PATHOLOGIE REGIONALE DE LA HANCHE

PATHOLOGIE REGIONALE DE LA HANCHE, DE L'ARTICULATION SACRO-ILIAQUE ET DE LA SYMPHYSE PUBIENNE

A. CHEVROT, A. LANGER-CHERBIT, D. GODEFROY, AM DUPONT, N. CHEMLA, B. VACHEROT

Hôpital Cochin - Paris

1. PATHOLOGIE REGIONALE DE LA HANCHE (fig. 19)

1.1. Anatomie radiologique normale

1.1.1. Bassin de face (Fig 1 et 3)

Figure 1 : Bassin de face. 1. articulations sacro-iliaques ; 2. ligne innominée ; 3. sacrum ; 4. symphyse pubienne ; 5. branche ilio-pubienne ; 6. extrémité supérieure du fémur ; 7. ischion.

Figure 3 : Bassin de face. a) radiographie antéro-postérieure : l'aile iliaque est nettement visible. b) radiographie postéro-antérieure : l'aile iliaque est rétrécie transversalement.

1.1.1.1. Les critères de bons clichés

Ligne des épineuses passant au milieu de la symphyse pubienne, trous obturateurs symétriques.

1.1.1.2. Aspects de l'extrémité supérieure du fémur selon la rotation (Fig 2)

Figure 2 : Critères de rotation. a) schéma d'un fémur vu par sa partie inférieure (les condyles sont au premier plan et reposent sur un plan horizontal). 1. plan des condyles ; 2. axe du col fémoral ; l'angle d'antéversion normal est de l'ordre de 15deg.. b) rotation externe. c) rotation indifférente. d) rotation interne. 1. tubercules du grand trochanter ; 2. petit trochanter ; 3. fossette du ligament rond ; 4. corticale interne de la diaphyse fémorale.

Rotation interne : superposition des deux tubercules du grand trochanter, petit trochanter barré par la corticale interne de la diaphyse fémorale, fossette du ligament rond non visible.

Rotation indifférente : les deux tubercules du grand trochanter distincts l'un de l'autre et très rapprochés. Le petit trochanter bien évident ; la fossette du ligament rond visible.

Rotation externe : les deux tubercules du grand trochanter nettement séparés l'un de l'autre et le grand trochanter projeté sur le col fémoral ; le petit trochanter nettement visible, la fossette du ligament rond non visible.

1.1.1.3. Coxométrie (Fig 4)

Sur un cliché du bassin dans son ensemble de face, pris avec une rotation interne des membres inférieurs, on mesure :

- l'angle cervico-diaphysaire ( normal : 135-140deg.).

- l'angle d'obliquité du toit du cotyle (normal : inférieur ou égal à 10deg.)

- l'angle de couverture externe de la tête par le toit du cotyle (normal : supérieur ou égal à 25deg.).

Figure 4 : Principe de coxométrie. Les deux schémas de la partie inférieure représentent le bassin vu par en haut, la direction des rayons X est figurée par la flèche. a) Bassin de face (membres inférieurs en rotation interne de 15deg.): 1. Angle de couverture externe de la tête par le cotyle (normal, supérieur ou égal à 25deg.) ; 2. Angle d'obliquité du toit du cotyle (inférieur à 10deg.) ; 3. Angle cervico-diaphysaire aux environs de 135deg.. b) Faux profil : la projection de la hanche, sur un plan vertical faisant un angle de 65deg. avec le plan frontal permet de mesurer l'angle de couverture antérieure de la tête, normalement supérieur à 20deg..

1.1.2. Clichés de profil

1.1.2.1. Faux-profil de Lequesne

Il donne un aspect antéro-postérieur du cotyle et de l'interligne articulaire : Il permet la mesure de l'angle de couverture antérieure de la tête dans le cadre de la coxométrie, la normale étant égale ou supérieure à 25deg.. Il est fait en position debout. (Fig 4)

1.1.2.2. Profils médicaux (profil de Ducroquet, profil "médical", profil urétral)

Le col fémoral, la tête fémorale et l'articulation coxo-fémorale sont vues de profil. Ils sont faits en position couchée. (Fig 5).

Figure 5 : Variétés de profil médical de hanche. 1. sourcil cotyloïdien ; 2. toit du cotyle ; 3. tête fémorale ; 4. col fémoral ; 5. grand trochanter ; 6. crête intertrochantérienne ; 7. petit trochanter ; 8. ischion ; 9. épine sciatique ; 10. épine iliaque antéro-supérieure.

a) Profil de Ducroquet : le bassin est vu de face ; la tête et le col fémoral sont dégagés du massif trochantérien. b) Profil "médical" : bassin vu de 3/4 ; la tête et le col fémoral sont dégagés du massif trochantérien. c) Profil utétral : bassin vu de 3/4 ; tête bien visible, mais col fémoral superposé avec le massif trochantérien.

1.1.2.3. Profil chirurgical (Fig 6)

Il étudie le col fémoral en traumatologie, en position couchée.

Figure 6 : Profil chirurgical de hanche : intérêt dans l'étude du col fémoral. 1. aile iliaque ; 2. tête fémorale ; 3. col fémoral ; 4. diaphyse fémorale ; 5. ischion.

1.2. Autres examens

1.2.1. Tomographies

Elles sont réalisées de moins en moins, au profit de la tomodensitométrie. Elles restent indiquées lorsque l'on veut préciser une image visible sur le cliché standard et/ou une image d'arthrographie.

1.2.2. Athrographie (Fig 7)

Figure 7 : Arthrographie de hanche deface. 1. bourrelet cotyloïdien ; 2. chambre interne ; 3. zone orbiculaire ; 4. chambre externe ; 5. cul-de-sac du ligament rond.

Ses indications sont restreintes :

- Hanche radiologiquement normale : on recherche une rétraction capsulaire (rare à la hanche), une arthrose débutante (intérêt de l'arthroscanner ++), ou une ostéochondromatose avec des corps étrangers intra-articulaires radio transparents (intérêt de l'arthroscanner ++).

- Ponction à visée diagnostique (recherche de cellules, germes ou cristaux) ou à visée thérapeutique (infiltration, synoviorthèse)

1.2.3. Tomodensitométrie

Elle est réalisée sans injection de produit de contraste, en décubitus dorsal et rotation interne des membres inférieurs , soit isolée, soit en complément d'une arthrographie (arthroscanner).

1.2.4. Imagerie par résonance magnétique

elle est réalisée le plus souvent en antenne corps, en décubitus dorsal avec rotation interne des membres inférieurs. Elle est particulièrement utile pour le diagnostic précoce d'une ostéonécrose aseptique , d'une algodystrophie de hanche ou d'une coxite (inflammatoire ou infectieuse).

1.2.5. Scintigraphie osseuse

Elle indique une zone d'ostéogénèse accrue. Elle a également un intérêt dans la détection précoce des ostéonécroses aseptiques, des algodystrophies et des coxites, mais elle est aspécifique.

1.3. Indications des examens radiologiques de la hanche

Douleurs de la hanche, parfois du genou, limitation des mouvements, impotence fonctionnelle, individualisent deux grands tableaux :

- Syndrome mécanique orientant vers une arthrose : bassin de face, hanches de profil, faux-profil de Lequesne. Il est rarement nécessaire de compléter ce bilan radiologique standard par une arthrographie ou un arthroscanner.

- Syndrome inflammatoire orientant vers une arthrite ou d'autres coxopathies : bassin de face, hanche de profil. Il est parfois nécessaire de compléter cet examen par une scintigraphie ou mieux une IRM , voire par une arthrographie avec ponction en vue du diagnostic

1.4. Eléments de pathologie régionale

Elle est dominée par la coxarthrose et la nécrose aseptique.

1.4.1. Coxarthrose

Elle peut être primitive ou secondaire. Les signes radiographiques sont précoces.

1.4.1.1. Coxarthrose primitive (Fig 8)

Atteignant l'adulte de 40 à 60 ans, elle se traduit cliniquement par des douleurs mécaniques associées à une limitation des mouvements passifs. Au début, pincement polaire, ostéophytose débutante (Fig 9), condensation osseuse sous-chondrale. Le pincement polaire s'accentue et peut devenir global, l'ostéophytose est plus ou moins exubérante avec excentration de la tête. Il apparait des lacunes de taille variable, cernées, sous-chondrales. L'évolution se fait sur plusieurs années, vers la destruction articulaire progressive, d'abord bien tolérée, puis avec impotence fonctionnelle complète, conduisant au traitement chirurgical (le plus souvent prothèse totale).

1.4.1.2. Coxarhroses secondaires

Elles reconnaissent trois types d'étiologie :

- Vice architectural constitutionnel, surtout cotyloïdien, nécessitant une étude coxométrique à la recherche d'une dysplasie des cotyles (Fig 10). Le bilan pré-opératoire comporte aussi une mesure de l'antéversion du col fémoral (normalement 15deg.). La correction chirurgicale d'un vice architectural peut stopper l'évolution de la coxarthrose.

- Coxarthrose secondaire à une atteinte cartilagineuse : Chondro-calcinose,hémocromatose, ochronose, acromégalie, coxarthrose post-arthritique.

- Coxarthrose consécutive à une incongruence acquise de la tête et du cotyle : maladie de Paget, ostéonécrose de la tête fémorale, coxarthrose post-fracturaire.

Lorsque les radiographies standards s'avèrent normales, l'arthrographie, et au mieux l'arthroscanner, peut être utile à la recherche d'une atteinte cartilagineuse localisée, débutante (amincissement, fissure, ulcération)

Figure 8 : Coxarthrose primitive.

Figure 9 : Différentes variétés d'ostéophytes au cours de la coxarthrose.

Figure 10 : a) aspect normal : CC'D 135deg., HTE 10deg., VCE 25deg.. b) Dysplasie du cotyle : ouverture de l'angle cervico-diaphysaire. Exagération de l'obliquité du toit du cotyle. Diminution de la couverture externe de la tête. c) Coxarthrose débutante sur dysplasie : ostéosclérose cotyloïdienne externe et du toit, ostéophytose. d) Possibilités chirurgicales : I. butée cotyloïdienne ; II. ostéotomie du bassin (intervention de Chiarri) ; III. ostéotomie de translation du fémur de type Mac Murray ; IV. ostéotomie de variation de Pauwels.

1.4.2. Nécrose aseptique

Elle atteint l'homme jeune, en période d'activité, unilatérale au début, mais elle se bilatéralise dans plus de 50% des cas. Les étiologies sont nombreuses. On distingue l'ischémie d'origine macrovasculaire, post traumatique (après fracture du col du fémur,du cotyle ou une luxation de hanche), l'ischémie d'origine microvasculaire, soit par embolie graisseuse (hypercorticisme, alcoolisme, hyperlipidémie), soit par embolie gazeuse (maladie des caissons, plongeurs) soit par cytotoxicité (radiothérapie, chimiothérapie, maladie de Gaucher).

1.4.2.1. Clinique

Elle se manifeste par des douleurs de type mécanique d'installation progressive ou brutale. La nécrose peut être asymptomatique.

1.4.2.2. Signes radiologiques

Ils sont retardés par rapport à la clinique. FICAT distingue 5 stades :

- stade 1: clichés normaux

- stade 2 : déminéralisation localisée à la tête fémorale avec cerne d'ostéo-condensation périphérique

- stade 3 : apparition d'une ligne claire sous-chondrale

- stade 4 : perte de sphéricité de la tête fémorale (une fracture de l'os sous-chondral provoque l'enfoncement de la tête), aspect hétérogène de la tête. L'interligne demeure normal.

- stade 5 : stade d'arthrose secondaire avec destruction de la tête, pincement et irrrégularité de l'interligne, ostéophytose et atteinte du cotyle. Cette coxarthrose est très destructrice.

La scintigraphie au Technetium 99 m montre une hyperfixation, sauf au stade très précoce où il peut exister une hypofixation (de la zone nécrosée).

L'IRM est l'examen de détection le plus sensible au stade précoce. L'ostéonécrose se caractérise par un liseré d'hyposignal (bande noire en T1 et en T2) limitant la zone de nécrose. Ce liseré traduit la réaction sclérotique à la limite de l'os sain et de l'os nécrosé. On peut également trouver un épanchement articulaire , une anomalie du signal du reste de la tête fémorale en rapport avec un oedème.

1.4.3. Chondrocalcinose (Fig 11)

Le plus souvent primitive, et frappant la femme âgée, on lui reconnait parfois une étiologie : chondromatose , hyperparathyroïdie, ou plus rarement insuffisance rénale, maladie de Paget, myélome ou ochronose. Au début on met en évidence un liseret calcique intra-articulaire, sans modification de l'interligne coxofémoral. Il faut toujours rechercher un liseret calcique de la symphyse pubienne, très fréquent. Les clichés mettent en évidence, à la période d'état, un pincement articulaire plus ou moins complet, une ostéocondensation sous-chondrale et une ostéophytose péri-articulaire modérée. L'évolution se fait vers une destruction articulaire importante, avec érosion de la tête et creusement du cotyle.

Figure 11 : Chondrocalcinose.a) début : 1. liseré calcique dans l'interligne coxo-fémoral ; 2. liseré calcique dans la symphyse pubienne. b) phase de destruction arthrosique.

1.4.4. Coxite infectieuse (Fig 12)

Assez rare, elle est grave par la rapidité de son évolution, la destruction articulaire et l'impotence complète (indépendamment du pronostic propre entrainé par l'étiologie de l'affection : tuberculose, staphyloccoque etc). Elle survient dans un contexte inflammatoire avec douleurs nocturnes, fièvre et syndrome inflammatoire biologique.

- Au début : les signes radiologiques sont retardés. Les signes les plus précoces sont : déminéralisation globale intéressant à la fois le cotyle et la tête fémorale (à comparer au côté opposé) ; pincement global de l'interligne avec conservation du parallélisme articulaire.

- Phase d'état : déminéralisation globale accentuée , pincement de l'interligne qui peut être complet, encoche périchondrale à la périphérie du cartilage articulaire fémoral, sur le col, la tête, le cotyle.

- Evolution : Sans traitement elle se fait selon le germe, soit par la destruction articulaire avec abcès qui peut se fistuliser et se calcifier, soit vers l'ankylose. Si le traitement a été suffisamment précoce , avant la destruction complète du cartilage articulaire, l'arrêt du processus évolutif peut éviter le passage ultérieur à l'arthrose.

- Examens complémentaires. La scintigraphie peut être positive précocément ainsi que l'IRM. L'IRM met en évidence un épanchement articulaire, des modifications de signal de la tête fémorale et du cotyle (hyposignal en T1 et hypersignal en T2) ainsi qu'un épaississement de la synoviale qui se rehausse de manière intense après injection de Gadolinium. La mise en évidence précoce de ces anomalies, alors que les clichés standards sont encore normaux, est très utile au diagnostic, et permettra de réaliser une ponction à la recherche d'un germe.

1.4.5. Coxite inflammatoire (Fig 12)

Parfois inaugurale , elle survient le plus souvent au cours d'un rhumatisme inflammatoire. Elle se distingue de la coxite infectieuse par son caractère souvent bilatéral, la lenteur évolutive et l'absence d'abcès. Sur le plan clinique il s'agit toujours de douleurs de type inflammatoire, souvent bilatérales, s'intégrant en règle dans le cadre d'une maladie inflammatoire connue.

Figure 12 : Coxite. a) début : 1. pincement global de l'interligne ; 2. déminéralisation sous-chondrale. b) phase d'état : 1. pincement global de l'interligne ; 2. déminéralisation sous-chondrale ; 3. encoche osseuse ouverte à la périphérie du cartilage articulaire et géode sous-chondrale.

- Au début : les signes les plus précoces sont la déminéralisation et le pincement coxo-fémoral global. La découverte, sur le cliché de bassin, de lésions sacro-iliaques, lombaires ou ischiatiques aura une grande valeur diagnostique.

- A la phase d'état : on retrouve la déminéralisation ainsi qu'un pincement complet de l'interligne, des érosions, des lacunes péri-chondrales et une destruction articulaire.

- L'évolution : elle est variable selon l'affection en cause. En cas de spondylarthrite ankylosante, elle se fait fréquemment vers l'ankylose articulaire, souvent en mauvaise position. (Fig 14) En cas de polyarthrite rhumatoïde, on se trouve plus fréquemment en présence de destruction plus importante avec protrusion acétabulaire. (Fig 13)

Figure 13 : Coxite protrusive. a) phase de début : aspect de coxite chronique. b) évolution : protrusion acétabulaire.

Figure 14 : Coxite de la spondylarthrite ankylosante. A droite, aspect de coxite simple. A gauche, ankylose articulaire. Noter également les manifestations de la spondylarthrite ankylosante, visibles sur les sacro-iliaques, la symphyse pubienne, les ischions, et le rachis lombaire inférieur.

1.4.6. Autres maladies de la hanche

1.4.6.1. La coxarthrose destructive rapide (Fig 15)

Affection du sujet âgé, elle réalise une destruction considérable, de type arthrosique, évoluant rapidement, mais sans grande ostéophytose. Elle aboutit en 1 à 2 ans à une invalidité totale.

Figure 15 : Coxarthrose destructrice rapide. Evolution sur un an, vers la destruction articulaire d'une coxopathie faite d'un pincement de l'interligne, d'une ostéocondensation sous-chondrale, mais sans ostéophytose ni géode : entre a et c : 1 année.

1.4.6.2. Algodystrophie de hanche (Fig 16)

Affection relativement rare, unilatérale, elle est parfois post-traumatique. Elle atteint l'homme jeune et d' âge moyen, la femme en cours et surtout en fin de grossesse. Les signes cliniques associent une douleur de la hanche et une limitation des mouvements. Les signes radiologiques sont retardés. A la phase d'état, on met en évidence une déminéralisation homogène ou hétérogène (ponctuée) des deux berges articulaires. La limite de l'os est flou, mal visible mais l'interligne demeure strictement normal. L'évolution se fait en 3 à 6 mois, avec régression totale des signes.

Figure 16 : Algodystrophie de hanche droite. Déminéralisation sans altération morphologique squelettique, ni pincement articulaire, aspect fantomatique de la tête.

La scintigraphie osseuse permet le diagnostic avant l'apparition de signes radiologiques en montrant une hyperfixation de l'articulation pathologique, de manière précoce. L'IRM est également un examen utile : il montre précocément un aspect d'oedème de la moelle osseuse (hyposignal en T1 et hypersignal en T2) touchant le col et la tête fémorale ; plus ou moins étendu, sans limite nette avec la zone saine (contrairement à l'ostéonécrose). Un épanchement articulaire peut être visible également.

1.4.6.3. Synovite pigmentée villonodulaire (Fig 12)

Affection rare se manifestant par des crises douloureuses répétitives témoignant d'hémarthrose intra-articulaire. Les signes radiologiques apparaissent avec retard. A la phase d'état il s'agit d'une image d'arthrite chronique , caractéristique par le volume important des géodes périchondrales. Une déminéralisation diffuse est présente ainsi qu'un pincement articulaire qui peut être tardif. L'IRM est particulièrement intéressante pour le diagnostic de cette affection en montrant un épanchement articulaire abondant ainsi qu'une hypertrophie synoviale qui se rehausse après injection de Gadolinium et des dépôts d'hémosidérine (hyposignal T1 et T2 dus aux saignements répétés et anciens).

1.4.6.4. Coxopathie tabétique

Elle se traduit par une boiterie indolore ou une impotence complète. L'examen radiologique découvre d'emblée une importante destruction articulaire coxo-fémorale avec condensation du cotyle et de la tête. Une fracture du col est fréquemment associée avec une importante ostéophytose péricotyloïdienne exubérante et des calcifications ou des corps étrangers intra-articulaires.

1.4.6.5. Ostéochondromatose de la hanche (Fig 17)

Il s'agit d'une métaplasie synoviale réalisant des inclusions intra-articulaires d'éléments ostéocartilagineux libres dans l'articulation. Les corps étrangers intra-articulaires peuvent entrainer des phénomènes douloureux mécaniques avec accident de blocage. L'évolution peut se faire vers l'arthrose. Au début, les corps étrangers étant cartilagineux, la radiographie du bassin peut être normale. Il y a quelquefois des calcifications péri-articulaires. L'arhrographie ou mieux l'arthroscanner affirme la présence des corps étrangers libres dans l'articulation sous forme d'images lacunaires. L'IRM peut être également utile, mettant en évidence l'épanchement articulaire abondant, une synoviale épaisse et hypertrophiée et des corps étrangers intra-articulaires (qui, contrairement à la synoviale, ne se réhaussent pas après injection de Gadolinium).

Figure 17 : Ostéochondromatose de hanche. a) sans préparation : visibilité de quelques formations calcifiées péri-articulaires, témoignant d'ostéochondromes. b) arthrographie de hanche : plusieurs images lacunaires intra-articulaires viennent témoigner de chondromes non spontanément visibles.

L'évolution se fait vers l'apparition de signes d'arthrose, les corps étrangers plus fréquemment ossifiés sont alors spontanément visibles

1.4.6.6. Périarthrite de hanche (Fig 18)

Assez fréquente, elle réalise un syndrome douloureux à certains mouvements, ne s'accompagnant pas de limitation des mouvements passifs. Au début l'image radiographique est normale. On recherche des calcifications de la région de l'insertion fémorale des tendons des muscles moteurs de la hanche : au voisinage du grand et du petit trochanter. A la phase d'état, les calcifications sont visibles. Les corticales d'insertion trochantérienne peuvent être condensées. On note parfois également une condensation ou une lacune d'insertion au niveau du sourcil cotyloïdien. L'interligne articulaire demeure normal. L'évolution est spontanément régressive sous traitement. Après une crise les radiographies peuvent montrer la disparition des calcifications. Habituellement les autres examens (scintigraphie, TDM, IRM) ne sont pas nécessaires.

Figure 18 : Périarthrite de hanche droite. 1. calcification des tendons des abducteurs ; 2. ostéosclérose sous-périostée du grand trochanter ; 3. ostéosclérose dans la zone d'insertion du muscle droit antérieur, avec image géodique ; 4. calcification dans le tendon du psoas sur le petit trochanter ; 5. à gauche, noyau acétabulaire détaché, variante du normal.

1.4.6.7. Autres affections pouvant se manifester par une douleur de hanche

- Cancer primitif ou secondaire. La radiographie du bassin permet parfois de découvrir des lésions squelettiques spécifiques d'un cancer primitif (souvent chondrosarcome) ou d'un cancer secondaire ostéolytique ou ostéocondensant.

- Ostéomalacie : stries de Looser-Milkmann sur le bassin.

- Maladie de Paget du bassin .Les déformations squelettiques entrainent une incongruence coxo-fémorale qui peut se manifester par des douleurs et ultérieurement par une déformation de type arthrosique.

2. PATHOLOGIE DES ARTICULATIONS SACRO-ILIAQUES

2.1. Anatomie radiologique normale

* Incidence de face bilatérale (postéro-antérieure et antéro-postérieure). (Fig 21) Visibilité du pied de la sacro-iliaque et possibilité d'étude symétrique.

* Incidences unilatérales obliques : meilleure image de l'interligne, séparant berge iliaque et berge sacrée. Des incidences droite et gauche peuvent être demandées simultanément pour une étude comparative.

Figure 21 : Sacro-iliaques de face. a) l'incidence symétrique postéro-antérieure enfile mieux les articulations. b) aspect radiographique : 1. épine iliaque postéro-supérieure ; 2. "pied" de la sacro-iliaque.

* Autres examens :

- Tomodensitométrie: le scanner de l'articulation sacro-iliaque en coupes fines, sans injection, en coupes axiales et coronales permet une bonne étude des articulations sacro-iliaques. Elle peut être utile lorsque les clichés standards sont normaux ou douteux.

- Imagerie par résonance magnétique : elle peut être utile lorsque existe une suspicion de sacroiléite débutante inflammatoire mais surtout infectieuse, pour mettre en évidence un signal inflammatoire des deux berges articulaires et conduire rapidement à une ponction articulaire sous scopie.

- Scintigraphie : il s'agit d'un examen très sensible, mais non spécifique. Il est néanmoins utile pour orienter le diagnostic d'atteinte sacro-iliaque lorsque celle-ci n'est pas évidente radiologiquement et cliniquement.

2.2. Pathologies

Les 3 affections les plus fréquentes se manifestent par des douleurs fessières uni ou bilatérales. Elles sont souvent découvertes sur la radiographie du bassin de face ou sur le grand cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral de De Sèze.

* L'ostéose iliaque condensante, (Fig 22) maladie dégénérative, peut-être microtraumatique, découverte le plus souvent chez la femme jeune après un accouchement. Les radiographies montrent une condensation triangulaire à base inférieure des berges iliaques des sacro-iliaques, l'interligne et les berges sacrées restant normaux. L'image persiste indéfiniment ou régresse.

* La sacro-iliite tuberculeuse (Fig 23 a) (ou sacro-coxite). L'ostéoarthrite tuberculeuse sacro-iliaque, peu fréquente, de localisation unilatérale, dans un contexte tuberculeux, réalise un élargissement flou du pied d'une sacro-iliaque par rapport à l'autre. Evoluée, l'affection peut être découverte à l'occasion de l'ouverture à la peau d'un abcès froid ossifluent.

Figure 22 : Ostéose iliaque condensante. Ostéocondensation des berges iliaques des sacro-iliaques, respectant les berges sacrées et l'interligne sacro-iliaque.

On peut rapprocher les sacro-iléites à germes banaux, rares, unilatérales, survenant dans un contexte infectieux. La scintigraphie et l'IRM sont particulièrement utiles dans ces cas.

* La sacro-iléite (ou sacro-coxite) bilatérale (Fig 23 b) de la spondylarthrite ankylosante. Les sacro-iliaques, souvent atteintes au début de l'affection, possèdent,sur les radiographies, un aspect d'ostéoarthrite bilatérale. L'évolution de la sacro-iléite de la spondylarthrite se fait vers l'ankylose. A noter que chez le sujet jeune, l'ossification terminale des sacro-iliaques, hétérogène, peut préter à confusion. Dans ces cas l'IRM peut être utile.

Figure 23 : Sacro-ilite. a) unilatérale : tuberculeuse. b) SPA. I. aspect de début : sacro-iliite bilatérale. II. aspect évolué : ankylose. Noter aussi l'ossification des ligaments interépineux, interarticulaire et ilio-transversaires.

3. PATHOLOGIE DE LA SYMPHYSE PUBIENNE

3.1. Apport de l'imagerie

3.1.1. Radiographie standard

Le bilan diagnostic comporte un cliché du bassin de face couché et un cliché centré sur la symphyse pubienne. Les clichés du rachis lombaire, le cliché de De Sèze, permettent d'apprécier les anomalies lombaires, en particulier des phénomènes statiques et un spondylolystésis de L5 qui peut majorer l'effort s'exerçant sur le pubis.

La symphyse pubienne se modifie en fonction de l'âge :

- dans les 3 premières décennies, les bords de la symphyse sont normalement flous puis ondulés, sans plaque sous-chondrale nettement dessinée.

- à l'âge moyen (4ème et 5ème decennies) l'interligne pubien apparait plus étroit, rectiligne, la plaque sous-chondrale est nettement dessinée. Les angles supérieur et inférieur sont marqués. Le décalage des berges est fréquent en particulier chez la femme après 40 ans ; il est sans valeur pathologique de même que le vide inter pubien.

3.1.2. Tomodensitométrie

Elle peut être indiquée pour préciser des images débutantes. Elle est réalisée en coupes fines (millimétrique) sans injection.

3.1.3. Scintigraphie

Elle fournit des renseignements précoces quand elle montre une hyperfixation alors que les radiographies sont encore normales. Il n'existe pas typiquement d'hyperfixation dans les tendinites isolées.

3.2. Pathologies de la symphyse pubienne

Il s'agit le plus souvent de pubalgies mécaniques en rapport avec une pathologie micro-traumatique chronique (sportif), mais la douleur peut survenir après un traumatisme important (au décours d'un accouchement ou de chirurgie pelvienne en particulier). Les pubalgies survenant sur un contexte inflammatoire, comme la spondylarthrite ankylosante, ou infectieux sont plus rares.

3.2.1. Arthropathie pubienne

Les images radiographiques sont en retard par rapport à la clinique. Au début il existe une zone de sclérose des berges articulaires, les contours deviennent flous, irréguliers, avec apparition de géodes : l'espace pubien s'élargit. Il existe une déminéralisation voire une lyse sous-chondrale.

Néanmoins l'os pubien a un potentiel régénérateur : les contours flous deviennent plus nets, les géodes se comblent et l'espace inter-pubien diminue. La symphyse reprend souvent un aspect normal, cette reconstruction se faisant sur plusieurs années. Seul peut persister parfois, un bec sur une berge.

3.2.2. Les modifications périarticulaires

Les tendinites des abdominaux et des adducteurs peuvent être responsables de modifications des régions d'insertion , comme pour toute tendinite : géodes et contours flous, condensation, aspect hérissé pseudo-ostéophytique, calcification favorisée par des infiltrations répétées.

Il n'y a pas de limite bien définie entre ostéoarthropathie pubienne et tendinites : les formes de passage sont fréquentes, d'autant plus que le diagnostic et la mise au repos sont tardifs

3.2.3. Arthrose pubienne

Elle est souvent asymptomatique, parfois décompensée par l'activité sportive. L'aspect radiologique est celui de toute arthrose.

3.2.4. Ostéoarthrite infectieuse du pubis

Le contexte clinique est évocateur (douleur inflammatoire, fièvre, syndrome inflammatoire biologique). Les modifications radiologiques peuvent être en retard sur la clinique : pseudo-élargissement de l'interligne par géodes et lyse des berges et parfois un abcès des parties molles. La scintigraphie et l'examen tomodensitométrique sont particulièrement utiles. L'évolution se fait vers la reconstruction.

3.2.5. La spondylite rhumatismale

L'atteinte pubienne dans la spondylarthrite est volontiers asymptomatique. Cette atteinte peut évoluer vers une ankylose.

3.2.6. Les fractures de fatigue ou par insuffisance osseuse

Elles peuvent siéger sur la symphyse ou sur une branche. Elles sont volontiers méconnues sur le premier examen radiologique et évoluent quelques mois plus tard vers une lyse osseuse qui peut poser des problèmes étiologiques, d'autant que le traumatisme peut passer inaperçu. L'apparition du cal de réparation quelques semaines plus tard confirme le diagnostic.

La scintigraphie et la TDM permettent un diagnostic plus précoce.

4. CONCLUSION

Les tendinites et les ostéopathies pubiennes sont des affections fréquentes touchant essentiellement le sportif. L'imagerie dans les modifications microtraumatiques du pubis reste actuellement dominée par la scintigraphie et la radiographie standard.

Figure 19 : Aspect TDM et IRM des principales pathologies.

A- ASPECT NORMAL (TDM, T2, T1, T1 GADO).

B - OSTEONECROSE ASEPTIQUE.

TDM : ostéosclérose curviligne ; épanchement articulaire

IRM T2 : aspect de double ligne ; épanchement bien visible

IRM T1 : liseré d'hyposignal associé à des anomalies de signal du segment nécrosé

IRM T1 Gado : le segment nécrosé ne prend pas le contraste.

C. ALGODYSTROPHIE

TDM : hypodensité hétérogène de la tête fémorale et du cotyle associée à un épanchement articulaire

IRM T2 : hypersignal diffus de la tête et du col fémoral ; épanchement articulaire

IRM T1 : hyposignal diffusde la tête et du col fémoral ; épanchement articulaire

IRM T1 Gado prise de contraste avec effacement de la zone pathologique ; épanchement articulaire

D - SYNOVITE ASPECIFIQUE

TDM : épanchement articulaire

IRM T2 : hypersignal de la tête et du col fémoral ; hypersignal du liquide synovial ne permettant pas de les différencier

IRM T1 : hyposignal de la tête, du col, du cotyle ; épanchement articulaire

IRM T1 Gado : effacement des anomalies de signal osseux ; prise de contraste de la synoviale épaisse

E - OSTEOCHONDROMATOSE SYNOVIALE

TDM : les corps étrangers radio-opaques sont bien visualisés, notamment au niveau de l'arrière-fond

IRM T2 : hyprsignal du liquide articulaire et des chondromes

IRM T1 : épancheent articulaire, les corps étrangers ne peuvent pas être distingués du liquide

IRM T1 Gado : prise de contraste de la synoviale inflammatoire soulignant les corps étrangers en hyposignal

F - FRACTURE DE FATIGUE

TMD : le trait de fracture n'est généralement pas visualise

IRM T2 : le trait de fracture est en hyposignal ; hypersignal de la médullaire périfracturaire

IRM T1 : hyposignal franc du trait de fracture, entouré d'une zone d'hyposignal

IRM T1 Gado : la prise de contraste permet de souligner le trait de fracture

G - SYNOVITE VILLONODULAIRE

TDM : géodes de la tête fémorale et de l'arrière-fond du cotyle ; la synoviale apparaît épaissie

IRM T2 : la synoviale épaissie présente un signal hétérogène

IRM T1 : la synovialeprésente un signal intermédiaire

IRM T1 Gado prise de contraste franche de la synoviale hypervascularisée


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