TRAUMATISMES RACHIDIENS ET MEDULLAIRES

TRAUMATISMES RACHIDIENS ET MEDULLAIRES

C. MANELFE, I. BERRY, A. BONAFE Hôpital Purpan - Toulouse

1. INTRODUCTION

Les traumatismes du rachis constituent une pathologie fréquente. La grande majorité des traumatisés du rachis sont des adultes jeunes entre 20 et 35 ans le plus souvent de sexe masculin.

Le second pic de fréquence survient entre 60 et 70 ans car l'arthrose cervicale rend la moelle plus vulnérable aux traumatismes même relativement mineurs. Les traumatismes rachidiens sont plus rares chez l'enfant et intéressent surtout les trois premières vertèbres cervicales ou la jonction cervico-occipitale. Les accidents de la voie publique représentent environ la moitié des traumatismes rachidiens suivis des chutes et des traumatismes sportifs (5 6 ).

Dix à 15 % des traumatisés du rachis s'accompagnent d'un déficit neurologique radiculaire ou médullaire. Parmi les lésions médullaires on observe un nombre à peu égal de lésions médullaires complètes et de lésions incomplètes.

Le traitement des traumatismes du rachis a un double objectif :

- sur le plan rachidien : réduire les déplacements et restaurer un calibre canalaire satisfaisant, favoriser la consolidation et maintenir la stabilité ;

- sur le plan neurologique : prévenir ou pallier à une compression des structures nerveuses en effectuant un recalibrage du canal rachidien dans toute lésion menaçant ou agressant le névraxe.

La réduction est parfois possible par traction et nécessite une intervention chirurgicale. La réduction une fois effectuée, le rachis est immobilisé soit par immobilisation orthopédique de longue durée, soit chirurgicalement par arthrodèse ou ostéosynthèse où les deux associées. La chirurgie s'impose chaque fois qu'il existe des fragments osseux, du matériel discal ou un hématome intracanalaire comprimant la moel

2. PLACE RESPECTIVE DES EXAMENS D'IMAGERIE

Le bilan radiologique a pour but de faire une description lésionnelle, d'en déduire la stabilité ou l'instabilité de la lésion, de préciser le mécanisme des lésions osseuses et/ou radiculaires et médullaires, enfin de guider la thérapeutique.

Le radiologue doit rechercher les facteurs susceptibles de menacer le névraxe : instabilité lesionnelle, discopathies, sténose canalaire. L'un des éléments les plus important est la stabilité lésionnelle. Celle-ci dépend des éléments osseux et des parties molles assurant la cohesion du rachis. Selon le type de lésion rachidienne en cause on distingue l'instabilité disco-ligamentaire, permanente, l'instabilité osseuse, provisoire, et l'instabilité mixte (1 4 ).

2.1. Radiographies standards

Le premier examen à effectuer est une radiographie standard de face et de profil avec un minimum de mobilisation du patient sur le brancard d'urgence. Ce bilan d'urgence (en particulier le profil) permet de dépister efficacement fractures, luxations, désalignement et lésions des parties molles pré-vertébrales.

En présence d'une lésion sûrement instable (fracture de l'odontoïde, luxation articulaire, fracture-luxation), la suite du bilan radiographique n'est entreprise qu'après immobilisation de la colonne. En fonction du contexte clinique des incidences complémentaires pourront être effectuées (obliques, incidence bouche ouverte, clichés dynamiques en flexion-extension, ces derniers ne devant jamais être effectués en présence d'une fracture et/ou de signe neurologique). Si les radiographies standards montrent ou suspectent une fracture rachidienne ou une lésion disco-ligamentaire instable, ou s'il existe une atteinte neurologique non explicable par des clichés simples, d'autres explorations s'imposent.

2.2 Scanner

Cet examen est effectué après les radiographies standards et si nécessaire après réduction des lésions par traction ou chirurgie. Les systèmes de traction actuels sont adaptables au scanner.

Technique : au niveau du rachis thoracique et lombaire des coupes de 3 ou 4 mm jointives ou chevauchées sont suffisantes pour obtenir des reconstructions de qualité satisfaisante. Au niveau de la jonction cervico-occipitale et jusqu'en C2, il est préférable d'utiliser des coupes fines de 1,5 à 2mm jointives permettant des reconstructions de bonne qualité : les fractures horizontales de C2 et les subluxations sont souvent méconnues dans le plan axial mais sont facilement reconnues en reconstructions sagittales ou coronales.

Le scanner à balayage spiralé permet actuellement une exploration très satisfaisante du rachis traumatique dans un temps réduit.

Le scanner permet, dans le plan axial, une excellente visualisation du canal rachidien : intégrité ou non du mur vertébral postérieur, fragment osseux, corps étranger intracanalaire et lésions de l'arc postérieur (fracture des pédicules, des lames ou des articulaires) sont bien mis en évidence. Il permet également l'évaluation des parties molles extra-rachidiennes. Les reconstructions et l'imagerie 3D ont actuellement totalement remplacé la tomographie car plus rapides et ne nécessitant aucune mobilisation du patient.

Chez le polytraumatisé enfin l'exploration du rachis peut être couplée à celle du crâne ou de l'abdomen.

Les limites du scanner sont représentées par la difficulté d'évaluer une subluxation des articulaires postérieures dans le plan axial, y compris avec des reconstructions sagittales dans la mesure où le rachis est exploré en position neutre. L'existence de signes médullaires ou radiculaires doit faire pratiquer en urgence une IRM, le scanner ne permettant pas de visualiser la moelle ou les racines en l'absence d'injection de produit de contraste intrathécal. L'IRM a actuellement remplacé le myeloscan.

2.3. IRM

C'est l'examen à pratiquer en urgence lorsqu'il existe des signes neurologiques radiculaires et/ou médullaires. C'est l'examen clef, en particulier lorsque chez un blessé médullaire il n'existe pas de lésion osseuse sur le bilan standard (5 6 7 10 ).

Technique : Les coupes sagittales en écho de spin en séquences pondérées en T1 et en T2 sont les plus instructives, permettant d'apprécier l'alignement du canal rachidien (mur vertébral antérieur et postérieur, ligne des épineuses, rapport des articulaires sur les coupes para-sagittales), une compression médullaire par du matériel discal, un fragment osseux, un hématome épidural, ou une lésion intrinsèque de la moelle à type d'oedème ou d'hémorragie.

Les coupes axiales sont souvent utiles pour les lésions de l'arc postérieur, le dépistage d'un hématome épidural, la mise en évidence d'une anomalie intramédullaire.

A noter que les séquences en écho de gradient sont plus sensibles à la phase aiguë du traumatisme que les séquences en écho de spin pour la détection des lésions hémorragiques intramédullaires en raison de la susceptibilité magnétique accrue.

Les limites de l'IRM sont représentées par certains dispositifs de traction non compatibles avec le transfert du patient dans l'aimant, le traumatisé médullaire grave nécessitant une assistance respiratoire, le sujet agité, le matériel d'ostéosynthèse ou la présence de suture métallique proche du niveau exploré.

3. TOPOGRAPHIE

Quatre types de mécanismes sont à l'origine des traumatismes du rachis : flexion, extension, rotation et compression axiale. Chaque type de lésion à des manifestations qui sont relativement spécifiques selon leur topographie sur le rachis.

1. Lésion par flexion : fréquente dans la région cervicale et thoracique ainsi qu'à la jonction thoraco-lombaire. Ce mécanisme entraîne typiquement un tassement cunéiforme et une fracture du corps vertébral. La rupture du ligament vertébral commun postérieur ainsi que des ligaments inter-épineux se voit dans les traumatismes sévères. L'arrachement des facettes et la luxation antéro-postérieure est courante dans les traumatismes sévères.

2. Lésion par extension : elle est particulièrement fréquence dans la région cervicale. L'anomalie la plus fréquente est une fracture de l'arc postérieur. Dans les formes graves, le ligament vertébral commun antérieur est rompu et une subluxation peut être présente.

3. Lésion par compression axiale : les forces sont dirigées dans le plan vertical. L'exemple typique est la fracture du plongeur au niveau cervical et la chûte sur les fesses au niveau thoraco-lombaire. La compression axiale résulte habituellement en une fracture-éclatement du corps vertébral ; elle peut toucher les éléments latéraux (pilier articulaire) notamment au niveau cervical.

4. Lésion par rotation : le mécanisme par rotation est rarement isolé et est généralement associé à d'autres mécanismes de flexion-extension. La fracture des masses latérales et les luxations des facettes articulaires sont fréquentes.

3.1. Rachis cervical

Les lésions traumatiques du rachis cervical sont les plus fréquentes, car ce segment rachidien est peu protégé, très mobile, la tête agissant comme centre d'énergie lors des mécanismes de décélération brusque (2 9 ). Desfacteurs comme un canal cervical étroit constitutionnel ou acquis, une polyarthrite rhumatoïde, une spondylarthrite ankylosante, une anomalie congénitale de la jonction cervico-occipitale prédisposent à des lésions plus sévères (6 ).

3.1.1. Traumatismes de la jonction cervico-occipitale

Les traumatismes de la jonction cervico-occipitale n'entraînent que rarement un déficit neurologique à l'exception des lésions bulbo-médullaires majeures ou artérielles vertébrales le plus souvent fatales.

Le scanner est l'examen de choix pour étudier cette région (coupes fines jointives, reconstructions). L'IRM montre les rapports de la jonction bulbo-médullaire avec le foramen magnum et l'odontoïde ; elle permet de mettre en évidence des anomalies de signal (hyperintensité sur la séquence pondérée en T2) touchant la jonction bulbo-médullaire ainsi que des lésions ligamentaires (rupture ou hémorragie).

3.1.1.1. Dislocation occipito-atloïdienne

Rare, pratiquement toujours fatale, plus fréquente chez l'enfant, elle est liée à un mécanisme d'hyper-extension forcée.

Le diagnostic est fait sur la radiographie standard de profil montrant une augmentation de la distance entre l'odontoïde et le basion supérieur à 12,5 mm.

3.1.1.2. Fracture de Jefferson

C'est une fracture par compression axiale de l'atlas entraînant une fracture bilatérale des arcs antérieurs et postérieurs. Selon l'importance du traumatisme et la position de la tête au moment du choc, la fracture peut être unilatérale ou limitée à l'arc antérieur ou postérieur. Il n'y a habituellement pas de déficit neurologique, sauf si le ligament transverse est rompu.

Le diagnostic est fait sur la radiographie de face bouche ouverte, montrant l'écartement des masses latérales de l'atlas dont l'importance reflète l'intégrité, la distension ou la rupture du ligament transverse : un déplacement supérieur à 7 mm traduit habituellement une rupture du ligament transverse.

Le scanner est l'examen de choix montrant le ou les traits de fracture et les rapports de

C1 avec l'odontoïde. Il faut savoir reconnaître les signes d'instabilité d'une fracture de Jefferson : avulsion du tubercule d'insertion du ligament transverse, traduisant une rupture de celui-ci ,et luxation C1-C2. La fracture bilatérale de l'arc antérieur est le plus souvent associée avec une atteinte médullaire sévère alors que la fracture uni ou bilatérale de l'arc postérieur est au contraire le plus souvent indemne de signe neurologique.

La fracture de Jefferson ne doit pas être confondue avec la gouttière de l'artère vertébrale ou un défect congénital à la jonction masse latérale-lame.

3.1.1.3. Lésions atloïdo-axoïdiennes

Elles comprennent les luxation antéro-postérieures et les luxations rotatoires.

* Luxations antéro-postérieures : Elles sont le plus souvent associées à une fracture de l'odontoïde et représentent des lésions instables. La luxation antérieure par glissement de l'atlas en avant de l'axis par un mécanisme de flexion est la plus fréquente. La luxation postérieure est dûe à un mécanisme d'extension. L'absence de fracture de l'odontoïde doit faire rechercher une déficience pré-existante ou une laxité du ligament transverse ou du ligament occipito-odontoïdien : polyarthrite rhumatoïde, pharyngite, adénite, abcès rétro-pharyngien....

Le diagnostic est porté sur la radiographie standard de profil montrant une augmentation de la distance entre l'odontoïde et l'arc antérieur de l'atlas : celle-ci est inférieure à 3mm chez l'adulte et à 5mm chez l'enfant. Le scanner est indispensable pour apprécier les rapports anatomiques entre l'odontoïde, l'atlas et le canal rachidien, l'IRM pour montrer les rapports entre l'odontoïde et la jonction bulbo-médullaire.

* Luxations rotatoires : Cliniquement , le patient se présente avec un torticolis, la tête tournée le plus souvent du côté opposé à la luxation.

La radiographie de profil strict montre que le rachis est en rotation. Le scanner en coupes axiales utilisant l'addition d'images à 2 niveaux différents avec fenêtre inversée est indispensable, montrant l'importance de la rotation de C1 sur C2.

Il existe 3 types de luxation rotatoire :

- Type I : Luxation atloïdo-axoïdienne antérieure unilatérale,

- Type II : Luxation atloïdo-axoïdienne postérieure,

- Type III : Luxation antérieure et postérieure associées.

Dans les types I et II, le pivot de rotation se situe au niveau de la masse latérale alors que dans le type III le pivot est central au niveau de l'odontoïde.

Ces lésions peuvent se produire spontanément chez l'enfant atteint de pharyngite. La traction est habituellement efficace pour réduire la luxation .

3.1.1.4. Fractures de l'odontoïde

Elles sont les plus fréquentes des fractures de C2 et représentent 13 % des fractures du rachis cervical. Il en existe 3 types :

- Type I : Trait de fracture oblique passant par le sommet de l'odontoïde. Elle est stable mais c'est la plus rare.

- Type II : Le trait passe par le col de l'odontoïde à la jonction avec le corps de C2. La plus fréquente, elle est instable et présente un risque de pseudarthrose important (30 à 50 %) en cas de traitement conservateur.

- Type III : Le trait s'étend dans le corps de C2, elle est aussi instable, et le risque de pseudarthrose grand (40 %) lorsque le déplacement est supérieur à 5 mm.

Les fractures de l'odontoïde sont souvent méconnues sur les radiographies standards de face et de profil. Un bon signe de fracture de l'odontoïde : les parties molles en avant de C2 sont c onvexe et ont une épaisseur supérieure au diamètre antéropostérieur de l'apophyse odontoïde à sa base ("axis obèse"). Le scanner en coupes axiales fines peut méconnaître des fractures horizontales d'où la nécessité impérative d'obtenir des reconstructions sagittales ou coronales de bonne qualité.

L'IRM est indispensable à distance en cas de myélopathie secondaire par compression chronique de la moelle.

3.1.1.5. Fractures bi-pédiculaires de C2 (hangman's fracture ou fracture du pendu)

Le mécanisme le plus fréquent est une hyper-extension et une compression de la tête. Le trait de fracture passe habituellement par les 2 pédicules de C2 en avant des articulaires inférieures.

Quand l'extension prédomine, le ligament vertébral commun antérieur peut être rompu avec souvent arrachement d'un fragment osseux du listel marginal de C2 ou C3. Une extension plus marquée rompt à la fois le disque et le ligament vertébral commun postérieur avec risque de luxation antérieure et instabilité du corps de C2. En raison de la fracture des pédicules, l'arc postérieur de C2 reste aligné et le canal rachidien est élargi sans atteinte médullaire.

La radiographie standard de profil montre la fracture bilatérale des pédicules de C2, la bascule en avant de C2 sur C3 et le recul de l'épineuse de C2.

Si la fracture bi-pédiculaire de C2 est la plus typique, elle n'est pas la plus fréquente et le scanner montre les multiples variantes, le trait pouvant être isthmique articulo-corporéal ou bi-lamaire. Les lésions sont bilatérales mais rarement symétriques.

L'IRM est indispensable en cas de moindre doute sur une lésion médullaire.

3.2.2. Lésions du rachis cervical moyen et inférieur

Ce sont les lésions les plus fréquentes du rachis cervical et également les plus graves en raison des déficits neurologiques associés. On retrouve les 4 mécanismes lésionnels de flexion, d'extension, de rotation et de compression.

3.2.2.1. Lésions par flexion

Ce sont les plus fréquentes, allant de l'entorse bénigne à la facture-dislocation grave. L'hypeflexion rompt d'abord le ligament inter-épineux (ouverture de l'espace interépineux) ; plus importante, elle entraîne la rupture des ligaments jaunes (ouverture de l'espace interlamaire) puis des capsules articulaires (ouverture de l'espace interapophysaire). Un antélisthésis traduit une rupture discale et du ligament vertébral commun antérieur et postérieur.

La radiographie standard de profil révèle d'avant en arrière : un hématome des parties molles pré-vertébrales, un tassement cunéiforme antérieur éventuellement associé à une avulsion du coin vertébral antéro-supérieur, et une intégrité du mur postérieur. Plus en arrière, sur l'arc neural, on retrouve les lésions par traction : luxation, subluxation ou entorse grave inter-apophysaire postérieure associée ou non à des lésions osseuses par avulsion comme une fracture de l'apophyse articulaire supérieure, une fracture horizontale de la lame ou de l'apophyse épineuse (clay-shoveler's fracture ou fracture du terrassier).

Ce type de fracture présente une instabilité disco-ligamentaire majeure.

Le scanner n'est en principe pas nécessaire dans les lésions par flexion, mais peut révéler une fracture d'une lame ou d'une épineuse passée inaperçue.

L'IRM montre en T1 et en T2 l'augmentation du signal des muscles para-vertébraux, des capsules articulaires, des ligaments jaunes et inter-épineux. Les lésions discales accompagnant les lésions par hyperflexion ainsi que la rupture du ligament vertébral commun postérieur dans les lésions plus graves sont également mises en évidence.

La combinaison d'un mécanisme de flexion et de rotation prédispose à la rupture des capsules articulaires postérieures et des ligaments inter-épineux. Ce mécanisme permet le glissement de l'articulaire inférieure en avant de l'articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente produisant une luxation unilatérale.

Le scanner est ici intéressant, montrant dans le plan axial le signe de la "facette nue": l'articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente (reconnaissable à son bord postérieur arrondi) est située en avant de l'articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente (reconnaissable à son bord postérieur plat). Les reconstructions sagittales passant par les apophyses articulaires sont utiles montrant bien la luxation ou un trait de fracture des articulaires fréquemment associé à la luxation unilatérale.

Si le mécanisme d'hyperflexion est plus important, les capsules articulaires des 2 côtés sont rompues et la luxation postérieure est bilatérale entraînant un antélisthésis supérieur à 50 %. Il s'agit d'une lésion très instable entraînant le plus souvent un déficit neurologique sévère souvent complet, qui est à réduire avant toute exploration complémentaire par scanner ou IRM. L'IRM est indispensable pour mettre en évidence les lésions médullaires associées (contusion ou hémorragie).

Rappelons ici les signes de l'entorse postérieure grave (2 ) :

- baillement inter-épineux,

- angulation intervertébrale supérieure à 11deg.,

- découverture des surfaces articulaires supérieures à 50 %,

- antélisthésis modéré supérieur à 2mm pour le rachis cervical inférieur, supérieur à 4 mm pour le rachis cervical sus-jacent à C4.

Ces signes sont d'autant plus fiables qu'ils existent sur les clichés en position indifférente, qu'ils se majorent en flexion et qu'ils ne se réduisent que partiellement en extension.

3.2.2.2. Fracture-tassement (burst-fracture)

Cette variété de fracture est rare au niveau cervical. Le mécanisme est une flexion, une compression ou une combinaison des deux. Associé au tassement vertébral, peut également se produire un déplacement du mur vertébral postérieur dans le canal rachidien ou une hernie discale. La lésion la plus sévère est l'avulsion du coin vertébral antéro-inférieur ("tear drop fracture") provoquant habituellement une atteinte médullaire sévère.

Les clichés standards de profil montrent en plus de l'avulsion du coin antéro-inférieur, un rétrolisthésis et un désalignement de la ligne spino-lamaire, et de face, une augmentation de la distance inter-pédiculaire entraînant une diastasis inter-vertébral transversal par fracture sagittale du corps vertébral et de l'arc postérieur.

L'exploration de choix est ici le scanner en coupes axiales montrant les lésions sur l'arc postérieur.

L'IRM montre la déformation "en coin" du corps vertébral, le désalignement et, en cas de complication neurologique fréquemment associée, l'hématome épidural, les anomalies de signal médullaire (oedème ou hémorragie).

3.2.2.3. Lésions par extension

Ces lésions doivent être suspectées en cas de traumatisme facial ou d'accident de voiture avec choc postérieur. Le ligament vertébral commun antérieur est rompu, il existe un élargissement de l'espace inter-vertébral antérieur ; un hématome des parties molles rétro-pharyngées est fréquemment associé. Dans ce cas il peut se produire dans la partie antéro-inférieure du corps vertébral une fracture par compression des piliers articulaires. En cas de traumatisme plus violent, le ligament vertébral commun postérieur peut être arraché avec luxation du corps vertébral supérieur vers l'arrière ; dans ce cas, la moelle risque d'être prise "en baillonnette" entre le corps vertébral luxé et la lame ou le ligament jaune sous-jacent.

Si l'arc postérieur n'est pas lésé, le rachis peut se replacer en position normale après le choc, expliquant la négativité fréquente des radiographies standards dans ces lésions en hyper-extension. En cas de traumatisme plus sévère, une rupture capsulaire articulaire postérieure et des ligaments jaunes peut survenir entraînant une lésion extrêmement instable. L'atteinte neurologique radiculaire ou médullaire est fréquente lors des luxations en hyper-extension avec prédominance du syndrome centro-médullaire surtout lorsqu'il existe une arthrose cervicale ou un canal cervical étroit (6 10 ).

Des lésions en hyper-extension sont suspectées sur les radiographies standards devant un épaississement des parties molles pré-vertébrales (oedème ou hématome), une avulsion du coin antéro-inférieur de la vertèbre, un alignement rachidien respecté.

Le scanner peut montrer la fracture de l'arc postérieur passée inaperçue.

L'IRM montre la rupture du ligament vertébral commun antérieur, l'hématome rétro-pharyngé, la lésion discale et, en cas de complication neurologique, les anomalies de signal médullaire.

3.2.2.4. Fractures des massifs articulaires

La fracture isolée d'un massif articulaire est produite par une inflexion latérale, par un mécanisme d'extension et de rotation. Ces lésions passent fréquemment inaperçues sur les radiographies de routine en l'absence d'incidence oblique. Le scanner montre les fractures et les rapports des fragments osseux avec le canal rachidien et le canal de conjugaison.

Il peut y avoir cliniquement une atteinte d'une racine cervicale et il faut dans ce cas, rechercher un fragment osseux dans le canal de conjugaison.

Les fractures-séparation du massif articulaire (3 ) relèvent d'unmécanisme par hyper-extension. Trois stades ont été décrits :

- Stade 1 : sans lésion disco-ligamentaire, stable,

- Stade 2 : pronostic excellent si reconnu et immobilisé parfaitement, évoluant vers le stade suivant s'il est méconnu,

- Stade 3 : avec atteinte disco-ligamentaire où l'instabilité est maximale.

3.3.3. Traumatismes du rachis thoraco-lombaire

Les fractures thoraciques hautes (T1-T9) sont rares car ce segment du rachis est peu mobile, le grill costal apportant stabilité et protection. Les fractures thoraco-lombaires

(T10-L1) sont plus fréquentes.

3.3.3.1. Fractures du rachis thoracique haut.

Il s'agit le plus souvent de fracture-tassement survenant surtout chez les personnes âgées sans entrainer de déficit neurologique. Le diagnostic repose sur les radiographies standards et scanner et IRM ne sont pas indiqués.

Une fracture-tassement plus grave (plus de 50 % de tassement) peut entraîner une instabilité à distance par glissement antérieur progressif.

La cyphose thoracique prédispose aux lésions par flexion et aux fractures-luxation sévères avec déficit neurologique complet sous-lésionnel. Un hemomédiastin et un hémothorax sont souvent associés.

Les fractures de l'arc postérieur se voient dans les lésions thoraciques sévères. Le scanner en coupes axiales dépiste les fractures de l'arc neural bien mieux que la radiographie standard. L'IRM est indispensable en cas de complication neurologique pour mettre en évidence la compression médullaire.

3.3.3.2. Traumatismes de la jonction thoraco-lombaire et lombaire haute (T10-L1)

Cette partie du rachis est particulièrement vulnérable au traumatisme car il n'y a pas de protection par la cage thoracique et les apophyses articulaires postérieures sont sagittalisées. On en distingue 4 types : les fractures-tassement, les fractures-éclatement, les fractures par arrachement et les fractures-dislocation.

* Fractures-tassement : Le mécanisme est une compression et une flexion. La radiographie standard de profil montre un tassement antérieur du corps vertébral avec respect de la distance inter-pédiculaire sur l'incidence de face. Le mur vertébral, l'arc postérieur et les ligaments sont respectés. Les déficits neurologiques sont rares. Une compression de plus de 40 % rend la fracture corporéale mécaniquement instable et impose une stabilisation par ostéosynthèse.

* Fractures-éclatement (burst-fracture) : Elles correspondent à une compression du corps vertébral avec rétropulsion du mur vertébral postérieur dans le canal rachidien. Elles s'accompagnent de lésions neurologiques dans 65 % des cas siègent préférentiellement au niveau de la charnière thoraco-lombaire et résultent d'un mécanisme combiné d'hyperflexion et de compression.

Les radiographies standards montrent de face un élargissement de la distance inter-pédiculaire et un recul plus ou moins prononcé du mur vertébral postérieur de profil.

Le scanner est particulièrement utile montrant sur les coupes axiales la fracture du corps vertébral, verticale, en forme de "Y" orientée sagittalement depuis le foramen basi-vertébral (aspect différent de la fracture par tassement simple), l'impaction du mur postérieur dans le canal rachidien, l'élargissement de la distance inter-pédiculaire et la fracture verticale des lames. Les reconstructions sagittales précisent le siège des fragments déplacés notamment dans le canal rachidien. Une instabilité ligamentaire doit être suspectée lorsqu'il existe un baillement des articulaires postérieures ou une subluxation.

L'IRM montre la rétropulsion des fragments du corps vertébral dans le canal rachidien et ses conséquences sur le cône médullaire.

* Fractures-arrachement : Elles sont dues à un mécanisme d'hyperflexion fréquemment associé à une chûte d'une hauteur ou au port d'une ceinture de sécurité à sangle abdominale. La plus classique est la fracture de Chance.

Les radiographies standards montrent, de profil un trait de fracture horizontal passant par l'apophyse épineuse, les pédicules, le corps vertébral avec augmentation de hauteur du corps vertébral au niveau de sa paroi postérieure, et de face, un trait de fracture bipédiculaire. Le déficit neurologique est présent dans 15 % des cas.

Ce type de fracture peut passer inaperçu en scanner sur les coupes axiales, mais il peut cependant préciser l'extension de la fracture au niveau des isthmes et retrouver un baillement inter-apophysaire, témoin d'une lésion des articulaires postérieures.

* Fractures-dislocation : Elles relèvent d'un mécanisme complexe et on en décrit 3 types : fracture-dislocation antérieure, transversale et postérieure :

- La fracture-dislocation antérieure associe au niveau de l'arc postérieur une luxation verticale des articulaires postérieures avec ou sans accrochage, à une subluxation antérieure du corps vertébral. Elle se traduit sur les coupes axiales par le signe de la "facette articulaire nue" : l'articulaire inférieure de la vertèbre n'est plus située en arrière de l'articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente, mais déplacée vers l'avant ; l'articulaire supérieure apparaît ainsi dénudée sur les coupes axiales ; les reconstructions bi ou tri-dimensionnelles sont très utiles.

- La fracture dislocation transversale et fracture-dislocation postérieure : elles sont mises en évidence sur les radiographies standards de face et de profil. L'impaction osseuse dans le canal médullaire est très importante avec phénomène de cisaillement médullaire ou des racines de la queue de cheval.

3.3.4. Traumatismes du rachis lombaire bas

Ils sont moins fréquents qu'au niveau de la jonction thoraco-lombaire et font intervenir un mécanisme de compression et de flexion. Les atteintes viscérales associées sont fréquentes (lésion renale, hématome péritonéal...).

La lésion la plus typique et la plus fréquente est le spondylolisthésis traumatique entraînant une fracture bi-pédiculaire stable. Les clichés standards (face, profil, 3/4) en font en général le diagnostic. Ce type de fracture peut passer inaperçu au scanner sur les coupes axiales à moins d'une étude minutieuse des articulations inter-apophysaires postérieures.

3.3. 5. Traumatismes sacrés

On décrit 4 types de fractures sacrées : disjonction sacro-iliaque, fracture des ailerons sacrés, fracture-cisaillement vertical du corps du sacrum et fracture communitive.

Les radiographies conventionnelles méconnaissent 20 à 30 % des fractures sacrées. Le scanner en coupes semi-coronales permet une meilleure évaluation de ces fractures ; les coupes axiales montrent certaines complications comme l'hématome pré-sacré et les reconstructions sagittales sont utiles pour dépister les traits de fracture horizontaux. La localisation du trait de fracture par rapport aux éléments nerveux permet de rapporter certains déficits neurologiques à l'atteinte anatomique (lésion du nerf obturateur ou du tronc lombo-sacré en cas de fracture de l'aileron sacré par exemple).

4. TRAUMATISMES MEDULLAIRES

Dix à 15 % des traumatismes du rachis s'accompagnent d'un déficit neurologique radiculaire ou médullaire (5, 6, 7, 8, 10).

Plusieurs syndromes neurologiques peuvent être observés après un traumatisme médullaire :

* Le syndrome de section médullaire complète : le plus grave et malheureusement le plus fréquent avec perte totale des fonctions motrices et sensitives au-dessous du niveau lésionnel avec paralysie respiratoire si la lésion siège au-dessus de C4. Le mécanisme peut être consécutif à une rupture de la moelle, à une compression, à une ischémie ou à la combinaison de ces mécanismes.

* Le syndrome centro-médullaire : se voit particulièrement lors d'atteinte cervicale entraînant un déficit moteur plus marqué aux membres supérieurs. Il se voit surtout lors des traumatismes en extension surtout en cas de canal étroit ou arthrosique. Il entraîne un déficit moteur et sensitif thermo-algésique avec respect de la sensibilité proprioceptive résultant d'une lésion touchant les faisceaux cortico-spinaux et spino-thalamiques ; il est plus souvent d'origine ischémique en rapport avec une lésion de l'artère spinale antérieure.

* Le syndrome de Brown-Sequard : entraîne un déficit moteur et de la sensibilité proprioceptive du côté de la lésion associé à un déficit contro-latéral thermo-algésique ; il se voit surtout dans les traumatismes pénétrants.

* Le syndrome radiculaire : le plus souvent par atteinte cervicale avec déficit périphérique.

L'IRM joue un rôle clé dans l'évaluation du traumatisé vertébro-médullaire, traumatisé particulièrement (10 ) :

- chez le traumatisme rachidien avec déficit neurologique surtout incomplet ;

- en cas de déficit neurologique progressif ou d'apparition secondaire ;

- en cas de déficit neurologique avec bilan radiologique normal ou lorsque les signes neurologiques ne sont pas correlés avec les lésions osseuses ;

- en cas de traumatisme pénétrant touchant le canal rachidien ;

- avant une décompression ou une immobilisation chirurgicale ;

- chez un patient avec des douleurs persistantes et un bilan standard négatif ;

- pour différencier une fracture pathologique d'une fracture ostéoporotique ;

- enfin dans l'évaluation des séquelles ou quand un déficit neurologique s'installe progressivement chez un traumatisé ancien.

4.1. Phase aiguë

Les données de l'IRM affectant directement la conduite à tenir du traumatisé médullaire aigu sont la compression médullaire par un fragment osseux, un fragment discal ou un hématome épidural ; ces compressions peuvent être levées chirurgicalement.

Les données de l'IRM affectant le pronostic sont l'oedème et les hémorragies intramédullaires (7 ).

Au plan anatomo pathologique à la phase aiguë l'oedème apparaît au niveau de la substance blanche dès la première heure, il est maximum à la 24ème heure et présente une extension centrifuge et rostro-caudale par rapport au niveau de la lésion. Au niveau de la substance grise, les pétéchies hémorragiques apparaissent d'emblée avec des plages de nécrose hémorragique dès la 5ème heure évoluant du centre vers la périphérie et possibilité de cavitation dès la 48ème heure en cas de traumatisme sévère.

A la phase subaiguë (l à 3 semaines) apparaît une nécrose et une liquéfaction de la zone traumatisée.

A la phase chronique, possibilité de lésion kystique, de fibrose et de gliose évoluant vers l'atrophie médullaire.

Nous avons plus haut que les coupes sagittales et axiales pondérées en T1 et en T2 sont les plus informatives et que les séquences en écho de gradient sont les plus sensibles dans la détection des hémorragies intramédullaires.

Les anomalies de signal que l'on peut rencontrer à la phase aiguë sont les suivantes :

- oedème : hypointensité en T1, hyperintensité en T2 (écho de spin et écho de gradient),

- hémorragie : hypointensité très nette en écho de gradient.

- lésion mixte oedémato-hémorragique : aspect plus ou moins hétérogène en T1 et en T2 .

- hernie discale traumatique aiguë apparaît hyperintense en T1 ; la hernie discale traumatique est rare, peut se voir à tous les niveaux, mais 3 fois sur 4 est située au-dessous de T8.

- oedème du corps vertébral, rupture ligamentaire apparaissent hyperintenses en T2.

Il faut rechercher des anomalies de signal intramédullaire non seulement en regard de la lésion osseuse mais aussi à distance :

- un hématome épidural étendu peut expliquer certaines discordances cliniques L'hématome épidural est fréquemment retrouvé associé à une fracture-dislocation.

- Le kyste arachnoïdien aigü siège le plus fréquemment au niveau thoraco-lombaire. Il entraîne un cloisonnement de l'espace sous-arachnoïdien avec formation d'un kyste sous tension responsable d'un tableau neurologique de compression médullaire évoluant en deux temps avec aggravation secondaire. C'est une urgence chirurgicale. Son signal est identique à celui du liquide céphalo-rachidien.

4.2 Phase séquellaire

La reconnaissance des lésions médullaires chroniques est importante et l'IRM a ici un rôle capital. En effet, la plupart des lésions séquellaires apparaissent sous la forme d'anomalies de signal non spécifiques (hypointenses en T1, hyperintenses en T2). Or, il est important de différencier au plan thérapeutique entre des séquelles ou anomalies statiques, conséquences habituelles du traumatisme et ne nécessitant pas de geste thérapeutique particulier, et la détérioration progressive (7 ).

Trois éléments sont importants à rechercher devant une anomalie médullaire à l'IRM à la phase des séquelles : l'étendue de la lésion, l'aspect de ses bords et l'intensité du signal.

C'est ainsi que l'on peut différencier trois grands types (7 ) :

* myélomacie : il s'agit d'une lésion à bords mal définis, hypointense en T1, hyperintense en T2, généralement de petite taille et en regard de la lésion osseuse. L'IRM peut mettre en évidence la transformation progressive d'une myélomalacie en un kyste liquidien et compressif ; ceci se voit dans environ 5 % des cas et nécessite une dérivation du kyste.

* Kyste post-traumatique intramédullaire: il présente des parois bien définies et un signal en T1 et en T2 identique à celui du liquide céphalo-rachidien. Il est plus étendu qu'une lésion de myélomalacie et peut intéresser plusieurs métamères même après une lésion focale. Les coupes axiales sont t importantes montrant qu'il s'agit de kystes non compartimentés.

* Myélopathie myélomalacique post-traumatique progressive : il s'agit d'une entité pathologique qui peut simuler un kyste intramédullaire. L'ablation des adhérences associées à une duroplastie pourrait en améliorer le pronostic.

5. BIBLIOGRAPHIE

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2. DOSCH JC. Traumatismes du rachis. Encycl. méd. Chir. (Paris), Radiodiagnostic II, 31038 A10, 1987, 44p

3. JUDET R., JUDET J., ROY-CAMILLE R., ZERAH JC, SAILLANT G. Fractures du rachis cervical : fracture-séparation du massif articulaire. Rev. Chir. Orthop., 1970, 56 : 155-164

4. LOUIS R. Spinal stability as defined by the three column spine concept. Anat. Clin., 1985, 7 : 33-42

5. MANELFE C. Imagerie du rachis et de la moelle. Scanner, IRM et Ultra-sons. 1 vol. Vigot, Paris, 1989, pp : 387-426

6. OLSEN WL, CHAKERES DW, BERRY I, RICHAUD J. Spine and Spinal Cord Trauma. In : "Imaging of the Spine and Spinal Cord". C. Manelfe edit, Raven Press, New-York, 1992, pp : 407-444

7. QUENCER RM. The Injured Spine : Imaging, Clinical, and Pathological Correlations. Core Curriculum in Neuroradiology. part I : Vascular Lesions and Degenerative Diseases. ASNR, Chicago April 21-22 1995, pp : 69-74

8. ROY-CAMILLE R. Rachis traumatique neurologique. Deuxièmes Journées d'Orthopédie de la Pitié. Masson et Cie, édit., Paris, 1981.

9. ROY-CAMILLE R. Rachis cervical traumatique non neurologique. Premières Journées d'Orthopédie de la Pitié. Mason et Cie, édit., Paris, 1979

10. SAINT AMOUR Th.E, HODGES SC, LAAKMAN RW, TAMAS DE. MRI of the Spine. Raven Press, New-York 1994


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