PATHOLOGIE DU PERITOINE

PATHOLOGIE DU PERITOINE

C. L'HERMINE Hôpital Huriez - Lille

1. RAPPELS ANATOMIQUES

1.1. Les trois espaces de l'abdomen

La cavité abdominale est divisée en 3 espaces distincts, postérieur, moyen et antérieur. Le plan postérieur correspond à la loge rénale qui est limitée par les fascias rénaux antérieur et postérieur qui se réunissent latéralement pour former le fascia latéro-conal. Le plan moyen, ou espace para-rénal antérieur ou plan sous péritonéal, est compris entre le péritoine postérieur en avant et le fascia rénal antérieur en arrière, et contient les segments accolés du tube digestif, côlon droit et gauche latéralement, duodénum et pancréas au milieu, ainsi que les vaisseaux du tube digestif, artères, veines et lymphatiques, qui cheminent sous le péritoine et pénètrent dans les mésos. Le plan antérieur correspond à la cavité péritonéale. Ces 3 plans sont bien individualisés et les processus pathologiques qui s'y développent y restent longtemps localisés. Les rapports des organes contenus dans ces différents plans facilement représentés schématiquement sur les coupes axiales et sagittales de l'abdomen conditionnent pour une bonne part la séméiologie radiologique pathologique.

1.2. La cavité péritonéale

Est séparée en 2 étages par le mésocôlon transverse, l'étage sus-mésocolique comportant 2 parties, la grande cavité péritonéale d'une part et l'arrière-cavité des épiploons d'autre part. Celle-ci est fermée à gauche par la grande cavité à droite par le foramen de Winslow en regard du bord libre du petit épiploon. La paroi postérieure est très irrégulière, marquée d'une part par la saillie des organes rétro péritonéaux et les dépressions qui en résultent et d'autre part par les replis que forment les mésos et les ligaments suspenseurs.

Sur le sujet en décubitus dorsal, les parties les plus déclives de la cavité péritonéale sont représentées par les gouttières para-coliques externes droite et gauche d'une part et la poche de Morrison d'autre part. Celle-ci correspond à une petite dépression triangulaire limitée en bas par le bord supérieur du mésocôlon transverse dans sa partie droite, en haut en dehors le bord postéro-interne du lobe droit du foie et en dedans la saillie du péritoine postérieur en regard du pôle supérieur du rein droit et du 2e duodénum. Parmi les replis péritonéaux qui segment la grande cavité péritonéale, il faut rappeler que le ligament coronaire droit relie la face postérieure du lobe droit du foie au péritoine pariétal postérieur délimitant 2 espaces péri-hépatiques droites, l'un sus-hépatique ou espace sous-phrénique, et l'autre sous-hépatique dont la partie la plus postérieure correspond à la poche de Morrison. Au contraire, le lobe gauche du foie est suspendu au péritoine pariéto-diaphragmatique par sa face supérieure, le ligament coronaire gauche délimitant 2 espaces péri-hépatiques gauches, l'un antérieur, l'autre postérieur. Les espaces péri-hépatiques droit et gauche sont séparés dans le plan sagittal par le ligament falsiforme qui se prolonge en bas et en avant par le ligament ombilical.

Le ligament phrénico-colique gauche ou ligament suspenseur de la rate est également une structure intéressante sur le plan pathologique. Il correspond à la réflection sur le péritoine pariéto-diaphragmatique de l'extrémité gauche du mésocôlon transverse en regard du pôle inférieur de la rate et marque la limite entre le côlon gauche accolé et l'angle colique gauche radiologique qui correspond en fait à l'extrémité gauche du côlon transverse. Il correspond donc à l'angle anatomique du côlon. Ce ligament phrénico-colique ferme la gouttière pariéto-colique gauche en haut, ce qui fait que les espaces sus et sous-mésocoliques communiquent principalement par l'intermédiaire de la gouttière pariéto-colique droite. D'autre part, le péritoine de l'extrémité gauche du ligament gastro-colique et du grand épiploon ainsi que des épiploons gastro-splénique et pancréatico-splénique rejoignent à ce niveau l'extrémité gauche du mésocôlon transverse : ceci explique que les processus pathologiques qui s'étendent à ces épiploons à partir d'une lésion de la queue du pancréas ou de la grande courbure gastrique s'arrêtent au niveau du ligament phrénico-colique gauche. C'est la raison pour laquelle, ces processus pathologiques tumoraux ou inflammatoires peuvent donner une empreinte extrinsèque sur l'angle gauche radiologique du côlon dont la limite inférieure s'arrête de façon nette au niveau du ligament phrénico-colique.

1.3. Principales applications anatomo-radiologiques

Sur la radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP), le péritoine pariétal peut être localisé au niveau des flancs droit et gauche grâce à la graisse sous-péritonéale qui est visible sous forme d'une fine bande radio-transparente qui est visible entre l'opacité de la paroi abdominale en dehors et du contenu de l'abdomen en dedans et constitue la "ligne claire des flancs". La distance qui sépare cette ligne claire en dehors de la clarté aérique du côlon droit ou gauche en dedans est normalement de 3 ou 4 mm et correspond à l'épaisseur de la paroi externe du côlon et de la gouttière para-colique externe. Un élargissement de ces gouttières permet de détecter un épanchement intra-péritonéal de faible abondance sur l'ASP en décubitus dorsal.

En tomodensitométrie, les fascias sont rarement visibles normalement, mais peuvent apparaître sous forme d'une très fine ligne faiblement opaque chez les sujets particulièrement adipeux. Les mésos sont par contre bien visibles en raison de leur structure graisseuse et des vaisseaux qu'ils contiennent mais ils ne se distinguent nettement les uns des autres que lorsqu'il existe une ascite. De même, le ligament phrénico-colique peut être visible en IRM sur une coupe frontale.

2. LES EPANCHEMENTS INTRAPERITONEAUX

2.1. Epanchement aérique : le pneumopéritoine

Il se traduit classiquement sur le cliché d'ASP en station verticale par l'image du croissant clair sous-diaphragmatique qui siège au sommet de la coupole, augmente en inspiration et peut difficilement être confondu avec une interposition colique hépato-diaphragmatique ou plus rarement un rétro-pneumopéritoine. Cependant, le pneumopéritoine peut également être dépisté sur l'ASP réalisé en décubitus dorsal, sur la visibilité spontanée de la paroi externe de certaines anses intestinales (grêle et côlon transverse) qui est soulignée par l'air intra-péritonéal ou de certains ligaments qui s'insèrent sur le péritoine de la paroi abdominale antérieure : ligament falsiforme, ouraque, ligaments latéro-ombilicaux. Il est possible aussi que de petites collections aériques restent localisées en certains points déclives de la cavité péritonéale et particulièrement au niveau des gouttières para-coliques externes et au niveau de la poche de Morrison où une fine clarté sous hépatique allongée dans l'axe du bord supéro-externe du rein gauche peut parfois être confondue avec l'image de la graisse péri-rénale normale.

La tomodensitométrie est évidemment plus sensible actuellement pour la détection du pneumopéritoine mais à condition d'utiliser des fenêtres larges (1000 UH) avec un niveau bas (-800 UH) de type pulmonaire qui seules, permettent de distinguer l'air de la graisse : ces clichés doivent donc toujours être réalisés au cours des urgences abdominales.

2.2. Les épanchements liquidiens

Lorsqu'ils sont abondants, ils peuvent être suspectés sur l'ASP sur l'élargissement des gouttières para-coliques externes, l'opacité des culs-de-sac péritonéaux latéro-vésicaux dont la limite inférieure concave en haut est soulignée par un mince liseré clair correspondant à la graisse sous-péritonéale, ou encore un élargissement anormal de l'espace inter-anses s'il y a de l'air dans l'intestin grêle. De même, une augmentation de la distance qui sépare la grande courbure gastrique du bord supérieur du côlon transverse au delà de 3 cm traduit un allongement du ligament gastro-colique qui est le plus souvent en rapport avec un épanchement de l'arrière cavité des épiploons.

L'échographie est la méthode la plus sensible qui permet de détecter des épanchements de faible abondance localisés dans les zones déclives telles que le cul-de-sac de Douglas ou la poche de Morrison. Les épanchements plus abondants sont facilement mis en évidence dans les gouttières para-coliques externes et les régions péri-hépatiques et péri-spléniques.

Le scanner est également très efficace pour mettre en évidence les épanchements péritonéaux en précisant leur siège, leur abondance et l'existence ou non d'un épanchement de l'arrière-cavité. Il a en outre l'avantage de permettre le diagnostic d'hémopéritoine qui se différencie des autres ascites par son hyper-densité spontanée. De même, l'IRM montrerait dans ces circonstances le signal hyper-intense en T1 caractéristique du sans du moment que l'épanchement hémorragique date de plus d'une semaine.

2.3. Les épanchements hydro-aériques

Ils se traduisent sur le cliché d'ASP avec rayon horizontal par une image de niveau hydro-aérique le plus souvent localisée dans les régions péri-hépatiques mais aussi dans les gouttières para-coliques et correspondent à un abcès intra-péritonéal cloisonné le plus souvent secondaire à une perforation du tube digestif ou une complication postopératoire (abcès sous-phrénique). Un épanchement hydro-aérique diffus à la grande cavité péritonéale se traduisant par un volumineux niveau hydro-aérique occupant toute la largeur de l'abdomen sur le cliché debout est beaucoup plus rare mais néanmoins possible dans certaines péritonites médicales d'évolution asthénique.

L'échographie met bien en évidence également ces abcès intra-péritonéaux et son rôle est essentiel lorsqu'ils sont essentiellement liquidiens puisque dans ce cas ils ne sont pas visibles sur l'ASP. L'aspect est celui d'une collection liquidienne plus ou moins échogène dont la caractéristique essentielle est de comporter une paroi échogène d'épaisseur variable qui peut être relativement fine, ne mesurant que quelques centimètres, et régulière ou au contraire épaisse et irrégulière mais presque toujours bien individualisable.

Le scanner met également bien en évidence ces collections intra-péritonéales et montre qu'elles sont bien distinctes du tube digestif préalablement opacifié. Son intérêt est surtout étiologique puisqu'il peut mettre en évidence la lésion du tube digestif qui en est responsable particulièrement lorsqu'il s'agit d'une iléite de Crohn ou d'une sigmoïdite diverticulaire. Ici encore, l'intérêt essentiel de l'IRM serait de permettre le diagnostic différentiel entre abcès et hématome dans le cas où ces deux hypothèses pourraient être discutées.

3. LES EPANCHEMENTS SOUS-PERITONEAUX

Les épanchements liquidiens sous péritonéaux peuvent avoir une traduction sur l'ASP lorsqu'ils sont volumineux comme c'est le cas d'un épanchement de la loge rénale qui efface les contours normaux du rein et du psoas et se traduit par une ombre spontanée ovalaire à grand axe vertical dont le pôle inférieur concave en haut se situe immédiatement en dessous de la crête iliaque. De même, un épanchement de la loge rénale ou de l'espace para-rénal antérieur peut entraîner un élargissement de la gouttière para-colique externe homolatérale. Enfin, le signe du "halo clair péri-rénal" a été décrit comme un témoin possible d'un épanchement de l'espace para-rénal antérieur qui refoule et comprime autour du rein la graisse péri-rénale qui devient ainsi mieux visible que normalement. En fait, le diagnostic de ces épanchements et de leurs causes repose essentiellement sur l'échographie et le scanner.

Par contre, les épanchements sous péritonéaux hydro-aériques doivent être reconnus sur l'ASP qui permet de préciser leur siège dans l'un des 3 espaces, para-rénal antérieur, péri-rénal, ou para-rénal postérieur.

3.1. Les épanchements de l'espace para-rénal antérieur

Ils se traduisent par la dissection de l'espace sous péritonéal pré-rénal par de multiples bulles gazeuses qui prédominent habituellement à l'endroit où l'épanchement a pris naissance mais peuvent diffuser à tout l'abdomen de haut en bas (du diaphragme jusqu'au pelvis) et de droite à gauche, les espaces para-rénaux antérieurs droit et gauche communiquant librement entre eux. Ces multiples petites clartés aréolaires sont faciles à reconnaître lorsqu'elles sont nombreuses et disséminées mais elles peuvent passer inaperçues si elles sont peu nombreuses et localisées ou alors être confondues avec l'image des matières fécales en rétention dans le côlon. Ces épanchements hydro-aériques de l'espace para-rénal antérieur sont essentiellement la conséquence de perforations du tube digestif sous péritonéal (duodénum ou côlon droit et gauche) en rapport avec une pathologie traumatique, ischémique, une pancréatite aiguë ou encore une perforation diverticulaire ou ulcéreuse.

3.2. Les épanchements péri-rénaux

Ils sont essentiellement la conséquence d'infections rénales du sujet diabétique et se traduisent par une dissection hydro-aérique localisée à la loge rénale effaçant les contours du rein et recouvrant l'ombre du psoas parfaitement limitées à la loge rénale.

3.3. Les épanchements de l'espace para-rénal postérieur

Les images aériques dessinent les contours du rein et de la loge surrénale de façon unilatérale et restent limitées en dedans par le bord du psoas sur lequel elles ne débordent pas : l'image ressemble à celle du rétro-pneumopéritoine que l'on réalisait jadis dans un but diagnostique par insufflation de gaz dans l'espace rétro-rectal. En outre, les images aériques montent le long du pilier du diaphragme et peuvent venir dessiner le bord inférieur de la coupole diaphragmatique simulant un pneumopéritoine. L'image claire sous-phrénique du rétro-pneumopéritoine est cependant différente par les caractères suivants qui permettent de la distinguer facilement d'un pneumopéritoine :

- Elle ne siège pas au somment de la coupole mais à sa partie interne et ne dessine pas une image en croissant mais une image en bande à bords à peu près parallèles.

- Elle augmente à l'expiration et diminue à l'inspiration contrairement au pneumopéritoine.

- Surtout, elle est fixe et visible aussi bien sur le cliché en décubitus dorsal qu'en station verticale.

Les épanchements hydro-aériques de l'espace para-rénal postérieur proviennent essentiellement d'une perforation rectale ou sigmoïdienne basse. Il faut noter que dans ces deux conditions, l'épanchement hydro-aérique peut intéresser également les 2 autres espaces, péri-rénal et para-rénal antérieur, puisque les 3 espaces sous péritonéaux communiquent largement entre eux au niveau du pelvis.

4. PATHOLOGIES TUMORALES DU PERITOINE

4.1. La carcinose péritonéale

Elle est la lésion la plus fréquente, le plus souvent secondaire à un cancer de l'ovaire, du pancréas ou de l'estomac, mais également de l'intestin, du foie et des voies biliaires ou un cancer du sein.

Elle se traduit par une ascite plus ou moins abondante, parfois isolée mais parfois associée à des anomalies péritonéales détectables en échographie ou surtout en scanner à condition de les rechercher attentivement car ces anomalies sont souvent discrètes. Il s'agit essentiellement d'un épaississement du péritoine pariétal souvent très discret ne dépassant pas un ou deux mm mais qui fait que le péritoine devient visible au contact de l'ascite alors qu'il n'est pas visible normalement. Cet épaississement péritonéal s'observe surtout dans les régions péri-hépatiques, au niveau des gouttières pariéto-coliques, du péritoine postérieur et du cul-de-sac de Douglas. A un stade de plus, cet épaississement péritonéal prend un aspect nodulaire, sous forme de petits nodules pariétaux qui prennent légèrement le produit de contraste sur les clichés après injection. Au niveau de l'étage sus-mésocolique, ces nodules ne doivent pas être confondus avec les images normales des insertions diaphragmatiques. Il s'y associe souvent une infiltration tumorale du grand épiploon qui se traduit par le fait que la densité graisseuse normal du grand épiploon est remplacée par des masses de densité hydrique se rehaussant après injection étendues de droite à gauche dans la région sous mésocolique, immédiatement derrière la paroi abdominale antérieure et qui peuvent devenir très volumineuses. Ces anomalies scanographiques sont inconstantes mais ont une grande valeur pour le diagnostic de carcinose péritonéale même lorsqu'elles sont discrètes : il faut donc les rechercher avec attention. Parallèlement, l'atteinte du péritoine viscéral de l'intestin peut donner naissance à des aspects d'infiltration tumorale extrinsèque le plus souvent au niveau du côlon et que mettra en évidence le lavement baryté sous forme soit de rétrécissements circonférentiels plus ou moins serrés, soit surtout d'encoches marginales superficielles plus ou moins étendues entraînant un aspect asymétrique du relief haustral. Le relief muqueux est respecté et non épaissi, mais l'infiltration pariétale plus ou moins rétractile adhère à la muqueuse qui se dispose à ce niveau sous forme de plis transversaux tassés les uns contre les autres, donnant au contour de ces encoches un aspect spiculaire. Ces images s'observent le plus souvent au niveau de la région iléo-caecale, de l'angle colique droit et de la jonction recto-sigmoïdienne mais peuvent atteindre également le côlon transverse et le côlon gauche, voire la totalité du côlon. Au niveau du grêle, la séméiologie de cette infiltration tumorale extrinsèque du péritoine est identique et s'associe à des déviations à angle aigu du trajet du grêle dues à la rétraction du mésentère avec des encoches à contours spiculaires qui prédominent au niveau du bord mésentérique de l'anse. Ces deux types d'anomalies, tomodensitométrique d'une part et intestinale d'autre part, peuvent être associées ou s'observer l'une ou l'autre isolément de façon indépendante. Enfin, ces anomalies péritonéales peuvent s'associer à des adénopathies et il peut arriver qu'elles se calcifient, en particulier en cas de cancer muci-sécrétant d'origine ovarienne ou plus rarement colique.

4.2. La maladie gélatineuse du péritoine

Ou ascite gélatineuse, ou "pseudo-myxome péritonéal" correspond à une atteinte diffuse du péritoine secondaire à une tumeur mucineuse d'origine le plus souvent ovarienne ou appendiculaire qui entraîne la formation d'une ascite riche en mucus, de consistance gélatineuse, d'évolution lente mais récidivante, après évacuation chirurgicale. L'aspect radiologique est celui d'une ascite diffuse mais cloisonnée, formant des masses kystiques séparées par des cloisons le plus souvent relativement fines et régulières, associées à un épaississement du péritoine pariétal. Dans les régions péri-hépatiques et péri-spléniques, cet épanchement détermine des encoches multiples sur la surface externe du foie et de la rate qui sont considérées comme très caractéristiques de la maladie gélatineuse du péritoine mais qui peuvent éventuellement s'observer également dans d'autres lésions tumorales du péritoine, telles que les mésothéliomes péritonéaux.

4.3. Les tumeurs primitives solides du péritoine ou des mésos

Le mésothéliome péritonéal est une tumeur rare à l'origine duquel on retrouve le rôle possible de l'amiante comme pour le mésothéliome pleural. En échographie et en scanner, il peut revêtir un tableau identique à celui de la carcinose péritonéale ou de la maladie gélatineuse. L'existence de structures tumorales solides au sein de l'ascite mises en évidence soit par le scanner en raison de leur hyper-densité, soit peut-être surtout par l'IRM, devrait faire évoquer ce diagnostic.

Les tumeurs conjonctives primitives ont plutôt développées aux dépens des mésos que du péritoine lui-même et intéressent principalement le mésentère et le grand épiploon. Les plus fréquentes sont les léiomyomes et les léiomyosarcomes, les lipomes ou liposarcomes, ou les hémangiopéricytomes malins. Ce sont des tumeurs souvent volumineuses d'aspect très hétérogène en scanner et fortement hypervasculaires, ayant en IRM sur les séquences pondérées en T2 un signal le plus souvent fortement hyper-intense. Les tumeurs lipomateuses sont plus rares mais facilement identifiées en principe par le scanner et l'IRM.

Les tumeurs desmoïdes sont également fréquentes au niveau du mésentère et diffèrent habituellement des tumeurs conjonctives par leur caractère plus homogène et moins vasculaire. Il s'agit de tumeurs infiltrantes à composante essentiellement fibreuse qui peuvent être isolées ou associées à un syndrome de Gardner dont elles font la gravité en raison de leur caractère récidivant et du fait que leur exérèse chirurgicale est difficile, ces tumeurs infiltrant en général fortement les vaisseaux mésentériques. Il peut arriver également que ces tumeurs se développent à la suite d'une intervention chirurgicale. L'IRM est intéressante pour le diagnostic car en raison de leur composante essentiellement fibreuse, ces tumeurs ont un signal hypo-intense en T2 contrairement à la plupart des autres lésions tumorales.

Les lymphomes constituent également une atteinte fréquente du mésentère pouvant revêtir deux aspects :

- soit des masses ganglionnaires multiples plus ou moins confluentes développées dans le mésentère lui-même à partir de sa racine et associées à des adénopathies lombo-aortiques, coeliaques et des pédicules rénaux ;

- soit des masses infiltrantes diffuses envahissant de proche en proche la graisse du méso et diffusant le long des axes vasculaires. Ces lymphomes sont reconnaissables en échographie et en scanner grâce à leur caractère hypo-échogène homogène et peu vascularisé. En IRM, elles ont un signal variable souvent de type intermédiaire sur les séquences en T2.

Le lymphome angio-immunoblastique ou maladie de Castleman, est une lésion hamartomateuse pseudo-lymphomateuse qui peut être reconnue par les méthodes d'imagerie car il s'agit d'une masse ganglionnaire plus ou moins volumineuse habituellement unique, hypo-échogène et homogène mais reconnaissable à son caractère fortement hypervasculaire sur l'angio-scanner et fortement hyper-intense sur la séquence IRM pondérée en T2, qui est tout-à-fait inhabituel pour une masse ganglionnaire.

4.4. Les masses kystiques du péritoine et du mésos

Le lymphangiome kystique : C'est une des lésions kystiques les plus fréquentes se développant dans l'espace sous péritonéal ou les mésos, qu'il s'agisse du mésentère, du mésocôlon, du ligament gastro-splénique et du petit épiploon, ou des épiploons pancréatico-spléniques et gastro-spléniques. Il est facilement reconnu en échographie et en scanner sous forme d'une masse kystique parfaitement trans-sonore à parois fines et souvent cloisonnées. De façon relativement exceptionnelle, il peut être le siège d'une hémorragie ce qui donne un contenu partiellement échogène, parfois un peu hétérogène en scanner dont le caractère hémorragique sera bien mis en évidence par le signal hyper-intense en T1. Cette lésion est le plus souvent découverte chez l'enfant ou l'adolescent mais parfois aussi chez l'adulte jeune. Les lymphocèles postopératoires ont un aspect radiologique qui peut être tout à fait superposable mais dont le diagnostic doit être envisagé en fonction du siège et du contexte étiologique particulier. Lorsque le lymphangiome kystique est de petite taille, il peut également poser un problème diagnostique différentiel avec une duplication digestive.

Les hématomes : Les hématomes intra ou sous péritonéaux, ou développés dans les mésos et les épiploons peuvent être d'origine traumatique ou secondaires à la rupture d'un anévrysme, ou d'une tumeur hémorragique, par exemple une tumeur du foie. De façon plus exceptionnelle, ils peuvent être spontanés et souvent associés à des troubles de la coagulation ou un traitement anticoagulant. En échographie, l'aspect est celui d'une masse liquidienne, à contenu plus ou moins échogène, et comportant souvent des cloisons épaisses et plus ou moins irrégulières. En scanner, l'hyper-densité spontanée du sang extravasé constitue également un critère sémiologique évocateur. Enfin, l'IRM confirme facilement le diagnostic mettant en évidence l'hyper-intensité en pondération T1 à prédominance périphérique et d'évolution centripète qui est constante à partir du 7ème jour.

Le kyste hydatique est relativement exceptionnel dans sa localisation intra ou sous péritonéale. Son siège est variable et peut intéresser en particulier la région rétro-vésicale. Sa sémiologie est la même que dans les autres localisations.

La mucocèle appendiculaire réalise une masse kystique appendue à l'extrémité du caecum sur lequel elle marque en général une discrète empreinte : il s'agit d'une formation kystique arrondie et régulière trans-sonore mais à contenu finement échogène, sa paroi est fine et régulière et peut être calcifiée. Cette lésion peut être volumineuse et se développer dans la partie centrale de l'abdomen mais il existe fréquemment une empreinte extrinsèque sur le bas fond caecal et l'iléon terminal.

Les lésions vasculaires : Les anévrysmes athéromateux ou malformatifs et les faux anévrysmes traumatiques ou secondaires à une pancréatite peuvent également se présenter comme une masse kystique intra ou sous péritonéale dont le caractère vasculaire est facilement reconnu actuellement grâce à l'écho Doppler et l'angio-scanner.

Le textilome ou abcès sur corps étranger chirurgical peut avoir un aspect kystique ou mixte contenant des structures tissulaires dessinant parfois des trajets sinueux évocateurs d'un corps étranger textile et souvent également des images aériques ce qui explique l'aspect souvent échogène et absorbant en échographie et le contenu hétérogène en scanner. Le textilome a souvent une paroi relativement épaisse bien individualisée correspondant à une coque fibreuse qui prend légèrement le produit de contraste sur l'angio-scanner et sur les séquences IRM après injection de gadolinium et dont le signal est hypo-intense en T2. Cette coque fibreuse peut à la longue se calcifier.

5. PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

La pathologie inflammatoire primitive du péritoine et des mésos est relativement rare et relève de deux pathologies essentielles : la tuberculose péritonéale et la scléro-lipomatose.

5.1. La tuberculose péritonéale

Elle est aujourd'hui exceptionnelle et s'observe principalement chez les sujets transplantés ou immuno-déprimés. La forme ascitique diffuse décrite jadis sous le nom "d'ascite essentielle" est devenue exceptionnelle mais on peut observer des épanchements cloisonnés avec épaississement péritonéal et infiltration du grand épiploon simulant une carcinose péritonéale, d'autant qu'il s'y associe souvent des adénopathies profondes principalement péri-pancréatiques au niveau du pédicule hépatique et du mésentère. Ces adénopathies présentent fréquemment après injection une hypodensité centrale traduisant l'existence d'une nécrose caséeuse qui serait assez caractéristique mais néanmoins non spécifique. Enfin, elles peuvent plus tardivement se calcifier.

5.2. La scléro-lipomatose

Elle correspond à une pathologie inflammatoire chronique du tissu conjonctivo-adipeux des mésos qui ressemble à la fibrose rétro péritonéale mais qui est particulière par son siège au niveau des mésos, principalement mésentère, mésocôlon transverse, méso-sigmoïde ou grand épiploon où elle donne naissance à des masses inflammatoires pseudo-tumorales de densité tissulaire qui effacent plus ou moins complètement la graisse normale des mésos. Ces masses sont denses et plus ou moins hétérogènes, prennent faiblement le produit de contraste et s'associent d'une part à une rétraction du méso, d'où le nom de mésentérite rétractile qui est parfois donnée à cette maladie, et d'autre part à un retentissement extrinsèque du tube digestif voisin, intestin grêle, côlon transverse ou sigmoïde, sous forme d'un rétrécissement qui peut simuler une lésion tumorale sur les clichés après opacification barytée. Ce rétrécissement est cependant à limite relativement progressive avec un relief muqueux conservé mais dessinant des spiculations transversales des contours dues à la rétraction associée et dont la nature inflammatoire peut être suspectée lorsqu'il existe un épaississement localisé des plis muqueux à ce niveau.

Cette scléro-lipomatose des mésos peut poser un problème diagnostique différentiel avec la fibrose post-radique ou plus rarement avec la fibrose mésentérique associée au développement d'une tumeur carcinoïde, bien que celle-ci soit plus particulière par la disposition radiaire des vaisseaux et l'important épaississement localisé des parois de l'anse tumorale.

5.3. Les autres lésions inflammatoires du péritoine

Elles sont plus rares mais, de façon exceptionnelle, il faut savoir que de volumineuses masses ganglionnaires ayant à priori l'aspect d'un lymphome abdominal peuvent correspondre à des adénites inflammatoires et que l'on peut observer également des épanchements péritonéaux enkystés peu symptomatiques évoquant à priori un lymphangiome kystique ou une lymphocèle et correspondante n fait à) des lésions infectieuses d'évolution chronique, par exemple une ascite à chlamydia que l'on observe principalement dans la région pelvienne chez la femme.

6. LA PATHOLOGIE NON TUMORALE ET NON INFLAMMATOIRE

Elle se limite à deux affections rares : l'infarctus du grand épiploon et le volvulus du mésentère.

6.1. L'infarctus du grand épiploon

Il se traduit par un syndrome douloureux abdominal plus ou moins intense et se traduit au scanner par un épaississement localisé du grand épiploon effaçant par place les structures graisseuses normales. L'évolution est souvent spontanément résolutive.

6.2. Le volvulus du mésentère

C'est un accident mécanique correspondant à la rotation de la racine du mésentère sur son axe qui entraîne une sténose du pédicule vasculaire mésentérique artériel et veineux. Les formes aiguës se traduisent donc par un syndrome douloureux abdominal aigu en rapport avec l'ischémie du territoire mésentérique qui en résulte, mais cette ischémie est incomplète du fait du développement rapide d'une circulation collatérale compensatrice par les arcades bordantes du grêle. De ce fait, la symptomatologie est caractérisée par des crampes douloureuses paroxystiques à irradiation dorsale très intenses non calmées par les antalgiques habituels sans aucune symptomatologie clinique et sans aucun signe anormal au niveau de l'abdomen puisqu'il n'y a pas d'ischémie véritable du grêle ni d'occlusion, sans fière et sans syndrome inflammatoire biologique. Dans les formes chroniques qui sont les plus fréquentes, une sténose complète de l'artère et de la veine mésentérique supérieure s'est constituée compensée par la circulation collatérale ; dans certains cas, la stase veineuse entraîne la formation de varices intestinales qui peuvent se révéler par des hémorragies basses. Le diagnostic du volvulus du mésentère est essentiellement scanographique devant la découverte au niveau de la racine du mésentère immédiatement en avant du corps du pancréas et en dessous de lui d'une masse arrondie qui englobe les vaisseaux mésentériques et qui est formée de plusieurs couches concentriques comportant dedans en dehors des images vasculaires, des bandes de densité graisseuse et des bandes de densité hydrique traduisant avec évidence l'enroulement du mésentère sur lui-même.


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