PATHOLOGIE REGIONALE DU MEMBRE SUPERIEUR

PATHOLOGIE REGIONALE DU MEMBRE SUPERIEUR

A. CHEVROT, D. GODEFROY, AM. DUPONT, N. CHEMLA, B. VACHEROT, A. LANGER-CHERBIT

Hôpital Cochin - Paris

1. PATHOLOGIE REGIONALE DE L'EPAULE

1.1. Techniques et anatomie radiologique normale

1.1.1. Clichés radiologiques classiques

1.1.1.1. Clichés de face

Clichés réalisés en double obliquité.

Critères d'un bon cliché (Fig. 1 a):

Figure 1 : Epaule. a) De face : 1. interligne scapulo-huméral ; 2. glène, tubercule sous-glénoïdien ; 3. col de l'omoplate ; 4. pied de l'apophyse caracoïde ; 5. bec de l'apophyse coracoïde ; 6. tête humérale ; 7. col anatomique ; 8. trochanter ; 9. trochin ; 10. acromion; 11. clavicule ; 12. espace sous-acromio-claviculaire : 1 cm environ ; 13. zone d'insertion du sus-épineux ; 14. col chirurgical de l'humérus ; 15. gouttière bicipitale ; 16. diaphyse humérale ; 17. parties molles du creux axillaire ; 18. graisse sous-cutanée. b) De profil : 19. espace qui sépare l'apophyse coracoïde de la tête et qui répond au tendon du sous-scapulaire ; 20. interligne acromio-claviculaire (4 mm).

- superposition du bord antérieur et du bord postérieur de la glène

- espace sous-acromio-huméral dégagé (voûte acromio-claviculaire harmonieuse)

L'aspect de l'extrémité supérieure de l'humérus dépend de la rotation du bras (Fig. 2):

- en rotation indifférente : le trochiter est bien dégagé ; son bord externe est en continuité avec le bord externe de la diaphyse ; le trochin est limité en dehors par la ligne verticale du bord interne de la coulisse bicipitale.

- en rotation externe : le trochin saille en dehors du bord externe de la diaphyse

- en rotation interne, la face postérieure du trochiter prolonge le bord externe de la diaphyse humérale ; l'axe de la diaphyse passe par le centre de la tête ; le trochin saille en dedans de la tête.

Figure 2 : Epaule de face en rotation variable. a) Rotation externe. b) Rotation indifférente. c) Rotation interne. 1. trochiter ; 2. trochin ; 3. zone d'insertion du sus-épineux ; 4. zone d'insertion du sous-scapulaire ; 5. zone d'insertion du sous-épineux.

1.1.1.2. Clichés de profil

Profils nécessitant une bonne mobilité de l'épaule :

- profil axillaire : vrai profil de l'omoplate et de l'humérus vus par "en haut" ; bras en abduction de 70 ou 80deg. (Fig. 1 b).

- faux profil : bras au zénith, main sur la nuque, rayon droit ou légèrement ascendant : l'humérus est vu de profil et l'omoplate presque de face. Il dégage bien le pilier de l'omoplate , l'apophyse coracoïde, l'acromion et l'articulation acromio-clavidulaire.

- profil glénoïdien de Bernageau : vrai profil de glène indiqué dans les bilans d'instabilité (Fig. 5). Nécéssite une bonne mobilité de l'épaule qui est portée en élévation antérieure.

Profils réalisables sans mobiliser l'épaule :

- profil trans-thoracique réservé au bilan des fractures de l' extrémité supérieure de l'humérus.

- profil de coiffe (profil de Lamy) : vrai profil d'épaule étudiant notamment l'omoplate de profil, dégageant les fosses sus-épineuse et sous-épineuse.

- profil rétro-huméral ascendant ou descendant (Bloom-Obata) réalisant un vrai profil d'épaule utile dans les luxations de l'épaule notamment les luxations postérieures.

1.1.1.3. Incidences complémentaires

- face en abduction contrariée à 25 ou 30deg. d'abduction (épreuve de Leclerc).

- clichés dégageant l'articulation acromio-claviculaire.

- clichés d'omoplate de face et de profil.

La réalisation bilatérale des clichés rend plus facile la visualisation des lésions discrètes ; intérêt notamment :

- dans les instabilités antérieures

- chez l'enfant

- et chez les sujets âgés ostéoporotiques où les mailles du tissu spongieux de la tête humérale donnent souvent lieu à des images pseudo-lacunaires qu'il faut distinguer d'une véritable lyse osseuse.

1.1.2. Echographie

Permet une exploration simple et peu onéreuse des parties molles péri-articulaires à la recherche notamment d'un épanchement dans la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne ou d'une rupture de la coiffe des rotateurs.

1.1.3. Scanner simple

(réalisé sans arthrographie) permet l'exploration dans le plan axial des structures osseuses et des parties molles.

Utile dans les processus tumoraux et dans les traumatismes.

1.1.4. Arthrographie et arthroscanner

L'arthrographie consiste à injecter un produit de contraste dans l'articulation. Ponction antérieure. Injection de 6 à 10 ml d'un produit de contraste opaque. L'arthroscanner consiste à réaliser un scanner en profitant de l'injection intra-articulaire du produit de contraste pour dégager les structures antérieures et postérieures.

* Aspect normal : la cavité articulaire entoure la partie interne de la tête, et forme un large récessus inférieur qui masque partiellement l'interligne scapulo-huméral. L'opacification de la gaine synoviale du tendon du long biceps, et des bourses séreuses sous-scapulaire et sous-coracoïdienne est constante (Fig. 3 a).

Figure 3 : Arthrographie de face (rotation indifférente).

En revanche, la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne n'est pas opacifiée car elle ne communique normalement pas avec la cavité articulaire.

* Indications principales :

- rupture de la coiffe des rotateurs,

- instabilités et lésions du bourrelet glénoïdien,

- recherche de corps étrangers intra-articulaires (chondromatose articulaire)

- bilan diagnostique des épaules douleureuses isolées sans diagnostic précis après examen clinique, clichés classiques et éventuellement échographie.

1.1.5. IRM

Permet un examen pratiquement complet de l'épaule étudiant les structures intra et extra-articulaires dans les trois plans principaux (frontal-oblique, sagittal-oblique, et axial) avec des séquences T1 et T2.

1.2. Pathologie régionale

1.2.1. Instabilité

Les instabilités postérieures sont rares.

Le plus souvent il s'agit d'une instabilité antérieure.

- Luxation vraie antéro-interne : le diagnostic est clinique. Le cliché de face confirme la luxation et élimine une fracture associée.

- Luxation récidivante : à distance du dernier épisode de luxation, les clichés standards (face en rotation interne et profil glénoïdien) recherchent des séquelles osseuses sous forme d'une fracture tassement de la tête humérale et d'une fracture ou d'une abrasion du rebord glénoïdien antéro-inférieur (Fig. 4 et 5).

- En cas d'épisode de sub-luxation incomplète, l'arthroscanner (ou éventuellement l'IRM) recherche une lésion du bourrelet glénoïdien antéro-inférieur.

Figure 4 : luxation récidivante. 1. encoche au pôle supérieur de la tête.

2. abrasion du rebord antéro-inférieur de la cavité glénoïde.

Figure 5 : Profil glénoïdien (Bernageau). A gauche, aspect normal. A droite, érosion du bord antérieur de la cavité glénoïde.

1.2.2. Pathologie péri-articulaire (souvent appelée périarthrite scapulo-humérale)

On désigne sous ce terme des douleurs de l'épaule associées ou non à une limitation de la mobilité, sans altération radiologique de l'articulation gléno-humérale, et qui proviennent d'une altération des enveloppes de l'épaule (capsule et tendons de la coiffe des rotateurs).

Plusieurs syndromes cliniques peuvent être distingués dominant par leur fréquence la pathologie de l'épaule.

L'épaule douloureuse simple correspond le plus souvent à une tendinopathie sans aucune traduction radiologique. Elle peut s'accompagner de signes indirects de tendinopathie (remaniements de la face supérieure du trochiter et de la face inférieure de l'acromion, ou de calcifications dans la coiffe des rotateurs.

Dans les formes trainantes et rebelles au traitement, l'arthroscanner ou l'IRM peuvent mettre en évidence des signes de souffrance de la coiffe des rotateurs avec fissuration de la face profonde des tendons.

L'épaule bloquée se caractérise par des douleurs et une limitation franche des mouvements passifs. Elle correspond à une capsulose rétractile. Lorsqu'elle est pratiquée l'arthrographie confirme la diminution de la capacité articulaire (4 à 5 ml) avec disparition du recessus capsulaire inférieur et du recessus sous-coracoïdien (Fig. 3 c).

L'épaule pseudo-paralytique associe des douleurs et une limitation de la mobilité active (le plus souvent l'élévation latérale). Elle traduit une rupture partielle ou étendue de la coiffe des rotateurs touchant le sus-épineux, s'étendant parfois en arrière au sous-épineux ou en avant au sous-scapulaire.

Lorsque le diagnostic clinique reste douteux, ou lorsqu'une réparation chirurgicale est envisagée, l'arthroscanner ou l'IRM confirment le diagnostic (Fig. 3 b) et précisent surtout l'étendue de la rupture dans le plan frontal et le plan sagittal.

L'épaule aiguë hyperalgique correspond à une poussée inflammatoire d'une calcification de la coiffe des rotateurs. Les clichés standards montrent une calcification souvent volumineuse, peu dense, à bords flous dont l'évolution spontanée se fait habituellement par la disparition à l'occasion de la crise aiguë (Fig. 6).

Figure 6 : a) Calcification du tendon du sus-épineux. b) Rupture d'une calcification tendineuse dans la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne au cours d'une épaule douloureuse aiguë.

L'épaule sénile dégénérative est fréquente après la cinquantaine et associe sur le plan radiologique (Fig. 7):

Figure 7 : Epaule sénile. 1. Condensation de la corticale inférieure de l'acromion ; 2. Rétrécissement de l'espace sous-acromio-claviculaire, avec asension de la tête humérale ; 3. Atrophie et ostéocondensation du trochiter ; 4. Image géodique de la partie supéro-externe de la tête humérale ; 5. Ostéophytose inférieure de la tête (omarthrose secondaire).

- des remaniements de la face inférieure de l'acromion et de la face supérieure du trochiter avec irrégularités, érosions, densification et ostéophytose.

- un rétrécissement de l'espace sous-acromio-huméral plus net par l'épreuve de Leclerc prouvant l'amincissement ou la rupture du sus-épineux.

- une ostéophytose glénoïdienne ou céphalique inférieure traduisant une omarthrose secondaire débutante.

1.2.3. Pathologie non spécifique

Arthrites infectieuses

- Tuberculose : débutant souvent par une encoche à la face supérieure de la jonction tête-trochiter (Fig. 8), associée à une déminéralisation régionale. Elle évolue en l'absence de traitement vers la destruction articulaire avec pincement de l'interligne, érosions multiples et abcès dans les parties molles.

- Arthrite à germe banal : par voie hématogène ou après ponction articulaire : elle est rapidement destructrice. Son diagnostic repose sur la ponction articulaire avec étude du liquide.

Figure 8 : Arthrite tuberculeuse. Ulcération de la partie supéro-externe de la tête humérale. Image géodique sous-jacente, déminéralisation, pincement global de l'interligne scapulo-huméral.

Rhumatismes inflammatoires : (polyarthrite rhumatoïde ou rhumatismes axiaux). Le signe le plus précoce est une érosion du bord supérieur de la jonction tête-trochiter et traduit une synovite érosive. Plus tard, apparaitront les autres signes d'arthrite (déminéralisation, pincement de l'interligne, géodes sous-chondrales puis ascension de la tête humérale).

Arthropathie neurogène (syringomyélie) : résorption progressive des extrémités osseuses aboutissant à une véritable ostéolyse de l' extrémité supérieure de la tête humérale avec présence de nombreux corps étrangers intra-articulaires, dans un contexte peu douloureux.

Arthropathie métabolique (CCA) peu fréquente à l'épaule, son diagnostic est facile lorsqu'il existe un liseré calcique cartilagineux péricéphalique. Plus tard, l'arthropathie associe une ostéosclérose sous-chondrale et un pincement de l'interligne.

Arthrose : relativement rare à l'épaule (qui est une articulation non portante), elle complique tardivement un mauvais fonctionnement de l'articulation, secondaire à des phénomènes d'instabilité non traités, une perforation de la coiffe des rotateurs, ou une dysmorphie constitutionnelle ou acquise. Le tableau radiologique est celui de toute arthrose : pincement de l'interligne, ostéosclérose, géode sous-chondrale et ostéophytose prédominant au pôle inférieur de la glène et de la tête humérale (Fig. 9).

Figure 9 : Arthrose (omarthrose). 1. pincement de l'interligne scapulo-huméral ; 2. condensation osseuse sous-chondrale avec petites images géodiques ; 3. ostéophytose céphalique polaire inférieure. Noter ici l'aplatissement de la tête humérale.

2. PATHOLOGIE REGIONALE DU COUDE

2.1. Techniques et anatomie radiologique normale

2.1.1. Clichés radiologiques classiques

Cliché de face (Fig. 10 a) réalisé en extension; en cas de flessum réaliser deux indices de face : l'une perpendiculaire à l'avant-bras, l'autre perpendiculaire au bras. Le cliché de face montre une vue d'ensemble du coude et permet d'étudier les interlignes condylo-radial et trochléo-cubital.

Cliché de profil (Fig. 10 b) : pratiqué avec une flexion à 90deg. , l'avant-bras en supination. On étudie les structures osseuses et les parties molles péri-articulaires notamment le triangle graisseux physiologique antérieur.

Figure 10 : Articulation du coude. a) de face : 1. diaphyse humérale ; 2. fossette condylienne ; 3. fossette coronoïdienne et fosette olécrânienne superposées ; 4. épicondyle ; 5. condyle huméral ; 6. épitrochlée ; 7. trochlée ; 8. bec de l'olécrâne ; 9. olcécrâne ; 10. tête du radius ; 11. petite cavité sigmoïde ; 12. apophyse coronoïde ; 13. col du radius ;14. tubérosité bicipitale ; 15. diaphyse radiale ; 16. diaphyse cubitale ; 17. muscle ; 18. graisse sous-cutanée. b) de profil : 19. fossette olécrânienne ; 20. fossette coronoïdienne: 21. cloison séparant la fossette olécrânienne de la fossette coronoïdienne ; 22. graisse coronoïdienne ; 23. graisse du court supinateur.

Incidences complémentaires :

- clichés de face avec divers degrés de prono-supination nécessaires pour étudier de minimes lésions de la tête radiale.

- cliché de trois-quarts.

- profil oblique intéressant en cas de suspicion de fracture de la tête radiale

- incidence rétro-olécranienne dégageant la face postérieure de l'humérus et notamment la gouttière rétro-épitrochléenne.

Repères anatomiques :

- de face, existence d'un valgus physiologique par asymétrie des joues trochléennes.

- de profil, la palette humérale fait un angle d'environ 135deg. avec l'axe de l'humérus. L'axe du col du radius passe par le milieu du condyle quelque soit le degré de flexion du coude : il s'agit d'un repère important en traumatologie infantile. En cas de luxation de la tête radiale l'axe du radius passe au-dessus du centre du point condylien épiphysaire.

Croissance et âge osseux : l'épiphyse humérale comporte quatre points d'ossification apparaissant dans l'ordre suivant : condyle, trochlée, épicondyle et épitrochlée. La morphologie des points d'ossification de l'extrémité inférieure de l'humérus, de la tête radiale et de l'olécrane permet d'évaluer l'âge osseux entre 8 et 15 ans.

2.1.2. Autres examens

L'arthrographie et l'arthroscanner permettent d'étudier la cavité articulaire à la recherche notamment de corps étrangers intra-articulaires ou d'une irrégularité cartilagineuse.

Le scanner simple et surtout l'IRM fournissent une étude de l'ensemble de la région : cavité articulaire et parties molles péri-articulaires.

2.2. Pathologie régionale

2.2.1. Traumatismes

Sans revenir sur les divers traits de fracture de l'humérus, du cubitus et du radius, nous insisterons sur la signification particulière des épanchements intra et péri-articulaires post-traumatiques. L'hémarthrose peut être le seul témoin de fracture en cas de trait passé inaperçu. L'épanchement intra-articulaire se caractérise sur le cliché de profil (Fig. 11) par l'apparition d'un triangle graisseux postérieur situé au-dessus de la fossette olécranienne (ce triangle étant normalement invisible) et par un déplacement antérieur de la frange graisseuse antérieure de la fossette coronoïdienne. La non visibilité de la ligne graisseuse du court supinateur doit toujours faire rechercher une fracture de la tête et du col du radius.

Figure 11 : Aspect radiologique d'un épanchement intra-articulaire du coude de profil. Notez l'apparition (1 ) de tissu radio-transparent graisseuxnormalement invisible et (2 ) le bord inférieur concave correspondantà la capsule articulaire distendue refoulant la frange graisseuseantérieure.

2.2.2. Pathologie micro-traumatique ou ischémique

L'ostéochondrite disséquante du coude est relativement fréquente (le coude représente après le genou le siège le plus fréquent des ostéochondrites épiphysaires). Au début, elle se traduit par une irrégularité ou un aplatissement du condyle qui en représente le siège le plus fréquent, parfois accompagné d'un épanchement intra-articulaire (Fig. 12)

A un stade plus tardif, l'encoche condylienne s'entoure d'une zone d'ostéocondensation et s'accompagne de corps étrangers intra-articulaires.

Figure 12 : Ostéochondrite du coude (condyle).

2.2.3. Corps étrangers intra-articulaires

Le coude représente un siège de prédilection des corps étrangers intra-articulaires. Ceux-ci reconnaissent quatre causes principales : l'ostéochondrite disséquante, l'arthrose, les fractures parcellaires avec séparation d'un fragment intra-articulaire, et l'ostéochondromatose synoviale par métaplasie synoviale. Les clichés et éventuellement l'arthroscanner doivent préciser l'étiologie de ces corps étrangers (lorsqu'elle n'est pas évidente par l'interrogatoire), leur siège et leur nombre (Fig. 13).

Figure 13 : Ostéochondromatose du coude.

2.2.4. Arthropathies

Les arthrites, qu'elles soient inflammatoires ou infectieuses, se manifestent par des signes radiologiques comparables : pincement de l'interligne souvent difficile à voir, surtout épanchement intra-articulaire et déminéralisation sous-chondrale, associés à des encoches périchondrales et à des géodes sous-chondrales.

Les arthropathies métaboliques (goutte ou chondrocalcinose) sont rares au coude.

L'arthrose est le plus souvent secondaire à un traumatisme ou surtout à des micro-traumatismes répétés (professionnels ou sportifs). Les corps étrangers intra-articulaires secondaires y sont fréquents et parfois révélateurs.

L'arthropathie nerveuse (syringomyélie) réalise un coude indolent caractérisé radiologiquement par d'importants phénomènes de destruction osseuse associés à des corps étrangers exubérants.

2.2.5. Pathologie péri-articulaire

Elle est fréquente :

- Epicondylalgie (encore appelée épicondylite ou tennis elbow). La douleur siège en regard de l'insertion des tendons épicondyliens. Les clichés sont le plus souvent normaux, mais peuvent parfois montrer une petite réaction périostée ostéophytique ou de minimes calcifications tendineuses.

- La bursite olécranienne (hygroma) est d'origine traumatique, goutteuse, ou infectieuse. Son diagnostic est clinique. Les clichés standards recherchent essentiellement une atteinte osseuse en regard.

3. PATHOLOGIE REGIONALE DU POIGNET ET DE LA MAIN

3.1. Techniques et anatomie radiologique normale

3.1.1. Clichés radiographiques classiques

Poignet et main de face (Fig. 14).

Poignet de profil : superposition des divers os du carpe (Fig. 15) rendant cette incidence difficile à interpréter sauf pour le ler rayon de la main (scaphoïde, trapèze, ler méta et pouce).

Main de trois-quarts : déroulant sous une incidence différente les articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes.

Autres incidences étudiant de façon élective une région donnée : incidence du scaphoide, incidence de l'articulation trapézo-métacarpienne, incidence de la berge cubitale du carpe, doigts de profil.

Développement du poignet et de la main : le poignet et la main comportent 29 points épiphysaires dont la chronologie d'apparition, le développement puis la fusion permettent de déterminer l'âge osseux par comparaison à des atlas de référence (méthode de Greulich et Pyle).

Figure 14 : Articultion du poignet de face.

Figure 15 : Poignet de profil. a) vue globale. b) analyse des trois colonnes composant le poignet de profil : E. Colonne externe : 1. scaphoïde ; 2. trapèze ; 3. trapézoïde ; I. premier métacarpien; II. deuxième métacarpien. M. Colonne médiane : 4. semi-lunaire; 5. grand os ; III. 3ème métacarpien. I. Colonne interne : 6. pyramidal ; 7. pisiforme ; 8. os crochu. IV. 4ème métacarpien.

3.1.2. Scanner, IRM, arthrographie et arthroscanner

Les indications sont rares et restent du domaine du spécialiste.

3.2. Pathologie régionale

3.2.1. Traumatismes

Fracture de l'extrémité inférieure du radius dont la plus classique est la fracture de Pouteau-Colles.

Fracture des os du carpe dont la plus fréquente est celle du scaphoïde (Fig. 16) : incidence élective déroulant le scaphoïde (Schreck 1 et 2). En cas de doute, faire un scanner.

Figure 16 : Scaphoïde dégagé dans l'incidence dite de Schreck

Luxation rétro-lunaire du carpe

Lésions des ligaments du poignet (ligament triangulaire, ligament scapho-lunaire et luno-pyramidal) : arthrograhie du poignet.

3.2.2. Pathologie osseuse

3.2.2.1. Ostéopathies endocriniennes

Hyperparathyroïdie : (Fig. 17) Les signes radiologiques traduisent l'hyper-résorption osseuse. Certains ne sont pas spécifiques : augmentation de la transparence osseuse, élagissement de la cavité médullaire, amincissement des corticales et raréfaction des travées du spongieux. D'autres sont plus évocateurs de l'affection : encoches sous-périostées, de petite taille prédominant souvent sur les deuxièmes phalanges ; résorption de la houppe des phalanges unguéales, encoche sur les faces internes des corticales.

Les aspects véritablement lacunaires, pseudo-tumoraux; soufflant l'os sont plus rares.

Acromégalie : (Fig. 18) Les signes radiologiques témoignent de l'hypersécrétion d'hormones somatotropes. Les plus caractéristiques intéressent les phalanges :

Figure 17 : Hyperparathyroïdie primitive, phalange des doigts

Figure 18 : Acromégalie.

- hypertrophie ostéophytique des houppes des phalanges unguéales et ostéophytes à orientation distale de la base des troisièmes phalanges (aspect en ancre de marine).

- élargissement des bases et des têtes phalangiennes

- hypertrophie des apophyses et crêtes des insertions musculaires et ligamentaires.

- élargissement des espaces articulaire

- épaississement des parties molles

- augmentation de la superficie des sésamoïdes de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce (index sésamoïdien).

3.2.2.2. Ostéopathies métaboliques

Rachitisme. C'est au poignet que les signes de carence en vitamine D sont les plus précoces, associés à un retard de maturation.

Au début, la bordure métaphysaire, floue, prend un aspect irrégulier et frangé, s'élargit légèrement et peut devenir concave.

A la période d'état, les altérations métaphysaires sont caractéristiques : élargissement de l'espace séparant la métaphyse de l'épiphyse, élargissement de la bordure métaphysaire déformée en cupule et dentelée. La ligne métaphysaire peut se prolonger latéralement par un bec incliné vers l'épiphyse.

Epiphyse et points d'ossification carpiens ont des contours flous. leur trame est raréfiée. Il existe un retard d'apparition des points d'ossification.

3.2.2.3. Ostéopathies sanguines

Thalassémie : chez le petit enfant, elle est responsable sur les phalanges et les métacarpiens de signes tout à fait caractéristiques : dilatation osseuse par défaut de tubulation, amincissement des corticales, trabéculation grossière réalisant un aspect grillagé.

Sarcoïdose : les os tubulaires de la main et du pied sont le siège de prédilection de l'ostéite de Perthes-Jungling : aspect grillagé de l'os, géodes plus ou moins volumineuses bien limitées souvent multiples parfois associées à une soufflure de l'os

3.2.2.4. Ostéonécroses aseptiques

L'ostéonécrose du semi-lunaire atteint surtout le sujet jeune de sexe masculin. Elle se traduit par une densification, puis par une fragmentation et un aplatissement de l'os. L'existence éventuelle de micro-traumatismes et la brièveté du cubitus souvent retrouvée, constitueraient des facteurs favorisants.

3.2.2.5. Tumeurs osseuses

Le chondrome (fig 19) représente de loin la tumeur bénigne le plus fréquemment rencontrée à la main. Il siège avec prédilection aux phalanges et réalise une zone radio transparente soufflant les corticales, à plage homogène ou parsemée de petites calcifications ponctiformes. Dans la chondromatose, les lésions sont multiples.

Figure 19 : Chondromes.

3.2.3. Pathologie des parties molles

Le diagnostic des processus expansifs développés aux dépens des parties molles de la paume de la main bénéficie actuellement de l'apport du scanner et surtout de l'IRM.

- la tumeur glomique de la phalange distale mesure 2 ou 3 mm et est très rare. Son diagnostic peut être évoqué cliniquement devant une douleur intense augmentée par la pression et les changements de température. Elle peut donner une encoche sur la phalange unguéale (Fig. 20).

- le panari, très fréquent, succède à une inoculation directe. Il peut se compliquer d'un phlegmon des gaines ou d'une infection des espaces celluleux. L'atteinte osseuse par contiguité (panari osseux) sera recherchée sur les clichés localisés.

Figure 20 : Tumeur glomique : encoche latérale sur la phalange unguéale.

3.2.4. Pathologie articulaire

3.2.4.1. Les rhumatismes inflammatoires

La Polyarthrite rhumatoïde. Dans près de la moitié des cas, l'affection débute à la main. L'atteinte est en règle bilatérale et plus ou moins symétrique. Les premières articulations touchées sont le poignet, les articulations métacarpo-phalangiennes et les inter-phalangiennes proximales de l'index et du médius. L'atteinte des inter-phalangiennes distales est beaucoup plus rare et tardive.

Les signes radiologiques sont ceux des arthrites et prennent leur valeur diagnostique par leur groupement, leur siège et l'existence d'une atteinte pluri-articulaire (Fig. 21):

- Gonflement des parties molles réalisant un fuseau péri-articulaire des inter-phalangiennes proximales, ou effaçant les lignes graisseuses en regard des styloïdes radiale et cubitale.

- Déminéralisation régionale siègeant aux épiphyses des articulations atteintes pour réaliser un aspect de déminéralisation en bande.

- Minimes érosions avec perte de substance corticale à la limite floues, encoches mesurant 1 à 2 mm de diamètre à rechercher sur les styloïdes notamment cubitales, sur le bord radial des têtes métacarpiennes et sur les épiphyses phalangiennes (cliché de face et de trois-quarts).

- Pincement articulaire : précoce, interprété par comparaison avec les autres interlignes articulaires notamment controlatéraux ; après un certain temps d'évolution, les lésions s'aggravent et le diagnostic devient évident.

Figure 21 : Polyarthrite rhumatoïde.

Les autres rhumatismes inflammatoires sont plus rares (rhumatisme psoriasique (Fig. 22), syndrome de Reiter ou spondylarthropathie).

Figure 22 : Rhumatisme psoriasique d'un doigt.

A noter l'atteinte interphalangienne distale.

3.2.4.2. Les arthropathies métaboliques

La goutte chronique. Les tophus radiotranparents se localisent sur la région méta-carpo-phalangienne. L'arthropathie uratique associe un pincement articulaire et une ostéophytose marginale. Les géodes épiphysaires à l'emporte pièce témoignent du développement intra-osseux des tophus (Fig. 23).

La chondrocalcinose articulaire entraine un dépôt calcique dans le ligament triangulaire (Fig. 24). Une arthropathie dégénérative atteignant de façon isolée l'articulation scaphoïdo-trapéziennne est évocatrice de l'affection.

Figure 23 : Goutte. Sur la main, géodes multiples et tuméfaction des parties molles (tophus radiotransparents).

Figure 24 : Chondrocalcinose articulaire.

3.2.2.3. L'arthrose

L'arthrose des doigts siège le plus souvent aux inter-phalangiennes distales. Fréquente chez la femme, son ostéophytose est à l'origine des modosités d'Heberden. Le pincement articulaire est volontiers symétrique (Fig. 25).

L'arthrose inter-phalangienne proximale réalise des nodosités de Bouchard.

L'arthrose trapézo-métacarpienne ou rhizarthrose du pouce est souvent bilatérale et invalidante. Elle évolue vers une subluxation trapézo-métacarpienne.

Figure 25 : Arthrose.


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