1.1.
Matériel utilisé
A. COTTEN Hôpital B - Lille
La radiologie interventionnelle du rachis à visée diagnostique ou thérapeutique est en pleine expansion étant donné son caractère habituellement peu agressif et la possibilité de contrôle direct des gestes réalisés. Une désinfection soigneuse de la peau et une aseptie rigoureuse des gestes sont indispensables.
Le patient doit être en possession d'un bilan d'hémostase récent, d'un bilan radiographique complet comportant des radiographies standard de face et de profil et d'un examen tomodensitométrique (ou IRM) permettant d'apprécier la localisation et l'extension exactes de la lésion, et de choisir le meilleur trajet pour la biopsie.
Le patient doit être à jeûn et muni d'une voie veineuse satisfaisante. Une sédation est habituelle, complétée d'une anesthésie locale. Lors de la réalisation de cette dernière, le réveil d'une douleur radiculaire permet le repositionnement de l'aiguille. Une hospitalisation d'au moins 24 h est nécessaire après le geste biopsique.
1.1.
Matériel utilisé
Le type de matériel dépend grandement des habitudes de chaque équipe médicale mais également de la texture de la lésion. En cas de texture osseuse, un trocart de type Larédo-Bard est fréquemment utilisé. Une aiguille de type Sure-Cut ou Tru-Cut est par contre plus adaptée aux masses paravertébrales ou aux lésions vertébrales très ostéolytiques.
1.2.
Voies d'abord
Les biopsies peuvent se faire à tous les étages sous contrôle scopique ou tomodensitométrique. Lorsque la biopsie est réalisée au scanner, le patient est habituellement installé en procubitus pour les biopsies du rachis dorsal et lombaire et en décubitus pour celles du rachis cervical, sauf s'il s'agit d'une lésion de l'arc postérieur. Sous contrôle scopique, la position du patient dépend du segment rachidien.
Le patient est en décubitus latéral, strictement de profil avec un billot sous le côté. L'abord est de préférence postérolatéral droit, le côlon droit ayant une situation plus antérieure que le gauche. Le trajet de l'aiguille doit éviter les obstacles osseux (apophyse transverse, dernière côte et crête iliaque). Le point d'entrée cutané se fait donc entre 7 et 10 cm de la ligne des épineuses et est d'autant plus latéral que l'on biopsie le rachis lombaire inférieur (figures 1 et 2). L'aiguille est introduite suivant un angle variant entre 40 et 60deg. par rapport au plan sagittal. En cas de prélèvement discal, le trocart doit être le plus possible parallèle au disque. Les corps vertébraux peuvent par contre être abordés suivant une direction ascendante ou descendante.
Figure 1 : Biopsie lombaire. Point d'entrée cutané.
Figure 2 : Ponction du disque L4L5 de trois quarts. 1. articulaire supérieure de L5, 2. crête iliaque, 3. corps vertébral, X. triangle d'accès.
La biopsie est plus aisée s'il existe une masse paravertébrale en regard de la lésion refoulant la plèvre. Le sujet est placé suivant la position de Larédo : sujet en procubitus, le côté à biopsier soulevé d'environ 35deg. par rapport à l'horizontale. L'aiguille est alors introduite verticalement à environ 4-5 cm de la ligne des épineuses au sein d'une fenêtre délimitée par la tête des côtes et les apophyses transverses (figure 3). Une radiographie de thorax de face est indispensable en fin d'examen pour s'assurer de l'absence de pneumothorax.
Le patient est installé en décubitus dorsal. L'abord est antéro-latéral, après avoir récliné en dehors les vaisseaux carotidiens et jugulaires. La progression de l'aiguille sous contrôle scopique doit pouvoir être suivie de face comme de profil.
Figure 3 : Biopsie dorsale. 1. tête de côte, 2. apophyse transverse,
3. ligne de réflection pleurale, 4. canal rachidien, X. fenêtre de biopsie.
Le choix du contrôle scopique ou tomodensitométrique dépend essentiellement des habitudes de chaque service. Les avantages du contrôle scopique sont habituellement la plus grande rapidité du geste et sa plus grande facilité lorsque le trajet de biopsie doit être ascendant, descendant et/ou parallèle aux disques intervertébraux. La tomodensitométrie permet par contre de visualiser de petites lésions corporéales mal visibles en scopie ou très excentrées, de repérer directement le point d'entrée cutané et le trajet à réaliser, de vérifier la position de l'aiguille en cours d'examen et de recevoir une irradiation moindre. Pour notre part, nous réalisons la plupart des biopsies du rachis cervical et lombaire sous contrôle scopique, et celle du rachis dorsal suivant l'une ou l'autre de ces deux techniques, le choix se faisant après étude soigneuse du scanner réalisé. Les biopsies des masses paravertébrales et de l'arc postérieur sont par contre aisément réalisées sous contrôle tomodensitométrique.
En cas de spondylodiscite, une étude anatomopathologique des plateaux vertébraux doit être systématiquement associée à l'étude bactériologique afin de rechercher des signes inflammatoire spécifique (tuberculose). Il est conseillé de réaliser en fin d'examen un lavage discovertébral à visée bactériologique à l'aide d'eau pour préparation injectable, le trocart utilisé pour les prélèvements discovertébraux ayant pu effondrer des micro-abcès.
Il possède deux indications :
- en post-opératoire, la mise en évidence de l'opacification par le produit de contraste d'un matériel tissulaire intracanalaire, ce qui prouve sa nature discale. L'injection est alors complétée par un scanner. Cette indication devrait cependant être plus rare avec les progrès de l'IRM.
- La recherche d'une incontinence discale complète contrindiquant la chimionucléolyse.
Voie d'abord : Les repères et la voie d'abord peuvent être identiques à ceux des biopsies, le patient étant en décubitul latéral strict, un billot placé sous le côté. Certaines équipes préfèrent cependant placer le patient en procubitus oblique lorsqu'il s'agit d'une discographie en L4-L5 et L5-S1. Le disque est enfilé de 3/4 et un triangle d'accès apparaît, limité par les plateaux, le massif articulaire et la crête iliaque (schéma 3).
La discographie se fait habituellement à l'aide d'une aiguille de type Chiba. Il est parfois nécessaire de courber l'extrémité de l'aiguille de discographie pour accéder au disque L5-S1 lorsque celui-ci est encastré. L'aspect de diffusion du produit de contraste permet de s'assurer de la position correcte de l'aiguille.
3.
LA CHIMIONUCLEOLYSE
Cet examen consiste en l'injection intradiscale de chymopapaine, enzyme détruisant de manière élective les structures protéiques du disque intervertébral. Ses indications sont les conflits discoradiculaires résistants à un traitement médical bien conduit, à l'exclusion des sciatiques paralysantes, des hernies exclues et des antécédents d'interventions chirurgicales au même étage. Ce geste est en fait essentiellement réservé aux hernies de petite taille non calcifiées survenant sur un disque non ou peu pincé chez un patient jeune. Certaines équipes élargissent ces indications aux hernies de grosse taille et aux hernies foraminales.
Technique : Le risque de choc anaphylactique et de douleur lombaire rendent nécessaire la neuroleptanalgésie au cours du geste. La présence d'un anesthésiste est indispensable pour des raisons médicolégales.
L'examen débute par une discographie qui permet de s'assurer de la bonne position de l'aiguille et d'exclure une fuite intradurale (fuite épidurale, fragment exclu ou incontinence discale complète). Deux à quatre milles unités d'enzymes sont alors injectées.
Le patient observe un décubitus dorsal de 24 heures après le geste, avant de reprendre progressivement la marche. Une prise en charge par kinésithérapie sera ensuite instaurée.
4.
NUCLEOTOMIE LOMBAIRE PERCUTANEE AUTOMATISEE
Cette technique consiste en une décompression mécanique du disque par succion et fragmentation entrainant une décompression de la hernie. Elle peut être réalisée sous simple anesthésie locale. La voie d'abord est la même que pour une discographie.
Ces indications sont identiques à celles de la chimionucléolyse. En ce qui nous concerne, ses moins bons résultats par rapport à la chimionucléolyse et son coût élevé nous ont fait abandonner cette technique.
5.
CIMENTOPLASTIE DES CORPS VERTEBRAUX
Cette technique, décrite par Deramond et Gallibert, consiste en l'injection de ciment acrylique par voie percutanée au sein de corps vertébraux fragilisés par un hémangiome ou une ostéolyse maligne (métastase, myélome), et plus récemment au sein de tassements ostéoporotiques. Ce geste permet ainsi une consolidation vertébrale mais il possède également incontestablement une action antalgique rapide. La possibilité d'une recrudescence transitoire des phénomènes douloureux lors de l'injection in situ du ciment rend habituellement nécessaire une neuroleptanalgésie durant le geste.
La voie d'abord est identique à celle des biopsies mais au rachis dorsal, un abord transpédiculaire peut également être réalisé. Le ciment, rendu plus opaque par l'adjonction de poudre de Tungstène, est injecté à l'état pâteux lorsqu'une aiguille d'Escoffier 10 Gauge est utilisée, ou plus liquide s'il s'agit d'aiguille d'aortographie. La progression du ciment au sein du corps vertébral est suivie de profil sous scopie. L'injection est stoppée lorsque le remplissage est satisfaisant ou dès qu'une fuite notamment postérieure du ciment est détectée. Une deuxième injection homo ou controlatérale peut compléter le geste si la première injection remplit incomplètement le corps vertébral.
En raison de la possibilité théorique de complications neurologiques, notamment de compression médullaire, ce geste ne peut s'envisager que sous couvert d'une équipe neurochirurgicale susceptible d'intervenir en urgence.
6.
INJECTION D'ETHANOL
L'injection d'éthanol absolu a été préconisée à visée antalgique dans les pathologies tumorales, mais également pour complètement scléroser les hémangiomes vertébraux. L'injection se fait sous neuroleptanalgésie et anesthésie locale à l'aide d'une aiguille fine (17-18 Gauge). Dans les hémangiomes vertébraux, environ 10 ml d'éthanol sont ainsi administrés par injections de 2 ml espacées de 5 à 10 mn. Une injection de produit de contraste doit précéder chaque injection d'alcool afin de détecter une éventuelle fuite sous-arachnoïdienne.
7.
ARTHROGRAPHIE ET INFILTRATION DES ARTICULATIONS INTER-APOPHYSAIRES
POSTERIEURES
L'arthrographie des articulations inter-apophysaires postérieures a deux indications :
- la confirmation de la situation correcte de l'aiguille avant injection d'un corticoïde retard
- la confirmation de la présence d'un kyste synovial lorsqu'il existe un doute sur les clichés tomodensitométriques ou IRM. Ces kystes synoviaux peuvent d'ailleurs bénéficier d'une infiltration de corticoïdes au sein de l'articulation inter-apophysaire.
Au niveau du rachis lombaire, le patient peut être installé suivant deux positions, en procubitus strict ou légèrement oblique, le côté à infiltrer étant soulevé de manière à ce que les articulations inter-apophysaires postérieures soient enfilées sous scopie. Le récessus synovial inférieur ou l'interligne sont alors ponctionnés sous contrôle scopique à l'aide d'une aiguille à ponction lombaire. Quelques millilitres de produit de contraste sont injectés, éventuellement suivis de 2 à 3 ml de Xylocaïnereg. à 0.5 % et d'un corticoïde retard.
A l'étage cervical et thoracique, les articulations inter-apophysaires postérieures peuvent être ponctionnées par voie latérale, le patient étant installé en décubitus latéral strict pour le rachis dorsal et de profil en position assise pour le rachis cervical. Pour les étages cervicaux autres que C1-C2, la ponction peut également être faite sous contrôle scopique par voie postérieure, le patient étant en procubitus, la tête légèrement tournée du côté controlatéral.
8.
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE VASCULAIRE
L'embolisation des lésions rachidiennes et périrachidiennes hypervascularisées peut s'avérer utile en facilitant, voire en autorisant une intervention chirurgicale : assèchement d'un angiome osseux, d'une métastase hypervascularisée d'un néo du rein ou d'un néo de la thyroïde.... L'embolisation est effectuée par cathétérisme sélectif des artères cervicales, intercostales ou lombaires et l'injection de fragments de spongel, de micro-particules ou de coïls. Ces embolisations s'effectuent évidemment après vérification de l'absence de toute afférence spinale antérieure ou postérieure.
L'embolisation des lésions durales et intradurales est particulière et réservée aux services spécialisés : traitement des angiomes duraux ou des angiomes médullaires, éventuellement associé à un geste neurochirurgical.
Un cas particulier est constitué par l'angiographie de repérage des artères nourricières du cordon médullaire avant intervention orthopédique : vérification au(x) niveau(x) opéré(s) mais également aux niveaux sus et sous-jacents, et des deux côtés, de l'absence de toute artère à destinée médullaire.
