IMAGERIE DE LA THYROIDE

IMAGERIE DE LA THYROIDE

JN BRUNETON, B. PADOVANI Hôpital Pasteur - Nice

La thyroïde est un organe très superficiel accessible à la palpation. Cependant, d'une part la fréquence des nodules thyroïdiens qui pose des problèmes de diagnostic étiologique et donc de conduite à tenir, d'autre part, l'extension possible de lésions thyroïdiennes vers le médiastin ou les structures cervicales adjacentes nécessitent des renseignements complémentaires qui sont demandés à l'imagerie. Celle-ci peut répondre grâce à des études fonctionnelles (médecine nucléaire), des études morphologiques par une cartographie précise et une balistique de qualité pour des biopsies dirigées.

1. TECHNIQUES D'IMAGERIE

L'imagerie de la thyroïde ne nécessite pas l'utilisation d'un grand nombre d'examens en particulier pour le diagnostic étiologique. De plus, grâce à l'évolution des plateaux techniques, certains examens qui ont pu être utilisés n'ont plus ou presque plus d'intérêt; c'est le cas de la radiologie standard puisque tout goitre compressif et plongeant pourra bénéficier au moins d'une TDM sans injection ; de même, on reconnaît l'inutilité actuelle de la scintigraphie pour des nodules infracentimétriques ou largement kystisés ; enfin, l'angiographie thyroïdienne est traumatisante et inutile.

1.1. Echographie thyroïdienne

Il s'agit d'un examen de première intention en pathologie thyroïdienne permettant d'avoir une cartographie d'excellente qualité ; il s'agit d'un examen d'accès facile, atraumatique et permettant une étude dynamique et rapide.

L'échographie permet de reconnaître un nodule de moins de 5 mm, montre des anomalies d'échostructure en pathologie inflammatoire et permet un bilan volumétrique exact. L'exploration vasculaire est obtenue par le Doppler couleur et le Doppler pulsé tandis que l'échographie conventionnelle explore systématiquement les régions latéro-cervicales à la recherche d'anomalies ganglionnaires. Enfin, il est possible de guider des ponctions à visée cytologique ou histologique.

Les problèmes liés à l'échographie sont d'abord représentés par la répétition des actes et l'inflation des dépenses ; de plus, il n'est pas possible d'avoir une caractérisation tissulaire qu'il s'agisse d'un nodule isolé ou de goitre multinodulaire. Enfin, il existe des limites topographiques puisque l'exploration médiastinale est barrée par le sternum.

1.2. Scintigraphie thyroïdienne

Il s'agissait de l'examen de base en imagerie thyroïdienne avant la diffusion de l'échographie. Cette méthode d'exploration fonctionnelle donne une imagerie médiocre, avec en particulier une résolution spatiale nettement inférieure à celle de l'échographie. Les isotopes utilisés sont les suivants : Technétium 99 m (le plus utilisé, présentant un coût et une irradiation modérée), Iode 131 (irradiation importante, utilisée essentiellement dans des indications thérapeutiques), Iode 123 (moins irradiante mais coût élevé).

Les performances de la scintigraphie sont représentées par la reconnaissance du caractère froid, isofixant ou chaud d'un nodule, l'appréciation d'anomalies congénitales de la thyroïde particulièrement intéressante en Pédiatrie, le diagnostic et la surveillance évolutive des thyroïdites subaiguës et un rôle essentiel dans la surveillance évolutive post-thérapeutique des cancers différenciés non médullaires.

Les limites de la scintigraphie sont une résolution dimensionnelle inadaptée aux performances morphologiques de l'échographie (nodule visible en échographie et scintigraphie normale), la possibilité d'interférence iodée lorsqu'il existe des examens radiologiques antérieurs avec injection iodée, l'absence de spécifité des images nodulaires et une exploration médiastinale de qualité médiocre.

De nombreux travaux sont actuellement en cours et concernent l'utilisation du Thallium 201 et les applications de l'immuno-scintigraphie.

1.3. Scanographie

Les indications de la méthode sont limitées et sont toujours fonction du résultat de l'échographie ou des données histologiques (cancer). En cas de réalisation avant traitement, l'examen ne doit pas comporter d'injection iodée en raison du risque de saturation de la thyroïde; des coupes médiastinales sont effectuées en cas de recherche d'adénopathie ou de goitre plongeant.

Les indications sont représentées par un goitre avec extension médiastinale, l'analyse du retentissement d'un volumineux goitre en particulier sur la trachée, le bilan d'extension et la surveillance des cancers indifférenciés. Avec les appareillages actuels, l'examen scanographique est plus rapide que l'IRM chez un sujet fatigué. Cependant, la scanographie présente des limites en pathologie thyroïdienne lorsqu'il ne faut pas d'injection d'iode; l'interprétation peut être difficile en cas de chirurgie antérieure et surtout l'examen scanographique n'a aucune valeur étiologique en pathologie nodulaire.

1.4. L'IRM

Il s'agit d'une technique dont les indications sont limitées et toujours fonction du résultat de l'échographie ou des données histologiques (Cf TDM). Cependant cette méthode présente l'avantage d'une exploration multiplanaire grâce en particulier à des coupes coronales tandis que l'on peut noter l'absence d'irradiation et d'injection iodée.

Dans le bilan pré-thérapeutique, si l'IRM peut être proposée pour le bilan volumétrique et topographique d'un goitre plongeant, il n'existe pas actuellement de démonstration absolue de l'efficacité de l'IRM dans le diagnostic de bénignité ou de malignité d'un nodule.

L'inconvénient de la méthode est le nombre limité de machines et la durée actuelle des examens; il existe des contre-indications et des artefacts essentiellement représentés par des mouvements et des clips ferro-magnétiques.

Une indication post-thérapeutique possible peut être posée d'une part en cas d'anomalies biologiques lors de la surveillance des cancers médullaires (recherche d'une zone d'hypersignal en T2) et d'autre part pour une imagerie combinée à la scintigraphie (affirmer la topographie d'une lésion néoplasique hyperfixante dans la surveillance de cancers papillaires) s'il existe une indication chirurgicale.

2. PATHOLOGIE NODULAIRE

Il s'agit d'un problème très fréquent surtout depuis la multiplication des échographies puisqu'actuellement un tiers des sujets, quel que soit l'âge, est porteur d'un ou plusieurs nodules pouvant avoir une taille minimum de 3 mm; en 1986, cette fréquence était de 41 % pour la Mayo Clinic (USA). Les problèmes de conduite à tenir sont essentiellement représentés par l'absence de caractérisation possible par l'imagerie.

2.1. Questions posées à l'imagerie

- Etiologie du ou des nodules.

- Nombre de nodules au sein de la thyroïde.

- Etat des ganglions cervicaux.

- Recherche de signes d'envahissement (trachée, muscles adjacents, veines jugulaires internes, extension vers le médiastin).

2.2. Réponses de l'imagerie

L'échographie permet de faire le plus souvent le bilan d'une affection nodulaire de la thyroïde en précisant sur une cartographie pré-thérapeutique le nombre de nodules, le volume de la glande et s'il existe ou non des adénopathies latéro-cervicales. La scintigraphie permet le diagnostic spécifique d'un nodule chaud.

A côté de ces données quantitatives, les aspects qualitatifs sont nettement moins intéressants puisque l'échographie ne permet pas d'affirmer le diagnostic de bénignité ou de malignité; cependant, l'existence de signes de présomption permet d'orienter vers une attitude attentive ou non selon qu'il existe des arguments associés de bénignité (nodule hyperéchogène, largement kystisé, présence d'un halo complet, multiplicité des lésions) ou de malignité (hypoéchogénicité du ou des nodules, unicité, adénopathies cervicales, antécédents d'irradiation cervicale,sujet jeune, sexe masculin). Le Doppler couleur est non contributif et il faut rappeler qu'en scintigraphie, lorsqu'un nodule peut être caractérisé, son caractère froid s'associe dans 10 % des cas à un cancer.

La fréquence des nodules asymptomatiques pose un problème de conduite à tenir qui incite, en dehors de la chirurgie, à proposer soit une surveillance échographique soit une ponction. La cytoponction a une sensibilité comprise entre 84,6 % et 97,8 % selon les équipes et une spécificité comprise entre 78,4 % et 99,4 %. Ses limites sont essentiellement représentées par les cancers dits occultes. Les difficultés se rencontrent dans le diagnostic différentiel des affections suivantes : adénome et cancer vésiculaire bien différencié, lymphome et cancer indifférencié (immuno-marquage), thyroïdite d'Hashimoto et carcinome ou lymphome. L'intérêt de la ponction est de la coupler avec l'échographie d'où la nécessité de la création de couples "ponctionneur sous échographie" - "lecteur de lame".

2.3. Conduite à tenir selon les circonstances diagnostiques

En cas de nodule palpable, l'échographie réalisée en première intention permet d'éliminer un faux positif (asymétrie des lobes, incisure), fait une analyse séméiologique du nodule palpé, recherche des lésions nodulaires thyroïdiennes infra-cliniques ainsi que d'éventuelles adénopathies cervicales; enfin, l'échographie permet de guider la ponction.

La scintigraphie peut être utilisée lorsqu'il s'agit d'un nodule de plus de 1 cm et s'il n'existe pas une kystisation d'au-moins 50 %; il est alors possible de reconnaître si un nodule est froid ou chaud.

En cas de recherche de cancer primitif sans anomalie clinique, une échographie négative ne nécessite pas d'autres explorations morphologiques qui ne permettrait pas de diagnostiquer une lésion non perçue par l'échographie.

En cas de traitement non chirurgical utilisant une hormonothérapie frénatrice, une surveillance peut être proposée avec un contrôle échographique à 6 mois.

En cas de cancer médullaire, il est intéressant de rechercher une poly-endocrinopathie par TDM thoraco-abdominal tandis qu'une enquête familiale est réalisée avec un bilan biologique et une échographie cervicale.

3. GOITRE

Il s'agit d'une augmentation globale du volume thyroïdien qui est donc un diagnostic clinique. Il peut s'agir d'un goitre simple multinodulaire ou endémique, d'un goitre associé avec des anomalies fonctionnelles ou une thyroïdite.

3.1. Questions posées à l'imagerie

Ce sont d'une part le diagnostic de nature avec recherche de signes de malignité éventuelle et d'autre part l'appréciation de l'importance des lésions pour évaluer les possibilités chirurgicales.

3.2. Réponses de l'imagerie

- Etude du volume thyroïdien grâce à l'échographie et de l'extension intrathoracique éventuelle par la scanographie ou l'IRM.

- Au sein du parenchyme thyroïdien, recherche des zones saines en particulier de clochettes apicales permettant de prévoir une thyroïdectomie totale ou sub-totale.

- Différenciation facile par l'échographie entre goitre homogène et goitre multinodulaire.

- Etude du retentissement du goitre sur les structures avoisinantes en cas de signe d'appel clinique.

- Etude de la trachée, des vaisseaux jugulaires et des structures musculaires par la scanographie en particulier au cours des cancers anaplasiques pour lesquels l'injection iodée ne modifiera pas les possibilités thérapeutiques.

- Il n'existe aucune technique d'imagerie permettant une caractérisation tissulaire, en particulier il n'est pas possible de reconnaître un petit cancer au sein d'un goitre poly-adénomateux.

4. THYROIDITE

A côté de la thyroïdite suppurée qui est actuellement rare et se rencontre essentiellement dans les cas de déficit immunitaire (diagnostic par l'échographie qui montre une collection aux parois épaisses et un liquide non transonore), on peut retenir trois types de thyroïdite : forme sub-aiguë, thyroïdite d'Hashimoto, thyroïdite de Riedel.

4.1. Thyroïdite sub-aiguë

Les questions posées à l'imagerie sont d'une part la confirmation d'un diagnostic clinique, d'autre part, au cours de la surveillance post-thérapeutique, la recherche de nodules résiduels, d'une hypertrophie basedowienne ou d'une insuffisance thyroïdienne.

Au cours de la maladie, la scintigraphie montre une cartographie blanche; l'échographie objective la présence de plages d'hypoéchogénicité focales bilatérales mal limitées et évolutives. Au cours de la surveillance post-thérapeutique par l'échographie, on peut analyser le retour à la normale et rechercher secondairement une récidive ou l'apparition de nodules.

4.2. Thyroïdite d'Hashimoto

Les questions posées à l'imagerie sont représentées par la recherche étiologique d'un goitre diffus euthyroïdien ou hypothyroïdien et par la surveillance évolutive.

L'échographie permet de visualiser l'hypertrophie de la glande en montrant une hypoéchogénicité diffuse évocatrice mais inconstante; en Doppler couleur, il existe une hypovascularisation permettant une différenciation avec la maladie de Basedow. Le rôle pronostique de l'échographie est discuté (l'importance de l'hypoéchogénicité des lésions correspondrait à celle de l'hypothyroïdie). L'imagerie n'est pas indispensable au diagnostic mais parait intéressante pour la surveillance.

4.3. Thyroïdite de Riedel

L'aspect clinique évoque une cancer et l'imagerie ne permet pas de redresser le diagnostic. Elle montre seulement le caractère focalisé ou plus diffus des lésions au sein de la thyroïde ainsi que l'absence d'adénomégalie et d'extension périthyroïdienne.

5. ANOMALIES FONCTIONNELLES

Au cours de l'hypothyroïdie de l'adulte, l'imagerie n'apporte pas des éléments très intéressants si ce n'est pour visualiser par l'échographie le volume réduit de la thyroïde.

Au cours des hyperthyroïdies de l'adulte, différentes variétés sont caractérisées par l'existence d'un syndrome commun de thyrotoxicose. Les principales étiologies qui peuvent être trouvées sont les suivantes : maladie de Basedow, adénome et goitre multinodulaire toxique, thyroïdite thyrotoxique.

5.1. Maladie de Basedow

Les questions posées à l'imagerie sont rares puisque le diagnostic est biologique. Cependant, l'état occulaire, la connaissance la plus précise possible du volume thyroïdien (adaptation du traitement radioactif éventuel) et l'évolution morphologique de la glande sous traitement peuvent représenter des indications de l'imagerie.

En échographie, on peut visualiser l'augmentation du volume thyroïdien qui est habituellement modérée et non correlée au degré d'hyperfonctionnement de la thyroïde. Il existe habituellement une hypoéchogénicité diffuse (moins intense que pour les thyroïdites) ainsi qu'une hypervascularisation évidente en Doppler couleur et qui est corrélée avec l'importance de l'affection. La scintigraphie montre une fixation augmentée avec répartition homogène et symétrique. La scanographie ou l'échographie orbitaire permet une évaluation quantitative de l'exophtalmie ainsi que du volume musculaire et du tissu cellulo-graisseux rétro-orbitaire.

En pratique, l'utilisation de l'imagerie est loin d'être indispensable :

- En cas d'exophtalmie, l'échographie ou mieux la scanographie sans injection iodée permet un diagnostic précis et une surveillance évolutive.

- La scintigraphie n'est pas indispensable.

- Le Doppler couleur montre des images très caractéristiques avec une hypervascularisation majeure: l'intérêt de cette technique semble se situer dans la surveillance évolutive puisqu'il parait exister une correlation entre l'importance des signes en Doppler couleur et des altérations fonctionnelles.

5.2. Adénome toxique

Les questions posées à l'imagerie sont les suivantes:

- Etiologie d'une symptomatologie cardiaque (fibrillation auriculaire, tachycardie associée ou non à une insuffisance cardiaque).

- Recherche d'un nodule chaud.

- Recherche de lésions multinodulaires.

- Recherche d'un cancer associé qui en fait est très rare (0,5 %).

L'imagerie est alors essentiellement représentée par la scintigraphie qui permet le diagnostic spécifique de nodule chaud extinctif ou non. L'échographie permet d'avoir une cartographie thyroïdienne (volume thyroïdien, nombre de nodules) mais ne présente aucune spécificité pour le diagnostic de nodule toxique. Enfin il n'existe pas de réponse de l'imagerie à l'exceptionnel dignostic de cancer.

6. SURVEILLANCES THERAPEUTIQUES EN CANCERO-LOGIE

6.1. Cancer médullaire

La surveillance post-thérapeutique est biologique avec le dosage de la calcitoninémie et de l'ACE

En cas d'anomalies biologiques qui font suspecter une reprise évolutive, il parait légitime de proposer un bilan complet (échographie cervicale, scanographie thoraco-abdominale, scintigraphie osseuse) afin de rechercher la topographie lésionnelle.

6.2. Cancer différencié traité

En cas de traitement par chirurgie et Iode 131, il est proposé une surveillance annuelle pendant 2 ans par scintigraphie à l'Iode 131 puis rapprochée tous les deux ou trois ans pendant toute la vie. L'imagerie non scintigraphique est fonction des résultats de la scintigraphie et des dosages biologiques. Toute exploration scanographique doit être réalisée sans iode et on est donc amené à proposer actuellement en seconde intention une IRM. Enfin, lorsqu'il existe une indication chirurgicale, dans un but topographique, il est parfois intéressant d'utiliser l'addition d'images scintigraphiques et IRM pour des lésions cervico-médiastinales.

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