IMAGERIE CEREBRALE DU SUJET AGE

IMAGERIE CEREBRALE DU SUJET AGÉ

J. CHIRAS Hôpital Pitié-Salpétrière - Paris

Avec le vieillissement de la population, les problèmes neurologiques du sujet âgé sont de plus en plus fréquents et leur analyse justifie souvent la réalisation d'une imagerie. Le scanner reste encore àl'heure actuelle le moyen le plus simple àréaliser pour diagnostiquer la cause du trouble neurologique et l'IRM n'a que de rares indications en fonction des résultats du scanner.

1. VIEILLISSEMENT CEREBRAL

Le vieillissement cérébral s'accompagne d'un certain nombre de modifications, telles que l'élargissement des sillons hémisphériques et des voies d'écoulement du liquide céphalo-rachidien (LCR). Il s'y associe également des foyers punctiformes d'atteinte neuronale d'origine vasculaire siégeant essentiellement dans la substance blanche sous-corticale, dans les zones terminales de la vascularisation cérébrale (zones dites de dernier pré).

Ces modifications expliquent l'élargissement des sillons corticaux hémisphériques, des vallées sylviennes et des ventricules latéraux, habituellement observé sur le scanner ou l'IRM au-delà de 60 ans.

En revanche, il n'existe habituellement pas sur le scanner d'anomalie de densité du parenchyme cérébral, alors que ces atteintes focales dues au vieillissement cérébral sont quasi-constantes au-delàde la soixantaine en IRM. Elles sont visibles sous forme de petites zones infra-centimètriques siégeant dans la substance blanche périventriculaire apparaissant en hypersignal en séquence pondérée en T2.

2. ASPECTS PATHOLOGIQUES

Si tous les types de pathologies peuvent se rencontrer en particulier tumorales ou infectieuses, certaines infections sont plus fréquentes, voire spécifiques du sujet âgé : il s'agit de certains aspects de la pathologie vasculaire, des hématomes sous-duraux, des hydrocéphalies à pression normale, de la majorité des affections dégénératives.

2.1. Pathologie vasculaire

Elle comprend essentiellement les accidents ischémiques, et les hémorragies intracérébrales secondaires àl'athérosclérose ou la hyalinose des parois artérielles mais également les malformations vasculaires intracrâniennes qui peuvent se révéler par un accident aigu, voire une symptomatologie progressive. Les accidents vasculaires ischémiques ou hémorragiques sont particulièrement fréquents chez le sujet âgé, ce qui souligne l'intérèt du scanner qui permet de les différencier dès la phase aiguë : dans les 24 premières heures le scanner est habituellement normal en cas d'accident ischémique alors que l'hyperdensité spontanée de l'hématome est constamment visible.

En revanche, l'IRM n'a que peu d'intérèt dans ce cadre puisqu'il n'est habituellement pas possible de mettre en évidence le sang extravasé dans les 24 premières heures.

2.1.1. Pathologie vasculaire ischémique d'origine artérielle

Les accidents ischémiques se répartissent en 3 cadres cliniques : les accidents ischémiques transitoires (AIT), les accidents constitués et les accidents de type lacunaire.

* Au cours des AIT, le scanner est en règle normal, dans la grande majorité des cas, et l'IRM n'a pas d'indication.

* Les accidents constitués : le scanner est àl'heure actuelle le moyen le plus simple pour poser le diagnostic d'accident ischémique constitué et d'en suivre l'évolution. Toutefois, l'IRM peut avoir une indication dans les cas de diagnostic difficile à la phase aiguë.

L'aspect scanographique des accidents ischémiques constitués varie en fonction de la date de l'examen par rapport au début des troubles et on peut distinguer 3 phases principales :

- durant les 48 premières heures, le scanner est le plus souvent normal et permet donc d'éliminer une hémorragie cérébrale. Dans certains cas, il peut montrer une discrète hypodensité dans le territoire infarci ou au contraire mettre en évidence l'hyperdensité du caillot au sein du vaisseau occlus.

L'IRM pratiquée à ce stade serait plus performante puisqu'elle montrerait un hypersignal sur la séquence pondérée en T2 dans le territoire de l'infarctus mais en fait elle n'est réalisée que de manière exceptionnelle lorsqu'il existe un doute diagnostique. En effet, dans la grande majorité des cas le scanner est suffisant pour poser le diagnostic d'infarctus et éliminer celui d'accident hémorragique, l'IRM n'ayant d'indication que dans les cas de diagnostic difficile en particulier au niveau de la fosse postérieure.

- La deuxième phase dure quatre àcinq semaines : le scanner met habituellement en évidence une hypodensité siégeant au niveau d'un territoire artériel ; en cas d'infarctus étendu, l'hypodensité peut au cours des huit premiers jours s'accompagner d'un effet de masse dû à la présence d'un oedème cérébral. Au début, l'hypodensité est modérée et ses bords sont flous. Progressivement elle s'accentue et ses bords deviennent de plus en plus nets. Dans certains cas, cette hypodensité est absente et une injection intraveineuse de contraste iodé peut permettre de mettre en évidence des prises de contraste corticales témoignant de la rupture de la barrière hémato-encéphalique.

- à la phase séquellaire, après la cinquième semaine, il ne persiste plus qu'une hypodensité franche àlimites nettes ayant la densité du liquide céphalo-rachidien dont le siège correspond àun territoire vasculaire artériel, témoignant de la cicatrice de l'infarctus.

* Les accidents ischémiques de type lacunaire : on désigne sous ce nom des lésions ischémiques profondes de petite taille, d'allure cavitaire, observées chez les hypertendus, en rapport avec une occlusion d'une artère perforante.

Les coupes scanographiques montrent la présence d'une ou plusieurs hypodensités arrondies ou ovalaires, de diamètre inférieur à 15 mm, siégeant au niveau des noyaux gris centraux, des capsules internes ou externes.

L'IRM peut être utile dans les cas de diagnostics difficiles, en particulier en cas de symptomatologie vertébro-basilaire pour mettre en évidence une lacune du tronc cérébral. Ces lacunes apparaissent alors sous forme d'un hyposignal sur les séquences pondérées en T1 et d'un hypersignal sur les séquences pondérées en T2.

2.1.2. Hémorragies intracérébrales

Elles sont relativement fréquentes, spontanées et surviennent essentiellement chez des sujets hypertendus mal équilibrés ou sans traitement. Le scanner sans injection permet de poser le diagnostic immédiatement après l'extravasation du sang en mettant en évidence une hyperdensité spontanée franche, le plus souvent profonde et bien limitée. Celle-ci s'accompagne d'un effet de masse d'importance variable, en fonction de la taille de l'hématome. Dans les jours qui suivent, l'hématome vas se résorber progressivement. Il apparaît une bordure hypodense qui s'élargit alors que le niveau de densité de l'hématome diminue : l'hyperdensité diminue et est remplacée par une isodensité puis par une hypodensité résiduelle après plusieurs semaines.

En principe les autres explorations (IRM, angiographie) n'ont pas d'indication dans les accidents hémorragiques de l'hypertendu, en particulier chez le sujet âgé, mais lorsque la topographie de l'hématome est atypique, en particulier corticale, il peut être licite de rechercher une cause vasculaire àl'hémorragie, telle qu'une malformation artério-veineuse ou un anévrysme.

* Les malformations vasculaires intracrâniennes : elles peuvent se révéler par un accident hémorragique (hématome ou hémorragie méningée) mais se calcifient fréquemment lors de la sénescence, qu'il s'agisse d'angiomes ou d'anévrysmes et se présentent alors au scanner sous forme d'hyperdensités spontanées en coquille d'oeuf caractéristiques. L'injection intraveineuse de contraste permet de confirmer le diagnostic, montrant une prise de contraste arrondie dans le cas d'un anévrysme ou au contraire serpigineuse (s'il s'agit d'un angiome).

2.2. Affections traumatiques : hématomes sous-duraux (HSD)

En dehors des anomalies traumatiques aiguës communes à l'adulte et au sujet âgé, les lésions traumatiques sont essentiellement représentées par l'hématome sous-dural chronique qui survient plusieurs semaines après un traumatisme crânien mineur.

Il réalise une collection extra-cérébrale située entre la voûte et le cortex ; sa limite interne est le plus souvent concave en dedans. Il s'accompagne d'un effet de masse souvent marqué. Sa densité évolue en fonction du temps.

Dans les huit premiers jours, il apparaît hyperdense spontanément puis il passe successivement par une phase d'isodensité, puis d'hypodensité. Si son diagnostic est aisé au début et àla phase hypodense, il est plus difficile à la phase intermédiaire d'isodensité (c'est dans ces cas qu'il faudra attacher de la valeur àune compression inexpliquée d'un ventricule latéral ou àun déplacement de la ligne médiane).

La scanographie permet en outre d'en suivre l'évolution sous traitement en montrant dans les cas favorables une disparition de l'effet de masse et le retour du cerveau àla paroi.

2.3. Hydrocéphalie à pression normale (HPN)

C'est une affection liée àun trouble de la résorption du liquide céphalo-rachidien, d'étiologie inconnue elle se voit essentiellement chez le sujet âgé. Son diagnostic repose sur la clinique et l'examen scanographique qui montre une dilatation des ventricules prédominant habituellement sur les cornes frontales et temporales, alors que le IVème ventricule est dilaté et en place. Cette dilatation s'accompagne d'une absence d'élargissement significatif des sillons corticaux, alors que les vallées sylviennes peuvent être également élargies ; ceci permet de différencier l'HPN des atrophies cérébrales.

2.4. Pathologie dégénérative du système nerveux central

2.4.1. Démence sénile

Il s'agit d'une atteinte dégénérative corticale fréquente. Dans cette affection, l'intérèt du scanner réside essentiellement dans le diagnostic d'élimination d'une pathologie éventuellement curable. Dans la démence sénile, il existe habituellement un élargissement des sillons corticaux hémisphériques, sans que l'on puisse observer de corrélation entre l'importance de l'atrophie corticale et le degré de démence.

2.4.2. Maladie d'Alzheimer

L'atteinte cérébrale intéresse essentiellement les régions temporales internes et hippocampiques, puis plus tardivement les régions temporo-occipitales. Le scanner montre dans les cas évolués une dilatation symétrique des ventricules latéraux prédominant sur les carrefours et les corps ventriculaires et un élargissement des sillons corticaux hémisphériques prédominant sur les régions temporales et pariéto-occipitales. L'IRM peut être intéressante dans les formes débutantes, car elle permet de mettre en évidence plus précocément des signes d'atrophie des structures de l'hippocampe.

2.4.3. Maladie de Pick

Il s'agit d'une atteinte dégénérative corticale, àprédominance fronto-temporale, volontiers asymétrique. Elle se marque au scanner par un élargissement des sillons corticaux temporaux antérieurs et frontaux associé àune dilatation des cornes frontales et temporales.

2.4.4. Démence artériopathique

Il s'agit d'une démence secondaire àla survenue d'infarctus cérébraux multiples. Le scanner retrouve les hypodensités corticales et sous-corticales plus ou moins triangulaires en rapport avec les séquelles ischémiques. Il s'y associe parfois un élargissement des sillons corticaux hémisphériques, notamment dans les régions temporales et un élargissement des vallées sylviennes.

2.4.5. Maladie de Binswanger

C'est une maladie de la substance blanche due àune artériosclérose des artères distales, qui s'observe habituellement chez les sujets âgés et hypertendus ou diabétiques. Elle se caractérise par la présence de lésions de type lacunaire intéressant les noyaux gris centraux et les capsules, associées à une hypodensité diffuse de la substance blanche appelée leuco-araïose témoin de l'artériosclérose distale. L'IRM n'apporte pas d'élément supplémentaire pour le diagnostic.

2.4.6. Maladie de Parkinson

Cette affection n'a pas de traduction spécifique en imagerie, aussi bien en scanner qu'en IRM et l'intérêt de l'imagerie est essentiellement de dépister une complication devant une aggravation neurologique.

2.5. Pathologie tumorale

Si la plupart des tumeurs peuvent se retrouver chez les sujets âgés, certaines sont plus fréquentes : il s'agit des métastases, des tumeurs cérébrales malignes hémisphériques que sont les glioblastomes ou les lymphomes, mais également de tumeurs bénignes telles que les méningiomes ou les neurinomes.

2.5.1. Métastases cérébrales

Elles réalisent une ou plusieurs lésions arrondies hypodenses ou isodenses, prenant souvent le contraste en masse ou en anneau, entourées d'une hypodensité (qui correspond à l'oedème cérébral) et exerÁant un effet de masse important.

La multiplicité des lésions est le meilleur signe TDM en faveur de l'origine métastatique.

2.5.2. Glioblastomes

Ce sont des tumeurs cérébrales de siège sus-tentoriel. Ils réalisent habituellement une lésion hétérogène, de densité variable, entourée d'oedème et exerÁant un effet de masse important. Cette lésion prend fortement le contraste de manière souvent hétérogène ou annulaire.

2.5.3. Méningiomes

Tumeurs bénignes, développées aux dépens des méninges, elles siègent le plus souvent au niveau de la convexité ou de la base du crâne.

L'examen TDM montre habituellement une lésion bien arrondie, isodense ou modérément hyperdense, au contact des méninges ou de la voûte, entourée d'une zone d'hypodensité correspondant à l'oedème périlésionnel. Cette lésion prend fortement le contraste de façon homogène.

2.5.4. Neurinomes de l'acoustique

Ils se développent sur le trajet du VIII dans l'angle ponto-cérébelleux ou dans le conduit auditif interne (CAI). Leur aspect TDM le plus fréquent est représenté par une lésion arrondie discrètement hyperdense de l'angle ponto-cérébelleux, pouvant exercer un effet de masse sur le quatrième ventricule avec dilatation sus-jacente des ventricules latéraux. Cette lésion prend intensément le contraste de façon homogène et s'accompagne fréquemment d'un élargissement du CAI.

Dans toute cette pathologie tumorale, le scanner est habituellement suffisant pour poser le diagnostic mais dès qu'une indication thérapeutique chirurgicale sera décidée, l'IRM sera souvent nécessaire pour apporter des renseignements topographiques complémentaires et permettre de juger plus précisément de l'opérabilité.

2.6. Processus infectieux

L'examen TDM a une importance fondamentale pour mettre en évidence un abcès cérébral. Le plus souvent des coupes tomodensitométriques montrent une intense prise de contraste annulaire entourée d'une hypodensité d'oedème dont l'aspect ne peut être distingué de celui d'une métastase.

Toutefois, le scanner est très insuffisant en pathologie infectieuse non abcédée, qu'il s'agisse d'encéphalite virale ou pré-suppurative.

A ce stade, l'IRM peut apporter des renseignements complémentaires sous forme de zones d'hypersignal en T2 au sein desquelles on peut retrouver de discrètes prises de contraste hétérogènes.

3. EN CONCLUSION

Du fait de son innocuité, l'examen scanographique est un examen de choix pour préciser les pathologies du cerveau vieillissant, aussi bien au cours de la pathologie dégénérative qu'en urgence devant un accident vasculaire.

Il faut savoir que cet outil est parfois imparfait et dans les cas de diagnostic difficile, l'Imagerie par Résonance Magnétique peut apporter des renseignements complémentaires.


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