PATHOLOGIE DE L'OREILLE ET DES SINUS

PATHOLOGIE DE L'OREILLE ET DES SINUS

F. VEILLON Hôpital Hautepierre - Strasbourg

Avec la collaboration de A. BONAFE et G. CROUZET

1. PATHOLOGIE DE L'OREILLE

Nous envisagerons systématiquement la physiopathologie de l'affection en cause, la clinique puis les indications de l'examen proposé, la ou les techniques d'exploration utilisées et enfin les résultats.

1.1. Les affections inflammatoires

1.1.1. Otite chronique non choléstéatomateuse

1.1.1.1. Physiopathologie

Elle relève de troubles de la ventilation de la trompe auditive à l'origine de modifications inflammatoires de la membrane du tympan et de la muqueuse de la cavité tympanique évoluant de manière chronique par poussée limitant le développement, chez l'enfant, des cellules de la partie postérieure du rocher et de l'écaille. Des phénomènes inflammatoires peuvent s'accompagner de surinfection ou de réaction liquidienne de la muqueuse constituant alors une otite séreuse.La muqueuse de l'oreille moyenne peut se hyaliniser, se calcifier partiellement surtout au niveau du tympan constituant alors la tympanosclérose qui est une forme d'aboutissement et de cicatrisation de l'affection. Le point clinique principal de l'otite chronique est la surdité plus ou moins importante qui peut être associée à des douleurs ou parfois des vertiges. Une otorrhée est également possible.

1.1.1.2. Indications de l'examen

Celle-ci est souvent demandée pour apprécier l'aspect de la cavité tympanique, son degré de ventilation, l'intégrité ou non des osselets, et évaluer l'état de l'oreille interne.

1.1.1.3. Technique d'imagerie

Elle peut être limitée à des clichés en incidence de Schüller qui montrent le degré de pneumatisation pétreuse postérieure. Elle ne donne aucun renseignement sur le contenu de la cavité tympanique. Plus logique est la pratique d'un examen tomodensitométrique qui nécessite des coupes fines millimétriques espacées de 1 à 0,5 mm avec un filtre dur dans un plan horizontal complété par une approche frontale. Des coupes obliques perpendiculaires à la platine stapédienne complètent utilement les deux premiers plans.

1.1.1.4. Résultats

Une otite chronique simple peut se manifester en tomodensitométrie (TDM) uniquement par une sclérose pétreuse postérieure sans modification nette du contenu de la cavité tympano-adito-antrale.

L'hyperplasie muqueuse est souvent évaluée sous la forme d'un comblement muqueux en cadre ou d'un épaississement linéaire ou concave de petites zones compartimentées en avant ou en arrière du muscle du marteau, en dehors de la partie haute des osselets (attique externe) ou en dedans de ceux-ci (attique interne).

Les réactions liquidiennes dans les otites séreuses se signalent par de petites plages comblant les cellules des récessus de l'oreille moyenne avec niveau concave vers le haut.

Des lyses ossiculaires peuvent être constatées, surtout sous forme de disparition de la longue apophyse de l'enclume, bien appréciée en coupe horizontale et en coupe oblique perpendiculaire à la platine. Les otites plus agressives comme l'otite fongueuse entraînent une lyse de l'enclume et de l'étrier. Il est très rare que les trois osselets disparaissent dans des otites chroniques non compliquées de rétention épidermique (choléstatome).

L'oreille interne est en générale intacte, il n'y a pas d'érosion des coques osseuses qui la sépare de l'oreille moyenne. Il est cependant possible dans de très rares cas de voir une fistule de l'oreille interne sous la forme d'un orifice plus ou moins grand (1 à 2 mm) de la corticale externe du canal semi-circulaire latéral. Ces observations ne dépassent en général pas 2 % de toutes les fistules labyrinthiques.

On peut dont définir l'otite chronique simple selon le profil suivant : il s'agit d'un os temporal dont la partie postérieure du rocher est très sclérosée avec des comblements tissulaires qui se font en cadre ou de manière compartimentée avec ou sans niveau liquidien. Un comblement tissulaire diffus est possible, en général accompagné par de faibles destructions ossiculaires.

Un cas particulier mérite d'être étudié : l'otite chronique ponctuée d'un accès inflammatoire aigu accompagnée de céphalée, de fièvre voire d'un syndrome cérébelleux. Le problème est d'éliminer une mastoïdite avec abcès péripétreux situé dans la fosse crânienne postérieure ou moyenne. Dans ces cas on doit s'attacher à rechercher en TDM une érosion de la corticale de la face postérieure du rocher. Il est plus rare que la face supérieure du rocher soit lysée. Il est important d'éliminer une thrombose du sinus sigmoïde. L'injection intraveineuse de produit de contraste est impérative recherchant une hypodensité discrètement cernée de produit de contraste au niveau de la zone de passage sinusal. Dans tous les cas les quelques cellules mastoïdiennes développées sont comblées.

1.1.2. L'otite chronique cholestéatomateuse

1.1.2.1. Physiopathologie

Le cholestéatome procède d'une rétention d'épiderme dans l'oreille moyenne provenant en général d'une invagination de la peau qui recouvre la membrane tympanique dans un contexte d'otite chronique.

1.1.2.2. Indication de l'examen

Celui-ci est demandé afin de vérifier la présence d'un choléstéatome car le diagnostic clinique n'est pas toujours certain et d'évaluer le degré d'extension de cette lésion, ses répercussions sur la chaîne ossiculaire, la ventilation de la cavité tympanique ses conséquences sur l'oreille interne.

1.1.2.3. Techniques et Résultats (fig. 1, 2)

L'examen TDM en coupes horizontales et frontales recherche des images en boule ou aux contours partiellement sphériques dans l'attique externe et/ou interne. Des images en plage à bord circonférentiel dans la cavité tympanique sont également évocatrices de choléstéatome. La paroi osseuse externe de la caisse est en générale détruite (ceci correspond à ce que les ORL appellent une atticotomie spontanée ou selon le terme radiologique une lyse du mur de l'attique ou de la logette). Dans certains cas néanmoins le cholestéatome, élément de rétention épidermique, n'entraîne pas de destruction osseuse et seule la forme du contenu tissulaire constitue un argument de présomption. Parfois enfin il n'y a plus de contenu tissulaire dans l'oreille moyenne (forme vide) seules les signes de destruction des parois osseuses de la caisse et des osselets sont à prendre en compte.

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Figure 1 : Cholestéatome de l'attique externe (flèche noire) avec ostéite du marteau et lyse de la longue apophyse de l'enclume.

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Figure 2 : Cholestéatome de l'oreille moyenne : reconstruction en mode frontale. Plage tissulaire de l'oreille moyenne avec destruction des osselets (flèche blanche).

Il est très fréquent que le cholestéatome au début développé dans la partie haute souvent externe de la cavité tympanique, s'étende ensuite par l'aditus adantrum vers l'antre entraînant souvent un lissage pariétal à l'origine de la disparition du relief habituel un peu tomentueux des parois antrales.

Le cholestéatome est par ailleurs souvent responsable d'une lyse de la longue apophyse de l'enclume, puis du corps incudal, de l'étrier voire du marteau. C'est dans les lésions cholestéatomateuses que l'on rencontre le plus souvent d'importantes destructions ossiculaires.

Dans un cas sur dix environ le cholestéatome est responsable d'une lyse de la corticale externe de l'oreille interne essentiellement au niveau de la convexité du canal semi-circulaire latéral. Il est intéressant de préciser la taille et la topographie de la fistule. Plus rarement la lésion érode la platine, le vestibule ou le canal semi-circulaire postérieur. Le toit de l'oreille moyenne est en général respecté, dans certains cas il peut néanmoins être plus ou moins lysé avec parfois extension infectieuse en direction de la fosse crânienne moyenne et possibilité d'abcédation. Le canal facial (2ème ou 3ème portion peut être dénudé. Les paralysies faciales sur cholestéatome secondaire sont rares (à l'opposé elles sont très fréquentes dans les cholestéatomes primitifs de l'oreille interne).

L'intérêt de l'IRM dans l'otite chronique est pour le moment de faible importance. Elle peut cependant, en utilisant les trois plans de l'espace avec injection intraveineuse de Gadolinium, mettre en évidence l'épaississement de la muqueuse tympanique dont le signal se rehausse plus ou moins par rapport à celui des séquences non injectées.

Les séquences en T2 ont peu de valeur en-dehors de la mise en évidence d'un granulome à cholestérine surtout apprécié en imagerie lorsque sa taille est supérieure au centimètre. Il est en général de signal franc en T1 et en T2.

La fibrose au moment ou l'imagerie est effectuée est souvent ancienne. Son signal ne se réhausse pas après injection de produit de contraste. Il est intermédiaire en T1 et en T2. Le signal du liquide des otites séreuses est également intermédiaire en T1, ne se rehausse pas après injection de produit de contraste et est plus élevé en T2. Le cholestéatome a un signal intermédiaire en T1, un peu plus élevé en T2. Il ne se rehausse pas après injection intraveineuse de Gadolinium. Son diagnostic peut être assez facile à faire si une zone hyperémique rehaussée par l'injection entoure une plage ou une formation plus centrale de signal intermédiaire non rehaussé.

Cette sémiologie est surtout intéressante dans les cas délicats d'évaluation post-opératoire des récidives de cholestéatome.

1.1.3. L'otite maligne externe

L'otite maligne externe représente une pathologie qui touche surtout les diabétiques, représentant la complication d'une surinfection de la région auriculaire par un pseudomonas aeruginosa. Cette infection inflammatoire spécifique touche surtout les diabétiques âgés. Elle peut être limitée aux parties molles péri-auriculaires. Une destruction de tout ou partie de l'os tympanal est possible. L'écaille rétro-méatique peut être également atteinte. Au départ il n'est pas toujours évident de différencier cette lésion d'une affection de type cancéreux. Cette pathologie peut infiltrer les parties molles sous-pétreuses et se développer dans les régions profondes de la face, les espaces ptérygoïdien et latéro-pharyngé. Il est donc important dans tous les cas de suspicion d'otite maligne externe ou d'une manière générale de lésion destructrice du conduit auditif externe, d'effectuer des coupes au niveau de la région ptérygoïdienne et de l'espace latéro-pharyngé. Parfois l'otite maligne externe s'étend de manière tout à fait torpide vers la partie inférieure de la base du crâne au niveau du sinus sphénoïdal.

La TDM montre surtout les destructions osseuses : os tympanal, écaille rétro-méatique, mastoïde, sphénoïde. Elle est utile pour apprécier l'infiltration des tissus mous avec un certain rehaussement de densité après injection intraveineuse de produit de contraste. L'IRM montre mieux les zones d'extension aux parties molles péri-auriculaire et profonde notamment sous temporales.

1.2. Traumatismes

Les traumatismes de l'os temporal se singularisent pas leur fréquence.

1.2.1. Physiopathologie

Dans 90 % des cas environ la solution de continuité se propage de la voûte temporo-pariétale vers la base du crâne. L'onde de choc passe en avant, au-dessus ou en arrière du conduit auditif externe puis se poursuit dans l'oreille moyenne dont elle suit l'axe. Dans certains cas elle continue son trajet dans le sinus sphénoïdal voire l'orbite du côté opposé. Dans ces lésions le tympan est en général contus, les osselets peuvent être déplacés ou fracturés, le nerf facial est parfois atteint au niveau de sa jonction entre la première et la deuxième portion. Dans 10 % des cas l'onde de choc trouve son origine au niveau de la voûte occipitale qui aborde le rocher par sa face interne puis fracture la corticale de l'oreille interne. Dans de rares cas la solution de continuité commence au niveau de la voûte temporo-pariétale et se poursuit en traversant l'oreille moyenne vers l'oreille interne (ce sont les classiques fractures tympano-labyrinthiques).

1.2.2. Clinique

Les signes cliniques les plus fréquents sont l'otorragie, la surdité de transmission et/ou de perception, des vertiges, la paralysie faciale, une méningite, une symptomatologie d'abcès.

1.2.3. Indications

L'IRM est utile dans une méningocèle post-traumatique et les paralysies faciales. Il peut être utile d'évaluer le signal du labyrinthe dans les surdités et vertiges post-traumatiques afin d'apprécier une possible fibrose.

1.2.4. Technique

Elle repose sur la TDM et dans de rares cas l'IRM. Le plan tomodensitométrique de base est horizontal, en coupes millimétriques, tous les millimètres, du plancher du conduit auditif externe au toit du rocher. Les plans frontal et sagittal complètent utilement cette étude.

L'IRM est effectuée dans un plan horizontal en T1, T2 frontal ou sagittal.

1.2.5. Résultats (Fig. 3)

La TDM montre la solution de continuité et des signes indirects. Ceux-ci se manifestent par un comblement d'allure tissulaire dans les cavités normalement aérées qui correspond à un épanchement sanglant. Dans les fractures de l'oreille interne une bulle d'air est souvent diagnostiquée dans le vestibule ou la cochlée. Les fractures et déplacement des osselets sont aisément mis en évidence. Il faut bien examiner les fenêtres ovale et ronde dont l'ouverture traumatique peut aboutir à un geste chirurgical.

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Figure 3 : Fracture longitudinale extra-labyrinthique (flèches blanches).

En IRM une contusion du nerf facial et de l'oreille interne peut se manifester par une diffusion de produit de contraste dans le labyrinthe et le méat acoustique interne. La fibrose intralabyrinthique ne donne pas de signal en T2. Elle ne se rehausse pas après injection intraveineuse de produit de contraste. Des contusions méconnues du lobe temporal sont par ailleurs très souvent constatées.

1.3. Malformations

L'étude des malformations de l'oreille nécessite une bonne connaissance de l'anatomie normale et de ses variantes.

1.3.1. Indications

La TDM est demandée dans le bilan d'une surdité de transmission et ou de perception, dans le cadre de malformations du pavillon ou du conduit auditif externe, à la suite de méningites répétées, dans un contexte de syndrome polimalformatif.

1.3.2. Physiopathologie et clinique

Une malformation de l'oreille s'inscrit dans des contextes héréditaires, ou d'affection toxico-virale de la grossesse, le grand signe est la surdité de transmission et/ou de perception. L'examen clinique peut être rendu difficile par une absence ou sténose du conduit auditif externe.

1.3.3. Technique

La TDM est effectuée dans un plan horizontal en commençant sous le conduit auditif externe terminant au niveau du toit du rocher. Les coupes sont millimétriques. L'espacement des sections au niveau des osselets peut être de 0,5 mm, si une étude ossiculaire fine est nécessaire. Les plans frontal et sagittal sont intéressant pour apprécier l'aspect des parois du méat acoustique externe, du condyle mandibulaire et des parois de l'oreille moyenne notamment inférieure, supérieure et latérale. L'aqueduc du vestibule est utilement étudié dans le plan sagittal.

1.3.4. Résultats (Fig. 4)

La TDM constate ainsi une sténose ou absence du méat acoustique externe avec ou sans membrane tympanique. La cavité tympanique peut être petite ou déformée, les osselets totalement ou partiellement absents, déformés, incomplets, déplacés ou fixés. Les fenêtres ronde et ovale sont présentes, de petite taille ou absentes. Le trajet du nerf facial peut être déplacé notamment au niveau de sa troisième portion. Il est rare qu'il soit absent.

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Figure 4 : Malformation : dilatation de l'aqueduc du vestibule (flèche blanche).

La cochlée peut être déformée, petite voire absente, le vestibule, les canaux semi-circulaires absents, dilatés ou plus rarement de petite taille. L'aqueduc du vestibule peut être dilaté. Le conduit auditif interne peut être renflé, les canaux de son fond allongés, déformés ou dilatés. Il est rare qu'il soit sténosé voire absent. L'élargissement du méat acoustique interne, la déformation des canaux de fond du conduit sont le signe d'une perméabilité anormale au liquide cérébro-spinal intermédiaire avec le plus souvent malformation de l'oreille interne qui prénètre dans le labyrinthe. L'ensemble est appelé "oreille Geyser" du fait de l'écoulement en jet que peut constater le chirurgien s'il mobilise l'étrier. Le grand risque de cette affection est la méningite par pénétration des germes de l'oreille moyenne dans l'oreille interne (par la fenêtre ovale) et diffusion aux espaces sous arachnoïdiens souvent anormale.

1.4. L'otospongiose

1.4.1. Physiopathologie

L'otospongiose est une ostéodystrophie de l'os labyrinthique développée à partir d'îlots cartilagineux résiduels. Le principal foyer se trouve en avant de la partie antérieure de la platine stapédienne. Il en résulte une surdité de transmission qui traduit un blocage platinaire. Parfois l'affection se complète d'une surdité de perception qui sous-tend des modifications morphologiques et biochimiques de l'oreille interne. Dans certains cas la sémiologie est dominée par des acouphènes. L'otologiste constate cliniquement une absence de réflexe stapédien alors que le tympanogramme est normal. Il est rare qu'une sémiologie d'otite chronique soit associée à l'otospongiose, le tympan n'est donc habituellement pas modifié.

1.4.2. Indications

Si l'examen clinique est en faveur d'une otospongiose dans un contexte familiale avéré (famille d'otospongieux), la TDM est peu demandée. Par contre elle est utile dans les cas suivants : difficulté de l'examen chez un patient non coopérant, forme juvénile, forme associée à un contexte inflammatoire ou malformatif, bilan d'une surdité de perception dont le diagnostic est incertain, forme où une otospongiose endocochléaire labyrinthique pure pourrait être envisagée, enfin dans une majorité de reprise chirurgicale.

1.4.3. Technique

La TDM est pratiquée dans un plan horizontal des deux côtés en effectuant des coupes de 1 mm tout les 2 mm si possible au niveau de la platine de chaque étrier. Les coupes s'étalent du tour basal de la cochlée jusqu'à l'aqueduc du vestibule. Il peut en effet être intéressant de détecter des malformations associées assez rares il est vrai.

1.4.4. Résultats (Fig.5)

Le signe principal de l'otospongiose est l'hypodensité. Celle-ci se manifeste par une formation globalement arrondie ou ovalaire, de faible densité, aux contours flous, située en avant de la platine. Cette sémiologie traduit l'otospongiose stapédo-vestibulaire manifestée par une surdité de transmission. Dans certains cas les hypodensités entourent la cochlée voire les canaux semi-circulaires traduisant une otospongiose labyrinthique (endo-cochléaire).

Le deuxième grand signe de l'otospongiose se manifeste par une addition d'os hypodense, le plus souvent au niveau de la platine stapédienne qui s'épaissit. Cette élévation d'épaisseur est plus ou moins facile à apprécier en fonction des appareils. Une platine normale en TDM ne doit pas dépasser 0,5 mm. A 0,7 mm ou au-delà la platine est pathologique.

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Figure 5 : Otospongiose. Foyer pré-stapédien (flèche blanche). Foyer labyrinthique antérieur (flèche noire).

La TDM est par ailleurs utile dans les contrôles post-opératoires cherchant à apprécier la position normale d'un piston mis en place chirurgicalement, une élévation d'épaisseur platinaire englobant le piston, un déplacement de celui-ci.

L'IRM montre dans l'os labyrinthique, en cas de foyers étendus, des zones de signal supérieur à celui de l'os normal qui peuvent se rehausser après injection intraveineuse de Gadolinium. L'étude millimétrique cherche à apprécier l'importance du contenu liquidien labyrinthique qui peut être réduit dans certaines ostospongioses avancées avec fibrose.

1.5. Les tumeurs de l'os temporal

Nous proposons au terme de ce chapitre un plan des tumeurs de l'os temporal sachant que le premier examen est toujours la TDM qui apprécie le caractère lytique ou non d'une lésion, sa topographie par rapport au nerf facial, à l'artère carotide interne, aux osselets, à l'oreille interne. Le rehaussement de densité ou de signal après injection intraveineuse de produit de contraste est un signe important à considérer.

La TDM et l'IRM se complètent parfaitement. L'ensemble des constatations de l'imagerie devant être parfaitement intégré dans le contexte clinique.


Le conduit auditif         - Ostéome, exostose - Polype - Chole primitif -      
externe                    Kyste dermoïde - Adénome - Hémangiome,               
                           lymphangiome - Otite maligne externe,                
                           Granulomatose - Epithélioma, sarcome, mélanome,      
                           lymphome                                             
L'oreille moyenne          - Cholestéatome primitif - Glomus tympanique -       
                           Adénome - Extension de voisinage d'un(e) *           
                           Cholestéatome primitif du ganglion géniculé et de    
                           l'oreille interne * Glomus jugulaire * Otite         
                           maligne externe * EOA de l'oreille externe           
L'oreille interne          - Cholestéatome primitif - Adénome papillaire du     
                           sac endolymphatique - Les autres lésions             
                           proviennent des régions adjacentes                   
Les tumeurs osseuses des   - Ostéome (Tympanal) - Ostéoblastome (Rocher) -      
trois composants de l'os   Tumeur à cellules géantes (Ecaille) -                
temporal                   Chondrosarcome, ostéosarcome, sarcome d'Ewing        
                           (Rocher, Apex) - Plasmocytome  - Lymphome -          
                           Métastases (prostate, rein) - Dystrophie osseuse :   
                           Paget, Dysplasie fibreuse (Rocher, Ecaille)          
Conduit auditif interne    - Neurinome du VIII, VII - Kyste épidermoïde,        
                           arachnoïdien - Hémangiome - Méningiome - Lipome -    
                           Lymphome - Mélanome - Gliome - Métastases - AICA :   
                           boucle (Artère cérébelleuse antérieure et            
                           inférieure) - Arachnoïdite - Nevrite                 
Foramen jugulaire          - Glomus jugulaire - Méningiome - Neurinome (IX,     
                           X, XI, XII) - Chondrosarcome - Epithélioma -         
                           Métastases                                           
Apex                       - Méningiome - Neurinome V - Cholestéatome           
                           primitif - Granulome à cholestérine - Mucocèle -     
                           Granulomatose - Tumeur à cellules géantes -          
                           Chondrosarcome - Lymphome - Epithélioma du           
                           nasopharynx - Epithélioma du sinus sphénoïdal        

Tableau 1 : Les tumeurs de l'os temporal

2. LA PATHOLOGIE DES SINUS

Les cavités naso-sinusiennes de la face bénéficient dans de multiples circonstances de l'imagerie qu'il s'agisse de pathologie inflammatoire, pseudo-tumorale, tumorale ou traumatique (les fractures de la face sont traitées avec les tramatismes crâniens).

2.1. La pathologie inflammatoire

2.1.1. La sinusite aiguë

La pathologie inflammatoire peut évoluer sur un mode aigu (ou chronique). La sinusite aiguë bactérienne (ou virale) est le plus souvent soit d'origine rhinogène (rhinite ou rhinopharyngite, elle peut être diffuse), soit d'origine dentaire en général unilatérale. A l'écoulement nasal s'ajoute une douleur de topographie variable en fonction du sinus atteint. L'endoscopie nasale constate l'épaississement muqueux et les sécrétions purulentes. Aucun examen radiologique naso-sinusien n'est habituellement effectué ; si un doute clinique persiste une incidence standard de Blondeau recherche un niveau liquidien sinusal maxillaire. Lorsqu'une anomalie dentaire est suspectée le bilan radiologique nécessaire repose sur l'incidence panoramique et un cliché rétroalvéolaire. La TDM n'intervient dans les sinusites aiguës qu'en cas de complication (nous y reviendrons).

2.1.2. La sinusite chronique

Elle se singularise par la persistance d'un syndrome rhinologique avec jetage purulent ou non, obstruction nasale, hyposmie voire anosmie. Il faut séparer deux grand cadres étiologiques : la rhinosinusite oedémateuse chronique qui constitue le lit de la polypose nasosinusienne et la rhinosinusite chronique de forme suppurée.

2.1.3. La polypose naso-sinusienne (PNS) (fig. 6)

2.1.3.1. Physiopathologie

Celle-ci représente une maladie inflammatoire chronique de la muqueuse naso-sinusienne intégrée ou non dans un contexte allergique, inscrit ou non dans le cadre d'affection plus générale : Mucoviscidose, syndrome de WIDAL ou s'associent la polypose naso-sinusienne (PNS), asthme et intolérance à l'aspirine, déficit immunitaire.

2.1.3.2. Clinique

La sémiologie clinique comprend essentiellement l'obstruction nasale souvent marquée, la rhinoscopie antérieure constate la présence de polypes plus ou moins développés de part et d'autre du septum nasal.

2.1.3.3. Indications

L'imagerie est intéressante afin d'apprécier l'étendue des lésions, leur répercussion sur les parois osseuses. Elle constitue ainsi un élément de référence avant un traitement médical. Si une approche chirurgicale est décidée, il est nécessaire de faire un bilan anatomique et topographique des comblements tissulaires en précisant en particulier l'aspect de la lame criblée, les relations cellulaires avec le nerf optique et l'artère carotide interne.

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Figure 6 : Polypose ethmoïdo-nasale.

2.1.3.4. Techniques

L'exploration radiographique standard est surannée et inutile. La TDM est pratiquée dans un plan horizontal, frontal avec des possibles reconstructions sagittales. L'épaisseur de coupe est de 2 à 3 mm. L'intervalle de coupe est de 2 à 5 mm en fonction des situations. L'injection intraveineuse de produit de contraste n'est pas nécessaire. Si elle est néanmoins effectuée, elle n'entraîne pas de rehaussement net de densité au niveau tissulaire, raison pour laquelle elle n'est souvent pas pratiquée surtout s'il existe en plus un contexte allergique.

2.1.3.5. Résultats

La PNS se singularise au début par un épaississement tissulaire diffus qui s'associe à des zones encore partiellement ventilées : c'est le cas dans la rhinite oedémateuse. Lorsque l'affection évolue, les polypes comblent tout le méat moyen, l'ethmoïde et la cavité nasale ainsi que les sinus maxillaires, (ou moins partiellement) le sinus frontal voire le sinus sphénoïdal. Des réactions inflammatoires liquidiennes notamment au niveau des sinus maxillaires sont possibles. Le liquide est en général un peu moins dense que le comblement tissulaire mais ceci est plus facile a appréhender en IRM. Les cloisons séparant les cellules ethmoïdales peuvent être lysées ainsi que le septum nasal. Il est beaucoup plus rare que l'os planum soit atteint de même que la lame criblée. Une tumeur maligne de petite taille associée à une PNS est ainsi assez délicate à mettre en évidence.

2.1.4. Les sinusites chroniques infectieuses

2.1.4.1. Physiopathologie et clinique

Si le terme de sinusite peu être associé à des modifications d'origine barométrique, allergique et métabolique, l'infection naso-sinusienne étiologie la plus fréquente, en général d'origine bactérienne, se singularise par rapport à la polypose par son contexte clinique (origine dentaire, obstacle à la ventilation du méat moyen). En cas d'atteinte ethmoïdale la topographie est antérieure. Une extension aux cellules ethmoïdales postérieures et opposées est possible entrant alors dans le cadre d'une pansinusite.

2.1.4.2. Indications

L'affection peut évoluer sur un mode aigu (poussée de réchauffement d'une sinusite chronique). Lorsque les modifications inflammatoires persistent au-delà de trois mois il est recommandé de pratiquer un examen TDM qui seul pourra faire un bilan complet de l'état de ventilation des sinus maxillaires, de la cavité nasale, du méat moyen, des cellules ethmoïdales, du sinus frontal et du sinus sphénoïdal. Les faux positifs et négatifs sont nombreux en matière de radiographie standard, aussi est-il recommandé de s'en abstenir.

2.1.4.3.. Technique

Le bilan TDM d'une sinusite chronique repose sur des coupes horizontales et frontales (des coupes sagittales et obliques dans l'axe du canal naso-frontal peuvent être un utile complément).

2.1.4.4. Résultats

Les données de l'examen TDM son variables en fonction de la topographie lésionnelle. On constate un comblement sinusal tissulaire maxillaire avec ou sans réaction liquidienne hypodense centrale, une absence de ventilation ethmoïdale antérieure et dans certains cas une extension du comblement inflammatoire à l'ensemble de l'ethmoïde (pansinusite). Une sclérose pariétale osseuse notamment maxillaire témoigne de la chronicité de l'infection. Cet épaississement des parois osseuses sinusales est également souvent bien appréhendé au niveau du sinus sphénoïdal.

Il est fréquent, quelque soit le type de pathologie sinusale étudiée, de constater la présence de kystes sous-muqueux qui n'ont pas de signification péjorative et traduisent l'obstruction du canal d'une glande muqueuse. (Typiquement le comblement d'aspect tissulaire est bien limité, arrondie et implanté au niveau du récessus alvéolaire sinusal maxillaire).

2.2. Les complications des sinusites

2.2.1. Le polype inflammatoire

Celui-ci constitue un épaississement de la muqueuse rencontré au niveau de la lumière du sinus maxillaire. Il peut se développer dans l'ostium sinusal, s'étendre au méat moyen et à la cavité nasale formant alors le classique polype antro-choanal qui peu atteindre en arrière la lumière naso-pharyngée. La TDM constate aisément en coupe frontale le mode d'obstruction du polype dont la densité se rehausse péniblement après injection intraveineuse de produit de contraste. Dans certains cas la surface lésionnelle est cliniquement hypervascularisée donnant à l'affection le nom de polype angiomateux qu'il ne faut pas confondre avec un fibrome naso-pharyngien (Le rehaussement de densité après injection intraveineuse de produit de contraste reste faible).

2.2.2. La mucocèle

Celle-ci représente l'aboutissement de l'obstruction d'une cavité normalement bien ventilée. La fermeture de l'ostium cavitaire est le plus souvent d'origine inflammatoire et peu également procéder d'un ostéome, d'une tumeur bénigne ou d'un phénomène cicatriciel post-traumatique. La sémiologie TDM repose sur la soufflure des parois de la cavité. Elles sont en effet refoulées et déformées par la contrainte mécanique exercée par l'accumulation des sécrétions. Les parois vont ensuite partiellement se résorber. Le contenu inflammatoire est habituellement hypodense sans rehaussement périphérique.

Toute cavité faciale obstruée peut être le siège d'une mucocèle qu'il s'agisse d'une simple cellule ethmoïdale, des sinus maxillaires, frontal ou sphénoïdal. La région la plus habituellement intéressée est ethmoïdo-frontale. L'IRM constate un contenu hyperintense en T1 et en T2 dans les cas les plus typiques mais en fait tous les types de signaux peuvent se rencontrer y compris les plus faibles notamment dans les formes anciennes.

2.2.3. La sinusite mycotique (Fig. 7)

Elle représente une complication fréquente des phénomènes inflammatoires naso-sinusiens souvent d'origine dentaire, secondaires à la présence de pâte d'obturation dentaire. Les signes de comblement inflammatoire n'ont rien de spécifique, la sclérose des parois osseuses intéressées souvent franche. Du matériel dense intrasinusal est également fréquemment constaté, du à la pate dentaire et/ou des amas en partie calcifiées. En général il s'agit d'aspergillose et parfois aussi d'actinomycose. L'agression mycotique peut prendre un caractère très invasif chez certains patients immuno-déprimés avec possibilité d'extension vers le sinus sphénoïdal et aux espaces sous-arachnoïdiens. Le rehaussement de densité du comblement tissulaire après injection est très net. L'IRM est le moyen le plus sensible de détecter une complication mycotique en cherchant à mettre en évidence des zones de très faible signal en T2 au sein des plages inflammatoires de signal plus franc et un rehaussement de signal du tissu de comblement après injection de Gadolinium.

2.2.4. Les complications orbitaires

Elles se singularisent par une cellulite orbitaire le plus souvent extra parfois intraconique et des abcès de l'orbite. La TDM constate une lyse ou non de l'os planum, un épaississement musculaire adjacent, un rehaussement de l'hypodensité du tissu adipeux orbitaire. L'IRM en T1 et T2 est plus sensible que la TDM à l'infiltration inflammatoire hydrique du tissu adipeux. A l'extrême l'infection se poursuit vers la veine ophtalmique et le sinus caverneux.

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Figure 7 : Sinusite chronique avec greffe aspergillaire.

2.2.5. L'ostéomyélite de la voûte frontale

C'est une complication classique d'une sinusite infectieuse frontale. L'examen TDM constate une lyse des parois osseuses sinusales. L'extension lésionnelle se fait en avant en situation sous-cutanée et en arrière sous la forme d'un abcès sous-dural, d'une collection cérébrale voire d'une thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur ou d'une veine adjacente.

2.3. Les granulomatoses

Les granulomatoses sont des affections rares qui se limitent souvent à la cavité nasale. Les lésions les plus fréquentes sont lytiques et intéressent le septum, d'autres sont plus étendues, leurs densité et signal se rehaussent après injection. Citons le granulome nécrosant des drogués, la maladie de Wegener, la sarcoïdose, le granulome médio-facial de Stewart, le rhinosclérome.

2.4. Les pseudo-tumeurs d'origine dentaire

Le kyste périradiculaire développé autour d'une racine dentaire se développe vers le haut en direction du sinus maxillaire en refoulant la paroi.

Le kyste corono-dentaire se développe sur une dent incluse et n'englobe que la couronne.

Les kystes par inclusion épithéliale résiduelle sont les équivalents mineurs des fentes congénitales de face : on y inclut le kyste du canal incisif, le kyste globulo-maxillaire, le kyste naso-labial, le colobome.

L'odontome constitue une malformation dentaire d'aspect pseudo-tumoral. L'odontome composé correspond à un ensemble de dents plus ou moins mâtures agglomérées en masse, l'odontome complexe est constitué de toutes les substances dentaires sans organisation. La TDM montre une masse dense soufflant la corticale sinusale maxillaire. La constatation d'une dent de nature intralésionnelle permet de poser le diagnostic si elle est visible.

2.5. Les pseudotumeurs malformatives

En dehors de toutes les lésions inflammatoires évoquées, insistons sur certaines anomalies constitutionnelles à effet clinique que sont certaines pneumatisations franches des cornets moyens (concha Bullosa) qui peuvent entraîner des syndromes d'obstruction nasale, des anomalies que le l'on peu qualifier de malformatives telle la méningocèle ou méningo-encéphalocèle développée aux dépens d'une ouverture dans la lame criblée mais parfois aussi des cellules ethmoïdales postérieures ou du sinus sphénoïdal.

La TDM en coupes frontales, l'IRM en coupes sagittales sont essentiels pour évaluer ce types de pathologie.

Citons le pneumo-sinus dilatans qui dans un contexte de céphalée témoigne d'une pneumatisation évolutive sinusale frontale dans tous les plans de l'espace amincissant la corticale.

La dysplasie fibreuse réalise enfin une image pseudo-tumorale avec comblement en plage osseuse plus ou moins homogène déformante d'une cavité faciale et de la structure osseuse adjacente (ce qui la différencie de l'ostéome intracavitaire).

2.6. Tumeurs des cavites naso-sinusiennes

2.6.1. Les tumeurs bénignes

2.6.1.1. Généralités

La sémiologie clinique est souvent le fait d'une obstruction nasale avec ou sans saignement. L'examen clinique peut constater la présence d'une masse occupant tout ou une partie de la cavité nasale qui est le plus souvent biopsiée. Dans certains cas si une lésion très vascularisée est suspectée, l'approche histologique n'est pas proposée, l'imagerie a alors non seulement pour vocation de préciser l'extension lésionnelle mais aussi d'apporter un argument étiologique en faveur de l'une ou l'autre pathologie. L'imagerie repose sur un bilan TDM et IRM. La TDM doit être réalisée dans un plan horizontal et frontal. L'IRM comprend un plan horizontal en T1, un plan frontal en T2 et en général l'injection intraveineuse de Gadolinium qui entraîne ou non des modifications en fonction de la pathologie.

2.6.1.2. Le papillome inversé

Il intéresse la région inter-sinuso-nasale ou plus rarement le sinus sphénoïdal prédominant chez les hommes au-delà de 50 ans. Il y a potentialité maligne. La tumeur se rehausse modérément après injection intraveineuse de produit de contraste.

L'IRM en T2 et en coupe frontale fait la différence entre la formation lésionnelle de signal intermédiaire s'opposant à la réaction inflammatoire sinusale maxillaire de signal plus franc.

2.6.1.3. Le choléstéatome

Le choléstéatome est une lésion en générale située dans la corticale frontale, de type primitif se singularisant par une formation lacunaire en TDM, de signal intermédiaire en T1, plus franc en T2.

2.6.1.4. Le fibrome nasopharyngien

Il atteint l'adolescent d'environ 17 ans se singularise par une obstruction avec saignement nasal. La TDM montre une masse centrée au niveau de la partie postéro-supérieure des choanes au pourtour du trou sphénopalatin nettement rehaussée par l'injection intraveineuse de produit de contraste étendue en dehors par la fente ptérygo-palatine vers des régions profondes de la face, en dedans la cavité nasale, en haut le sinus sphénoïdal et en arrière le nasopharynx.

2.6.1.5. Les méningiomes

Les méningiomes ethmoïdo-nasaux sont des lésions classiques. Il peut s'agir d'une formation développée à partir d'une origine sus-ethmoïdale secondairement étendue à la cavité nasale par la lame criblée ou à partir de cellules ectopiques intranasales. La sémiologie clinique est dominée par l'obstruction nasale. L'imagerie montre une lésion parfois très étendue de l'étage antérieure de la base du crâne à la cavité nasale lysant la lame criblée de l'éthmoïde. Ailleurs il s'agit de formations très localisées ethmoido-nasales rehaussées après injection de produit de contraste en TDM et en IRM. Le diagnostique est histologique.

2.6.1.6. L'ostéome

Il s'agit d'une lésion fréquente siègeant essentiellement au niveau du sinus frontal. La sémiologie est dominée par des céphalées lorsque la lésion obstrue le canal naso-frontal, responsable d'une sinusite de la cavité intéressée. Le diagnostique étiologique et le bilan d'extension reposent sur la TDM où les plans sagittal et oblique sont intéressants à pratiquer.

2.6.1.7. Les autres tumeurs

Schwannome (nasal), léiomyome, fibrome, hémangiome, kyste anévrysmal apparaissent bien limitées mais sans caractère particulier, autorisant une approche étiologique qui ne repose que sur l'histologie. D'autres lésions avec plages osseuses : ostéochondrome, fibrome ossifiant ne sont diagnostiquées qu'après la biopsie.

2.6.2. Les tumeurs malignes (fig. 8)

L'IRM est réalisée la plupart du temps dans le cadre d'un bilan d'extension d'une lésion déjà diagnostiquée par la biopsie à la suite d'une sémiologie clinique où intervient l'obstruction nasale, l'épistaxis, des céphalées ou dans certains cas un contexte professionnel : menuisier dans les adénocarcinomes de l'ethmoïde.

Le bilan nécessite d'apprécier la localisation tumorale et son environnement anatomique. Il faut donc préciser l'intégrité ou non de la cavité nasale contro-latérale, des cellules ethmoïdales, de la lame criblée et des espaces sous-arachnoïdiens sus-jacents, de l'os planum et de la cavité orbitaire, des régions profondes de la face.

La TDM nécessite des coupes horizontales et frontales. L'utilisation de filtre dur (osseux) permet une approche correcte des structures osseuses fines telle la lame criblée ou l'os planum. Un filtre intermédiaire (utilisé pour les régions profondes de la face ou le cou) permet de bien appréhender la tumeur elle même et ses relations avec les tissus mous. L'IRM nécessite toujours une séquence frontale en T2 de manière à bien faire la part entre la lésion maligne et les réactions inflammatoires environnantes, la TDM ayant tendance à surestimer la tumeur. L'injection de Gadolinium, utile pour apprécier l'éventuelle infiltration de certains nerfs crâniens notamment dans le suivi post-thérapeutique, ne modifie en général pas le bilan d'extension et en particulier pas les données fournies par le T2.

Figure 8 : Carcinome ethmoïdo-nasal.

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Figure 8 a : Tomodensitométrie, coupes frontales. Carcinome ethmoïdo-nasal rompant le septum et la cloison inter-sinuso-nasale (flèche blanche).

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Figure 8 b : IRM T2 3ème écho (120 s). Masse ethmoïdo-nasale de signal intermédiaire (flèches blanches). Réaction inflammatoire du sinus maxillaire (flèche blanche courbe).

Parmi toutes les tumeurs malignes des cavités naso-sinusiennes de la face citons les épithélioma, les mélanomes malins, l'esthésio-neuroblastome qu'il faut savoir reconnaître lorsqu'il est de petite taille dans le cadre d'une anosmie, les cylindromes, sarcomes, lymphomes, plasmocytomes, métastases en particulier du rein assez fréquentes au niveau de la face.

3. AU TOTAL

L'imagerie de la pathologie de l'oreille et des cavités naso-sinusiennes de la face tient une place prépondérante. Elle doit néanmoins comme toute approche morphologique reposer sur deux principes essentiels : parfaitement connaître l'anatomie de la région étudiée et toujours confronter ses résultats aux données cliniques.


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