent une ulcération centrale rendant cette sténose irrégulière. La longueur de la sténose est rarement supérieure à 5 cm. Parfois, la sténose est très serrée et n'est pas opacifiée donnant une image d'arrêt tumoral se raccordant à angle aigu avec la paroi du colon.
Le lavement baryté présente par ailleurs deux intérêts essentiels :
- dans tous les cas, il devra rechercher des polypes associés sur le reste du colon et une seconde localisation cancéreuse. La fréquence de ces associations est très variable dans la littérature.
- pour les tumeurs du rectum, il permet d'apprécier de façon plus précise que l'endoscopie la distance de la tumeur par rapport à la marge anale. Cet élément est important à connaître pour l'attitude chirurgicale (voie d'abord, type d'anastomose).
Les principales erreurs diagnostiques sont liées à des erreurs de perception et à des insuffisances techniques. Cela justifie une technique très rigoureuse, un suivi de l'examen par le médecin afin de réaliser des incidences complémentaires en cas de doute et une analyse rigoureuse des clichés dans un deuxième temps en salle d'interprétation.
Le diagnostic différentiel se pose avec les autres tumeurs recto-coliques et surtout avec les sténoses d'autres origines diverticulaires et inflammatoires. Le respect de la muqueuse est un signe important en faveur des sténoses non tumorales. Dans les cas difficiles, c'est la biopsie au cours de la coloscopie qui doit permettre le diagnostic.
3.2
Bilan d'extension et stadification
Il a pour but d'apprécier l'extension tumorale locale à travers la paroi du rectum ou du colon, l'extension à la graisse péri-rectale ou péri-colique et de rechercher des adénopathies péri-tumorales. Trois examens permettent d'apprécier cette extension : l'échographie endo-rectale, la scanographie et l'IRM.
Elle peut se faire par échographie endo-rectale ou par échoendoscopie pour l'analyse du colon. Les tumeurs se manifestent par une masse hypo-échogène infiltrant les différentes couches de la paroi colo-rectale à des degrés divers. L'échographie permet d'apprécier l'extension à la graisse péri-rectale, aux ganglions péri-tumoraux et aux organes adjacents (muscles releveurs de l'anus, vagin, vessie).
Sa sensibilité varie de 67 à 96% pour apprécier l'extension péri-rectale et péri-colique et de 50 à 60% pour détecter les adénopathies péri-tumorales. Certains critères ne considérant pas la taille des ganglions ont été proposés pour différencier les ganglions péri-tumoraux de nature bénigne inflammatoire et de nature maligne. Un ganglion métastatique est hypo-échogène et présente des limites nettes tandis qu'un ganglion bénin est hyperéchogène et présente des limites floues. En fait, ces critères sont très discutés et seule l'extension directe de la tumeur dans les ganglions péri-tumoraux permet d'affirmer leur malignité.
La tumeur se manifeste sous forme d'une masse ou d'un épaississement pariétal circonférentiel. Sa valeur dans l'appréciation de l'extension tumorale locale varie selon les études de 50 à 80%. Sa principale limite est l'impossibilité de détecter la profondeur de l'infiltration dans la paroi et le scanner présente donc peu d'intérêt et peu de valeur pour le bilan d'extension des petites tumeurs. Par contre, pour les tumeurs évoluées, il montre parfaitement l'infiltration de la graisse péri-rectale et peut dans certains cas prévoir une atteinte des organes adjacents. A noter que la simple disparition des plans graisseux entre la tumeur et l'organe adjacent ne suffit pas pour affirmer une invasion. Le scanner permet également de faire le bilan des tumeurs compliquées notamment en recherchant des collections abcédées péri-tumorales (tableau 2).
Tableau
2 : Classification TDM (Balthazar AJR 1988)
En ce qui concerne l'extension ganglionnaire péri-tumorale, le scanner ne permet pas de détecter les ganglions de taille normale. Seuls les ganglions de plus de 10 mm peuvent être reconnus. La sensibilité du scanner pour détecter les ganglions métastatiques est faible et varie de 20 à 70%. Quant à la spécificité, elle est également insuffisante car elle ne repose que sur le critère de taille, les ganglions de plus de 10 mm étant considérés comme des ganglions métastatiques.
Cet examen présente les mêmes limites que le scanner bien que la possibilité de coupes multiplans présente certains avantages. Sa valeur globale est équivalente au scanner. Il semble cependant en ce qui concerne l'étude du rectum que l'utilisation d'antenne endo-rectale permette d'étudier de façon plus précise le degré d'infiltration de la paroi.
L'échographie hépatique reste l'examen de base pour la recherche de métastases; sa sensibilité varie de 57% à 92% dans le dépistage des métastases hépatiques de cancers du colon et sa spécificité varie de 81 à 96%. Soulignons que les métastases de cancers coliques ont un aspect plus souvent hyperéchogène avec halo hypo-échogène. Les métastases hypo-échogènes de cancers colo-rectaux sont moins fréquentes que dans les autres cancers.
Le scanner présente l'avantage de pouvoir explorer à la fois la tumeur recto-colique, les aires ganglionnaires rétropéritonéales, le foie et les surrénales. La valeur du scanner dans la détection des métastases hépatiques varie de 76 à 94%; elles sont le plus souvent hypodenses avant injection. Elles peuvent dans certains cas contenir des petites calcifications. Après injection, elles restent le plus souvent hypodenses mais un certain nombre de ces lésions deviennent isodenses par rapport au parenchyme hépatique.
Le "porto-scanner" est plus sensible dans la détection des métastases hépatiques et permet de localiser exactement les lésions par rapport aux branches portes. Le caractère plus agressif de cet examen (nécessitant une artériographie) ne permet pas sa réalisation de façon systématique. Il doit être réservé aux cas douteux ou lorsqu'est recherchée une seconde localisation devant une métastase unique.
L'IRM présente une valeur semblable au scanner dans le dépistage de ces métastases hépatiques : les lésions sont hyper-intenses sur les séquences pondérées en T2 (98% dans la série de Outwater) et présentent souvent une zone centrale en hyposignal.
Il n'existe pas de consensus actuel sur les examens d'imagerie pré-opératoires à réaliser chez un patient atteint de cancer recto-colique. Ce bilan pré-opératoire doit aider à planifier les différentes méthodes thérapeutiques (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie). Ainsi, en dehors de la classification de Dukes qui une classification anatomo-pathologique (tableau 3) et dont l'intérêt est essentiellement pronostique, d'autres classifications ont été proposées dans un but de planification du traitement. La classification TNM modifiée 1987 et la classification scanographique proposée par Baltazar en 1988 sont rapportées dans les tableaux 1 et 2.
Tableau 3 : classification de Dukes
L'échographie endo-rectale peut être proposée pour les tumeurs débutantes de petite taille afin d'apprécier l'infiltration pariétale (T) et l'extension ganglionnaire loco-régionale (N). En cas de tumeur volumineuse ou de sténose importante, cet examen est souvent peu contributif. Dans ces cas, le scanner ou l'IRM peuvent être proposés pour apprécier l'extension loco-régionale. En ce qui concerne l'extension métastatique (M), l'échographie et le scanner hépatique peuvent être proposés en première intention tout en sachant qu'un certain nombre de lésions de petite taille (inférieures à 10 mm) peuvent passer inaperçues sur ces examens. L'IRM hépatique permettra probablement dans l'avenir avec l'utilisation de nouveaux produits de contraste une meilleure exploration du foie. La recherche de métastases pulmonaires doit également être systématique par radiographie thoracique complétée au moindre doute par un scanner thoracique.
3.3
Surveillance et récidives des cancers colo-rectaux
La surveillance par l'imagerie des patients opérés de cancers colo-rectaux apparaît essentielle pour dépister les récidives précoces. Outre la surveillance par coloscopie et la surveillance biologique par le dosage des ACE, le scanner et l'IRM ont une place importante notamment chez les patients traités par amputation abdomino-périnéale avec colostomie. Cette surveillance est d'autant plus justifiée qu'une récidive tumorale après chirurgie survient chez 1/3 des patients dans les 2 ans qui suivent l'intervention. D'autre part, pour les cancers recto-sigmoïdiens opérés, la récidive est locale, confinée au pelvis dans 30 à 50% des cas ce qui justifie son diagnostic précoce afin d'envisager un traitement complémentaire le plus tôt possible par radiothérapie ou chirurgie. Il est actuellement recommandé chez ces patients opérés de réaliser un scanner ou une IRM de référence 2 à 3 mois après traitement puis de réaliser des contrôles tous les 6 mois pendant 2 à 3 ans. Dans tous les cas, la recherche d'une récidive loco-régionale doit être couplée à une étude hépatique par échographie et scanner (ou IRM).
Chez les patients opérés par résection anastomose, la coloscopie et l'échoendoscopie sont des examens de choix pour rechercher une récidive anastomotique. Chez les patients opérés par amputation abdomino-périnéale, les récidives locales se manifestent par la présence d'une masse de densité tissulaire en situation pré-sacrée pouvant envahir les muscles pelviens, le sacrum ou la vessie. Le problème essentiel posé par le scanner est la difficulté de reconnaître une masse post-opératoire "normale" d'une récidive tumorale. Cela souligne encore la nécessité d'un scanner de référence post-opératoire réalisé de façon systématique 2 à 3 mois après l'intervention. Ces masses post-opératoires "normales" sont dues à la présence de tissu cicatriciel ou parfois à la présence d'un hématome. Dans la majorité des cas, cette masse va diminuer de taille dans les 6 mois post-opératoires. Cependant, une masse peut persister sans modification de taille dans 40% des cas. Certains critères scanographiques permettent de suggérer une récidive locale : masse asymétrique, hétérogène, taille supérieure à 5 cm et surtout augmentation de taille à deux examens successifs, association à des adénopathies, envahissement du sacrum. Tous ces signes doivent être interprétés en fonction des données cliniques et surtout biologiques (ACE). Toute masse suspecte doit faire l'objet d'une ponction scano-guidée. Les premiers résultats concernant l'IRM dans le bilan de ces masses pré-sacrées laissaient entendre la possibilité de différencier par l'intensité du signal obtenu une fibrose post-opératoire ou post-radique d'une zone de récidive tumorale, cette dernière ayant un signal plus élevé sur les séquences en T2. En fait, des études récentes ont montré qu'il était également très difficile par l'IRM de différencier fibrose et récidive tumorale locale. La biopsie de ces masses pelviennes reste donc indispensable pour affirmer le diagnostic de récidive. L'échographie endo-vaginale pourrait également être intéressante chez les patients opérés d'une amputation abdomino-périnéale pour rechercher une récidive locale. A noter qu'une technique d'imagerie radio-nucléaire utilisant l'Indium 3 serait également intéressante dans ce diagnostic.
Chez les patients ayant eu une résection hépatique pour métastases, la surveillance repose essentiellement sur le scanner en raison des difficultés de l'examen échographique. Chez ces patients, il importe également de réaliser régulièrement une surveillance pulmonaire par scanner thoracique en raison de la fréquence des localisations secondaires à ce niveau.
4.
IMAGERIE DES TUMEURS RECTO-COLIQUES RARES
4.1
Les tumeurs bénignes
C'est la tumeur recto-colique la plus fréquente après l'adénome touchant plus souvent le colon droit. Il s'agit d'une tumeur sous-muqueuse asymptomatique lorsqu'elle est de petite taille mais pouvant être responsable de rectorragies lorsqu'elle est plus volumineuse. Il peut également parfois se révéler par une invagination. Sur le lavement baryté, l'aspect est souvent évocateur : il s'agit d'une lacune à contours réguliers dont la principale caractéristique est de se déformer au cours de l'examen en raison de son caractère malléable. La présence d'une invagination partielle ou complète associée est également évocatrice. Le lipome peut être sessile ou pédiculé notamment lorsqu'il est de taille importante. Lorsque la tumeur est volumineuse, le diagnostic peut être affirmé par le scanner qui montre des densités négatives (- 90 à - 120 unités Hounsfield) au sein de la masse ce qui témoigne de façon pathognomonique de sa nature graisseuse.
La localisation recto-colique de cette tumeur est rare (1,5 à 3% des léiomyomes gastro-intestinaux). C'est une tumeur sous-muqueuse naissant aux dépens de la musculeuse et dont le développement peut se faire soit vers la lumière colique soit la périphérie du colon. Sur le plan radiologique, il se manifeste par une masse polypoïde sessile à base d'implantation large se raccordant à angle obtus à la paroi colique, présente des contours bosselés avec parfois des ulcérations. Cette tumeur très vascularisée peut parfois être découverte lors d'une artériographie réalisée à l'occasion d'une hémorragie digestive.
Au niveau du colon ou du rectum, il s'agit d'une tumeur exceptionnelle se développant dans la sous-muqueuse et les plexus mésentériques.
L'atteinte colo-rectale peut se voir de façon exceptionnelle dans le cadre d'une maladie de Recklinghausen. Les aspects radiologiques ne sont pas spécifiques.
Hémangiome : il est également rare dans la localisation colo-rectale et se localise essentiellement au niveau du rectum et du colon sigmoïde; 75% de ces hémangiomes sont révélés avant l'âge de 30 ans par des hémorragies à répétition. L'hémangiome est une tumeur congénitale qui doit être distinguée des angiodysplasies qui sont des malformations dégénératives du sujet âgé. Sur le plan radiologique, des calcifications correspondant à des phlébolites sont très évocateurs et visibles dans plus de 5O% des cas. Ces phlébolites sont d'autant plus évocateurs qu'ils sont retrouvés chez des sujets jeunes, que leur topographie est centrale sur le cliché d'abdomen sans préparation et qu'ils ont tendance à se situer dans l'espace pré-sacré sur le cliché de profil. Sur le lavement baryté, un hémangiome se manifeste le plus souvent par une atteinte souvent multiple responsable d'un aspect serpigineux de la paroi rectale. Le scanner peut montrer dans certains cas une masse contenant les phlébolites et rehaussée de façon inhomogène après injection de produit de contraste.
Lymphangiome : il est encore beaucoup plus rare et retrouvé essentiellement au niveau du colon transverse.
Il s'agit d'une tumeur bénigne due à la présence hétérotopique de tissu utérin dans la paroi du rectum ou du colon et se développant dans les couches sous-séreuses et musculaires de la paroi en respectant toujours la muqueuse. Elle se localise essentiellement au niveau du recto-sigmoïde et est asymptomatique dans la majorité des cas. Trois aspects radiologiques classiques sont décrits : image polypoïde marginale, forme circonférentielle responsable d'une sténose souvent modérée et forme péritonéale diffuse donnant des images d'empreinte marginale des bords du colon simulant des métastases péritonéales. L'atteinte colique paraît fréquente au cours de l'endométriose. Elle touche la femme en période d'activité génitale ou à l'âge de la ménopause.
4.2
Tumeurs malignes
Elle représente 1,5% des tumeurs gastro-intestinales et son degré de malignité est très variable (tumeur à potentiel évolutif variable). La topographie est appendiculaire dans 35 à 47% des cas, rectale dans 12 à 17% des cas et colique dans 2 à 7% des cas. Les autres localisations gastro-intestinales siègent au niveau de l'intestin grêle et de l'estomac. Il s'agit souvent de petites tumeurs de moins de 15 mm, de topographie sous-muqueuse. Elles s'accompagnent de métastases dans 60% des cas lorsqu'elles siègent au niveau du colon et dans 6% des cas seulement lorsqu'elles siègent au niveau de l'appendice. Leur pronostic dépend essentiellement du type histologique, de la taille de la tumeur et de sa localisation. Les tumeurs appendiculaires et rectales ont un bon pronostic tandis que les localisations coliques ont un pronostic plus défavorable avec une survie de 50% à 5 ans.
Au niveau du rectum, elles peuvent se manifester sous forme de petits nodules sous-muqueux ou plus rarement sous forme d'une masse intra-luminale polypoïde sessile ou pédiculée.
Au niveau du colon, le site de prédilection est le caecum qui est atteint dans plus de la moitié des cas. A ce niveau, il s'agit souvent d'une tumeur volumineuse donnant un aspect semblable à celui d'un cancer colique classique. Dans 3 à 10% des cas, il existe une autre localisation au niveau du rectum.
Au niveau appendiculaire, il s'agit le plus souvent d'une découverte opératoire ou histologique.
Lymphomes malins non hodgkiniens : la localisation primitive au colon ou au rectum est exceptionnelle. L'atteinte du caecum est la plus fréquente (52%) suivie par la localisation rectale (21%). La localisation caecale est souvent associée à une atteinte de l'iléon terminal (38%). Sur le lavement baryté, les lésions se manifestent soit sous forme d'une masse tumorale intra-murale ou intra-luminale de 5 à 10 cm de diamètre souvent obstructive, soit sous forme de lésions nodulaires plus petites, multiples et infiltrantes s'accompagnant d'anomalie des haustrations et simulant une polypose ou une hypertrophie lymphoïde. Les formes ulcérées au niveau du colon sont rares (3,5%).
Maladie de Hodgkin : l'atteinte colique est exceptionnelle et se localise alors au niveau du caecum.
Il est également exceptionnel et prédomine au niveau du rectum (60% des cas). Son diagnostic est souvent fait à l'occasion d'une complication (ulcération, perforation, abcès). Sur le lavement baryté, il s'agit d'une tumeur souvent volumineuse dont le centre nécrotique peut se remplir de baryte. Il n'existe pas d'aspect spécifique en scanner ou en IRM contrairement aux autres localisations intestinales.
Les cancers primitifs responsables de métastases recto-coliques sont essentiellement le cancer de l'ovaire, de la prostate, de l'estomac et du sein. Il s'agit le plus souvent d'une atteinte colique de dehors en dedans soit par carcinose péritonéale soit par extension directe par le cancer primitif. Les aspects radiologiques associent infiltration et masse nodulaire unique ou multiple lorsqu'il s'agit d'une carcinose péritonéale. Les métastases se manifestent par une encoche pariétale unique ou multiple accompagnée de spicules d'attraction. Les segments atteints sont fixes et rigides. La muqueuse peut être intacte ou infiltrée. Le scanner retrouve souvent une ascite associée et permet parfois de montrer les implants péritonéaux. Il permet également de rechercher des métastases hépatiques ou ganglionnaires.
Exceptionnellement, il peut s'agit de métastases hématogènes qui peuvent se voir au cours des mélanomes, des cancers du sein et des cancers bronchiques et qui se manifestent sous forme de nodule sous-muqueux ou de sténose.
L'atteinte concerne essentiellement l'anus mais peut dans quelques cas toucher le rectum. Il s'agit le plus souvent d'une lésion nodulaire à bords nets de quelques millimètres à quelques centimètres, le plus souvent sessile et de topographie sous-muqueuse avec une tendance à envahir rapidement l'ensemble de la paroi rectale.
5.
BIBLIOGRAPHIE
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