BASES DE LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE OSTEO-ARTICULAIRE

BASES DE LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE OSTEO-ARTICULAIRE

T. PROVENSOL, N. MORCET, Y. ROLLAND, R. DUVAUFERRIER. Hôpital Sud - Rennes

1. RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DU SQUELETTE AXIAL

1.1. Procédures réalisées dans un but diagnostique : biopsies osseuses profondes radioguidées des vertèbres, des disques et des articulations sacro-iliaques

1.1.1. Les indications

Il en existe deux types :

- infectieuse : identification du germe dans les lésions suspectes de spondylodiscite, spondylite, sacro-iliite.

- tumorale : recherche étiologique d'une tumeur vertébrale d'autant que l'abord chirurgical est problématique et non justifié par un geste thérapeutique.

1.1.2. Techniques de biopsie

Bilan pré-biopsie : il comportera toujours une étude de la crase sanguine avec TP, TCA et dosage des plaquettes.

L'asepsie : l'utilisation de champs et de gants stériles est indispensable. La désinfection cutanée doit être réalisée avec de la Bétadine en attendant que le désinfectant sèche. On prendra soin de ne pas réaliser le geste si l'état de la peau est douteux avec notamment une folliculite. Un traitement dermatologique sera alors demandé au préalable.

L'analgésie : il est possible de réaliser une prémédication comprenant 100 mg d'Atarax per os ou en injection intramusculaire une demi-heure avant l'examen. Il est réalisé une anesthésie locale par de la Xylocaïne à 1 % à la fois sous-cutanée et périostée.

Un recours à la neuroleptanalgésie ou l'anesthésie générale peut être préconisé chez le jeune enfant ou lors de ponction des vertèbres cervicales.

Le matériel de ponction : pour l'abord du rachis, nous utilisons généralement le trocart denté de Mazabraud. Le principe d'utilisation est, après avoir amené l'aiguille au contact de la lésion, de forer au trocart puis d'animer la pointe du trépan de quelques oscillations et d'aspirer fortement à la seringue pour décrocher le prélèvement (fig. 1 et 2).

Technique de ponction : le guidage peut être réalisé sous scopie télévisée et respectera les règles de la ponction dans l'axe du rayon directeur (fig. 3), soit sous scanner ; on ponctionnera dans le plan de coupe en s'aidant éventuellement d'injection intraveineuse de contraste pour visualiser les vaisseaux. La mise en évidence d'une traînée noire à l'extrémité de l'aiguille sera exigée pour reconnaître cette extrémité.

1.1.3. Les complications

A tous les niveaux : la principale complication est hémorragique, ce qui impose le contrôle de la coagulation.

Le problème de l'ensemencement peut intéresser germes et cellules malignes. Il semble exceptionnel. Il convient cependant d'être prudent et d'utiliser les chemins les plus courts en évitant plèvre, péritoine et organes creux septiques.

Figure 1 : Trocart de Mazabraud

Figure 2 : Trocart de Jamshidi

Figure 3 : Ponction dans l'axe du rayon directeur avec une pince de Morvan

Selon les niveaux : ce sont les complications dues au risque de chaque voie d'abord :

- Au niveau du rachis :

* cervical : compte tenu du risque de piqûre vasculaire et de ponction neurologique, il est préconisé de réaliser un repérage scanographique pour les cinq dernières vertèbres cervicales. Celles-ci sont abordées par voie latérale ou antéro-latérale après injection intraveineuse de produit de contraste afin de repérer les différents pédicules, préférentiellement par voie droite pour éviter de léser l'oesophage.

C1 et C2 peuvent être abordés en transbuccal, sous guidage scopique.

* Thoracique : la voie d'abord est postéro-latérale. Il est important de progresser lentement d'une manière plus sagittale qu'en lombaire tout en infiltrant de la Xylocaïne diluée pour créer un volume extra-pleural de sécurité. Le risque de pneumothorax et d'hémothorax impose une surveillance post-opératoire attentive. A cet étage également, un guidage tomodensitométrique simplifie considérablement la procédure en diminuant le risque de complication (fig 4).

Figure 4 : Voie d'abord de la ponction disco-vertébrale thoracique sous scopie.

* Lombaire : l'abord est ici postéro-latéral avec une inclinaison caudale pour L5S1. Le guidage scopique paraît suffisant (fig. 5).

Figure 5 : Voie d'abord de la ponction disco-vertébrale lombaire sous scopie.

- Au niveau des articulations sacro-iliaques :

Tous les auteurs sont maintenant d'accord pour une voie d'abord transfessière - trans-iliaque sous guidage scopique. Celle-ci passe en arrière du pédicule fessier supérieur, le patient étant positionné en oblique de 45deg. avec le plan de la table (fig. 6). En effet, la voie d'abord postérieure dans l'axe du plan de la sacro-iliaque se heurte au ligament sacro-iliaque trop puissant et doit être réservée au guidage tomodensitométrique.

Figure 6 : Voie d'abord de la ponction sacro-iliaque sous scopie.

1.1.4. Le devenir des prélèvements

Ces prélèvements sont régis par quelques grands principes :

- Il est important de réaliser à chaque fois une triple étude cytologique, bactériologique et anatomopathologique, ce qui justifie le trocart plus que l'aiguille.

- Il peut être nécessaire de pratiquer un lavage au sérum physiologique et de recueillir ce liquide pour analyse.

- Il est indispensable de faire suivre toute ponction par des hémocultures pour saisir une bactériémie.

1.1.5. Les contre-indications

Il importe de corriger les troubles de la crase sanguine.

Il faudra ensuite éviter les gros pédicules vasculaires, les lésions hypervascularisées, un trajet parenchymateux trop long, le poumon ainsi que les organes digestifs creux.

1.2. Procédures réalisées dans un but thérapeutique

1.2.1. Introduction

Les douleurs rachidiennes sont très fréquentes. Leurs causes sont très diverses et dans bien des cas, il est difficile d'y rattacher une origine. Les infiltrations radioguidées de Xylocaïne et de corticoïde peuvent dans ces cas constituer un test diagnostique. Lorsque la cause est identifiée, les infiltrations peuvent également jouer un rôle et venir compléter le traitement médical comme dans la hernie discale. Enfin, elles peuvent aussi intervenir pour permettre de minimiser un traitement par voie générale comme dans la spondylarthrite ankylosante ou pour assurer un traitement symptomatique palliatif dans l'arthrose interarticulaire postérieure par exemple.

1.2.2. Technique

Le problème de l'asepsie est essentiel d'autant que l'on réalise des infiltrations de corticoide.

Les ponctions réalisées seront généralement faites avec des aiguilles mandrinées inframillimétriques.

1.2.3. Infiltrations des articulaires postérieures

1.2.3.1. Infiltrations des articulaires postérieures lombaires

L'abord articulaire postérieur peut se faire sur un patient de 3/4 alors que l'on visualise l'interligne articulaire. Le problème est que l'interligne visualisé est parfois dans un autre plan que le bord externe de l'articulation. C'est pourquoi certains auteurs proposent de réaliser la ponction sur un patient en procubitus strict et de piquer au pied de l'articulaire, là où se développe le récessus inférieur (fig. 7).

Des kystes synoviaux peuvent se développer au niveau des articulaires postérieures arthrosiques et entraîner une compression radiculaire. Souvent ces kystes sont communicants avec l'articulation et on peut les opacifier lors de l'arthrographie. L'infiltration de corticoïde semble alors efficace dans 60 % des cas.

Figure 7 : Localisation de la cavité synoviale das articulaires postérieures lombaires.

Le "Facet Syndrom" est lui aussi lié à des lésions arthrosiques des articulaires postérieures mais sans compression radiculaire. Il est lié à une irritation des rameaux articulaires de la branche postérieure de la racine. Cette irritation induit généralement une pseudo-sciatique dont les signes cliniques se déclarant à la mise en charge des articulaires postérieures ont une signification contestée. La difficulté clinique mais aussi la technique de l'infiltration provient du fait que plusieurs racines parfois croisées innervent une même articulaire postérieure. L'infiltration articulaire postérieure d'anesthésiques locaux et de corticoïdes a donc été proposée comme test diagnostique et traitement par de nombreux auteurs.

1.2.3.2. Infiltrations des articulaires postérieures cervicales

Les infiltrations des articulaires postérieures cervicales sont essentiellement réalisées dans les douleurs cervico-occipitales. L'infiltration de C1-C2 sera réalisée dans les douleurs postéro-latérales intéressant l'oreille. L'infiltration de C2-C3 et C3-C4 sera réalisée dans les cervicales et occipitales. En cas de cervico-dorsalgie avec ou sans brachialgies, on pourra réaliser des infiltration C5-C6 et C6-C7.

L'infiltration C1-C2 et du nerf C2 sera au mieux réalisée par voie postérieure en contrôle scopique bouche ouverte, ainsi l'interligne est bien visible. L'arthrographie montre souvent que les côtés droit et gauche sont communicants. La proximité de l'artère vertébrale impose l'utilisation d'aiguilles inframillimétriques. L'intérêt de l'abord strictement postérieur est lié au fait que le ganglion d'Arnold se situe juste en arrière de l'articulation. En cas d'inefficacité, on pourra essayer d'infiltrer le nerf C1 passant dans l'espace sus-jacent. Cette infiltration nécessite cependant un contrôle scanographique.

L'infiltration des étages sous-jacents peut se faire en abordant l'articulation à sa partie basse au niveau du récessus inférieur comme pour le rachis lombaire. LA encore, l'utilisation d'aiguilles fines est indispensable. Le contrôle pourra être radiologique ou scanographique. Une technique radiologique proposée consiste à positionner le patient en procubitus, le cou en flexion maximale et la tête tournée du côté opposé à l'injection, en inclinant le rayon vers la tête pour mieux enfiler les interlignes.

En général l'infiltration est réalisée avec de la xylocaïne et des corticoïdes. Il ne semble pas y avoir de différence entre les infiltrations intra et péri-articulaires. Le taux de rémission à court terme (1 semaine à 1 an) est élevé (90 %) ; par contre le taux de récidive l'est également. Il est malgré tout possible de répéter les infiltrations. Certains ont même proposé dans des cas extrêmes l'alcoolisation.

1.2.3.3. Infiltrations costo-vertébrales

Les articulations costo-vertébrales peuvent être à l'origine de douleurs référées intercostales ou abdominales même en dehors d'une arthropathie radiologique. Il existe alors un double problème diagnostique et thérapeutique.

L'abord des costo-vertébrales se fait aisément sous scanner, il s'agit le plus souvent des articulations de la 11ème ou 12ème côte. Le temps arthrographique est capital dans la mesure où la distension articulaire reproduit généralement la douleur et permet d'asseoir le diagnostic. L'injection de corticoïdes intra-articulaires entraîne une sédation ou une diminution des douleurs pendant plusieurs mois.

1.2.3.4. Infiltrations périradiculaires

Une des indications est le traitement de la radiculalgie par conflit disco-radiculaire. L'infiltration est alors à visée anti-inflammatoire, elle utilise les corticoïdes retards et se substitue en fait aux infiltrations épidurales classiques moins discriminatives. La deuxième indication est l'identification de la cause d'une radiculalgie avec éventuellement confirmation de la racine responsable. Il s'agit en fait d'un block-test radiculaire réalisé à l'aide de Xylocaïne (3 ml à 1 %).Il pourra être couplé à une injection de contraste pour mieux préciser l'espace de diffusion surtout si on doit réaliser une alcoolisation dans un second temps. La troisième indication est, en effet, représentée par la neurolyse dans certaines néoplasies avec douleurs radiculaires lorsque la dénervation ne risque pas de se compliquer de troubles moteurs trop préjudiciables. La neurolyse est alors effectuée en utilisant de l'alcool absolu (5 ml d'alcool à 100 %).

Au niveau lombaire, à l'exception des racines S1, on pourra aisément utiliser un contrôle radioscopique. Sur un patient en procubitus le repère radiologique est l'angle que forme la face latérale du massif articulaire avec le bord supérieur de la transverse de la vertèbre sous-jacente ou de l'aileron sacré pour L5. La progression initiale de l'aiguille se fait dans l'axe du rayon directeur sur 2 à 3 cm. On pourra éventuellement donner une direction un peu oblique à l'aiguille de dehors en dedans pour être plus près du foramen. Le patient est ensuite placé en décubitus latéral. La progression de l'aiguille est contrôlée de profil et sa pointe est amenée au milieu de la partie basse du trou de conjugaison.

Pour la racine S1, si le but de l'infiltration est de contrôler un processus inflammatoire dû à une compression discale, il est souhaitable de réaliser l'injection dans le canal lombaire en dedans du massif articulaire postérieur L5-S1 et juste en avant du ligament jaune dans l'atmosphère graisseuse périradiculaire. Le contrôle scanographique est alors souhaitable. Une autre voie d'infiltration pour cette racine est évidemment celle du premier trou sacré .

Aux étages dorsaux et cervicaux, le contrôle scanographique est également préférable.

1.2.4. Infiltrations intrarachidiennes

1.2.4.1. Infiltrations péridurales lombaires

La nécessité de contrôler les infiltrations épidurales par épidurographie semble maintenant indispensable pour s'assurer de la bonne position de l'aiguille et juger de la diffusion du produit dans cet espace.

Seule la voie du hiatus sacro-coccygien offre un fort taux de réussite et une bonne diffusion.

La ponction se fait sur un patient en procubitus avec une aiguille courte pour ne pas risquer de piquer le cul-de-sac dural. La palpation de la fossette aide au repérage. Le contrôle de la bonne position de l'aiguille peut se faire de profil. Par contre comme il faut au moins 10 ml de liquide pour atteindre les derniers disques, il est conseillé d'injecter d'abord le corticoïde puis 10 ml de sérum physiologique pour le pousser vers le haut. Cette injection en grande quantité a également pour avantage de dilacérer d'éventuelles adhérences.

1.2.4.2. Infiltrations péridurales cervicales

Les infiltrations épidurales cervicales ont pu être proposées dans les cervicalgies non spécifiques. La technique consiste à aborder les espaces épiduraux par voie médiane postérieure C7-T1 avec une aiguille fine et d'injecter 1 mg/kg d'acétate de Méthylprednisone. Les résultats positifs sur la douleur sont évalués de 38 à 75 % suivant les équipes. Si le geste semble pouvoir être fait en externe, il faut en connaître les complications qui sont dans 13 % une raideur cervicale pendant 12 à 24 heures, et dont 9 % un flush facial pendant 12 heures.

1.2.5. Infiltrations intradiscales

Les infiltrations intradiscales d'Hexacetonide de Triamcinolone (Hexatrionereg.) ont pu être proposés dans le traitement de la hernie discale dès 1986. Cette technique appelée nucléorthèse se voulait concurrente de la chimionucléolyse. Dès 1989, apparaissaient des publications mettant en évidence une complication de la nucléorthèse : la calcification intradiscale. Celle-ci peut s'accompagner d'une récidive de la hernie discale et contre-indique la nucléolyse. Il convient donc de penser que les corticoïdes intradiscaux n'ont aucune place dans le traitement de la sciatique par hernie discale résistant au traitement médical.

En ce qui concerne la chimionucléolyse, il est actuellement préconisé de réaliser une injection de 2000 UI afin de diminuer les risques de discarthrose secondaire.

L'injection intradiscale de produit de contraste (discographie ou discoscanner) semble avoir un intérêt. Il s'agit en fait d'un examen morphofonctionnel qui a pour avantage de créer une pression intradiscale positive. Un disque normalement continent doit contenir 0,5 à 1,5 ml de contraste. En cas de rupture annulaire, la discographie montrera la fuite sous-ligamentaire ou épidurale. En l'absence de fuite ou d'anomalie morphologique sur le scanner ou sur l'IRM, le discoscanner pourra montrer une fissuration annulaire pathologique, mais celle-ci pour être interprétable devra se situer du côté opposé à la ponction. Il convient donc de tenir compte de cet élément pour le choix de la voie d'abord. Un point important dans la sémiologie de l'injection intradiscale est la douleur reproduite lors de l'injection même si la sensibilité et la spécificité de ce signe restent à démontrer.

1.2.6. Infiltration des articulations lombo-sacrées anormales

Les anomalies lombo-sacrées sont relativement communes. Généralement, l'anomalie résulte dans une articulation entre une masse latérale agrandie de la vertèbre transitionnelle et le sacrum et/ou l'os iliaque. La ponction de cette articulation peut être réalisée sous contrôle scopique. L'arthrographie ne permet pas généralement d'identifier une réelle cavité articulaire dans la mesure où cette articulation serait de même nature que la sacro-iliaque. L'injection de Xylocaïne et l'infiltration corticoïde peuvent par contre entraîner une sédation des douleurs lombaires chez certaines personnes algiques.

1.2.7. Infiltrations des sacro-iliaques dans les SPA

L'abord postérieur est cependant utilisable pour l'arthrographie, l'infiltration ou le prélèvement bactériologique. On la réalise en ambulatoire, sous contrôle scopique ou mieux sous scanner. Après anesthésie locale de la peau et du périoste, on introduit dans l'interligne une aiguille mandrinée sur un patient en procubitus. L'arthrographie permet d'opacifier l'interligne et de voir le produit de contraste se collecter en partie déclive. Il arrive cependant que l'aiguille doive être légèrement déplacée parce que bloquée dans les ligaments postérieurs ou dans le cartilage articulaire.

1.2.8. Infiltrations des coccygodynies

Les étiologies des coccygodynies sont multiples : elles peuvent être post-traumatiques, apparaître dans le post partum, avoir une origine psychosomatique. Les examens d'imagerie apportent peu d'éléments. Les traitement sont représentés par les injections locales, les manipulations et les coccygectomies. L'injection d'anesthésique et/ou de corticoïdes peut être réaliser en péricoccygien ou dans le disque sacro-coccygien sous contrôle radiologique notamment dans les subluxations patentes.

1.2.9. Infiltrations dans le syndrome du muscle pyramidal

Si dans la majorité des cas, le sciatique passe au-dessous du pyramidal, dans 10 % des cas, un certain contingent de fibres peut passer dans le muscle ou même au-dessus de lui.

Le syndrome pyramidal est lié à l'interaction du muscle et du sciatique dans le cadre d'une anomalie de trajet du nerf associée à une contracture du muscle, une hypertrophie, ou à des adhérences locales entre le muscle et le nerf. Ce syndrome est une cause classique de sciatique chez le cycliste. Les signes cliniques sont dominés par des douleurs fessières, parfois rétro-trochantériennes, associées à des irradiations atypiques dans le membre inférieur. Des manoeuvres mettant en action ce muscle abducteur et rotateur externe ou réalisant une compression directe du muscle peuvent réveiller la douleur. Les examens comme l'EMG, le scanner et l'IRM peuvent être négatifs sans que ceci ne permette de récuser le diagnostic.

Le traitement, en l'absence de cause tumorale, peut consister à réaliser des infiltrations du corps du muscle complétées par une infiltration près du point moteur. Cette infiltration se fera au mieux sous contrôle scanner. En cas d'échec, une intervention chirurgicale peut être envisagée pour libérer le sciatique.

2. RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ARTICULATIONS PERIPHERIQUES

2.1. Biopsie synoviale des articulations périphériques

2.1.1. Introduction

La biopsie synoviale est une exploration de routine permettant une orientation diagnostique dans les mono et oligo-arthrites d'origine inconnue. Grâce au radioguidage, elle permet de vérifier la bonne place du matériel à biopsier en réalisant une arthrographie dans le même temps (fig. 8).

2.1.2. Technique

Le contrôle de la crase sanguine est un préalable indispensable à toute procédure de radiologie interventionnelle. On réalise également une exploration radiologique standard de l'articulation. Le déroulement de la procédure s'effectue sous couvert des mesures d'asepsie habituelles : préparation de l'opérateur, désinfection large et mise en place de champs stériles.

L'articulation est ensuite abordée de façon arthrographique classique et il est réalisé un remplissage de la cavité articulaire par de la Xylocaïne ou du sérum physiologique en laissant l'aiguille en place. Il est déconseillé d'injecter trop de produit de contraste iodé : celui-ci ayant un effet bactéricide.

Après anesthésie locale, à l'aide d'un bistouri, une petite incision est pratiquée au niveau des différents plans cutanés et sous-cutanés proches du premier abord. La biopsie est ensuite réalisée à l'aide d'un trocart à guillotine dont le diamètre varie en fonction de la grandeur de l'articulation (fig. 9). La gaine externe du trocart est introduite par l'incision selon un trajet strictement parallèle à l'aiguille. L'issue de liquide par le trocart confirme sa bonne place. Le trocart est ensuite placé tangentiellement pratiquement horizontal. La gaine interne possède sur une de ses faces, près de la pointe, une fenêtre dans laquelle vont se loger les villosités synoviales lorsque l'on crée une dépression. La gaine externe est constituée d'un cylindre creux dont l'extrémité tranchante permet de couper le prélèvement.

2.1.3. Devenir des prélèvements

Ils seront acheminés le plus rapidement possible vers les différents laboratoires dans le but de réaliser une étude anatomopathologique, bactériologique, mais aussi une recherche de micro-cristaux.

2.1.4. Complications

Elles sont rares :

- Phlébite : 5 %.

- Hémarthrose.

- Suintement de liquide synovial.

- Sepsis articulaire.

Des piqûres vasculaires ou nerveuses ont été décrites. Dans certains cas, des lipothymies réflexes ont pu survenir. Enfin, des phénomènes douloureux avec raideur articulaire dans les heures suivant l'examen ne sont pas exceptionnelles.

2.1.5. Contre-indications

- Absolues : ce sont les infections cutanées nécessitant en préalable un traitement dermatologique.

- Relatives : l'hémophilie et la comitialité.

2.2. Ponctions infiltrations radioguidées des calcifications dans le cadre des périarthrites rebelles d'épaule

2.2.1. Introduction

Les calcifications périarticulaires d'épaule s'avèrent très fréquentes. La plupart sont indolores et ne nécessitent aucun traitement. Certaines peuvent être symptomatiques sur un mode aigu réalisant la tendinite calcifiante ; d'autres peuvent présenter une évolution algique chronique entraînant une impotence douloureuse avec limitation fonctionnelle. Le traitement médical habituel suffit dans la majorité des cas. Les cas résistants peuvent faire l'objet d'une ponction trituration infiltration radioguidée qui peut également s'adresser aux formes aiguës.

2.2.2. Méthode de réalisation

Différentes incidences radiographiques permettent de repérer la calcification, le plus souvent sus-trochitérienne intéressant électivement les muscles sus et sous-épineux, plus rarement le sous-scapulaire.

Après désinfection cutanée large et anesthésie locale, deux aiguilles de 12 ou 14 G sont introduites jusqu'au contact perceptible de la calcification en les mettant bout à bout pour permettre un lavage par du sérum physiologique et réaliser une trituration dans le but de dilacérer la calcification. Il ne faut pas chercher à l'extraire entièrement, ceci n'améliorant pas les résultats sur la douleur mais pouvant être à l'origine par contre de lésions de la coiffe des rotateurs qui se traduiront par une diminution de la mobilité de l'épaule. L'extraction est toujours suivie dans un deuxième temps d'une arthrographie à la recherche d'une rupture de la coiffe, d'une capsulite rétractile. Elle permet de réaliser une infiltration intra-articulaire d'anti-inflammatoires stéroïdiens destinés à prévenir une capsulite et des réactions inflammatoires trop importantes au décours du geste.

Les patients sont ensuite avertis de la possible survenue d'une crise douloureuse dans les 48 heures qui répondra en général aux antalgiques et aux vessies de glace. Il est conseillé aux patients de reprendre leur activité physique et notamment sportive de manière progressive.

Cas particuliers : chez un certain nombre de patients, les radiographies préalables de l'épaule peuvent objectiver des calcifications en projection sus-trochitérienne, extra-tendineuse, correspondant à une localisation au niveau de la bourse sous-acromio-deltoïdienne ; cette topographie rend inutile la réalisation d'un lavage témoignant d'une évacuation spontanée. Dans ce cas, seule l'infiltration intra-articulaire associée à l'arthrographie est réalisée. L'interrogatoire du patient retrouve le plus souvent dans les antécédents récents une crise douloureuse aiguë et permet de le rassurer sur l'évolution favorable de sa pathologie : l'évacuation de la calcification dans la bourse étant considérée comme un mode de guérison.

2.2.3. Conclusion

La ponction infiltration radioguidée des calcifications de périarthrite calcifiante rebelles d'épaule s'avère un adjuvant indiscutable au traitement de ces patients.

2.3. Les ponctions biopsies osseuses périphériques

2.3.1. Introduction

Il s'agit d'une technique habituellement efficace dans l'approche du diagnostic étiologique d'affections osseuses. Elle doit être réalisée après le bilan d'extension radiographique (TDM, IRM) pour ne pas perturber les images par les hémorragies intratissulaires inhérentes au geste. Elle doit être réalisée en parfait accord avec le chirurgien orthopédiste puisque la voie d'abord doit être celle de l'intervention d'éxérèse si elle doit avoir lieu.

2.3.2. Technique

2.3.2.1. Bilan pré-biopsie

Signalons ici encore l'importance de la normalité de la crase sanguine. La topographie, la nature de la lésion ainsi que l'appréciation de l'extension extra-osseuse conditionneront l'ensemble de la procédure.

2.3.2.2. Trajet de biopsie

Il doit être le plus court possible, éviter les pédicules vasculo-nerveux et coïncider avec la voie d'abord chirurgicale pour être sûr du caractère carcinologiquement curatif.

2.3.2.3. Moyen de guidage

Il peut être radiographique standard ou scanographique.

2.3.3. Déroulement de la biopsie

Après prémédication et asepsie rigoureuse, l'anesthésie cutanée et périostée est réalisée.

Plusieurs biopsies sont possibles :

- Aspiration à l'aiguille fine (18 à 22 G) à PL ou d'une chiba. Celle-ci concerne les lésions ostéolytiques pures.

- Aiguille à guillotine : type Tru-Cut, celle-ci est réservée aux tumeurs ostéolytiques présentant une extension aux parties molles ou bien aux lésions fibreuses.

- Biopsie au trépan : il s'agit de la technique la plus utilisée (trocart de Mazabraud) ; elle concerne les tumeurs osseuses ainsi que les lésions intramusculaires denses entourées d'une corticale intacte.

2.3.4. Devenir des prélèvements

Ils doivent être acheminés le plus rapidement possible aux laboratoires d'anatomopathologie et de bactériologie. Rappelons là aussi l'importance en cas d'infection de toujours faire suivre les prélèvements d'hémoculture.

2.3.5. Complications

Elles sont rares (0,2 %) à type de douleur, d'hémorragie, de complications neurologiques, de pneumothorax ou d'hémothorax, voire d'ensemencement bactérien ou tumoral.

2.3.6. Contre-indications

Les troubles de la crase sanguine.

Malgré un bilan d'hémostase satisfaisant, ne seront pas ponctionnées les lésions à haut risque hémorragique, les ostéosarcomes, les tumeurs traitées chirurgicalement ainsi que les lésions cartilagineuses de malignité très variable localement.

Les indications découlent des contre-indications généralement admises et pré-citées mais dépendent surtout des habitudes locales des équipes radio-chirurgicales : elles intéressent potentiellement les lésions tumorales métastatiques ou primitives et les lésions infectieuses.

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