LES PRINCIPALES PATHOLOGIES DU RACHIS

LES PRINCIPALES PATHOLOGIES DU RACHIS

M. BOCHU Hopital E. Herriot - Lyon

Si le scanner et l'IRM représentent souvent l'étape décisive du diagnostic des affections du rachis et permettent de réduire au maximum le recours aux investigations agressives, il faut rappeler que les radiographies conservent tout leur intérêt, qu'elles doivent toujours être pratiquées en première intention et qu'elles sont parfois suffisantes.

Les examens d'imagerie en coupes (technique - performances - limites) : le scanner nécessite un repérage précis de la zone à explorer par radiographies ou scintigraphie le plus souvent, par la clinique dans certaines indications (radiculalgies). L'épaisseur des coupes et leur espacement doivent être adaptés à la pathologie en cause et aux dimensions des structures à analyser. Les reconstructions multiplanaires représentent un complément essentiel des coupes transversales. Les injection intra-veineuses de contraste iodé ne sont indispensables que dans certaines indications (pathologies épidurales, certaines tumeurs...) ; les injections intrathécales sont actuellement réservées aux patients porteurs d'ostéosynthèses par matériel métallique et aux avulsions radiculaires. La limite essentielle de la technique concerne le contenu du fourreau dural. L'IRM peut être réalisée même si le centrage de la lésion est imprécis (possibilité d'exploration de la totalité du rachis dans le même temps). Les antennes de surface sont indispensables ; l'épaisseur de coupes doit être adaptée à la pathologie en cause et aux segments explorés ; leur orientation peut être variable, mais en pratique, les coupes sagittales s'avèrent toujours nécessaires. Les injections de gadolinium sont souvent indispensables (antécédents chirurgicaux, certaines tumeurs, infections...). La présence de matériel métallique dans la zone à explorer représente, en dehors des contre-indications générales, la principale limite de la technique.

1. LES MALFORMATIONS

Résultant de défauts de formation, de soudure, de segmentation ou de développement , les anomalies malformatives du rachis peuvent réaliser des aspects divers (1 ). Beaucoup, découvertesfortuitement et sans conséquences pratiques, sont aisément identifiées par les seules radiographies. D'autres nécessitent des explorations plus précises ; il en est ainsi de certaines formes découvertes à la suite de traumatismes et de celles s'accompagnant ou comportant une potentialité de complications, qu'il s'agisse de troubles neurologiques (compressions ou malformations neuro-méningées associées), de troubles statiques (qui s'aggravent avec la croissance) ou de lésions dégénératives secondaires. Certaines formes peuvent être associées à des malformations viscérales.

Les indications d'examens d'imagerie dépendent, en particulier, du contexte clinique et de l'âge. Les radiographies simples, essentielles, permettent d'une part l'analyse de l'étage anormal (clichés centrés), d'autre part la recherche d'anomalies étagées et de retentissements sur la statique (clichés du rachis total ). Le scanner permet de préciser l'état des structures osseuses, l'IRM d'étudier les formations nerveuses et méningées et leurs rapports avec les éléments osseux.

Sur le plan sémiologique, on observe dans tous les cas, l'intégrité de la structure des éléments osseux anormaux dont les limites sont nettes, les corticales régulières et le tissu spongieux normal, l'intégrité des parties molles, en dehors d'éventuelles malformations neuro-méningées associées et parfois l'hypertrophie ou la condensation d'un élément controlatéral de l'arc postérieur. Les anomalies peuvent correspondre de façon isolée ou associée soit à des fusions ou à des déhiscences osseuses, soit à l'hypo ou à l'agénésie de l'un ou de plusieurs éléments anatomiques, soit à la présence de formations surnuméraires. Même si elles peuvent être associées, leur description envisage successivement les malformations des corps vertébraux, puis celles des arcs postérieurs.

Les anomalies des corps vertébraux. L'absence totale d'un corps (asoma) est très rare. L'absence partielle, beaucoup plus fréquente, réalise une hémi-vertèbre (qui peut également représenter un élément surnuméraire), habitutellement latérale. Pouvant comporter un arc postérieur complet ou incomplet, porter une côte, elle peut être libre, soudée plus ou moins complètement à une vertèbre voisine, incarcérée dans un bloc. Les vertèbres adjacentes sont le siège de déformations qui témoignent d'une adaptation plus ou moins satisfaisante (hauteur des corps vertébraux, orientation des plateaux...). Plus fréquentes dans la région dorsale, elles sont responsables de troubles statiques. Lorsqu'elles sont multiples, elles réalisent des aspects en puzzle. L'agénésie d'un hémi-sacrum (sacrum en cimeterre) doit faire rechercher la méningocèle sacrée antérieure associée. Le rachischisis antérieur, correspondant à la présence de deux hémivertébres plus ou mois symétriques de part et d'autre d'une déhiscence médiane, réalise la vertèbre papillon (ou corps binucléaire). La persistance de la chorde se manifeste par un canal vertical centro-vertébral réunissant les deux disques adjacents, avec un aspect caractéristique en entonnoir des plateaux vertébraux. Le canal neurentérique est une forme rare de dysraphie. Les blocs correspondent à la fusion de deux corps vertébraux par absence plus ou moins complète du disque intermédiaire, dont les reliquats peuvent être le siège de calcifications. Ils sont surtout fréquents dans la région cervicale où, pluri-vertébraux et étagés, ils caractérisent le syndrome de Klippel-Feil. Leur aspect est très caractérisque : hauteur augmentée des deux corps vertébraux avec réduction de leur diamètre sagittal, bords antérieurs concaves harmonieusement et bords postérieurs rectilignes, aspect régulièrement arrondi des trous de conjugaison dont le calibre est réduit.

Les anomalies des arcs postérieurs. Le spina bifida occulta est la plus fréquente des dysraphies (10 % de la population), siègeant le plus souvent en S1 ou en L5. On peut observer soit l'absence d'une épineuse avec un hiatus franc ou un affrontement des lames, soit un noyau osseux isolé ou fusionné avec une épineuse adjacente. L'existence d'une dyskératose, d'une touffe pileuse ou d'un sinus dermique doit faire rechercher une anomalie nerveuse sous-jacente (moelle attachée). La diastématomyélie, plus fréquente dans la région dorso-lombaire, comporte des anomalies des lames (fusion avec leurs homologues adjacentes), des corps vertébraux (blocs, hémivertèbres), un spina bifida, un élargissement du diamètre inter-pédiculaire et un éperon osseux sagittal intra-canalaire. Les hypoplasies ou aplasies peuvent intéresser les pédicules dont la brièveté anormale constitue l'un des éléments des canaux étroits ; leur aplasie se traduit par une vertèbre "borgne" avec un grand canal de conjugaison (canal unique pour deux étages) ; la coalescence de deux racines, souvent associée, ne doit pas alors être confondue avec un neurinome. Dans la région cervicale, les érosions osseuses en rapport avec des tortuosités des artères vertébrales réalisent des aspects bien différents, puisque les anomalies osseuses intéressent le bord latéral des corps vertébraux. Les apophyses articulaires peuvent être également hypo ou aplasiques ; l'absence de soudure d'un point d'ossification (de l'articulaire inférieure le plus souvent) ne doit pas être confondue avec une lésion traumatique. Les apophyses transverses peuvent conporter un point d'ossification non soudé, parfois être articulées entre elles. Les blocs peuvent interesser de façon isolée ou associée, uni ou bilatérale, les pédicules (barre inter-pédiculaire), les lames, les articulaires, les épineuses ; la fusion osseuse peut se faire avec une vertèbre normale ou avec une hémivertèbre. Les anomalies transitionnelles intéressent les zones charnières, occipito-vertébrale, cervico-dorsale (côtes cervicales, transversomégalie de C7), dorso-lombaire (absence de côtes en T12, présence de côtes en L1), lombo-sacrée ; ces dernières, les plus fréquentes, réalisent le plus souvent des sacralisations (fusion avec le sacrum, tranversomégalie, néarthrose). Le disque transitionnel, plus ou moins hypoplasique, est facilement reconnu sur les clichés de profil par le parallélisme des plateaux vertébraux adjacents. L'étage sus-jacent est souvent le siège de lésions dégénératives précoces (surcharge mécanique).

2. LES TRAUMATISMES

Fréquents, les traumatismes du rachis réalisent des tableaux de gravité variable, mais parfois sévère, du fait de complications neurologiques. Les lésions osseuses et leur retentissement sur le contenu du canal rachidien peuvent être analysés de façon très précise par les techniques d'imagerie actuelles (2 ). Il faut rappeler à cet égard, la prudence avec laquelle lespatients doivent être mobilisés (lésions instables par atteinte du segment vertébral moyen) et les délais brefs dans lesquels les explorations doivent être réalisées. Il ne saurait être question d'envisager ici toutes les formes anatomo-radiologiques des lésions traumatiques du rachis (3 4 ) et on selimitera à l'apport et aux limites des principales techniques, à leurs résultats sur le plan sémiologique et à la stratégie de leur mise en oeuvre.

Les radiographies, premier temps indispensable, peuvent être suffisantes en l'absence de troubles neurologiques ; dans les autres cas, elles permettent de localiser les lésions. Il faut rappeler qu'en cas de traumatisme important, la totalité du rachis doit être explorée et qu'en cas de traumatisme crânien grave, il est toujours indispensable de radiographier le rachis cervical. Il ne faut pas méconnaitre les difficultés d'obtenir dans tous les cas des clichés d'excellente qualité, de la charnière cervico-dorsale en particulier, chez des sujets corpulents et dans les conditions de réanimations. Les tomographies en balayage complexe, qui nécessitent une mobilisation des patiens, sont remplacées avantageusement par le scanner dans tous les cas où celui-ci peut être centré de façon précise. Lorsque les radiographies sont normales et en l'absence de troubles neurologiques, elles conservent de bonnes indications (exploration des régions charnières et de segments étendus). Le scanner permet des études précises et autorise dans le même temps l'exploration d'autres sites (crâne, thorax, abdomen...). Ses limites sont représentées par certaines fractures transversales (parallèles aux plans de coupe) et par l'étude précise du contenu du canal rachidien. L'IRM, qui est l'exploration la plus performante à cet égard, montre également les lésions osseuses des corps vertébraux, mais est beaucoup moins performante que le scanner pour les fractures des arcs postérieurs. Elle peut être de réalisation difficile (absence d'immobilité stricte des patients, présence de matériel de réanimation ou de traction). Le myéloscanner est indiqué, dans les avulsions radiculaires, les brèches méningées et les contrôles post-opératoires.

Les résultats. L'analyse séméiologique doit, bien entendu, rechercher toutes les anomalies pouvant être d'ordre traumatique, mais il convient de ne pas méconnaître les lésions préexistantes révélées par le traumatisme et en faisant parfois la gravité, qu'il s'agisse de lésions osseuses fragilisantes ou ostéolytiques, de malformations (de la charnière cervico-occipitale en particulier), de lésions arthrosiques ou de sténoses canalaires (du rachis cervical notamment).

Les lésions osseuses : outre des troubles de la statique (luxations, subluxations uni ou bilatérales, luxations rotatoires, cyphoses angulaires...), on peut observer par le scanner des tassements ou des fractures des corps vertébraux, des lésions des arcs postérieurs. Deux pièges, parfois à l'origine d'erreurs par excès, sont faciles à éviter, les sillons vasculaires des corps vertébraux d'une part, les séquelles de maladie de Scheuermann d'autre part (vertèbres cunéiformes, hernies intra-spongieuses...) ; quant à la reconnaissance des fractures pathologiques, elle ne présente habituellement pas de difficulté (ostéolyse, rupture des corticales, atteinte des parties molles). L'analyse du canal rachidien doit être minutieuse et il est important de préciser les rétrécissements, leur importance et leur mécanisme (recul du mur postérieur, cyphose angulaire, luxation...). L'IRM montre également bien les déformations morphologiques, mais certaines anomalies osseuses peuvent être difficiles à identifier du fait des remaniements de voisinage (hémorragie, oedème...).

Les lésions discales, plus fréquentes dans la région cervicale, sont mieux mises en évidence par l'IRM, surtout lorsqu'elles sont associées à des lésions osseuses ou à des hématomes épiduraux.

Les lésions ligamentaires sont objectivées par l'IRM soit comme une interruption de l'image normale en absence de signal (ligament vertébral commun antérieur), soit comme une zone d'hypersignal en T2 (ligaments inter-épineux), les radiographies ne montrant qu'un baillement inter-épineux inconstant.

Les lésions intra-rachidiennes (compressions d'origine osseuse ou par hématorachis, contusions, hémorragies, sections médullaires) sont parfaitement mises en évidence par l'IRM ; les brèches méningées et les avulsions radiculaires (cervicales le plus souvent) relèvent du myéloscanner. Les anomalies des parties molles para-vertébrales (hématomes) sont le plus souvent contingentes. Les contrôles post-opératoires ont pour but de vérifier la qualité de la réduction et la liberté du canal rachidien.

La stratégie des explorations. Tout traumatisé grave du rachis doit avoir un bilan radiographique. En l'absence de troubles neurologiques, si les radiographies sont normales, aucune autre exploration n'est utile. Dans tous les autres cas, l'imagerie en coupes s'impose, IRM en priorité, scanner seul ou complémentaire pour préciser les anomalies osseuses. Les contrôles post-opératoires relèvent du myéloscanner, l'étude des séquelles neurologiques de l'IRM (dans la mesure où elle est réalisable).

3. LES INFECTIONS

Les spondylodiscites en sont l'expression la plus habituelle, les épidurites leur étant le plus souvent secondaires ou compliquant des ostéites ou des arthrites postérieures. Dans les formes non tuberculeuses, actuellement les plus fréquentes en France, l'infection, d'origine artérielle, est initialement osseuse (région sous-chondrale antérieure d'un corps vertébral), les atteintes discales d'emblée correspondant à des inoculations iatrogènes (chirurgie discale ou gestes percutanés) ou à des formes de l'enfant. La tuberculose peut être responsable aussi d'atteintes respectant les disques pendant un temps plus ou moins long (formes centro-somatiques, formes sous-ligamentaires). Les lésions anatomiques correspondent au début à un foyer d'ostéïte avec réaction inflammatoire de voisinage. L'infection se propage ensuite au disque et au plateau vertébral adjacent et les lésions se constituent de façon plus ou moins rapide et plus ou moins importante selon le germe en cause, le terrain et l'efficacité du traitement. L'infection a tendance à se propager au delà du foyer disco-vertébral (abcès para-vertébraux ou intra-rachidiens, épidurites). Aux stades de guérison, l'os se reconstruit et se condense, cependant qu'apparaissent des signes de reconstruction périphériques. Le tableau clinique, qui associe de façon variable un syndrome rachidien (douleurs, raideur) et un contexte infectieux, peut réaliser tous les intermédiaires entres les formes aiguës septicémiques et les formes chroniques pseudo-arthrosiques (sujets agés). La révélation par une complication (troubles neurologiques, abcès) est actuellement rare.

L'imagerie met en évidence des anomalies à la fois discales et somatiques caractéristiques, les tumeurs, à de rares exceptions près, ne comportant pas d'atteinte discale. Les difficultés diagnostiques concernent surtout les stades précoces, lorsque les anomalies ne sont pas encore apparues ou pas encore caractéristiques et les formes iatrogènes dont l'évolution est souvent torpide, parfois masquée par des traitements antibiotiques aveugles, à doses insuffisantes. La scintigraphie, non spécifique mais très sensible, peut révéler des anomalies à des stades très précoces et permet, en outre, la mise en évidence des localisations étagées et des éventuels foyers extra-rachidiens.

Les radiographies, dans les infections à pyogènes, sont volontiers en retard de plusieurs semaines sur les lésions anatomiques ; elles permettent d'observer successivement une déminéralisation et un flou des plateaux vertébraux, un pincement discal et la constitution de lésions osseuses érosives à contours mal limités. Les abcès ne sont visibles que s'ils sont volumineux et si leur topographie est favorable. Aux stades de guérison, les lésions destructrices cessent d'évoluer, les contours osseux se reminéralisent et se condensent et des agraphes périphériques apparaissent. Dans les formes tuberculeuses au contraire, les atteintes sont évidentes dès le premier examen et l'évolution est beaucoup plus lente. Les formes centro-somatiques sont caractérisées par des géodes qui peuvent occuper la totalité d'un corps vertébral et s'ouvrir dans la région para-vertébrale (abcès), ou dans l'un des disques adjacents (spondylodiscite) ; l'atteinte associée des arcs postérieurs est loin d'être exceptionnelle (5 ), notamment celle des pédicules.

Le scanner, lorsque le foyer a été localisé, permet de préciser les différentes anomalies, osseuses avec déminéralisation et lésions destructrices à contours mal limités, anfractueux des plateaux vertébraux et discales avec hypodensité qui n'a de valeur que si elle est franche à type d'abcédation, le pincement n'étant visible que sur les reconstructions. Les abcès paravertébraux sont mieux délimités après injection intra-veineuse de contraste, de même que les extensions épidurales. Aux stades de guérison, on observe la disparition de l'hypodensité du foyer discovertébral, la régression des abcès, la reminéralisation osseuse et l'apparition de signes de reconstruction périphérique.

L'IRM (6 7 8 ) qui peut être pratiquée même enl'absence de localisation précise du foyer, est la technique la plus sensible (plus que la scintigraphie pour Modic), très performante pour le diagnostic précoce. Aus stades avérés, on observe la perte de la bonne délimitation des plateaux vertébraux et des anomalies de signal du foyer disco-vertébral (hyposignal T1 - hypersignal T2 ; au sein de ce foyer, on peut distinguer deux parties, l'une en hypersignal intense correspondant à la zone abcédée, l'autre de signal moins élevé à l'oedème de voisinage). Aux stades tout à fait initiaux la seule anomalie peut être constituée par un oedème discret des corps vertébraux et des parties molles. L'hypersignal T1 du disque, qui a été signalé dans la tuberculose en particulier, serait sous la dépendance de la richesse en protéines de la collection. Les coupes coronales ou transversales sont indispensables pour ne pas méconnaitre les abcès para-vertébraux qui sont mieux visibles après injection de gadolinium, de même que les épidurites. En ce qui concerne le suivi évolutif (9 ), ladisparition de l'hypersignal T2 du foyer est en retard de plusieurs mois sur la guérison clinique et biologique. Les prélèvements locaux percutanés (ponctions discales avec lavages, biopsies vertébrales) permettent la diagnostic bactériologique dans un pourcentage important des cas (plus de 80%).

Les problèmes diagnostiques. L'IRM n'a pas de spécificité absolue et on peut observer des aspects ambigus dans les spondylodiscites inflammatoires (spondylarthrite ankylosante) (9 ). Auxstades trés précoces des infections, la scintigraphie et l'IRM montrent le plus souvent des anomalies, mais les aspects ne deviennent parfois nets qu'ultérieurement. Dans les formes iatrogènes, les remaniements réactionnels du tissu osseux spongieux des vertèbres peuvent réaliser des aspects trompeurs et il faut considérer surtout la visibilité des plateaux et la signal du disque en T2. Dans les formes très évoluées, l'absence de visibilité d'un disque au sein d'un foyer vertébral ne doit pas faire écarter hativement le diagnostic de lésion infectieuse avec collapsus de deux corps vertébraux. Les hernies intra-spongieuses (séquelles de maladie de Scheuermann) ne posent habituellement pas de difficulté au scanner (petites géodes bien délimitées, cernées de condensation, pouvant contenir du gaz). En période de croissance, les aspects peuvent cependant être moins caractéristiques et la prudence s'impose d'autant que des associations sont possibles ; l'IRM permet alors de trancher. Les atteintes dégénératives ne posent de problèmes que lorsqu'elles réalisent des formes pseudo-pottiques ; le scanner montre la bonne délimitation des images géodiques, la condensation osseuse et l'intégrité des parties molles. En IRM, on peut observer des anomalies variées du tissu spongieux sous chondral mais les plateaux vertébraux sont parfaitement nets et les disques toujours en hyposignal T2 ; quand il y a des prises de contraste du disque , celles-ci sont toujours modérées et périphériques. On peut rapprocher des arthroses érosives, les atteintes métaboliques (chondrocalcinose (10 11 ), ochronose) et les spondylarthropathies, enparticulier celles des hémodialysés chroniques (12 ). Dans tousles cas où les aspects sont atypiques ou discordants, l'abord direct du foyer, par voie percutanée, permet d'apporter la preuve bactériologique.

4. LES TUMEURS

Qu'elles soient bénignes ou malignes , les tumeurs du rachis sont actuellement facilement diagnostiquées par les examens d'imagerie, à condition que leurs indications et leur réalisation soient correctes. Si l'analyse peut être extrèmement précise sur le plan anatomique et même en ce qui concerne leur constitution chimique (teneur en eau, en graisse...), il faut bien noter qu'en dehors de quelques cas particuliers, aucune des explorations ne permet à celle seule de préjuger de l'histologie, la distinction entre tumeur bénigne et tumeur maligne pouvant elle-même parfois rester hésitante ; les biopsies percutanées guidées par les techniques d'imagerie peuvent alors apporter une aide déterminante au diagnostic. Il n'est évidemment pas possible d'envisager ici dans le détail toutes les variétés histologiques (13 ) et nous nous limiterons aux pointssuivants : les possibilités et les limites des techniques d'imagerie et donc leurs indications, la sémiologie et la distinction bénin/malin, les aspects caractéristiques ou plus ou moins évocateurs des lésions les plus fréquentes et enfin la stratégie des explorations. Les circonstances révélatrices sont très variables et interviennent bien entendu, dans la mise en oeuvre des explorations. Il peut s'agir de douleurs (rachidiennes, radiculaires), de troubles statiques (scoliose raide et douloureuse), de compressions nerveuses (moelle, racines) ou plus rarement de tuméfactions postérieures. Dans certains contextes (cancers, hémopathies...), la recherche de localisations rachidiennes fait partie du bilan de surveillance.

4.1. Les techniques d'imagerie

Les radiographies peuvent montrer des anomalies variables en dehors des troubles statiques : lésions lytiques, soufflantes ou non, lésions condensantes, tassements vertébraux. Elles peuvent être en défaut en cas de lésions de dimensions réduites (ostéome ostéoïde) ou de localisations sur des segments d'exploration difficile (charnière cervico-dorsale, sacrum...). Les disques sont en principe toujours respectés, les exceptions à cette régle étant très rares (chordomes, tumeurs plasmocytaires, certaines métastases, d'origine prostatique en particulier). En post-opératoire, les radiographies sont utiles d'une part pour apprécier les conséquences sur la statique, d'autre part pour détecter les reprises évolutives ou l'apparition de localisations nouvelles.

La scintigraphie, technique trés sensible, peut cependant être en défaut dans certaines lésions (maladie plasmocytaire, histiocytose...). Si elle reste la méthode habituelle de diagnostic des ostéomes ostéoïdes et si elle a le grand avantage de montrer les éventuelles localisations squelettiques extra-rachidiennes, elle est moins performantes que l'IRM pour la détection des foyers métastatiques. Dépourvue de spécificité, elle peut cependant parfois montrer des hyperfixations évocatrices par leur type (ostéome ostéoïde), ou par leur caractère étagé (métastases, myélomes). Au niveau d'un foyer opéré, elle n'a pas de signification dans les six premiers mois qui suivent une intervention.

Le scanner permet de bien étudier la structure des lésions, qu'elles siègent sur les corps vertébraux ou sur les arcs postérieurs, les reconstructions étant indispensables pour apprécier les tassements vertébraux. Les injections intra-veineuses de contraste iodé permettent de bien préciser les rapports avec les parties molles et les extensions lésionnelles (para-vertébrales, épidurales). En cas de présence de matériel métallique, c'est la seule méthode qui est utilisable en post-opératoire, en association avec la myélographie, pour l'étude du contenu du canal rachidien. L'analyse sémiologique doit porter sur la morphologie (tassements, lésions soufflantes...), la structure (lacunes, ostéolyses, calcifications, cloisonements...), l'état des corticales (amincissement, rupture, épaississement ...), les parties molles (normales, refoulées, envahies...), les réactions osseuses de voisinage (condensation...).

L'IRM est devenue indispensable pour l'exploration de la plupart des tumeurs du rachis (14 ). Parmi ses nombreux avantages il faut insister sur laprécision de l'exploration de la moelle osseuse (15 ) et du contenu ducanal rachidien. Ses limites concernent les petites lésions condensantes (arcs postérieurs) et les contrôles post-opératoires (matériel métallique). La plupart des lésions lytiques ont un signal bas en T1, plus ou moins intense en T2 et après injection de gadolinium, l'aspect pouvant être hétérogène du fait de remaniements intra-ou péri-tumoraux (hémorragie, oedème, nécrose...) ; les lésions condensantes ont un signal bas sur toutes les séquences. Après radiothérapie, le signal du tissu spongieux est augmenté en T1 (involution graisseuse de la moelle osseuse).

4.2. Les critères de diagnostic bénin-malin

Les éléments sémiologiques de différentiation classique sont analysés avec précision par les techniques d'imagerie en coupes. En faveur de la bénignité plaident les dimensions modérées des lésions (moins de 5 centimètres), leur caractère monosegmentaire, leurs limites nettes (liseré de condensation), le respect des corticales (parfois amincies ou soufflées), le respect des parties molles et la lenteur d'évolution. Le non respect de l'un ou à fortiori de plusieurs de ces critères est bien entendu en faveur de la malignité, encore que dans certaines lésions bénignes les corticales puissent ne pas être visibles (kyste anévrysmal, ostéoblastome agressif, histiocytose de l'arc postérieur), mais l'IRM montre alors habituellement de façon nette un fin liseré en hyposignal délimitant la tumeur ; de même , dans certaines lésions bénignes les dimensions peuvent être importantes (kyste anévrysmal, ostéoblastome...) et les atteintes étagées (kyste anévrysmal, histiocytose). Lorsque l'imagerie ne peut conclure, les biopsies percutanées (16 ) apportent souvent des informationsprécieuses.

4.3. Les formes les plus fréquentes

Les tumeurs malignes. Les métastases sont les plus fréquentes et, après 50 ans, toute lésion osseuse du rachis doit être considérée comme une localisation secondaire jusqu'à preuve du contraire. Elles peuvent compliquer tous les cancers mais sont classiquement plus fréquentes dans certains (rein, poumon, prostate). Révélatrices ou découvertes lors du bilan initial, elles peuvent aussi survenir de façon très tardive. Elles sont le plus souvent multiples, seules 10 % s'avérant solitaires lors des contrôles anatomiques.

Les radiographies ne mettent en évidence que les lésions importantes (lytiques, condensantes ou mixtes), lorsqu'elles siègent dans des régions favorables.

La scintigraphie montre habituellement des foyers hyperfixants, mais son absence de spécificité peut être responsable de faux-positifs (tassements mécaniques, lésions (arthrosiques).

Le scanner apporte des informations très précises sur le type des lésions (ostéolyse de type tissulaire, condensation, cloisonnements...) et sur leurs localisations (corps vertébral, arcs postérieurs). Les extensions épidurales et aux parties molles para-vertébrales sont mieux visibles après injection de contraste iodé.

L'IRM, technique la plus performante, objective dans les formes lytiques des foyers plus ou moins bien délimités en hyposignal T1 et hypersignal T2 et après injection de gadolinium, parfois hétérogènes (hémorragie, oedème, nécrose), dans les formes condensantes un hyposignal sur toutes les séquences ; elle montre parfaitement les extensions aux parties molle et les compressions nerveuses.

La maladie plasmocytaire (myélome, plasmocytome) peut réaliser tous les intermédiaires entre les formes localisées, les infiltrations nodulaires multiples et les formes diffuses. Leur traduction radiographique est le plus souvent lytique (ostéolyse localisée, tassement vertébral, déminéralisation diffuse), plus rarement condensante. La scintigraphie est souvent négative, sauf en cas de lésions fracturaires. Le scanner permet facilement le diagnostic des formes localisées (foyers lytiques à l'emporte pièce, ou lésions solitaires), les corticales étant volontiers respectées (vertèbres évidées). Dans les formes diffuses, le diagnostic radiographique peut être difficile avec une ostéoporose. L'IRM est l'examen de choix (17 ), ses performances et sesrésultats étant comparables à ce que l'on observe dans les métastases. Les autres hémopathies malignes (lymphomes (18 ), leucémies...) ne sont bien étudiées que par l'IRMqui montre le remplacement de la graisse médullaire par une infiltration cellulaire, responsable d'un hyposignal diffus du tissu spongieux en T1. Les tumeurs malignes primitives sont beaucoup plus rares et leur diagnostic n'est habituellement porté que sur les données histologiques. Des aspects évocateurs peuvent cependant être observés dans certains cas, chondrosarcomes (masses lobulées contenant des calcifications en mottes au sein des lésions osseuses et des extensions aux parties molles), chordomes du sacrum (ostéolyse franche associée à une masse pelvienne contenant des calcifications).

Les tumeurs bénignes sont souvent localisées aux arcs postérieurs. L'ostéome ostéoïde échappe habituellement aux radiographies et son diagnostic est le fait de la scintigraphie qui montre une hyperfixation intense et très localisée. Le scanner met en évidence la lésion (nidus contenant une petite calcification et condensation péri-lésionnelle plus ou moins marquée). L'IRM peut permettre de localiser la lésion en montrant un oedème plus ou moins étendu du tissu spongieux, la mise en évidence du nidus (signal plus élevé que la condensation périphérique), nécessitant des examens parfaitement orientés.

L'ostéoblastome peut réaliser l'aspect d'un gros ostéome ostéoïde, mais il peut être beaucoup plus volumineux et se présenter de façon différente ; les formes veillies réalisent des lésions expansives intra-rachidiennes plus ou moins minéralisées avec une condensation réactionnelle importante, parfois bilatérale et même plurivertébrale et des proliférations périostées spiculées. Le scanner permet de préciser la structure des lésions, l'IRM est utile pour analyser le contenu du canal rachidien. Les formes agressives, pseudo-sarcomateuses, sont également des lésions expansives mais lytiques et d'évolution rapide. Le scanner ne permet pas toujour de faire la distinction entre l'expansion de la tumeur et un envahissement épidural. L'IRM montre un fin liseré limitant en hyposignal, objective souvent un oedème osseux plus ou moins étendu et précise les rapports avec les structures neuro-méningées.

Les ostéochondromes, observés le plus souvent dans le cadre de la maladie exostosante, ne sont symptomatiques que lorsqu'ils se développent dans le canal rachidien. Le scanner permet d'étudier leur structure et de préciser leur implantation sur la vertèbre ; l'IRM précise leurs rapports et les compressions éventuelles, leur signal étant variable en fonction de leur constitution (cartilage - os).

Le kyste anévrysmal peut comporter des atteintes plurivertébrales, contigues le plus souvent. L'aspect classique est celui de lésions lytiques soufflantes avec des corticales fines (parfois non visibles) et des cloisonnements internes. L'IRM précise bien leur constitution hétérogène (bulles liquidiennes séparées par des cloisons) et l'intégrité des parties molles. La constatation de niveaux liquide-liquide n'est ni constante, ni spécifique.

Les tumeurs à cellules géantes, surtout fréquentes sur le sacrum, se présentent comme des ostéolyses souvent hétérogènes avec parfois quelques cloisonnements internes. La destruction des corticales et l'envahissement de parties molles sont le fait des formes malignes.

Le granulome éosinophile ne pose que peu de problème lorsqu'il réalise la classique vertébra plana ; dans les localisations à l'arc postérieur, on observe des ostéolyses de type tissulaire pouvant effacer les corticales, mais respectant les parties molles.

Les angiomes peuvent être ou non symptomatiques. Les formes asymptomatiques, de découverte fortuite, réalisent les aspects classiques de vertèbre peignée, de dimensions normales et à contours nets. Les examens en coupes montrent la raréfaction trabéculaire (les travées verticales résiduelles étant épaissies et condensées) et la présence d'amas de graisse. Les densités ne se modifient pas après injection de contraste. Les formes agressives, qui touchent également les arcs postérieurs, peuvent être à l'origine de troubles neurologiques de mécanisme varié (tassement vertébral, hypertrophie osseuse, angiome épidural, hémodétournement, hématorachis). Elles réalisent des aspects mouchetés, en nids d'abeilles ou en rayons de miel, avec des corticales mal visibles par endroit. Le scanner et l'IRM précisent bien l'aspect aréolaire des lésions (juxtaposition de plages graisseuses et de plages vasculaires), les prises de contraste intéressant aussi les parties molles (épidurales et paravertébrales). L'imagerie permet souvent leur traitement (embolisation, cimentation (19 ).

4.4. La stratégie des explorations

En cas de douleurs isolées ou associées à des troubles statiques, les radiographies sont réalisées en première intention et sont complétées par la scintigraphie. Le scanner permet ensuite une excellente étude des structures osseuses, l'IRM précisant les rapports avec les éléments de voisinage. En cas de troubles neurologiques, l'IRM doit être réalisée en priorité pour localiser les lésions, étudier leur retentissement sur le contenu du canal rachidien et préciser leur constitution, le scanner pouvant apporter des informations complémentaires utiles sur le plan de la structure lésionnelle. Pour le diagnostic de nature, les biopsies osseuses percutanées apportent souvent des informations intéressantes.

5. DIAGNOSTIC DES TASSEMENTS VERTEBRAUX

Les tassements vertébraux posent, dans la deuxième partie de la vie surtout, des problèmes diagnostiques fréquents ; l'imagerie, associée aux contextes clinique et biologique, doit apporter ds arguments pour la distinction entre tassements bénins (ostéoporose) et tassements malins (métastases ou myélome) (20 21 22 ).

La radiographie permet habituellement de localiser les tassements, de préciser leur morphologie et de montrer si les anomalies sont localisées dans la région adjacente aux plateaux (tassements mécaniques) ou étendues à l'ensemble des corps vertébraux (tassements malins).

La scintigraphie est très sensible pour dépister les tassements et les foyers associés, mais n'est pas spécifique et ne permet pas de préciser l'ancienneté des lésions, l'hyperfixation pouvant persister longtemps.

Le scanner montre souvent des aspects évocateurs. Dans les tassements mécaniques, les plateaux vertébraux intéressés sont étalés transversalement, les corticales et le tissu spongieux sont le siège de traits de fracture et au bout d'un certain temps, apparait une condensation sous-jacente ; la partie postérieure du corps vertébral et le mûr postérieur sont habituellement respectés, mais on peut observer le recul d'un angle (supérieur le plus souvent) dans le canal rachidien. Les parties molles peuvent être le siège d'un épaississement discret, circonférenciel, en rapport avec l'hématome. Dans les tassements malins, l'ostéolyse est souvent manifeste, intéressant les corticales et le tissu spongieux et débordant sur les arcs postérieurs (pédicules) et les parties molles (para-vertébrales et épidurales). Il n'y a pas de trait de fracture ni de condensation ; le mûr postérieur réalise souvent un saillie globalement convexe vers l'arrière.

L'IRM est l'examen le plus performant. Dans les tassements mécaniques, les aspects sont variables en fonction de l'ancienneté des lésions. Après le troisième mois, le signal du tissu spongieux des vertèbres tassées est le même que celui des vertèbres voisines, parfois augmenté du fait de la transformation graisseuse de la moelle osseuse, mais, dans certains cas de tassements itératifs, les anomalies peuvent persister plus longtemps. Pendant les premières semaines, il y a en T1 un hyposignal qui peut s'étendre à l'ensemble du corps vertébral, mais qui reste le plus souvent localisé à la partie adjacente aux plateaux et qui respecte la partie postérieure du corps. Après injection de gadolinium et en T2, on observe soit une normalisation du signal par rapport aux vertèbres saines, soit une accentuation linéaire, parallèle aux plateaux. Dans les tassements malins, les zones lytiques apparaissent en hyposignal T1 et en hypersignal souvent hétérogène, en T2 (écho de gradient) et après injection de gadolinium. Les anomalies intéressent soit la totalité du corps vertébral, soit sont distributées au hasard, et à limites flous. L'absence d'anomalies en T1 ne permet pas d'éliminer une lésion maligne (myélome), mais le signal est alors franchement anormal en T2. L'imagerie permet ainsi dans la plupart des cas de faire la distinction entre tassements bénins et tassements malins. Les biopsies vertébrales font la décision dans les cas atypiques ou discordants ; elles sont moins performantes pour préciser l'origine de métastases révélatrices.

Les ostéonécroses vertébrales. Individualisées par Maldague (23 ), et en rapport avec uneischémie dûe aux lésions vasculaires provoquées par les tassements trabéculaires (distribution terminale des branches artérielles antérieures), elles représentent des formes particulières de tassements vertébraux, intéressantes à connaître parce que la fente gazeuse (dissection gazeuse du corps vertébral) permet, dans la grande majorité des cas, d'affirmer le caractère bénin des lésions, et aussi parce que les compressions nerveuses y seraient moins exceptionnelles que dans les tassements ostéoporotiques habituels. Survenant chez des sujets ostéoporotiques de plus de 60 ans, de sexe féminin le plus souvent, parfois à la suite de traumatismes déclenchants mineurs, elles se localisent essentiellement à la charnière dorso-lombaire et sont habituellement uniques.

Les radiographies (avec parfois manoeuvres sensibilatrices, clichés en hyperextension), montrent au sein d'un tassement cunéïforme ou en galette, une fente gazeuse transversale à contours nets, bordée d'une condensation plus ou moins marquée dans la région ; de la vertèbre, cette image gazeuse est habituellement limitée à sa partie antérieure.

La scintigraphie n'apporte pas d'informations différentes de ce que l'on observe dans les autres tassements vertébraux.

Le scanner met facilement en évidence la densité gazeuse intra-somatique et la condensation périphérique, les reconstructions permettant d'éviter la confusion avec un vide discal (phénomènes de volume partiel) ; les hernies intra-spongieuses contenant de l'air sont facilement reconnues.

L'IRM montre, en plus des anomalies en rapport avec le tassement et son ancienneté, la fente intra-somatique dont le contenu peut être de type liquidien (hyposignal T1, hypersignal T2) du fait de la position. Elle permet d'analyser l'état du mur postérieur, les saillies éventuelles (angle postéro-supérieur le plus souvent) et les rapports avec le contenu du canal rachidien. Le diagnostic est aisé avec les fractures transversales du corps vertébral, en sachant que dans les ostéonécroses, la présence d'air peut être fugace et variable selon les positions. Lorsque la fente gazeuse réalise les aspects schématiques décrits, le diagnostic de tassement ostéoporotique peut pratiquement être affirmé, les rares lésions tumorales (myélome, métastases) ou infectieuses (bacille de Koch, ou pyogènes) pouvant contenir du gaz en situation intra-lésionnelle, réalisant plutôt des aspects de bulles. Lorsque des arguments peuvent faire douter de la nature bénigne du tassement, la biopsie vertébrale s'impose. (24 )

6. PATHOLOGIE DEGENERATIVE DU RACHIS LOMBAIRE

6.1. Les lésions dégénératives disco-vertébrales (25 26 )

Trois notions essentielles doivent être rappelées à leur sujet : le retard des signes radiographiques sur les altérations anatomiques, l'absence des corrélations radiocliniques strictes et le caractère banal des atteintes dégénératives dans la deuxième partie de la vie, (qui ne doit pas faire méconnaître l'existence de pathologies associées). Les anomalies discales : le pincement, global ou asymétrique, plus ou moins marqué, évolue de façon habituellement lente. Les disques très pincés peuvent être le siège de dégénérescence gazeuse (vide discal) ; on peut aussi observer des calcifications. Le scanner montre que le pincement du disque s'accompagne d'un étalement dans le plan transversal (débord circonférenciel, discopathie bombante). En IRM, on observe d'abord la disparition du liseré transversal en hyposignal (cleft centro-discal), puis la diminution et la dispariton de l'hypersignal en T2 (déshydratation). L'ostéophytose se développe aux angles des plateaux vertébraux et réalise des formations de direction transversale et de dimensions modérées, souvent en couples. D'autres ostéophytes (ostéophytose somatique isolée), en rapport avec des annulopathies, s'insèrent à distance des angles vertébraux, sont un peu plus volumineux et ont une direction qui peut être oblique ou verticale. Les anomalies osseuses sont constituées habituellement d'une condensation plus ou moins marquée, parfois intense dans les arthroses condensantes (condensation en dôme) ; des irrégularités des plateaux vertébraux sont plus rares (arthroses érosives, spondylarthropathies). Le scanner montre la présence de petites hernies intra-spongieuses parfois nombreuses. L'IRM met en évidence des anomalies variées du signal du tissu spongieux sous-chondral, schématisées par Modic (27 28 ) en trois types, involutiongraisseuse (hypersignal T1 diminuant en T2), hyperhydratation (hyposignal T1, hypersignal T2), condensation (hyposignal T1 et T2). Les anomalies statiques ne réalisent des anomalies sévères que lorsqu'une arthrose postérieure s'associe à la détérioration discale (spondylolisthésis dégénératifs).

6.2. Les hernies discales

Réprésentant la cause habituelle des sciatiques (qui guérissent par le traitement médical dans plus de 80 % des cas), elles peuvent aussi être asymptomatiques (15 à 20 % des sujets témoins).

Les explorations d'imagerie ont pour but de montrer les hernies et de préciser leurs caractères anatomiques (étage, siège dans le plan transversal, dimensions, migration, état du ligament vertébral commun postérieur, signes de conflit). Les radiographies sont indispensables pour détecter d'éventuelles anomalies transitionnelles ou des associations pathologiques ; elles peuvent montrer une simple attitude antalgique ou plus rarement un baillement discal paradoxal (dans la concavité d'une courbure). Le scanner montre des débords discaux postérieurs focalisés, à bien distinguer des débords circonférenciels des discopathies bombantes. La densité des hernies est la même que celle des disques d'origine ; leur siège peut être médian, postéro-latéral, du récessus latéral, foraminal ou extra-foraminal. Les reconstructions apportent des informations essentielles sur les migrations et pour l'authentification de certaines localisations difficiles (récessus latéral, foramen...). Il faut rappeler que le scanner ne permet pas de mettre en évidence le ligament vertébral commun postérieur dont la rupture ne peut être suspectée que sur des arguments indirects, (diamètre sagittal de la hernie supérieur à 75% du diamètre du canal, migration de plus de 6 m/m vers le haut (29 ), fragment libre, angle de raccordement aigu(30 )) ; la rupture du ligament vertébral commun postérieur, quiest le fait des hernies exclues, représente une contre-indication aux traitements percutanés. Le canal osseux doit être analysé soigneusement à la recherche de sténoses éventuelles, l'absence de graisse épidurale rendant alors parfois difficile l'identification des éléments intra-rachidiens. L'existence de calcifications rétro-discales doit faire envisager, outre la possibilité de hernies calcifiées, qui sont rares dans la région lombaire, des calcifications du ligament vertébral commun postérieur ou de l'annulus, une ostéophytose, une hernie pré-marginale postérieure. L'IRM montre des aspects similaires en coupes transversales ; elle permet de plus l'étude de la totalité du rachis lombaire, du contenu du sac dural , du ligament vertébral commun postérieur et de la constitution des hernies (matériel nucléaire ou tissu fibreux). La myélographie n'a plus que des indications très rares (petites hernies du récessus latéral ou hernies n'apparaissant qu'en position debout). La discographie ne représente plus actuellement que le premier temps d'un éventuel geste thérapeutique percutané.

La stratégie des explorations. Dans tous les cas les radiographies représentent la première exploration. En cas de névralgie sciatique ou crurale sans atypie clinique, les examens d'imagerie en coupes, le scanner habituellement, ne doivent être pratiqués qu'après echec du traitement médical. Si la clinique comporte des atypies, c'est à l'IRM qu'il faut s'adresser. En cas de lombalgies pures, aucune exploration n'est habituellement nécessaire en dehors des radiographies.

Les hernies après chirurgie discale. La mise en évidence de fragments discaux résiduels ou de nouvelles hernies aux étages opérés est difficile du fait de la cicatrice fibreuse (qui peut exister aussi chez les sujets asymptomatiques). Le scanner est peu performant, même si l'on utilise des injections intra-veineuses de produit iodé, car des prises de contraste peuvent être observées au niveau des disques et des fragments englobés dans la fibrose. L'IRM (31 ), pratiquée dans les suites précoces d'uneintervention ( 4 à 6 semaines), peut être à l'origine d'erreurs par excès. Plus tardivement, c'est elle qui doit être réalisée d'emblée, selon une technique rigoureuse (séquences pondérées en T1 et T2, injections de gadolinium, coupes sagittales et transversales). L'interprétation doit prendre en compte les signes indirects (refoulement ou attraction des éléments neuro-méningés) et les signes directs (formations nodulaires rétrodiscales ou intra-canalaires). Le schéma classique (matériel discal ne prenant pas le contraste au contraire de la fibrose et des plexus veineux épiduraux) ne se vérifie pas toujours, mais habituellement l'augmentation de signal du matériel discal est plus lente et moins intense. Dans certains cas le diagnostic peut cependant rester hésitant et c'est alors le disco-scanner qui permet de trancher (scanners précoce et tardif pour distinguer les fuites intra-canalaires et les cavités post-chirurgicales de l'opacification persistante du matériel discal).

7. LE SPONDYLOLISTHESIS

Plus fréquent en L5-S1 et en rapport avec une lyse isthmique (fracture de stress), le spondylolisthésis vrai doit être bien distingué des formes dégénératives (arthrose postérieure) et des rares glissements d'origine traumatique, tumorale ou infectieuse. Parfois asymptomatique, il peut être responsable de douleurs lombaires ou radiculaires. Lorsque le glissement vertébral est découvert dans les suites d'un traumatisme, il appartient à l'imagerie de préciser les anomalies et leur ancienneté. Les mécanismes en cause en cas de douleurs radiculaires peuvent être variés, isolés ou associés (tension radiculaire, conflit postéro-latéral, par rétrécissement des foramens, fragments osseux de la lyse isthmique ou nodule de Gill, hernie à l'étage olisthésique ou à l'étage sus-jacent).

Les radiographies mettent facilement en évidence le glissement vertébral et son importance d'une part, la lyse isthmique d'autre part. Elles peuvent également montrer des anomalies préexistantes éventuellement favorisantes (hyperlordose, aspect trapézoïdal du corps vertébral, anomalie transitionnelle...) ou secondaires (adaptation des plateaux vertébraux, condensation, pincement discal, ostéophytose...).

Le scanner (coupes transversales et reconstructions) permet d'étudier toutes les anomalies osseuses (les caractères de la lyse isthmique en particulier) et les conséquences du glissement vertébral (rétrécissement des foramens). Le bourrelet d'annulus qui intéresse toute la partie postérieure du disque, d'un foramen à l'autre, doit être bien distingué des hernies (plus fréquentes d'ailleurs à l'étage sus-jacent) ; il est la conséquence de l'étirement du disque du au glissement vertébral.

L'IRM peut apporter les mêmes informations sur le plan osseux et permet de plus de préciser l'état du ou des disques adjacents (information essentielle au stade pré-opératoire d'une arthrodèse).

8. L'HYPEROSTOSE VERTEBRALE (MALADIE HYPEROSTOSANTE)

Distinguée de l'arthrose et de la spondylarthrite ankylosante (Forestier et Rotes-Querol), elle mérite d'être connue du fait de ses complications neurologiques (Arlet)(32 ). Définie par laprésence d'ossifications en coulées le long du flanc antéro-latéral de quatre corps vertébraux (Resnick) ou de deux ponts intervertébraux (Arlet), c'est dans la région dorsale basse que les anomalies sont les plus fréquentes. Dans la région lombaire, les ossifications sont souvent exubérantes, en flammes de bougies et les disques sont respectés, sauf en cas d'arthrose associée. Dans la région cervicale, aux stades précoces, on observe souvent seulement des ossifications triangulaires en avant des disques. La gravité neurologique de l'hyperostose tient aux sténoses canalaires en rapport d'une part avec les ossifications ligamentaires (ligament vertébral commun postérieur dans la région cervicale, ligaments jaunes et formations capsulaires des articulaires postérieures dans les régions lombaire et dorsale), d'autre part avec les remaniements dégénératifs des articulaires postérieures (inférieures essentiellement). Rappelons que les autres anomalies radiographiques de l'affection sont constituées par des ponts osseux antéro-supérieurs des articulations sacro-iliaques, des entésopathies ossifiantes et parfois des arthropathies périphériques.

9. LES STENOSES CANALAIRES

Plus ou moins étendues en hauteur (parfois associées à des sténoses cervicales), globales ou prédominant sur une partie du canal (central ou latéral), les sténoses canalaires lombaires sont à l'origine, lorsqu'elles sont symptomatiques, de claudications douloureuses radiculaires ou de la queue de cheval ; elles ne sont jamais responsables de lombalgies pures. On distingue des formes constitutionnelles qui intéressent les segments fixes, osseux du rachis (anomalies de développement des arcs postérieurs dont les éléments sont anormalement courts et hypertrophiques) et des formes acquises, de loin les plus fréquentes, qui sont la conséquence de lésions dégénératives des segments mobiles (arthrose, maladie hyperostosante) et se voient dans le deuxième partie de la vie. Des anomalies osseuses acquises sont plus rarement en cause (maladie de Paget, séquelles de traumatisme, greffes exubérantes...).

Les radiographies montrent dans les deux formes des anomalies comparables, en dehors des remaniements dégénératifs qui n'existent pas dans les formes constitutionnelles : (de face, trop bonne visibilité des interlignes articulaires postérieurs et dimensions réduites des espaces inter-apophyso-lamaires, de profil briéveté des pédicules et dimensions réduites des foramens). Les instabilités (spondylolisthésis), qui sont le fait des formes dégénératives, peuvent être responsables de sténoses très sévères.

Le scanner permet l'étude précise des éléments en cause, mais se prète mal à l'appréciation de l'étendue des anomalies ; de plus, l'absence de graisse épidurale peut rendre difficile l'individualisation des éléments intra-rachidiens (bord postérieur des disques, sac dural, racines) et la mise en évidence des conflits.

L'IRM montre parfaitement le fourreau dural dont les bords antérieur et postérieur ont un aspect festonné étagé sur une hauteur variable du rachis lombaire ; elle est moins performante que le scanner pour l'étude des sténoses latérales.

La myélographie avec épreuves dynamiques est l'examen de choix, le scanner centré sur les zones de conflits permettant ensuite une étude précise des éléments en cause (arthrose postérieure, calcifications, hypertrophies ligamentaires).

La stratégie des explorations. Les radiographies sont habituellement suffisantes pour affirmer l'existence d'un canal étroit. Lorsque la clinique est atypique et le diagnostic hésitant, c'est à l'IRM qu'il convient de s'adresser. Lorsqu'un traitement chirurgical est envisagé, c'est le myélo-scanner qui permet d'obtenir les informations les plus complètes et les plus précises.

10. LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

Seules ses complications rachidiennes sont envisagées ici, ses stigmates radiographiques classiques n'étant que rappelés : arthrite sacro-iliaque bilatérale (mise en évidence par le scanner et la scintigraphie aux stades précoces), syndesmophytose rachidienne (débutant à la charnière dorso-lombaire), mise au carré des corps vertébraux (ostéite de Romanus), arthrites postérieures (calcifications capsulaires et ligamentaires), arthrites périphériques, entésopathies inflammatoires (mises en évidence par la scintigraphie aux stades précoces), du calcanéum en particulier. Ses complications sont au nombre de quatre : les subluxations atloïdo-odontoïdiennes dont la mise en évidence est sensibilisée par les clichés dynamiques (profil en flexion). Les fractures, qui du fait de l'ankylose vertébrale et de la déminéralisation qui lui est secondaire, prennent souvent l'aspect des fractures des os longs (fractures transversales ou obliques intéressant corps vertébral et arc postérieur). Les spondylarthropathies qui sont plus souvent de nature mécanique (parfois secondaires à des fractures méconnues des arcs postérieurs et caractérisées par la condensation des plateaux vertébraux), qu'inflammatoire (mises en évidence par l'IRM (9 )). Les syndromes de la queue de cheval,caractérisés par la prédominance des troubles sphinctériens, surviennent dans les formes très évoluées et sont en rapport avec les sequelles de l'atteinte inflammatoire des tissus méningés. Les explorations montrent, outre l'absence de lésion compressive, l'existence de gros culs-de-sac irréguliers et diverticulaires avec des érosions osseuses de la corticale interne des arcs postérieurs (adaptation osseuse au contact des diverticules méningés). Les affections voisines de la spondylarthrite ankylosante (rhumatisme psoriasique, rhumatismes des entérocolopathies, SAPHO) qui réalisent des aspects radiographiques comparables (sacro-iliaques, rachis), ne sont habituellement pas à l'origine de complications rachidiennes graves.

11. LA MALADIE DE PAGET

Ses localisations au rachis, fréquentes, ne posent de problèmes d'identification que lorsqu'elles sont uniques, qu'elles réalisent des aspects atypiques ou en cas d'associations pathologiques ou de complications (métastase ou myélome sur os pagétique, transformation sacormateuse).

Les radiographies montrent des aspects variables, (réticulaires, en cadre, pseudoangiomateux), parfois modifiés du fait de tassements.

La scintigraphie n'est pas discriminative.

Le scanner permet une étude précise de la structure osseuse et montre bien l'atteinte des arcs postérieurs, l'hypertrophie osseuse et les rétrécissements canalaires qui en résultent.

L'IRM étudie au mieux les rapports avec les éléments neuroméningés, le signal de l'os étant souvent hétérogène du fait de la constitution de l'os pagétique ; la constatation d'un signal graisseux au sein d'un tassement vertébral doit faire évoquer la maladie de Paget.

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