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LES CANCERS PRIMITIFS DU FOIE

D. MATHIEU

Hôpital Henri Mondor - Créteil

Les cancers primitifs du foie sont de nature variée et peuvent se développer à partir des différents contingents cellulaires normalement présents dans le foie. Le carcinome hépatocellulaire et le carcinome fibrolamellaire se développent à partir des hépatocytes, le carcinome cholangiocellulaire à partir des cellules épithéliales des canaux biliaires intra-hépatiques, l'angiosarcome et l'hémangio-endothéliome épithélioÏde à partir des cellules bordant le sinusoïde hépatique.

1. LES TUMEURS EPITHELIALES MALIGNES

1.1. Le carcinome hépatocellulaire (CHC)

1.1.1. Caractères généraux

Le CHC survient en règle sur un foie pathologique. Sa gravité (3 % de survie à 5 ans) est surtout liée à un diagnostic trop tardif.

Le CHC est fréquent dans les régions où le virus B est endémique (Afrique Noire, Sud Est Asiatique). Il y représente la première cause de mort par cancer, survenant souvent chez des sujets jeunes dans un contexte d'hépatite chronique active N avec ou sans cirrhose.

Très lié à la cirrhose, le CHC a les mêmes facteurs de risques : hépatites B et C (70 à 80 % de dégénérescence), alcool (fréquence de greffe hépatocarcinomateuse évaluée à 10-30 %), hémochromatose génétique (15 à 20 % de dégénérescence)).

Lorsque le CHC se développe sur un foie non cirrhotique (20 % des cas en Occident, moins de 10 % des cas en Afrique) on incrimine des facteurs alimentaires en particulier des toxines d'origine fungique (aflatoxine B1 dans la farine d'arachide en Afrique, luteoskyrine dans le riz en Asie) ou des facteurs hormonaux (traitement par les androgènes ou les oestrogènes, par le biais d'une péliose).

Sur le plan macroscopique : le CHC peut se présenter sous quatre aspects : infiltrant, expansif (un ou plusieurs nodules encapsulés), mixte ou diffus. L'importance relative des contingents stéatosique, nécrotique, fibreux, calcifié détermine également l'aspect des lésions sur les différentes techniques d'imagerie. La tumeur est vascularisée à partir du réseau artériel hépatique. Elle envahit rapidement les structure veineuse en particulier portales et sus-hépatiques. Le foie est colonisé par des nodules de perméation. Les métastases sont tardives mais peuvent être révélatrices. En particulier, la découverte d'une lésion ostéolytique volumineuse unique du squelette axial ou surtout du squelette appendiculaire proximal chez un sujet éthylique chronique doit faire rechercher un CHC.

Le diagnostic précoce repose sur le dépistage systématique chez les patients porteurs d'une hépatopathie chronique par l'imagerie (en particulier l'échographie complétée par une cytoponction), plus que par le dosage de l'alpha-foetoprotéine (aFP) qui ne s'élève de façon significative (supérieure à 500 ng/ml) que dans 60 à 75 % des cas (essentiellement dans les tumeurs volumineuses).

Le problème le plus difficile est représenté par le diagnostic de nature d'une lésion focale dans un foie cirrhotique. C'est le cas de figure le plus fréquemment observé en Europe de l'Ouest et en France en particulier. En pareil cas, quatre hypothèses doivent être envisagées :

- nodule de régénération dans une cirrhose macronodulaire,

- hyperplasie adénomateuse (qui peut être bénigne, atypique ou siège de foyers de dégénérescence néoplasique),

- hépatocarcinome bien différencié,

- hépatocarcinome classique, les deux dernières étant de loin les plus fréquentes.

Les meilleurs arguments diagnostiques seraient issus de la détermination de la source de vascularisation des nodules. Les lésions bénignes (nodule de régénération, hyperplasies adénomateuses bénignes) sont vascularisées exclusivement par le système porte. Les nodules hépatocarcinomateux au contraire sont vascularisés exclusivement par des branches artérielles. Ceci explique l'intérêt des méthodes d'imagerie permettant de dissocier ces deux types de vascularisation (artérioscanner, porto-scanner, écho Doppler après injection dans l'artère hépatique de microbulles de CO2)

1.1.2. Echotomographie

L'examen échotomographique (ECT) est reconnu comme la meilleure méthode d'imagerie pour le dépistage du carcinome hépatocellulaire ( CHC ) chez les patients ayant une cirrhose. Il permet de dépister des tumeurs asymptomatiques et de petite taille. L'intérêt thérapeutique de ce dépistage dépend du degré d'évolution de la cirrhose, de sa gravité et en particulier de son caractère compliqué ou non. Cet examen répond à tous les critères exigés d'un test de dépistage : très grande acceptabilité, absence d'effets secondaires, coût peu élevé.

L'aspect du CHC en ECT est variable. Cependant la lésion hypo-échogène homogène est l'aspect le plus fréquemment observé pour les lésions de taille inférieure à 3 cm. D'autres aspects ont été décrits pour les lésions de petite taille, aspects corrélés avec l'examen anatomo-pathologique :

- aspect dit "en mosaïque" correspondant au cloisonnement de la tumeur par des septa fibreux,

- lésion avec anneau hypo-échogène, correspondant à une capsule fibreuse.

Les petites tumeurs peuvent être également échogènes et hyperéchogènes. Ces aspects seraient dus à la dégénérescence graisseuse possible ou à la dilatation sinusoïdale intra-tumorale. Lorsque les lésions sont de grande taille, différents types d'échostructure peuvent être alors observés, avec des composantes anéchogènes liées à la nécrose intra-tumorale.

Néanmoins, il existe des présentations qui peuvent rendre le diagnostic difficile en ECT :

- l'infiltration diffuse du parenchyme hépatique par la tumeur est à l'origine d'une échostructure globalement hétérogène difficile à distinguer de celle de la cirrhose. Ces formes infiltrantes représentent 10 à 20 % des cas.

- les lésions de petite taille lorsqu'elles apparaissent iso-échogènes ne sont reconnues alors uniquement que par un halo périphérique hypo-échogène, et/ou par l'irrégularité des contours du foie qu'elle provoquent.

- les lésions superficielles ou de petite taille siégeant dans le dôme hépatique souvent difficiles d'accès. Cependant ces échecs sont essentiellement d'ordre technique et diminuent avec l'expérience de l'opérateur.

La sensibilité pour le diagnostic de CHC de petite taille atteint 90 à 100 %. Cette sensibilité est supérieure à celle observée avec le dosage de l'alpha-foetoprotéine (aFP)

Les faux positifs de l'ECT notamment en cas de petite lésion, correspondent le plus souvent à des simples nodules de régénération. Au cours d'examens échograhiques réalisés ex-vivo avec des sondes de haute fréquence (7-5 MHz), ces nodules de régénération apparaissent sous forme de nodules iso- ou hypo-échogènes entourés d'une bande plus échogène. In vivo, cet aspect est exceptionnellement visible, sauf s'il s'accompagne d'une déformation du contours du foie. Chez de tels patients, la discussion reste ouverte pour savoir s'il vaut mieux pratiquer une étude cytologique et/ou histologique à partir d'un prélèvement obtenu par guidage ultrasonore ou une surveillance pour échographies répétées à de brefs intervalles. Cette ponction écho-guidée semble le complément logique et indispensable ayant une spécificité de 100 % et une sensibilité comprise entre 85 et 100 %, à condition d'obtenir un prélèvement en une autre zone du parenchyme hépatique, apparemment indemne de toute lésion pour comparer ces deux prélèvements.

L'échotomographie doit rechercher en outre une extension veineuse sus-hépatique ou plus fréquemment portale, examen facilité par système Doppler. Les bourgeons tumoraux endoveineux se traduisent par la présence de matériel échogène dans la lumière du vaisseau porte, qu'elle peut élargir. Dans le foie, la reconnaissance du vaisseau porte peut être rendue difficile par la présence du thrombus néoplasique, dans la mesure où celui-ci a une échogénicité souvent voisine de celle du parenchyme hépatique. Il peut n'être visible que par l'existence de la paroi hyperéchogène, dessinant une image de rails délimitant le thrombus. Il est essentiel de préciser l'extension proximale du thrombus, son atteinte d'une branche principale de division de la veine porte ou du tronc porte lui-même, qui rendent l'exérèse chirurgicale difficile ou impossible. Un thrombus sus-hépatique est possible, mais il est exceptionnellement mis en évidence par l'échotomographie. Enfin, il convient de rechercher des adénopathies de la région du pédicule hépatique, et des métastases surrénaliennes, qui sont toutefois exceptionnelles au premier examen.

1.1.3. Tomodensitométrie

L'examen TDM doit être réalisé avant puis après injection de produit de contraste avec acquisition de coupes rapidement après l'embole intraveineux.

Avant injection, les lésions qu'elles soient uninodulaires (50 %) multinodulaires (16 à 20 %) ou diffuses (30 à 35 %) apparaissent le plus souvent hypodenses, de densité comprise entre 30 et 50 UH ( unités Hounsfield ), homogènes ou hétérogènes suivant le contingent de nécrose intra-tumorale. Plus rarement, elles apparaissent isodenses par rapport au parenchyme environnant dépistées alors sur des modifications de contours, ou sur leur propre dynamique vasculaire. Des calcifications sont retrouvées dans 15 à 25 % des cas finement ponctuées, nodulaires ou groupées en amas au sein de la zone hypodense. Ces coupes sans injection sont indispensables afin de ne pas méconnaître une hémorragie récente caractérisée par une zone hyperdense, intra-tumorale, parfois associée à un hématome sous-capsulaire ou une zone de densité négative reflétant la présence de graisse intra-tumorale.

L'étude d'un carcinome hépatocellulaire en TDM doit comporter des coupes après injection de produit de contraste afin de caractériser la vascularisation tumorale, l'éventuelle obstruction portale ou sus-hépatique. Elle permet également de révéler d'autres lésions non vues sur les coupes sans injection.

Les carcinomes hépatocellulaires sont habituellement des lésions hypervasculaires avec néo-vascularisation tumorale. Si la majorité des carcinomes hépatocellulaires sont le plus souvent hypervasculaires, il en existe également à double contingent hyper et hypovasculaire ou totalement avasculaire, essentiellement en rapport avec la nécrose intra-tumorale. Ces données angiographiques bien connues sont retrouvées lors d'études en angioscanner qui détermine en effet avec une parfaite corrélation angiographique la vascularisation tumorale à la phase artérielle. Cependant, les vaisseaux tumoraux artériels, les petites lésions tumorales primitives ou secondaires de moins de deux centimètres, la fréquente capsule péri-tumorale ne sont retrouvés que dans la moitié des cas par rapport aux données angiographiques. Cette capsule périphérique est visualisée sous la forme d'un liseré hyperdense au temps portal alors que la tumeur est devenue hypodense. Différents auteurs ont tenté de caractérises les carcinomes hépatocellulaires par des courbes densitométrie-temps, en définissant trois types de courbes :

- courbe 1 : la tumeur possède un faible rehaussement au temps artériel, inférieur à celui du parenchyme sain, diminuant à la phase portale. Ce type caractérise les formes hypovasculaires.

- courbe 2 : la tumeur possède un pic de rehaussement artériel supérieur à celui du parenchyme sain, diminuant à la phase portale. Cette courbe est rencontrée dans les tumeurs hypervasculaires à non rehaussement portal.

- courbe 3 : la tumeur se rehausse au temps artériel et sa densité reste supérieure à celle du parenchyme environnant à la phase portale. Cet aspect est particulièrement rencontré dans les lésions isodenses avant injection. Ce type de courbe pourrait exister quand une tumeur possède un fort contingent interstitiel, le produit de contraste diffusant rapidement du secteur vasculaire dans le secteur extra-vasculaire de la tumeur.

L'intérêt de la TDM est de déterminer le retentissement vasculaire des carcinomes hépatocellulaires notamment l'obstruction portale, lorsque l' échotomographie est insuffisante. Cette complication, estimée suivant les auteurs entre 20 et 35 %, est évocatrice du diagnostic bien qu'elle ait été décrite dans de rares cas de métastases. Le carcinome hépatocellulaire au cours de son évolution tend à envahir le système veineux portal par de véritables bourgeons tumoraux s'invaginant successivement dans les veines segmentaires, puis lobaires parfois tronculaire. L'envahissement portal se traduit en TDM par différents signes :

- le bourgeon tumoral endoveineux directement visualisé. Il se caractérise par une hypodensité intra-luminale comprise entre 20 et 30 UH. Ce bourgeon apparaît peu vasculaire, ne prenant pas le produit de contraste. Il est mieux apprécié après injection par le rehaussement du parenchyme adjacent ou la tumeur elle-même. Cette hypodensité est souvent associée à un élargissement de la branche portale intéressée.

- la non visibilité de la branche portale intéressée est un autre signe de l'envahissement portal dans les carcinomes hépatocellulaires diffus ou juxta-hilaires venant détruire la paroi veineuse portale.

- l'hypodensité homogène lobaire mise en évidence sans injection a été décrite comme un signe d'obstruction portale lobaire. Cette hypodensité correspondrait non seulement à la tumeur elle-même mais également au parenchyme péri-tumoral ischémique non perfusé par le système porte.

- les fistules artério-portales proximales sont facilement diagnostiquées en angioscanner contrairement aux fistules artério-portales distales. Elles se caractérisent par une opacification simultanée du système porte et de l'aorte à la phase artérielle alors que la veine cave inférieure n'apparaît pas encore opacifiée. Ces fistules artério-portales peuvent se drainer dans le système porte ou dans un cavernome.

Le carcinome hépatocellulaire a tendance à envahir avec une moindre fréquence le système veineux sus-hépatique (8 à 12 %). Ces bourgeons endoveineux sont identiques à ceux observés dans les veines portes se présentant comme une hypodensité élargissant la veine sus-hépatique intéressée. Le carcinome hépatocellulaire peut également entraîner, soit par compression soit par envahissement tumoral, un syndrome de Budd-Chiari le plus souvent localisée en raison du caractère partiel de l'atteinte veineuse sus-hépatique.

La TDM permet d'effectuer surtout un bilan d'extension précis de la tumeur. Elle visualise la thrombose veineuse cave inférieure, les formations ganglionnaires associées, les éventuelles extensions au diaphragme, à la paroi abdominale et aux organes de voisinage.

1.1.4. Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L'IRM apparaît une technique dont la sensibilité pour détecter les CHC apparaît dépendante de la taille. Certaines études, par des séquences en inversion-récupération et en écho de spin pondérées en T2, l'IRM détecte 33.3 % des tumeurs dont le diamètre est inférieur à 2 cm, 89 % dont le diamètre est compris entre 2 et 3 cm, et 100 % des tumeurs supérieures à 3 cm. Selon d'autres travaux, l' IRM détecte 84 % des tumeurs inférieures à 2 cm et 100 % des tumeurs supérieures à 2 cm par la réalisation de séquences en écho de spin pondérées en T1 (600-25 ) etpondérées en T2 (2000-20/60) sur un appareil de 1.5 Tesla.

Comme la plupart des tumeurs hépatiques, les CHC donnent le plus souvent un hyposignal et plus rarement un iso-signal sur les séquences pondérées T1 et un hypersignal sur les séquences pondérées T2. Les temps de relaxation ne permettent donc pas à eux seuls de différencier les CHC des métastases hépatiques mais certains éléments peuvent orienter ce diagnostic.

1deg.) La présence d'une pseudocapsule. : Cette pseudocapsule entourant la tumeur est composée de fibrose et de structures vasculaires au contact du parenchyme hépatique environnant , comprimées par la tumeur . Elle est très évocatrice de CHC, mais elle peut néanmoins se rencontrer dans de rares cas d' adénomes.

L'IRM est plus sensible que l'examen tomodensitométrique pour mettre en évidence cette pseudocapsule. Elle est visualisée en IRM dans 43 % des cas, alors que l'examen tomodensitométrique ne l'objective que dans 24 % des cas dans la série d' Ebara et coll. Elle se traduit par un signal hypo-intense, sur les séquences pondérées en T1. Les séquences pondérées en T2 ne permettent pas toujours sa détection, leur résolution spatiale étant moins bonne sur les appareils dont le champ est inférieur à 1 Tesla.

2deg.) L'architecture interne de la tumeur. : Une caractéristique des CHC est la présence de septas intra-tumoraux. Ces cloisons sont mieux mises en évidence par l'IRM que par l'examen tomodensitométrique. Elles correspondent à de fines bandes de fibrose à l' intérieur de la tumeur. Ces cloisons ont un hyposignal sur toutes les séquences, délimitant différents compartiments qui peuvent avoir des temps de relaxation variables, notamment sur les images pondérées T2, selon le degré de cellularité ou de nécrose. La présence de graisse intra-tumorale peut être observée dans certains cas de CHC . Cette caractéristique explique la présence d'un hypersignal intra-tumoral sur les séquences pondérées en T1, lié au court T1 de la graisse. Or, la présence de graisse intra-tumorale ne s'observe par ailleurs que dans des tumeurs hépatiques rares comme le lipome, les angiomyolipomes et certains cas rares d'adénomes. La présence d'un signal hyper-intense sur les séquences pondérées en T1, peut également s'observer lors d'hémorragies subaiguës intra-tumorales, mais alors que le sang garde un hypersignal sur les différents échos du T2, la graisse a un signal qui diminue sur les échos successifs de cette séquence.

3deg.) La présence de tumeurs filles. : Ces petites tumeurs peuvent être adjacentes à la tumeur primitive ou à distance dans un autre segment hépatique. Leur présence et leur siège influent considérablement sur la thérapeutique. Leur détection est difficile aussi bien en IRM qu'en TDM. Cette difficulté résulte le plus souvent en raison de leur petite taille, et de leur survenue sur un foie dysmorphique. Les faux négatifs de l'IRM et de la TDM sont liés à des épaisseurs de coupes trop importantes. Les tumeurs filles donnent un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2.

4deg.) Le diagnostic différentiel avec les nodules de régénération. : Ils se distinguent habituellement de ces tumeurs filles par un hyposignal marqué en T1 et en T2, alors que les lésions tumorales sont en hypersignal en T2. L' IRM apparaît donc être supérieure à la tomodensitométrie pour ce diagnostic différentiel important.

5deg.) Les obstructions vasculaires. : L'IRM permet une très bonne étude des vaisseaux hépatiques, sans injection de produit de contraste. Les coupes peuvent être réalisées dans les différents plans de l'espace, et la visualisation des obstructions portales et sus hépatiques est le plus souvent aisée.

En IRM, un flux veineux normal sur les séquences écho de spin, se traduit par une absence de signal . Un bourgeon tumoral envahissant la veine se caractérise par la présence d'un signal endoluminal . L'obstruction veineuse complète s'accompagne d'un hypersignal en T1 et en T2, constant sur les échos successifs du T2. Ce signal est souvent identique à celui de la tumeur. Cet aspect est à différencier de celui des compressions veineuses où le flux veineux ralenti, provoque uniquement un hypersignal sur les échos pairs.

Le développement des séquences en écho de gradient permet une étude très performante de ces obstructions; alors que le sang circulant se traduit sur ces séquences par un hypersignal, l' obstruction se traduit par un hyposignal net.

La présence des signes que nous venons de décrire ( présence d' une pseudo-capsule, architecture interne, et surtout obstruction veineuse.....) oriente aisément le diagnostic. Le bilan cartographique pré-opératoire est facile en IRM sans injection de produit de contraste et grâce à la réalisation de coupes frontales et/ou sagittales. Ce bilan précise les rapports anatomiques des tumeurs volumineuses ainsi que leurs rapports vasculaires qui conditionnent l'intervention chirurgicale, et éventuellement sa technique.

1.1.5. Angiographie

L'artériographie reste indiquée dans un certain nombre de carcinomes hépatocellulaires, soit parce que le diagnostic est difficile par les autres méthodes, soit parce que le patient est candidat à la chirurgie et que l'angiographie reste actuellement la méthode d'imagerie la plus sensible pour le dépistage des lésions, en particulier de petite taille. L'aspect artériographique des carcinomes hépatocellulaires est extrêmement variable, mais dans l'ensemble il s'agit de tumeurs hypervasculaires : cette hypervascularisation peut être extrêmement marquée, avec de multiples néo-vaisseaux de contours irréguliers.

La technique d'infusion lente d'une grande quantité de produit de contraste injectée sélectivement dans l'artère hépatique permet une amélioration considérable de la détection, puisque la sensibilité de la méthode est de 95 %. Dans un petit nombre de cas, l'artériographie ne montre pas la lésion, parce qu'elle est hypovasculaire et de petite taille, ou encore située dans le lobe gauche en regard du rachis, dans une région beaucoup plus difficilement analysable sur les clichés d'artériographie.

L'injection dans l'artère mésentérique supérieure est indispensable pour obtenir une bonne étude du système portal. Cette portographie permet non seulement de juger de la présence ou de l'absence de thrombose portale tronculaire ou segmentaire, mais également d'apprécier la quantité de la perfusion portale au foie non tumoral. Elle permet également d'évaluer l'importance et la topographie des dérivations d'hypertension portale. La thrombose portale ou sus-hépatique peut se traduire au temps artériel par une image de petits vaisseaux parallèles circulant dans la zone du thrombus, dans le grand axe du vaisseau envahi.

1.1.6. Injection intra-artérielle de lipiodol

D'après des travaux récents, on a constaté que lorsqu'on injectait du Lipiodol ultra fluide dans l'artère hépatique, il se concentrait de façon sélective dans les zones tumorales et y persistait longtemps, plusieurs semaines ou plusieurs mois, alors qu'il se lave très rapidement, en quelques jours, dans le parenchyme restant. La fixation du Lipiodol prend les formes très variables et peut parfois être massive ; dans d'autres cas, elle est punctiforme et située dans une partie seulement de la tumeur.

L'intérêt de cette méthode apparaît double :

- d'une part, le Lipiodol peut servir de support à une molécule de chimiothérapie - d'autre part, le contraste tomodensitométrique étant élevé, cette injection de Lipiodol permet un bilan d'extension plus précis de la tumeur, notamment sur un scanner pratiqué 2 à 3 semaines après l' injection intra-artérielle. Elle rend en particulier la recherche d'autres localisations de petite taille plus facile, alors que ces lésions étaient inapparentes sur les autres examens.

Enfin, la surveillance évolutive des lésions, dans la mesure où le Lipiodol reste longtemps fixé sur la tumeur, est facilitée, si un traitement par chimiothérapie et/ou embolisation est pratiqué.

1.1.7. En conclusion

L'échotomographie a donc un rôle de dépistage, mais la spécificité des images est faible. Dans le cadre de la surveillance d'un patient cirrhotique, éventualité la plus habituelle, plusieurs cas peuvent se présenter :

1. Lorsque l'examen est entièrement normal, il faut considérer qu'il n'y a pas de carcinome hépatocellulaire. Comme il existe toutefois quelques faux négatifs de la méthode, une forte suspicion clinique ou surtout biologique (alpha-foetoprotéines très élevées)doit faire pratiquer une autre méthode de détection, par exemple tomodensitométrie ou mieux artériographie avec injection de Lipiodol

2. Si l'échotomographie montre des images nodulaires isolées, le carcinome hépatocellulaire est très probable. Seule une biopsie guidée ou une artériographie avec Lipiodol permettent un diagnostic de certitude.

3. Si la lésion nodulaire s'accompagne d'un bourgeon portal et/ou d'une élévation très élevée des alpha-foetoprotéines, le diagnostic de carcinome peut être considéré comme certain.

1.2. Le carcinome fibrolamellaire

Le carcinome fibrolamellaire est une tumeur d'observation plus rare que le CHC habituel, probablement 500 fois moins fréquente. Il se distingue par sa survenue chez les enfants, adolescents ou adultes jeunes: 90% des cas surviennent avant l' âge de 25 ans. Il s'en distingue également par sa survenue sur un foie très généralement non cirrhotique et en l'absence de toute infection chronique par le virus de l'hépatite B. Il atteint avec égale fréquence les sujets de sexe masculin et féminin et n'est pas favorisé par la prise d' oestro-progestatifs. Les signes révélateurs sont ceux de toute tumeur du foie avec constatation d'une masse palpable dans 50% des cas. A l'examen, la tumeur est volumineuse, ce volume contrastant avec un état général conservé. Les examens biologiques sont modifiés de façon non spécifique, et l'alpha-foetoprotéine est normale dans plus de 90% des cas.

En échotomographie, la lésion apparaît comme une lésion d'échogénicité mixte, à contours bien limités. En TDM, la lésion bien limitée est hypodense avec un rehaussement tumoral variable en angioscanner. Deux éléments sont évocateurs du diagnostic:- la présence de calcifications centrales,- l'existence d'une bande centrale hypodense correspondant à l'existence d'une fibrose. Cette dernière caractéristique impose de différencier le carcinome fibrolamellaire de l'hyperplasie nodulaire focale. Cette image centrale de fibrose est alors dans le cas du CHC fibrolamellaire souvent hypo-intense sur les images pondérées en T2 à TE long.

La reconnaissance de ce carcinome est essentielle car cette tumeur est de bien meilleur pronostic que le CHC habituel. Il se caractérise en effet par une évolution lente avec une médiane de survie de 2 ans après l'apparition des symptômes. des métastases pulmonaires, ganglionnaires ou péritonéales peuvent cependant se développer.

1.3. Le carcinome cholangiocellulaire

Le carcinome cholangiocellulaire est une tumeur rare qui a pour origine les cellules épithéliales des voies biliaires intra-hépatiques. Beaucoup moins fréquent que le carcinome cholangiocellulaire développé à partir des voies biliaires extra-hépatiques ou de la vésicule biliaire, il représente 10 % des tumeurs primitives du foie.

1.3.1. Epidémiologie

Le carcinome cholangiocellulaire survient généralement chez des sujets âgés de 50 à 70 ans ou plus, avec une légère prédominance masculine (sex-ratio : 2/1). Il est sans relation avec une infection chronique par le virus de l'hépatite B et se développe en l'absence de cirrhose. En revanche, d'autres facteurs en favorisent la survenue :

- le Thorotrast : plusieurs cas de carcinome cholangiocellulaire survenus plus de 20 ans après administration de Thorotrast ont été rapportés ;

- les dilatations congénitales des voies biliaires intra-hépatiques : au cours de la maladie de Caroli, un carcinome cholangiocellulaire pourrait survenir dans 7 % des cas ;

- la lithiase intra-hépatique : cette relation est cependant controversée, de même que la possible relation entre carcinome cholangiocellulaire et infection chronique parasitaire par Clonorchis sinens (douve de Chine) ;

- la cholangite sclérosante primitive ;

- la polykystose hépatique, exceptionnellement.

1.3.2. Symptomatologie

Les signes révélateurs du carcinome cholangiocellulaire sont ceux de toute tumeur hépatique. Il peut s'agir de douleurs de l'hypocondre droit et, plus tardivement d'une masse abdominale, d'un ictère ou d'une ascite. L'ictère est plus fréquent lorsque le carcinome cholangiocellulaire se développe au voisinage du hile hépatique. Il peut être la conséquence de l'envahissement direct des voies biliaires par une adénopathie métastatique.

A l'examen, le foie est généralement augmenté de volume. Les tests biologiques hépatiques mettent en évidence une cholestase. L'antigène carcino-embryonnaire est élevé dans 70 % des cas.

1.3.3. Morphologie

L'échographie visualise une masse tumorale le plus souvent hypo-échogène et inconstamment une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques.

En tomodensitométrie, les signes observés sont souvent non spécifiques : masse hypodense, se rehaussant faiblement après injection de produit de contraste. Parfois, des nodules satellites en périphérie, une fibrose centrale plus hypodense ou des calcifications peuvent être notés. Un bourgeons tumoral envahissant la lumière d'un canal biliaire intra-hépatique, associé à une dilatation des voies biliaires sus-jacentes peut être observé. Une atrophie segmentaire ou lobaire est également possible, conséquence de la compression d'un pédicule portal par un nodule tumoral. La tomodensitométrie permet également de préciser l'extension aux organes de voisinage, en particulier à l'estomac.

Le diagnostic de certitude repose sur l'analyse histologique d'un fragment tumoral prélevé par biopsie.

1.3.4. Evolution

Le pronostic des carcinomes cholangiocellulaires est mauvais. En l'absence de traitement curatif, l'évolution se fait par extension loco-régionale et dissémination métastatique. L'extension est plus rapide que celle du carcinome hépatocellulaire et les possibilités de résection sont le plus souvent très limitées. La dissémination métastatique se fait principalement vers les ganglions lymphatiques, le péritoine, les viscères intra-abdominaux, plus rarement l'os ou la peau. La survie moyenne est de 6 à 7 mois.

2. LES TUMEURS MESENCHYMATEUSES MALIGNES

Beaucoup plus rares quel les tumeurs épithéliales, les tumeurs mésenchymateuses malignes sont essentiellement représentées par l'angiosarcome et par l'hémangio-endothéliome épithélioïde.

2.1. L'angiosarcome

L'angiosarcome hépatique est une tumeur développée à partir des cellules endothéliales bordant le sinusoïde hépatique. Il survient chez des personnes âgées de 50 à 70 ans, 3 fois plus fréquemment chez l'homme que chez la femme. Dans plus d'un tiers des cas, l'angiosarcome est la conséquence d'une exposition prolongée à un carcinogène, Thorotrast, dérivés de l'arsenic, sulfate de cuivre, polymère de chlorure de vinyle, irradiation in situ par un implant de radium. Plusieurs cas ont été également rapportés après traitement prolongé par stéroïdes androgéniques ou anabolisants, oestrogènes, contraceptifs oraux.

2.1.1. Symptomatologie

Les manifestations cliniques révélatrices sont des douleurs abdominales, une asthénie, un amaigrissement. L'examen clinique trouve une hépatomégalie, associée ou non a une splénomégalie. Une ascite, le plus souvent hémorragique, est fréquente. Une insuffisance cardiaque à débit élevé peut être présente, secondaire au shunt artério-veineux créé par la tumeur.

Les tests biologiques hépatiques sont modérément perturbés et de façon non spécifique. L'alpha-foetoprotéine est normale. En revanche, le diagnostic peut être orienté par l'existence d'une thrombopénie, d'une anémie hémolytique ou de signes de coagulation intravasculaire disséminée, secondaires à la séquestration ou la destruction des éléments figurés du sang à l'intérieur de la tumeur.

2.1.2. Morphologie

La radiographie de l'abdomen sans préparation met en évidence une opacification du foie et de la rate lorsque l'angiosarcome est induit par le Thorotrast. L'échographie et la tomodensitométrie sans injection de produit de contraste mettent en évidence une lésion hétérogène. La tomodensitométrie dynamique et l'artériographie montrent que la tumeur prend le produit de contraste en périphérie, par "flaques", au temps artériel, et une zone centrale hypovascularisée correspondant à de la nécrose intra-tumorale.

2.1.3. Evolution

L'évolution de l'angiosarcome hépatique est rapidement fatale. La médiane de survie est de 6 mois. Dans un quart des cas, un hémopéritoine spontané, généralement mortel, complique l'évolution. L'extension aux viscères de voisinage, plèvre, diaphragme, péritoine, est habituelle. La dissémination extra-hépatique, osseuse et pulmonaire notamment, est possible. Une hypercalcémie paranéoplasique peut survenir.

2.2. L'hémangio-endothéliome épithélioïde

L'hémangio-endothéliome épithélioïde est une tumeur qui se développe également à partir des cellules endothéliales du sinusoïde hépatique, mais qui a un aspect histologique différent de celui de l'angiosarcome : les cellules endothéliales malignes ressemblent à des cellules épithéliales, d'où le terme épithélioïde.

Il s'agit d'une tumeur rare, représentant moins de 1 % des tumeurs primitives hépatiques ; sa prévalence est sans doute supérieure à celle de l'angiosarcome, mais inférieure à celle du carcinome fibrolamellaire.

L'hémangio-endothéliome épithélioïde survient le plus souvent chez des adultes jeunes avec une légère prédominance féminine.

Aucun facteur étiologique prédisposant n'a jusqu'alors été mis en évidence. Les manifestations inaugurales sont celles de toute tumeur hépatique : douleurs de l'hypocondre droit, amaigrissement, ictère, mais dans 10 à 20 % des cas, l'hémangio-endothéliome épithélioïde est asymptomatique. A l'examen, le foie peut être augmenté de volume. Les tests hépatiques sont modifiés de façon spécifique. L'alpha-foetoprotéine est normale.

En échographie, les lésions sont d'échogénicité variée et se présentent sous la forme de nodules multiples disséminés dans le foie. En tomodensitométrie, avant injection de produit de contraste, les lésions apparaissent comme des nodules hypodenses (de 1 à 10 cm de diamètre). Des calcifications sont présentes dans un tiers des cas. Après injection, on constate un rehaussement périphérique souvent peu intense des lésions. Une autre localisation, en particulier pulmonaire, doit être recherchée.

La lenteur d'évolution est assez caractéristique de l'hémangio-endothéliome épithélioïde. La découverte, chez un adulte jeune, en bon état général, d'une tumeur hépatique volumineuse, calcifiée, peu vascularisée doit faire évoquer le diagnostic d'hémangio-endothéliome épithélioïde. La certitude est obtenue par la biopsie écho-guidée, avec mise en évidence de l'antigène associé au facteur VIII dans les cellules tumorales. L'évolution se fait par extension tumorale intra-hépatique, envahissement ganglionnaire et dissémination métastatique, en particulier osseuse.

3. METASTASES HEPATIQUES

3.1. Caractères généraux

Tumeurs malignes les plus fréquentes du foie, leur recherche doit être systématique en particulier dans les cancers digestifs colo-rectaux chirurgicalement accessibles dont le pronostic est en grade partie lié à l'ensemencement hépatique par voie portale. Les dosages biologiques sont très sensibles (en particulier l'ACE) pour le dépistage des métastases mais non spécifiques. L'imagerie apporte des éléments majeurs pour le diagnostic de nature et le pronostic d'opérabilité des lésions qui est fonction de leur localisation et de leurs rapports vasculaires.

3.2. Imagerie

3.2.1. Echographie

L'échographie est, en Europe, considérée comme une technique très sensible au moins pour les lésions de taille supérieure à 2 cm (près de 95 % contre moins de 60 % pour celles de taille inférieure). Le diagnostic est porté devant des lésions focales le plus souvent hyperéchogènes (60 % des cas) avec un halo hypo-échogène périphérique dû au parenchyme sain, mais elles sont hypo-échogènes dans 20 % des cas ou mixtes "en cocarde" dans 20 M des cas également, lorsqu'existe une nécrose centrale. Les lésions superficielles déforment les contours hépatiques en les bosselant, les localisations profondes déterminent des empreintes sur les structures veineuses portales et sus-hépatiques ainsi que des dilatations segmentaires des VBIH. Le codage coloré des flux a permis de décrire un aspect ramifié tortueux particulier des branches portales ("pattern detour") en cas de métastases hépatiques.

Certaines formes ont du fait de leur structure une présentation particulière :

- les métastases kystiques ou anéchogènes simulent des kystes ou des abcès. Elles peuvent contenir un sédiment avec niveau liquide-liquide et sont plus fréquentes dans les léiomyosarcomes, les mélanomes, les cystadénocarcinomes et les carcinomes mucineux ainsi que les tumeurs carcinoïdes :

- les formes calcifiées, siège de micro-calcifications "en semis" sont observées dans les cancers mucineux coliques et ovariens.

- les métastases hypervasculaires sont observées avec prédilection dans les tumeurs endocrines malignes (tumeurs carcinoïdes, pancréas, cortico-surrénalomes) le choriocarcinome placentaire, le cancer du rein :

- les formes infiltrantes ont des contours mal définis et dans les atteintes diffuses provoquent des remaniements architecturaux mal définis ; elles sont souvent observées dans les cancers du sein ;

- les métastases lymphatiques se traduisent par une infiltration en bande ou linéaire engainant souvent les ramifications portales.

3.2.2. Tomodensitométrie

Le scanner est l'examen de référence mais sa technique doit être soignée en particulier en ce qui concerne la qualité d'image et le couplage injection du contraste iodé - réalisation des coupes. La "fenêtre temporelle" au cours de laquelle la capacité de détection est maximale se situe entre 30 et 120 secondes après le début de l'injection. Il faut donc "balayer" le plus complètement possible le foie au cours de ce laps de temps, ce qui est grandement facilité par les scanners modernes (scanner dynamiques avec ou mieux acquisition hélicoïdale en rotation continue). L'examen peut en outre être complété par des coupes retardées 4 à 5 heures après l'injection mais cette modalité n'a pas fait les preuves de son efficacité réelle. La sensibilité du scanner "moderne" dans le diagnostic des métastases est supérieure à 90 % pour les nodules de plus de 2 cm de diamètre et de l'ordre de 70 % pour ceux inférieurs à 10 mm.

Le scanner peut montrer les hémorragies intralésionnelles (hyperdensité spontanée) et des micro-calcifications très fréquentes dans les métastases colo-rectales, de type variable: en amas, granulaires, micro-nodulaires, psammomateuses ou arborescentes. Il a aussi ses limites dans les formes infiltrantes diffuses.

3.2.3. Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Sa place n'est pas encore établie en raison des variations techniques considérables selon les appareils. Habituellement, les nodules sont en hyposignal T1 et hypersignal T2. Les modifications structurales : nécrose, hémorragies, induisent des transformations des images. L'aspect en cible ou en cocarde correspond à la kystisation de la zone centrale. Les métastases hypervascularisées peuvent prendre un aspect pseudo-angiomateux trompeur en particulier dans les cancers endocrines du pancréas et les tumeurs carcinoïdes mais également dans les cancers mammaires. Le séquences rapides en écho de gradient pondérées T1 après injection prennent là toute leur valeur. L'identification de la mélanine (hypersignal T1) ne s'observe que dans 10 % des métastases hépatiques du mélanome (la cytoponction s'impose donc devant tout nodule hépatique chez un patient porteur d'un mélanome). L'utilisation de produits de contraste super-paramagnétiques spécifiques du système réticulo-endothélial (ferrites) permet en abaissant le signal du foie sain d'augmenter considérablement la sensibilité de détection des métastases de petite taille (10 mm).

3.2.4. Le porto-scanner

Le porto-scanner est fondé sur le fait que les métastases hépatiques en particulier colo-rectales ont une vascularisation exclusivement artérielle. Le rehaussement du parenchyme hépatique par l'apport de contraste iodé uniquement portal (injection par cathétérisme de l'AMS) fait apparaître les métastases sous forme de nodules hypodenses. La sensibilité de détection serait de 100 % pour les lésions de taille supérieure à 10 mm et de 60 % en dessous mais sa spécificité est faible car tout nodule hépatique quelque soit sa nature a la même traduction et il y a des risques de faux positifs du fait des troubles de perfusion que peut induire la technique d'injection.

3.2.5. L'artérioscanner

L'artérioscanner comporte l'injection de produit de contraste dilué directement dans l'artère hépatique suivie d'un scanner dynamique qui rehausse la couronne hypervascularisée des nodules métastatiques. Les variations de flux segmentaires rendent les résultats inconstants.

3.2.6. L'échographie per-opératoire

Elle est comme dans les hépatocarcinome une technique utile pour guider la biopsie des nodules et juger de leur opérabilité.


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