<A NAME=ADM6>LES TUMEURS BENIGNES DU FOIE</a><!-- ADM:M09972,M05189,M06576,S28991,M05165,S04807,T05697 -->

LES TUMEURS BENIGNES DU FOIE

D. MATHIEU Hôpital Henri Mondor - Créteil

Le foie normal est composé de diverses cellules épithéliales et mésenchymateuses. Les tumeurs bénignes hépatiques peuvent se développer à partir d'une ou plusieurs de ces cellules. La prolifération bénigne des hépatocytes conduit au développement de l'adénome hépatocellulaire, celle des canaux biliaires à l'adénome et au cystadénome biliaires alors que celle des hépatocytes et des structures biliaires appelées cholangioles est caractéristique de l'hyperplasie nodulaire focale. Ces tumeurs épithéliales sont beaucoup plus rares que l'hémangiome, tumeur bénigne du foie la plus fréquente, développée aux dépens des cellules mésenchymateuses endothéliales. D'autres tumeurs mésenchymateuses bénignes sont exceptionnellement rencontrées comme les léiomyomes, les fibromes et les lipomes qui se développent à partir des cellules musculaires lisses, des fibrocytes et des adipocytes, respectivement, ou les tumeurs pluri-tissulaires comme les angiolipomes ou les angiomyolipomes.

1. HEMANGIOME

L'hémangiome est la tumeur bénigne du foie la plus fréquente, mais cette lésion n'est que très rarement responsable de manifestations cliniques.

1.1. Epidémiologie et facteurs étiologiques

La fréquence de l'hémangiome est estimée entre 0,7 et 7 % de la population générale dans les séries autopsiques, et aux environs de 2 % dans les séries échographiques, cette prévalence étant probablement la plus proche de la réalité. L'hémangiome s'observe à tous les âges, mais il est le plus souvent découvert chez l'adulte entre 30 et 50 ans. La prédominance féminine est diversement appréciée selon le mode de recrutement de différentes séries: 3 pour 1 dans les séries radiologiques, à peine supérieure à 1 dans les séries autopsiques.

Davantage qu'une véritable tumeur au sens néoplasique du terme, l'hémangiome est probablement une lésion hamartomateuse, conséquence d'une malformation congénitale non héréditaire d'une artériole hépatique. Un rôle possible des hormones sexuelles oestrogéniques ou progestatives dans la croissance des angiomes a été suggéré en raison de leur plus grande fréquence chez la femme jeune, et par des observations d'augmentation de taille d'angiomes pendant la grossesse. Cependant, aucune relation entre la contraception orale et les angiomes hépatiques n'a pu être établie à ce jour.

1.2. Anatomie pathologique

Les hémangiomes hépatiques sont des lésions constituées de vaisseaux sanguins.

Macroscopiquement, ils sont en général sous-capsulaires, sous la forme de masses lobulées, rouge sombre. Ils sont multiples dans 20 % des cas. Ils mesurent de quelques millimètres à 30 cm. A la coupe, ils sont faits de petites cavités remplies de sang. On trouve parfois, surtout dans les angiomes géants, des foyers de nécrose, de fibrose ou de calcification. La consistance de ces angiomes est fonction de leur teneur en tissu conjonctif et on peut observer des formes à consistance molle lorsqu'il existe peu de tissu conjonctif et des formes à consistance dure en cas de composante conjonctive majeure. Dans les angiomes de plus de 4 cm de diamètre, appelés angiomes géants dans les séries chirurgicales, représentant 10 à 20 % des angiomes, des zones de thrombose et de fibrose sont fréquentes et peuvent poser des problèmes en imagerie.

Histologiquement, l'hémangiome caverneux est défini comme une tumeur composée de cavités vasculaires dilatées, soulignées par un revêtement endothélial, lui-même entouré d'un fin stroma fibreux. Les hémangiomes capillaires sont beaucoup plus rares. Suivant la prédominance du contingent fibreux sur le contingent vasculaire avec, secondairement, un amincissement voire une oblitération des espaces vasculaires, on parlera d'angiome sclérosant. Ce type "sclérosant" est rare, pouvant se calcifier avec souvent une très nette diminution du contingent vasculaire. Ces angiomes deviennent secondairement scléreux et peuvent se calcifier.

1.3. Manifestations cliniques et biologiques

Dans la grande majorité des cas, l'hémangiome hépatique est asymptomatique, découvert fortuitement au cours d'une échographie ou d'une tomodensitométrie. L'examen clinique est normal, de même que les tests hépatiques, numération formule sanguine, et vitesse de sédimentation. Seuls 20 à 40 % des angiomes mesurant plus de 4 cm de diamètre sont révélés par des manifestations cliniques : douleurs de l'hypochondre droit, hépatomégalie ou masse abdominale; une complication est exceptionnellement révélatrice de la lésion. L'évolution est toujours bénigne, à l'exception de quelques cas rares publiés, d'hémorragie intra-tumorale ou intra-péritonéale, survenant le plus souvent après traumatisme ou après geste de biopsie hépatique. Dans les séries chirurgicales, le risque de rupture, pour les angiomes caverneux du foie présentant un diamètre supérieur à 4 cm, est estimé entre 3,6 et 3,8 %, ce qui apparaît probablement surestimé dans ces séries chirurgicales.

1.4. Imagerie

1.4.1. Echographie

L'aspect échographique typique des angiomes est présent dans 70 % des cas, et correspond en général aux angiomes dont le diamètre est inférieur à 3 cm. Il s'agit d'une masse hyperéchogène homogène, bien limitée, avec un renforcement postérieur. On peut mettre en évidence de fins échos hypo-échogènes au centre de la lésion. Les aspect atypiques concernent les formes hypo-échogènes, iso-échogènes et hétérogènes. Un hémangiomes peut être hypo-échogène par rapport au parenchyme adjacent quand existe une stéatose hépatique augmentant ainsi l'échogénicité du foie adjacent. L'hétérogénéité s'observe surtout dans les angiomes géants. Elle se traduit par une lésion dont la périphérie est hyperéchogène et dont le centre est hypo-échogène voire anéchogène. Cet aspect est en rapport avec la fibrose, la thrombose, l'hémorragie intra-tumorale ou la liquéfaction interne aboutissant parfois à des formes pseudo-kystiques. Les formes iso-échogènes sont rares.

La compression des hémangiomes hépatiques réalisée soit manuellement soit par la sonde ultrasonore peut être une aide au diagnostic échographique. Elle diminue l'échogénicité de l'angiome et entraîne une iso-échogénicité relative. Le mécanisme est probablement une oblitération des lacs sanguins. Cette modification ne s'observe pas dans les autres tumeurs mais ce signe est essentiellement réservé aux lésions superficielles.

Généralement, il n'existe aucun signal Doppler au niveau des hémangiomes caverneux du foie Peu d'études, actuellement, ont été rapportées concernant le Doppler dans les angiomes, ce qui signifie probablement l'absence d'apport de cette méthode pour le diagnostic de cette lésion.

1.4.2. Tomodensitométrie (TDM)

La technique comprend des coupes jointives au niveau du foie, sans injection de produit de contraste, suivies par une injection rapide d'un agent de contraste iodé hydrosoluble, et par la réalisation de coupes acquises en mode rapide au niveau de la lésion ou méthode d'angioscanner. Des coupes tardives sont effectuées au niveau de la lésion.

Les critères diagnostiques de l'angiome sont une hypodensité sur les coupes sans injection, une prise de contraste périphérique précoce, une opacification progressive de la périphérie vers le centre de la lésion, et un remplissage complet de 3 à 60 minutes après l'injection de produit de contraste. Selon les auteurs, entre 54 % et 79 % des angiomes obéissent à ces critères stricts. Le signe le moins souvent rencontré est celui du remplissage complet, notamment dans les hémangiomes géants, sur les coupes tardives. Contrairement aux données classiques, les calcifications internes sont rares.

Les limites de cette technique pour le diagnostic d'angiome sont nombreuses et sont représentées essentiellement par les lésions de petite taille, les lésions multiples, les formes sclérosantes ou scléreuses et les zones centrales internes qui rendent difficile l'interprétation de l'angioscanner. De même les rares formes d'angiomes à niveaux sont sources d'erreurs diagnostiques. Moins de 5 % de lésions secondaires possèdent des aspects typiques d'angiome en tomodensitométrie.

1.4.3. Imagerie par résonance magnétique (IRM)

La technique comprend des séquences le plus souvent axiales en écho de spin ou en écho de gradient T1 qui permettent par leur rapidité l'utilisation de produit de contraste paramagnétique. L'hémangiome, comme les autres tumeurs hépatiques, a un allongement des mesures T1 et T2 responsable d'un hyposignal en T1 et d'un hypersignal en T2. Les hémangiomes ont un allongement du T2 généralement supérieur à celui des autres tumeurs, entraînant un hypersignal persistant sur les échos tardifs et relatif par rapport à la perte du signal du foie sur ces séquences longues. Deux types de critères permettent de les distinguer des autres tumeurs : 1) le rapport contraste/bruit ; celui des hémangiomes est statistiquement supérieur à celui des tumeurs malignes hépatiques sur les séquences pondérées en T2 (cependant, actuellement, les mesures quantitatives semblent être abandonnées pour des simples mesures qualitatives de comparaison visuelle entre l'hémangiome et les liquides physiologiques tels que le liquide céphalorachidien ou la vésicule biliaire ayant un hypersignal sur ces séquences longues à TR et TE longs; 2) les critères morphologiques; les hémangiomes sont habituellement homogènes (80%), bien limités, mais à contours souvent polylobés (87%).

Avec ces critères, l'IRM a une sensibilité de 90 %, une spécificité de 92 % et une précision diagnostique de 90 %. Les faux-positifs en IRM sont les kystes, dont le diagnostic repose sur l'échographie, et certaines métastases hépatiques notamment hypervasculaires: tumeurs endocrines et carcinoïdes, sarcomes, adénocarcinomes du pancréas et de l'utérus. Ces lésions hypervasculaires peuvent être cependant désormais différentiées des hémangiomes par l'utilisation combinée des séquences en écho de gradient et des emboles de produit de contraste paramagnétique permettant de distinguer des cinétiques vasculaires propres à ces tumeurs.

L'aspect IRM des hémangiomes géants diffère de celui des hémangiomes de petite taille. Les lésions sont le plus souvent hétérogènes sur les séquences pondérées en T1 et en T2. Elles contiennent des parties centrales très hypo-intenses sur les séquences pondérées en T1 et hyperintenses sur les séquences pondérées en T2. Des cloisons fibreuses internes sont observées dans 50 % des cas; leur signal est hypo-intense sur les séquences pondérées en T1 et en T2. L'aspect IRM des angiomes géants est tout à fait superposable à celui rencontré en TDM après injection de produit de contraste.

L'injection de gadolinium peut être utilisée avec des séquences en écho de gradient et des séquences pondérées en T1. La cinétique vasculaire est tout à fait superposable à celle observée en TDM : prise de contraste périphérique avec remplissage progressif vers le centre.

L'IRM pallie les insuffisances de la tomodensitométrie notamment pour le diagnostic de lésion de petite taille, de lésions multiples présentes dans des plans différents. Cette technique est actuellement la méthode de référence pour le diagnostic d'angiome hépatique.

1.4.4. Scintigraphie

La scintigraphie est un examen plus souvent pratiqué aux États-Unis qu'en France. Elle s'effectue par marquage des globules rouges au technétium 99m. L'examen comporte à la fois, une étude dynamique, de cadence rapide, toutes les 2 à 3 secondes pendant 90 secondes, puis des études statiques, 5 à 10 minutes après injection, puis des coupes tardives. Les coupes tomographiques associées ont une sensibilité pouvant atteindre 1 à 2 cm.

La sémiologie en scintigraphie se définit comme une zone de defect aux phases précoces puis un remplissage prolongé persistant sur les coupes tardives. De nombreuses tumeurs vasculaires, telles que le carcinome hépatocellulaire, l'adénome hépatocellulaire et l'hyperplasie nodulaire focale, peuvent avoir un rehaussement tardif mais toutes ces lésions montrent une prise précoce plutôt qu'une zone hypofixante.

La scintigraphie a une bonne sensibilité et une bonne spécificité comprises entre 80 et 90 %. Cependant, il faut souligner qu'il peut exister de nombreuses possibilités d'erreurs, notamment pour les lésions de petite taille, inférieures au centimètre, pour les lésions proches des vaisseaux, notamment des veines sus-hépatiques et pour les lésions proches du dôme hépatique, examen alors gêné par les battements cardiaques. Une autre possibilité d'erreur connue est la fibrose d'angiome scléreux et fibreux du foie.

1.4.5. Artériographie

L'aspect typique de l'angiome en artériographie est l'opacification de lacs sanguins situés en périphérie de la tumeur au temps artériel et la persistance de ces flaques pendant au moins 30 secondes. Cependant, cette méthode d'imagerie n'est plus utilisée à titre diagnostique.

1.4.6. Biopsie percutanée guidée

Elle est classiquement contre-indiquée dans les hémangiomes. La diminution du calibre des aiguilles a considérablement réduit la fréquence des complications hémorragiques. Plusieurs séries de ponctions sont rapportées dans la littérature avec des aiguilles de 18 à 20 Gauge, sans complication hémorragique. Dans une de ces séries, la plupart des ponctions ont été réalisées chez des patients ambulatoires. Elles ont permis le diagnostic de l'angiome dans tous les cas. Il est important, lors de la ponction, d'effectuer une traversée du parenchyme hépatique sain permettant ainsi l'hémostase d'un éventuel saignement.

1.4.7. Conduite à tenir

Plusieurs situations peuvent se rencontrer :

- la lésion est inférieure à 3 cm et elle est évocatrice d'angiome en échographie. Elle est découverte chez un sujet sans antécédent particulier avec un bilan biologique hépatique normal. Aucun autre examen n'est nécessaire; on peut éventuellement proposer un contrôle échographique de l'angiome à 6 mois ou 1 an.

- la lésion est inférieure à 3 cm, mais il existe des atypies en échographie ou il existe un contexte clinique tel qu'une cirrhose connue ou un cancer primitif. On effectue une IRM, qui permet plus facilement que la TDM la caractérisation des lésions de petite taille.

- la lésion est supérieure à 3 cm. Elle est atypique en échographie ou il existe un contexte de cancer primitif ou de cirrhose: on réalisera là encore une IRM plus qu'une TDM.

1.5. Evolution et complications

L'angiome est une lésion stable dans la grande majorité des cas. Les échographies répétées ne montrent aucun changement. De très rares cas d'augmentation de volume ont été rapportés, notamment au cours de la grossesse. Cependant, les hémangiomes, même volumineux, sont généralement bien tolérés. Les complications sont exceptionnelles. Elles surviennent sur des angiomes de grande taille. La rupture spontanée, dramatique, est exceptionnelle : moins de 30 cas sont rapportés dans la littérature. Un traumatisme ou une grossesse pourraient en augmenter le risque. Le syndrome de Kasabach-Merritt est marqué par une thrombopénie et une fibrinopénie en rapport avec une consommation des plaquettes et du fibrinogène à l'intérieur de l'angiome. Des observations isolées d'abcédation, d'obstacle biliaire ou digestif lié au volume de l'angiome, ou de transformation maligne ont été rapportées. Une complication non exceptionnelle est représentée par la thrombose de l'hémangiome, avec douleur de l'hypocondre et fièvre.

1.6. Principes du traitement

En dehors de rares complications, l'hémangiome, même volumineux, ne requiert aucun traitement, aucune surveillance, ni aucune précaution particulière. Dans les très rares cas d'angiome ayant déterminé une complication, le seul traitement efficace est l'exérèse chirurgicale. D'autres traitements ont été proposés: radiothérapie, ligature ou embolisation de l'artère hépatique ; aucun de ces traitements n'a fait la preuve de son efficacité; ils sont souvent mal tolérés, et comportent un risque de surinfection bactérienne. La découverte d'un angiome du foie ne doit plus désormais contre-indiquer l'emploi de contraceptifs oraux.

2. TUMEURS BENIGNES HEPATOCYTAIRES

Les tumeurs bénignes hépatocytaires sont de deux types: adénome hépatocellulaire et hyperplasie nodulaire focale. Bien que leur étiologie et leur morphologie soient différentes, il peut être difficile de les distinguer et de les différencier de certaines tumeurs malignes. Leurs indications thérapeutiques doivent tenir compte de ces problèmes diagnostiques.

2.1. Hyperplasie nodulaire focale (HNF)

L'hyperplasie nodulaire est une tumeur bénigne rare du foie qui était auparavant appelée cirrhose focale, hamartome hépatique ou adénome mixte. Elle pourrait être considérée plutôt comme la conséquence d'une malformation vasculaire que comme une véritable tumeur.

2.1.1. Epidémiologie et facteurs étiologiques

L'hyperplasie nodulaire focale semble être une tumeur plus fréquente que l'adénome. La tumeur s'observe à tous les âges, notamment chez l'enfant, mais présente, comme l'adénome hépatocellulaire, une nette prédominance féminine (9 cas sur 10). Plusieurs séries ont rapporté la survenue d'hyperplasie nodulaire focale chez des femmes prenant des contraceptifs oraux, mais aucune étude cas-témoin n'établit avec certitude les rapports hyperplasie nodulaire focale-contraceptifs oraux. La plupart des auteurs s'accordent au contraire pour considérer que la prise, même prolongée, de contraceptifs oraux, n'augmente pas le risque d'hyperplasie nodulaire focale, mais qu'elle pourrait augmenter la taille et le caractère symptomatique de la lésion. Certains auteurs ont en effet suggéré que l'hyperplasie nodulaire focale était secondaire à une malformation artérielle hépatique avec augmentation localisée du flux afférent aboutissant à une réponse hyperplasique du parenchyme irrigué par cette artère anormale. En outre, d'autres anomalies vasculaires telles que des télangiectasies, des malformations artério-veineuses et des anomalies du retour veineux pulmonaire ont été notées chez des patients ayant une hyperplasie nodulaire focale, ce qui renforce l'hypothèse de cette théorie vasculaire. L'association avec un hémangiome hépatique pourrait également représenter un argument en faveur de cette théorie.

2.1.2. Anatomie pathologique

Dans 80% des cas, l'hyperplasie nodulaire focale est un nodule solitaire et son aspect morphologique est hautement évocateur. La masse est habituellement arrondie, lobulée et bien limitée, bien que non encapsulée. Sa couleur est plus claire que le parenchyme adjacent. L'aspect macroscopique caractéristique est l'existence habituelle mais non constante (environ deux tiers des cas), sur les tranches de section, d'une étoile fibreuse centrale dont les branches délimitent plus ou moins complètement des nodules. La tumeur est habituellement de petite taille: dans une série de 130 patients, 110 (84%) avaient un nodule unique mesurant moins de 5 cm de diamètre, 16 (13%) avaient une tumeur comprise entre 5 et 10 cm et seulement 4 (3%) avaient une lésion supérieure à 10 cm de diamètre.

L'examen histologique montre que les nodules délimités plus ou moins complètement par les branches de l'étoile fibreuse sont constitués de travées hépatocytaires hyperplasiques. Dans la fibrose, il existe une prolifération cholangiolaire marquée, sans véritable canal biliaire interlobulaire; celle-ci est associée, d'une part à une infiltration inflammatoire faite essentiellement de cellules mononucléées, d'autre part à des modifications pariétales vasculaires comme un épaississement fibreux de l'intima ou une hyperplasie fibro-musculaire de la média. Une dilatation sinusoïdale et des petits foyers hémorragiques sont également fréquemment observés dans la tumeur, notamment chez les patientes prenant au long cours des oestroprogestatifs. Comme cela a déjà été mentionné, la prise de tels médicaments pourrait faciliter la reconnaissance clinique de ces tumeurs en induisant une augmentation de leur taille et/ou en étant responsables de complications hémorragiques. Elle pourrait également expliquer la prévalence plus élevée des cas rapportés chez la femme. Une minime stéatose intra-tumorale est parfois présente, et on peut rarement observer une cholestase dans les hépatocytes hyperplasiques.

A notre connaissance, aucune transformation maligne d'une hyperplasie nodulaire focale n'a été rapportée dans la littérature; il faut cependant souligner que l'examen histologique de toute la pièce de résection est nécessaire car l'aspect macroscopique d'une hyperplasie nodulaire focale peut simuler celui d'un carcinome hépatocellulaire à stroma fibreux, notamment de type fibrolamellaire. Par ailleurs, certains auteurs ont rapporté l'association entre hyperplasie nodulaire focale et carcinome hépatocellulaire fibrolamellaire ; l'hyperplasie nodulaire focale serait, dans ce cas, plutôt la conséquence d'un hyper-débit artériel en rapport avec le développement du carcinome qu'une association de novo.

2.1.3. Manifestations cliniques et biologiques

L'hyperplasie nodulaire focale est habituellement découverte de manière fortuite lors d'un examen clinique, d'une laparotomie ou d'un examen radiologique, notamment échographique. Les examens biologiques hépatiques sont habituellement normaux en dehors d'une éventuelle élévation modérée de la gamma-glutamyl transpeptidase, notamment dans les lésions volumineuses.

2.1.4. Imagerie

2.1.4.1. Echographie

L'hyperplasie nodulaire focale a une échostructure souvent peu différente du reste du foie; elle est généralement homogène. Ses contours sont discrètement lobulés et il n'existe pas de capsule ou de pseudocapsule. L'échographie n'apparaît pas spécifique puisque de nombreux types d'échostructures ont été rapportés. En échotomographie, la détection de la lésion repose essentiellement sur la mise en évidence du déplacement des structures vasculaires ou de la déformation des contours hépatiques dans le cas de lésions iso-échogènes. Dans quelques cas, on peut mettre en évidence un élément interne hyperéchogène correspondant probablement à l'étoile fibreuse centrale. Récemment, l'utilisation de l'écho Doppler couleur a permis de montrer, dans la tumeur, un signal de type artériel, le plus souvent localisé au niveau d'un élément interne stellaire. Ce signal de type artériel intratumoral n' est pas spécifique car il peut être également observé dans d'autres tumeurs, notamment malignes. Cependant ce signal artériel à faible résistance, avec des vélocités proches de celle de l'artère hépatique, est très fréquemment isolé sans élément veineux contrairement aux lésions malignes. En péritumoral, des vaisseaux sont le plus souvent observés de type artériel et veineux.

2.1.4.2. Tomodensitométrie

La tomodensitométrie est particulièrement intéressante, notamment pour caractériser la vascularisation de la tumeur et ses composantes internes. L'examen doit être réalisé avant puis après injection de produit de contraste car la tumeur apparaît souvent discrètement hypodense voire isodense avant injection. Elle déforme alors les structures vasculaires ou les contours hépatiques. L'injection en embole du produit de contraste est nécessaire pour visualiser l'important rehaussement à la phase artérielle puis la rapide isodensité à la phase portale et sur les coupes tardives. Si la tomodensitométrie montre bien le caractère homogène de la lésion et son degré de vascularisation, l'élément central n'est noté que dans 14 à 43% des cas dans les séries les plus récentes. Cet élément central est hypodense sur les coupes effectuées juste après l'injection du produit de contraste et il devient rarement hyperdense par rapport à l'hypodensité ou l'isodensité du reste de la tumeur sur les coupes tardives. Cette hyperdensité pourrait s'expliquer par la présence, à l'intérieur de l'étoile fibreuse centrale, de vaisseaux anormaux ou de nombreux cholangioles contenant dans leur lumière du produit de contraste iodé.

2.1.4.3. Imagerie par résonance magnétique

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est probablement la meilleure technique pour caractériser actuellement les tumeurs bénignes hépatiques et notamment l'hyperplasie nodulaire focale. Cette lésion, en effet, se caractérise par une iso-intensité ou une discrète hypo-intensité par rapport au foie sur la séquence pondérée T1, alors qu'elle devient hyper-intense sur la séquence pondérée T2. Le caractère homogène de la lésion en dehors de l'élément central et l'absence de capsule sur ces deux séquences plaident en faveur d'une hyperplasie nodulaire focale. L'élément central est caractéristique en IRM par son hypersignal sur la séquence pondérée T2. Sur cette même séquence, ce signal est donc différent, d'une part de celui, hypo-intense, observé à l'intérieur du carcinome hépatocellulaire fibrolamellaire, d'autre part de l'hyposignal central pouvant être noté dans l'adénome hépatocellulaire et correspondant alors à des séquelles de foyers de nécrose hémorragique anciens. Par ailleurs, une des caractéristiques de l'IRM est de permettre des modes d'acquisition courts, notamment par l'utilisation de séquences rapides en écho de gradient. Ces séquences, pondérées T1 couplées à l'injection de produit de contraste paramagnétique à base de gadolinium, mettent en évidence, comme en tomodensitométrie, le rehaussement artériel de la tumeur mais surtout, sur la séquence pondérée spin écho T1 après injection, la stagnation du produit de contraste paramagnétique dans l'élément central qui est ainsi plus souvent visualisé qu'en tomodensitométrie. Lorsque tous ces signes IRM sont retrouvés, à savoir:- le caractère homogène de la lésion sur les séquences T1 et T2 spin écho,- la mise en évidence de l'élément central hyper-intense sur la séquence pondérée T2,- l'absence de capsule,- la prise de produit de contraste artérielle sur les séquences rapides avec une iso-intensité à la phase portale,- et le remplissage tardif de l'élément central sur les séquences pondérées T1 spin écho, le diagnostic d'hyperplasie nodulaire focale est certain. Les autres formes de diagnostic plus difficiles sont représentées par les lésions où on ne met pas en évidence de cicatrice et où la cicatrice est hypo-intense sur les séquences pondérées en T2. L' IRM permet le diagnostic d'hyperplasie nodulaire focale dans 70 à 85% des cas avec une spécificité proche de 100% à condition que tous les signes précédemment cités soient présents.

2.1.4.4. Scintigraphie

Deux types de traceurs différents ont été proposés pour aider au diagnostic différentiel entre hyperplasie nodulaire focale et adénome: les colloïdes marqués et les traceurs hépato-biliaires.

Les premiers traceurs utilisés ont été les colloïdes marqués au Technétium-99m qui sont captés par les cellules phagocytaires du foie.

D'autres traceurs étudiant la fonction hépato-biliaire ont été proposés: le rose Bengale, les dérivés de l'acide iminodiacétique (IDA) marqués au Technétium-99m dont le Diéthyl IDA, le Pbutyl IDA, le Diisopropyl IDA et plus récemment le Triméthylbromo IDA. Ces traceurs sont captés par les hépatocytes à partir de la circulation et sont ensuite excrétés dans les canaux biliaires puis dans la vésicule biliaire et enfin dans les intestins.

Avec les traceurs colloïdaux, l'acquisition des images peut être réalisée selon deux phases: la phase vasculaire et la phase tissulaire tardive.

Dans le cas où la phase vasculaire doit être étudiée, l'acquisition des images débute dès l'injection du traceur, la gamma caméra se trouvant positionnée au niveau de la région hépatique du patient. La phase tardive doit débuter 15 minutes au moins après injection de colloïdes marqués. Des images statiques, selon un temps prédéfini ou un nombre de coups prédéfinis, sont réalisées sous plusieurs incidences.

Avec les traceurs hépatobiliaires, l'acquisition des images est réalisée sur le mode dynamique. L'acquisition en face antérieure débute dès l'injection du traceur et dure environ 60 minutes. La phase vasculaire peut ainsi être étudiée pendant les premières minutes suivie des phases de captation et d'élimination du traceur. Des incidences différentes peuvent être réalisées à l'issue de ce temps.

L'histologie différente de ces deux lésions pourrait permettre de prévoir leur propre aspect scintigraphique. Dans l'hyperplasie nodulaire focale, il existe des cellules de Kupffer et également des canaux biliaires. La scintigraphie aux colloïdes peut cependant prendre trois aspects : isofixation, hypofixation et hyperfixation. L'isofixation est expliquée par la présence de cellules de Kupffer, l'hypofixation par l'existence de nécrose ou d'hémorragie. L'hyperfixation n'est pas expliquée à ce jour et est discutée. L'hypofixation est cependant l'aspect le plus fréquent (60%).

Dans l'adénome hépatique, il existe des cellules de Kupffer mais le pourcentage est plus faible que dans le tissu normal. La scintigraphie aux colloïdes peut montrer un aspect d'isofixation ou d'hypofixation relative. Dans certains cas, une zone nécrotique centrale peut exister et la scintigraphie aux colloïdes montrera une hypofixation. L'hypofixation est cependant l'aspect le plus fréquent. Les colloïdes ne permettent donc pas, utilisés seuls, de faire un diagnostic différentiel entre ces tumeurs bénignes hépatocytaires.

Les traceurs récents hépatobiliaires ont été utilisés uniquement dans l'hyperplasie nodulaire focale du foie et ont montré des résultats variables: iso-activité dans la région tumorale, hypo-activité ou hyperactivité. Cependant, ces résultats ont été rapportés avec des traceurs différents ayant des propriétés différentes et sur de très petites séries. La plus grande série étudiée a utilisé le Triméthylbromo IDA qui est considéré comme étant l'un des meilleurs dérivés de l'acide iminodiacétique.

L'hyperplasie nodulaire focale se caractérise par une accumulation du traceur se manifestant par une hyperactivité (92%) de plus en plus nette au fur et à mesure de l'élimination du traceur à partir du tissu normal. Cet aspect prouve que les hépatocytes ou les canaux biliaires de la lésion sont responsables entraînant une diminution de la clairance à partir de la lésion. Les tumeurs situées à proximité immédiate de la région vésiculaire peuvent être masquées par l'hyperactivité de la vésicule biliaire qui accumule le traceur radioactif. Cette limite peut être levée par l'utilisation d'un cholékinétique qui permet la vidange vésiculaire. La surexposition des images permet également, dans certains cas, la détection de petites tumeurs, postérieures et faiblement radioactives. Par ailleurs, l'aspect normal observé dans les 10 premières minutes de l'examen prouve que les hépatocytes n'ont pas de difficulté à concentrer le traceur.

L'étude de la phase vasculaire permet de démontrer l'hypervascularisation de ces deux types de tumeurs : cependant, certaines d'entre elles peuvent ne pas être détectées à ce temps de l'examen. En effet, l'hypervascularisation n'est pas détectée dans le cas des petites tumeurs car elles peuvent être masquées par l'hyperactivité vasculaire aortique, coeliaque et rénale ou en raison de leur situation postérieure dans le foie ne leur permettant pas d'être détectées par la caméra située en face antérieure.

L'hyperplasie nodulaire focale se manifesterait donc par l'association d'une hypervascularisation, d'une captation normale des colloïdes, d'une captation plutôt normale du traceur hépato-biliaire, dans les dix premières minutes de l'examen et d'une accumulation de ce traceur à la phase tardive. L'intérêt de la scintigraphie aux globules rouges marqués semble limité car l'hyperfixation observée aux temps précoces ne fait que témoigner de l'hypervascularisation de la lésion.

2.1.4.5. Artériographie

L'angiographie apparaît peu utile pour la caractérisation d'une hyperplasie nodulaire focale. Elle peut démontrer une lésion le plus souvent hypervasculaire avec une opacification des cloisons correspondant aux branches de l'étoile fibreuse. Dans la majorité des cas, cette vascularisation est centrale, précocement après l'injection du produit de contraste, puis irradie en rayons de roue vers la périphérie. Si cet aspect a pu être considéré comme évocateur du diagnostic, il peut également être observé dans certains cas d'adénome hépatocellulaire. Actuellement, l'angiographie n'est plus indiquée à titre diagnostique mais reste parfois nécessaire dans le cadre du bilan préopératoire.

2.1.4.6. Ponction biopsie hépatique guidée

Il n'existe pas à l'heure actuelle de consensus sur les indications de la biopsie. Il s'agit d'un geste dont la technique est bien codifiée et le risque de complication est faible, mais les séries publiées dans la littérature comprennent trop peu de patients pour fournir une appréciation réelle de la rentabilité diagnostique. Cependant, tous les auteurs insistent sur la réalisation associée d'une biopsie "en foie sain" afin de comparer les prélèvements.

2.1.5. Evolution et complications

L'évolution de l'hyperplasie nodulaire focale est toujours bénigne. La lésion reste généralement stable aux contrôles échographiques, tomodensitométriques ou IRM successifs. L'arrêt de prise de contraceptifs oraux est actuellement discuté.

2.1.6. Principes du traitement

En raison de cette évolution bénigne, l'abstention thérapeutique est actuellement recommandée en théorie si le diagnostic est certain, notamment par IRM aidée par écho-Doppler, et en l'absence de tout symptôme. Une surveillance échographique annuelle pourra être réalisée par le même échographiste. En cas de volumineuse tumeur, de compression ou de lésion pédiculée pouvant entraîner des symptômes au cours de possible torsion, l' intervention chirurgicale doit s'imposer. Elle doit être systématique s'il persiste un doute diagnostique.

2.2. Adénome hépatocellulaire

L'adénome hépatocellulaire est une tumeur rare dont la fréquence est augmentée par la prise de contraceptifs oraux oestro-progestatifs. Cependant cette fréquence semble actuellement diminuer ce qui pourrait être le fait de l'utilisation de contraceptifs mini ou micro-dosés en Œstrogènes.

2.2.1. Epidémiologie et facteurs étiologiques

L'adénome hépatocellulaire était considéré comme exceptionnel jusqu'en 1970; c'est une tumeur très rare chez l'enfant avant 15 ans, sauf au cours de certaines maladies métaboliques comme les glycogénoses. Chez l'adulte, il existe une forte prédominance féminine (9 pour 1). La grande majorité des cas s'observe chez la femme entre 15 et 45 ans, et, dans cette population, en l'absence de prise de contraceptifs oraux, l'incidence annuelle est estimée à 1/106 et la prévalence à 0,001%. La prise de contraceptifs oraux augmente le risque de développement d'un adénome. Cette notion a été formellement établie par deux études cas-témoins. Le risque d'adénome augmente à partir de un an de contraception orale. Une contraception de plus de cinq ans multiplie ce risque par un facteur de 20 à 100, ce qui explique que 90 % des adénomes s'observent chez des femmes ayant pris ou prenant des contraceptifs oraux depuis plusieurs années. Il faut cependant noter que, dans ces deux études cas-témoins, les adénomes étaient associés à des contraceptifs fortement dosés en oestrogènes. Aucun travail récent n' a apprécié le risque des contraceptifs mini ou micro-dosés en oestrogènes or on sait que la fréquence des adénomes a très nettement diminuée depuis 1990. Il ne semble pas que le type d'oestrogène utilisé modifie le risque, et rien ne suggère un rôle des progestatifs dans le développement des tumeurs. Le mécanisme par lequel les oestrogènes induisent l'apparition de la tumeur reste mal connu à l'heure actuelle. Des récepteurs oestrogéniques sont présents dans les adénomes, et l'hormone agirait probablement comme agent promoteur.

Les autres facteurs qui augmentent le risque d'adénome sont moins importants. Il s'agit de la prise prolongée de stéroïdes anabolisants ou androgéniques et de certaines maladies métaboliques (principalement la glycogénose de type I, beaucoup plus rarement la galactosémie, et le diabète).

2.2.2. Anatomie pathologique

L'adénome hépatocellulaire consiste en une prolifération bénigne d'hépatocytes dans un foie par ailleurs normal. Cette tumeur est généralement unique, mais dans 10 à 20% des cas, on peut découvrir deux ou trois tumeurs. Dans les rares cas où les tumeurs sont très nombreuses ou adénomatose, il peut être difficile de les distinguer d'une part d'une hyperplasie nodulaire régénérative, d'autre part d'un carcinome hépatocellulaire multifocal sur foie sain.

Macroscopiquement, l'adénome est une masse arrondie, mesurant généralement 5 à 15 cm de diamètre, fragile, plus claire que le foie non tumoral par rapport auquel elle est bien limitée et une capsule peut être présente. Des zones de nécrose et/ou d'hémorragie peuvent être observées dans la lésion avec, de manière secondaire, une fibrose de remplacement. De gros vaisseaux peuvent exister, notamment à la surface de la tumeur qui apparaît ainsi vascularisée à partir de la périphérie.

L'examen histologique montre une prolifération d'hépatocytes cytologiquement normaux. Une cholestase histologique intra-tumorale peut être présente, de même que des foyers d'hématopoïèse. Une surcharge stéatosique est parfois visible dans la tumeur. Les sinusoïdes sont plus ou moins larges avec très souvent des aspects pseudo-péliotiques. Des anomalies vasculaires, similaires à celles observées dans l'hyperplasie nodulaire focale, sont fréquemment notées dans les adénomes hépatocellulaires et sont aggravées par l'administration prolongée d'oestroprogestatifs. Elles sont probablement responsables de la nécrose intra-tumorale. Elles pourraient également expliquer les complications graves voire mortelles de cette tumeur par ailleurs bénigne: hémorragie intratumorale, sous-capsulaire ou intrapéritonéale.

Quelques cas présentent des atypies cytologiques et architecturales modérées (aspect "dysplasique") et peuvent être ainsi difficiles à distinguer d'un carcinome hépatocellulaire bien différencié.

2.2.3. Manifestations cliniques et biologiques

Les adénomes hépatocellulaires peuvent être découverts de manière fortuite, dans approximativement 5 à 10% des cas, lors d'un examen clinique ou lors d'un examen échotomographique; 25 à 35% des patients peuvent avoir une masse abdominale, 20 à 25% ont des douleurs abdominales chroniques et 30 à 40% peuvent présenter des douleurs abdominales aiguës dues à l'existence d'une hémorragie soit intra-tumorale, soit intra-péritonéale. Le bilan biologique hépatique est généralement normal; dans quelques cas, cependant, il existe une augmentation des phosphatases alcalines et de la y-glutamyl transpeptidase. La numération et la formule sanguine ainsi que la vitesse de sédimentation sont généralement normales; toutefois, dans certains cas où il existe des phénomènes de nécrose dans la tumeur, le taux de leucocytes peut être augmenté et la vitesse de sédimentation peut être élevée. Le taux de l'alpha-foetoprotéine (qui doit être systématiquement mesuré) est normal.

2.2.4. Imagerie

2.2.4.1. Echographie

L'échostructure de l'adénome est souvent peu différente de celle du foie : hypo-, hyper- ou iso-échogène. Elle est fréquemment hétérogène avec une zone centrale hypo-échogène ou anéchogène correspondant à la nécrose. En périphérie de la tumeur, on peut parfois mettre en évidence un liséré hypo-échogène qui correspond à une capsule tumorale. Les vaisseaux adjacents sont refoulés sans atteinte endovasculaire. Le calibre de l'artère hépatique est d'autant plus augmenté que la tumeur est volumineuse et hypervascularisée. Le codage couleur montre très fréquemment des vaisseaux périphériques dont l'étude spectrale Doppler montre à la fois des artères et des veines alors que les vaisseaux internes, quand ils existent, semblent d'après une récente étude avec corrélation anatomo-pathologique plus de type veineux avec un spectre continu ou triphasique en cas de veine de drainage communiquant avec les veines sus hépatiques principales. Parfois aucun signal intra-tumoral n'est observé.

2.2.4.2. Tomodensitométrie

La tomodensitométrie est essentielle pour la détection d'une hémorragie intra-tumorale, notamment sur les coupes sans injection, cet examen sans injection permettant de plus de déterminer le meilleur plan d'étude pour l'injection du produit de contraste. La découverte d'une hémorragie dans une tumeur chez une femme jeune utilisant des contraceptifs oraux suggère fortement le diagnostic d'adénome hépatocellulaire. Sur l'angioscanner, l'adénome hépatocellulaire est caractérisé le plus souvent par un rehaussement à la phase artérielle et une diminution de densité à la phase portale, la tumeur devenant isodense ou parfois hypodense par rapport au reste du parenchyme hépatique une minute après l'injection de produit de contraste. Dans la majorité des cas, les lésions inférieures à 4 cm de diamètre apparaissent homogènes et dans ces conditions, aucun diagnostic de nature ne peut être possible. Dans les tumeurs plus volumineuses, des zones hypodenses peuvent être observées avant et après injection du produit de contraste. Elles correspondent aux foyers de nécrose qui sont d'étendue variée ; elles pourraient également traduire l'accumulation de lipides dans les hépatocytes tumoraux.

2.2.4.3. Imagerie par résonance magnétique

Contrairement à la sémiologie uniforme des hyperplasies nodulaires focales, les adénomes hépatocellulaires ont des aspects extrêmement variables dus en fait aux contingents internes présents dans ces tumeurs . Sur les séquences pondérées en T1, l'adénome hépatique est le plus souvent hypo- ou iso-intense. Cependant, une hyperintensité peut très souvent s'observer correspondant soit à une hémorragie, soit à la présence de graisse intra-tumorale, soit finalement à une péliose histologique. Dans ces cas, il faut souligner l'importance des séquences en saturation de graisse permettant d'approcher la nature de ces composants internes. Sur les séquences pondérées en T2, la tumeur est le plus souvent hyper-intense avec des zones internes en hyposignal correspondant alors à des bandes de nécrose hémorragique ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste paramagnétique alors que la partie tumorale se rehausse le plus souvent sur les coupes précoces après l'embole. Les adénomes hépatiques sont le plus souvent hétérogènes, soit sur les séquences pondérées en T1 et en T2, soit seulement sur les séquences pondérées en T2. Une capsule ou une pseudo-capsule hypo-intense en T1 est observée dans 30 % des cas. L'hétérogénéité de tous ces signes font que l'adénome peut le plus souvent se distinguer en IRM de l'hyperplasie nodulaire focale mais en aucun cas d'un carcinome hépatocellulaire.

2.2.4.4. Artériographie

L'angiographie n'est pas spécifique pour le diagnostic des adénomes hépatocellulaires. Tous les aspects angiographiques peuvent être retrouvés malgré les descriptions initiales, considérées comme caractéristiques, d'une vascularisation à point de départ périphérique. En fait, l'adénome hépatocellulaire peut être, soit hypovasculaire avec déplacement des artères hépatiques, soit hypervasculaire avec des vaisseaux anormaux pénétrant la lésion.

2.2.4.5. Scintigraphie

Nous avons vu plus haut le rôle des colloïdes marqués et des traceurs hépatobiliaires pour distinguer une hyperplasie nodulaire focale d'un adénome. Ces derniers sont généralement hypofixiants sur la scintigraphie au Technétium-99m, aspect ayant été attribué à l'absence de cellule de Kupffer. Cependant, certains auteurs ont démontré que tous les adénomes hépatocellulaires pouvaient contenir des cellules de Kupffer. De plus, certains auteurs ont observé une prise de contraste du traceur au niveau même de la tumeur. Il reste que, dans la majorité des cas, l'adénome hépatocellulaire est hypofixiant. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette diminution de fixation: (1)- une diminution du nombre de cellules de Kupffer dans ces tumeurs; (2 )- unealtération du flux vasculaire intra-tumoral; (3 )- une activitéphagocyterai anormale des cellules de Kupffer; (4 )- l'existence de larges zoneshémorragiques ou nécrotiques.

2.2.4.6. Ponction biopsie hépatique guidée

Elle pose les mêmes problèmes que pour l'hyperplasie nodulaire focale. Cependant, la présence de foyers dysplasiques et la possibilité de véritables tumeurs malignes développées en un endroit précis de l'adénome ou de véritables associations hyperplasie nodulaire focale/adénome ne doivent pas inciter à l'usage de telles biopsies "à l'aveugle".

2.2.5. Evolution et complications

En cas d'adénome lié à une contraception orale, l'arrêt de celle-ci peut entraîner une diminution du volume de la tumeur . Cette régression ne s'observe cependant que dans moins de 1 cas sur 5, et est très lente, demandant souvent plus de 1 ou 2 ans pour être démontrée par les procédés d'imagerie. A l'opposé, la poursuite de la contraception orale entraîne généralement la croissance du volume de l'adénome et une grossesse peut également entraîner une augmentation du volume de la tumeur. L'adénome peut se compliquer d'hémorragie intra-tumorale qui se traduit cliniquement par une douleur aiguë du flanc droit. Plus rarement, l'adénome peut se compliquer d'hémorragie intra-péritonéale qui se traduit par une douleur abdominale diffuse, un collapsus et une anémie. La poursuite de la prise des contraceptifs oraux semble exposer la malade à un risque particulièrement élevé d'hémorragie. La grossesse pourrait être également un facteur d'hémorragie.

Le risque de transformation d'un adénome en carcinome hépatocellulaire chez une femme prenant des contraceptifs oraux est probablement très faible, mais son appréciation exacte reste très difficile. En effet, deux types de données sont disponibles dans la littérature: tout d'abord d'après quelques observations isolées d'adénomes associés à, ou ayant évolué vers un carcinome hépatocellulaire ; il faut noter que, dans tous les cas rapportés, l'alpha-foetoprotéine était normale, et qu'il n'y avait ni métastase ni invasion tumorale intravasculaire, ce qui pose le problème de la limite entre ces carcinomes hépatocellulaires bien différenciés et les adénomes "dysplasiques" ; d'autre part, plusieurs études cas-témoins ont démontré une augmentation modérée du risque de carcinome hépatocellulaire chez les femmes prenant une contraception orale, mais le passage nécessaire de ces tumeurs malignes par un stade bénin adénomateux n'est pas établi. Le risque de transformation maligne est beaucoup plus élevé en cas d'adénome lié à l'administration de stéroïdes anabolisants ou androgéniques, et en cas d'adénome compliquant une glycogénose de type I.

2.2.6. Principes du traitement

Le traitement de l'adénome hépatocellulaire est la résection chirurgicale, que la tumeur soit symptomatique ou non. En effet, l'arrêt des oestroprogestatifs n'entraîne qu'inconstamment une diminution du volume de l'adénome, et il existe un risque de complication hémorragique et peut être de transformation carcinomateuse. S'il existe un doute sur la nature exacte de la tumeur bénigne, une exérèse chirurgicale est indiquée, sauf si l'intervention présente un risque majeur. Dans cette dernière situation, une surveillance échographique régulière doit être effectuée, et une intervention chirurgicale doit être envisagée en cas d'augmentation de volume de la tumeur. Cette intervention peut dans certains cas être précédée d'une embolisation artérielle, qui peut faire diminuer le volume de la tumeur et la rendre extirpable.

Les adénomes dus à une prise de stéroïdes anabolisants ou androgéniques ou associés à une glycogénose de type I doivent être réséqués en raison du risque élevé de transformation carcinomateuse. Après la résection chirurgicale d'un adénome hépatocellulaire, il est prudent d'éviter la prise de contraceptifs oraux, d'oestrogènes, de stéroïdes anabolisants ou androgéniques. Une surveillance échographique doit être effectuée après la résection, tous les ans ou tous les 2 ans pendant 5 à 10 ans pour détecter une récidive ou le développement d'une nouvelle tumeur bénigne.

2.3. Démarche diagnostique en cas de tumeur bénigne hépatocytaire

L'adénome et l'hyperplasie nodulaire focale sont des lésions le plus souvent découvertes en échographie. Celle-ci doit être suivie d'une TDM ou au mieux d'une IRM. Au terme de ces examens plusieurs situations peuvent s'observer :

- le diagnostic morphologique d'HNF est certain: l'abstention chirurgicale peut être envisagée et on effectuera une surveillance simple par échographie (aidé par Doppler) et éventuelle IRM (absence de modification de signal et des structures internes);

- le diagnostic morphologique d'HNF est incertain; il peut s'agir alors d'une HNF atypique en imagerie, d'un adénome ou d'une tumeur maligne: le traitement est alors chirurgical avec recours à une ou plusieurs ponction-biopsies per opératoires et examen histologique immédiat dès lors que le caractère bénin ou malin de la tumeur modifie le geste chirurgical, le rôle des biopsies préopératoires étant largement discuté et débattu.

3. KYSTES BILIAIRES

La fréquence des kystes biliaires est élevée comme le démontrent les séries autopsiques. Leur fréquence réelle pourrait être supérieure car les kystes de petite taille peuvent échapper à la section anatomique. La fréquence de découverte échographique avoisine d'ailleurs 5 p. 100. Dans l'immense majorité des cas, ces kystes sont asymptomatiques. Le problème est donc moins celui de leur détection que de leur caractérisation, dans le but d'éviter des explorations invasives pour une affection bénigne qui ne nécessite en règle générale pas de traitement.

Bien que leur origine soit probablement congénitale, ils peuvent grandir, très lentement, avec l'âge, atteignant parfois plus de 10cm de diamètre. Le terrain de prédilection des kystes volumineux est la femme âgée. C'est dans ces cas qu'ils peuvent être symptomatiques, avec des douleurs épigastriques, une masse palpable, ou encore de minimes perturbations biologiques hépatiques (cholestase habituellement anictérique). Cette éventualité n'excède pas 2 p.100 des cas. La surveillance d'une série personnelle de 45 patients sur une période de trois ans, n'a pas montré de modification de leur diamètre. Bruneton signale même la disparition dans six cas. Occasionnellement, une hémorragie ou une infection du kyste ont été rapportées, et la rareté de cette dernière complication est certainement liée au caractère non communiquant avec les voies biliaires.

3.1. Echotomographie

L'aspect échographique des kystes biliaires solitaires est assez stéréotypé. Il s'agit d'images anéchogènes arrondies ou ovalaires avec un renforcement postérieur. Les parois sont fines et le parenchyme avoisinant sain. On voit en général deux échos denses d'entrée et de sortie qui ne doivent pas être confondus avec un épaississement pariétal localisé. Quand le kyste est situé en profondeur, il peut être difficile d'affirmer le caractère anéchogène de la lésion. Ceci s'observe en général dans le lobe droit mais un abord intercostal permet de caractériser la nature liquidienne. Il n'y a pas de septation interne ; mais, quand deux kystes sont accolés, leurs parois fines contiguës peuvent donner l'impression d'une cloison. L'aspect des kystes biliaires est cependant si caractéristique en échographie que cette technique est habituellement la seule pratiquée.

Les pièges les plus classiques sont les masses solides nécrosées ou hypoéchogènes comme les lymphomes ; leur contexte clinique est toutefois différent. La plus grande difficulté est la différenciation entre kyste biliaire et kyste hydatique jeune, ou type 1 selon la classification de Gharbi.

Un tel kyste parasitaire peut avoir une traduction échographique totalement identique à celle du kyste biliaire solitaire, même si le kyste hydatique a généralement des parois un peu plus épaisses. La sérologie hydatique et la surveillance évolutive résolvent la quasi-totalité des problèmes diagnostiques.

Près d'un patient sur deux présente deux kystes ou plus. Les kystes multiples ont une sémiologie échographique identique à celle des kystes solitaires mais ils posent un problème nosologique plus ardu. La polykystose hépatorénale associe des kystes rénaux et hépatiques multiples. L'atteinte hépatique ne précède jamais l'atteinte rénale mais le nombre et la taille des kystes hépatiques et rénaux n'ont aucun parallélisme. Le pronostic est rénal, quel que soit l'aspect de l'atteinte hépatique. A côté de la polykystose hépatorénale, quelques patients ont des kystes hépatiques multiples mais n'ont pas et ne développeront pas d'atteinte rénale. On peut alors parler de multikystose hépatique isolée, sans histoire familiale, dont le pronostic est excellent. Devant des kystes biliaires multiples, il faut donc rechercher des signes de polykystose rénale. En leur absence, le diagnostic de polykystose hépatorénale ne doit pas être retenu, même si les kystes sont nombreux.

3.2. Tomodensitométrie

La sémiologie scanographique habituelle des kystes biliaires découle naturellement de leur structure liquidienne. Ils réalisent des zones arrondies ou ovalaires sans paroi visible, à contours réguliers, ne prenant pas le contraste. La densité est de 0 à 15 UH, mais les petits kystes peuvent avoir une densité apparemment plus élevée à cause des phénomènes de volume partiel avec le parenchyme hépatique avoisinant. La caractérisation tissulaire est cependant plus difficile qu'en échographie : d'autres tumeurs peuvent avoir un aspect scanographique voisin. Les kystes biliaires peuvent avoir des aspects particuliers dus à une complication : des calcifications pariétales sont exceptionnelles mais seraient plus volontiers observées dans la polykystose hépatorénale. Il est possible également que la densité du kyste s'élève à la suite d'hémorragie ou d'infection intrakystique. Le diagnostic différentiel peut se poser avec un kyste hydatique ou certaines tumeurs solides nécrosées ou non.

Dans le cas de la polykystose hépatorénale, la scanographie a probablement une sensibilité un peu supérieure à l'échographie pour l'analyse du cortex rénal.

3.3. Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L'IRM a été utilisée pour l'étude des masses liquidiennes du foie. Le comportement IRM des masses liquidiennes pures est caractérisé par un allongement considérable des temps de relaxation T1 et T2, d'autant plus marqué que le liquide est plus voisin de l'eau pure, ce qui est le cas des kystes biliaires.

3.4. Autres techniques d'imagerie

La scintigraphie n'a aucune spécificité et ne dépiste que les masses de plus de 3 cm de diamètre. L'artériographie est également devenue inutile car elle ne montre que des signes de refoulement du parenchyme normal sans aucune autre anomalie vasculaire.

3.5. Biopsie et ponction guidées

Réalisées sous scanographie, ou plus souvent sous échographie, elles ont été proposées pour affirmer le diagnostic ou pour aspirer le contenu d'un volumineux kyste. Cette procédure est cependant d'un recours exceptionnel car le véritable problème diagnostique devant une image kystique est d'éliminer un kyste hydatique. Même si le risque de la ponction d'une lésion parasitaire a pu être surestimé, il faut tenir compte du fait qu'il s'agit d'une pathologie bénigne et que le risque admissible doit être faible.

3.6. Conclusion

Le kyste biliaire est donc une lésion bénigne et asymptomatique, fréquemment découverte de façon fortuite sur une échotomographie. Cet examen est habituellement suffisant pour suggérer le diagnostic et autoriser une simple surveillance. Dans une minorité de cas, des explorations complémentaires sont nécessaires, si la sémiologie échographique est atypique ou s'il existe un contexte clinique particulier nécessitant une certitude diagnostique immédiate. Le choix se portera alors, soit sur la tomodensitométrie, soit sur l'IRM puis la ponction, selon les cas.

4. TUMEURS BILIAIRES

Elles sont de deux types : adénome biliaire, asymptomatique et toujours bénin ; cystadénome biliaire, rare, mais à risque élevé de transformation maligne.

4.1. Adénome biliaire

L'adénome biliaire ou cholangiome bénin ou encore cholangio-adénome est une lésion bénigne rare du foie qui consiste en une prolifération de structures biliaires non kystiques entourées d'un stroma fibreux dense. Sa petite taille, son caractère asymptomatique et sa très faible évolutivité expliquent qu'elle est relativement inconnue des radiologues. En fait, les adénomes biliaires sont habituellement découverts lors d'une laparotomie ou d'un examen nécropsique. L'origine de l'adénome biliaire est inconnue. Il pourrait s'agir d'un hamartome, d'une véritable tumeur, ou plutôt d'une réaction à une agression locale, inflammatoire ou mécanique. Ils posent essentiellement un problème de diagnostic histologique différentiel avec un adénocarcinome très bien différencié ou avec un complexe de Von Meyenburg, anomalie congénitale de développement des petits canaux biliaires intra-hépatiques. Le plus souvent asymptomatiques, ils sont observés à tout âge avec une petite prédominance chez l'homme. Les nodules sont habituellement pâles, situés sous la capsule de Glisson ; solitaires dans la plupart des cas (83%), sans capsule fibreuse. Leur taille varie de 1 à 20 mm, 90% des nodules mesurant moins de 10 mm. La surveillance de 38 patients traités chirurgicalement a permis de confirmer l'évolution bénigne de cette lésion. Le principal problème posé par cette tumeur est pour l'anatomo-pathologiste car la découverte d'un nodule sous-capsulaire hépatique lors d'une laparotomie pour un cancer, par exemple du côlon ou de l'estomac, conduit le chirurgien à effectuer un examen extemporané pour confirmer ou infirmer l'hypothèse d'une métastase ; l'anatomo-pathologiste doit parfaitement connaître l'existence et les caractéristiques histologiques de cette tumeur bénigne qui peut en imposer pour une métastase d'un adénocarcinome très bien différencié. Il est à souligner qu'il n'existe apparemment aucune relation entre l'adénome biliaire et le cholangiocarcinome.

4.2. Cystadénome biliaire

Les cystadénomes biliaires du foie sont des tumeurs très rares, caractérisées par leur tendance à la récidive, et par un risque élevé de transformation maligne. Ils ont des caractéristiques anatomo-pathologiques proches de celles du cystadénome mucineux du pancréas. Près de 100 cas ont été rapportés dans la littérature et plus de 85% des patients sont des femmes âgées de plus de 30 ans. Cette tumeur, habituellement de grande taille, a une croissance lente et les signes cliniques révélateurs dépendent de sa localisation: douleurs, augmentation localisée du volume de l'abdomen, ictère, nausées, vomissements.

La principale caractéristique morphologique du cystadénome biliaire est sa multilocularité. Les cavités ont des tailles variées, contiennent un liquide mucineux ou gélatineux et sont bordées par une paroi fine et régulière. Le cystadénome est généralement globuleux et a une surface externe lisse. A l'examen histologique, les cavités sont tapissées d'une couche unique de cellules épithéliales muco-sécrétantes reposant sur du tissu conjonctif. Quelques projections papillaires ou polypoïdes peuvent être observées dans la lumière de ces cavités. Les cloisons entre les cavités peuvent être ulcérées et contiennent fréquemment des macrophages pigmentés ou spumeux, des cristaux de cholestérol, des calcifications et des cellules inflammatoires polymorphes. Comme pour les cystadénomes mucineux du pancréas, un examen soigneux de l'ensemble de la pièce opératoire est indispensable car des petits foyers d'adénocarcinome peuvent se développer dans une tumeur par ailleurs strictement bénigne.

En échotomographie et en tomodensitométrie, les cystadénomes sont habituellement volumineux, uniques, multiloculaires et kystiques. Les projections papillaires intrakystiques, les cloisons internes et les nodules muraux sont souvent mieux démontrés en échotomographie qu'en tomodensitométrie. Le diagnostic différentiel radiologique des cystadénomes inclue les kystes biliaires simples, les hématomes et les métastases kystiques. L'aspiration percutanée et la biopsie de la paroi du kyste peuvent être une aide au diagnostic de cette lésion rare. Si un cystadénome est suspecté après toutes ces méthodes d'investigation, une résection chirurgicale doit être réalisée puisque les cystadénomes biliaires ne peuvent pas être différenciés des cystadénocarcinomes biliaires uniquement sur des bases radiologiques.

5. AUTRES TUMEURS BENIGNES

5.1. Hamartome mésenchymateux

L'hamartome mésenchymateux est une lésion rare dont environ 140 cas ont été rapportés. Il s'observe 9 fois sur 10 avant l'âge de 2 ans, mais des cas isolés ont été rapportés jusqu'à l'âge de 28 ans. Les deux sexes sont atteints avec la même fréquence. Il s'agit de la tumeur bénigne du foie la plus fréquente chez l'enfant après l'angiome. La pathogénie de l'hamartome mésenchymateux est inconnue. Il s'agit probablement d'une lésion malformative développée à partir du mésenchyme portal primitif.

Les hamartomes mésenchymateux sont des tumeurs souvent très volumineuses, mesurant jusqu'à 30 cm de diamètre. Ce sont des masses polylobées multikystiques à la coupe. Histologiquement, les cavités kystiques sont bordées par un épithélium cubique de type biliaire, et elles sont séparées par un tissu conjonctif lâche "myxoïde" qui contient des cellules mésenchymateuses, des vaisseaux, de nombreux canaux biliaires et des travées hépatocytaires sans architecture lobulaire.

La lésion est évoquée devant une augmentation de volume de l'abdomen, avec généralement une masse hépatique palpable. Les tests hépatiques sont normaux. L'échographie et la tomodensitométrie orientent le diagnostic en montrant une masse bien limitée, lobulée, partiellement kystique et cloisonnée. Le traitement consiste en l'exérèse chirurgicale de la tumeur, qui entraîne la guérison définitive.

5.2. Tumeurs conjonctives

En dehors de l'hémangiome, les tumeurs conjonctives bénignes sont très rares. Il peut s'agir de tumeurs vasculaires ou de lymphangiomes, développés à partir de vaisseaux lymphatiques; ces derniers peuvent être isolés, et alors très difficiles à différencier des hémangiomes, ou peuvent parfois s'observer dans le cadre de lymphangiomatose généralisée.

L'hémangio-endothéliome infantile ne survient que chez l'enfant, pratiquement toujours avant l'âge de 6 mois, deux fois plus souvent chez la fille que chez le garçon. Il s'agit d'une tumeur d'assez mauvais pronostic, qui peut entraîner le décès par insuffisance cardiaque liée aux shunts intra-tumoraux, insuffisance hépatique, ou rupture. Si ces complications sont évitées, la tumeur régresse en général spontanément. Malgré un tableau clinique sévère, il s'agit d'une lésion histologiquement bénigne, faite en périphérie de capillaires et au centre d'une fibrose dense. Parmi les traitements proposés, la résection chirurgicale semble la plus efficace. Quand elle est impossible en raison de l'extension des lésions, d'autres traitements ont été utilisés tels que la ligature ou l'embolisation de l'artère hépatique.

Les autres tumeurs conjonctives bénignes sont exceptionnelles. Leur diagnostic histologique n'est généralement fait que sur la pièce de résection. Il peut s'agir de léiomyome, de fibrome, ou de tumeurs comportant une composante lipomateuse (lipome, angiolipome, myélolipome, angiomyélolipome, angiomyolipome) .


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