PATOLOGIE REGIONALE DU PIED ET DE LA CHEVILLE

PATOLOGIE REGIONALE DU PIED ET DE LA CHEVILLE

A. CHEVROT, N. CHEMLA, D. GODEFROY, AM DUPONT, B. VACHEROT, A. LANGER-CHERBIT

Hôpital Cochin - Paris

1. INTRODUCTION

Le bilan radiologique standard du pied et de la cheville comporte de nombreuses incidences permettant d'une part une étude statique, d'autre part une étude morphologique des différentes structures anatomiques.

Qu'il s'agisse de la cheville ou du pied, les radiographies debout de face et de profil permettent de vérifier les éléments architecturaux en position de fonction.

Les incidences standards classiques face, profil, trois-quarts permettent une analyse morphologique du pied et de la cheville et sont complétées au besoin par des incidences particulières destinées à une analyse plus précise de certaines régions anatomiques comme le calcanéum ou le sinus du tarse, par exemple.

2. RADIOGRAPHIES STANDARDS

2.1. Etude statique du pied et de la cheville

La radiographie du pied de face en charge permet d'analyser:

* L'angle d'ouverture du pied entre le 1er et le 5deg. métatarsien normalement compris entre 25 et 30deg..

* L'angle compris entre le ler et le 2deg. métatarsien, le métatarsus varus physiologique étant normalement compris entre 5 et 10deg..

* Le valgus physiologique du gros orteil se mesure par l'angle formé par le ler métatarsien et la 1ère phalange du gros orteil normalement compris entre 8 et 12deg..

* Les alignements des têtes des métatarsiens permettent de classer les pieds selon 3 canons (fig. 1):

- pied égyptien, le plus fréquent,

- pied grec,

- pied carré.

Figure 1 : Différents types de pieds.

La radiographie du pied et de la cheville de profil en charge permet de mesurer :

* L'angle de Fick correspondant à l'angle d'attaque au sol des métatarsiens. Sa valeur normale est de 18 à 25deg. pour le ler métatarsien et va en décroissant jusqu'à 5deg. pour le 5deg. métatarsien.

* L'angle compris entre la tangente au bord inférieur du calcanéum et la tangente au bord inférieur de l'astragale ou angle de convergence astragalocalcanéenne normalement compris entre 25deg. et 35deg.. Cet angle augmente dans le pied plat.

* L'angle de DJIAN ANNONIER formé entre une droite joignant le pôle inférieur du sésamoïde interne du gros orteil au point le plus bas de l'articulation astragaloscaphoïdienne et une droite joignant ce dernier point au plus bas de la face inférieure du calcanéum.

Cet angle est normalement compris entre 120 et 125deg.. Il augmente en cas de pied plat et diminue en cas de pied creux.

* L'axe de MEARY : normalement l'axe diaphysaire du ler métatarsien et l'axe de l'astragale sont confondus. En cas de pied plat il existe une verticalisation de l'astragale, en cas de pied creux il existe une horizontalisation de l'astragale.

Les clichés de la cheville de face en charge avec repère de l'appui plantaire (technique de Meary ou technique de Djian) permettent de mesurer la désaxation du talon par rapport à l'axe du tibia.

Il existe normalement un valgus physiologique de l'arrière-pied, l'axe du tibia coupant le plan d'appui en un point situé à la jonction du tiers interne et des deux tiers externes de l'appui rectiligne sous-talonnier.

Enfin l'étude de l'appui antérieur des têtes des métatarsiens (incidence de GUNTZ ou trois-quart total du pied en charge) apprécie l'équidistance tête-sol des différents métatarsiens en charge.

2.2. Etude morphologique du pied et de la cheville

L'incidence de face du pied permet de visualiser l'avant-pied avec la partie antérieure du tarse, le scaphoïde, le cuboïde, les cunéiformes et les métatarsiens dont les bases sont superposées (fig. 2, 3 4).

Pied de profil : visibilité de la partie postérieure du pied, astragale et calcanéum, scaphoïde et cuboïde mais les cunéiformes et les métatarsiens sont superposés.

Pied déroulé permettant une vue du pied en rotation externe et une bonne étude de l'arrière pied avec projection un peu superposée des différents os du tarse et non superposition des métatarsiens.

D'autres incidences plus spéciales sont destinées à des études particulières :

- incidence rétrotibiale pour l'étude du calcanéum.

- incidences de HIRTZ et CHAUMET pour l'étude des cunéiformes.

La cheville de face :

- permet l'étude de l'interligne tibio-astragalien de face.

- le tubercule antérieur du tibia plus externe que le postérieur, empiète d'environ 8 mm sur le contour interne du péroné permettant d'apprécier l'existence d'un diastasis tibio-péronier.

Figure 2 : Pied. 1. tibia ; 2. péroné ; 3. astragale ; 4. calcanéum ; 5. scaphoïde ; 6. cuboïde ; 7. cunéiforme ; 8. métatarsien ; 9. 1er métatarsien ; 10. sésamoïde du gros orteil. Notez l'absence de superposition des os de l'arrière-pied.

Figure 3 : Cheville de face. Les empiètements péronéro-tibiaux inférieurs.

Figure 4 : Articulation tibio-tarsienne de profil.

La cheville de profil :

- analyse de l'interligne tibio-astragalien.

- bonne analyse de l'astragale et du calcanéum.

- superposition des malléoles.

- appréciation d'un éventuel épanchement intra-articulaire.

- étude de l'opacité du tendon d'Achille et du triangle graisseux de KAGER (espace clair rétro-tibial) qui peut être comblé en cas de rupture du tendon d'Achille.

3. PATHOLOGIE STATIQUE DU PIED

3.1. Les déformations du pied chez le nourrisson

Soit graves, visibles d'emblée du domaine du spécialiste, soit minimes (fig. 5), elles peuvent traduire une malposition utérine et s'accompagner d'autres déformations notamment d'une dysplasie congénitale des hanches qu'il faut rechercher impérativement (antécédents, ressaut, radiographies du bassin).

Figure 5 : Pied du nouveau-né.

L'étude radiographique du pied du nourrisson comporte des clichés de face et de profil et la mesure des angles astragalocalcanéens. Les valeurs normales sont :

- de profil, 25 à 30deg.

- de face, 15 à 30deg. (l'axe de l'astragale se poursuit par l'axe du ler métatarsien ; l'axe du calcanéum par l'axe du 4ème)

Sur les clichés de profil, la diminution de l'angle définit un pied équin, une augmentation en pied talus.

Sur les clichés de face une diminution de l'angle définit un pied varus, une augmentation un pied valgus.

La déformation la plus fréquente (85% des cas) est le pied bot varus équin.

Les clichés de face et de profil en flexion et extension maximum apprécient les caractères de fixité de la déformation.

3.2. Les déformations des pieds de l'enfant et de l'adolescent

Elles sont dominées par le pied plat valgus. Rarement chirurgical, il se corrige le plus souvent spontanément avec la croissance (fig. 6).

D'autres malformations peuvent être rencontrées : le pied creux essentiel, plus rare et souvent de cause neurologique, le pied valgus simple ou le pied creux valgus.

3.3. Les déformations de l'adulte

La principale déformation observée à l'âge adulte est l'hallux valgus qui associe (fig 7) :

- une augmentation du valgus de la 1ère phalange sur le ler métatarsien et un métatarsus varus

- une rotation du gros orteil avec projection des sésamoïdes dans l'espace intermétatarsien.

Les osselets surnuméraires peuvent être source de conflit avec les chaussures (fig. 8).

Les synostoses sont dominées principalement par:

- la synostose calcanéo -scaphoïdienne qui réalise un pont osseux de largeur variable reliant l'angle supéro-interne de la grande apophyse du calcanéum au bord inféro-externe et postérieure du scaphoïde. La fusion souvent incomplète entraîne un pied plat.

- la synostose astragalo-calcanéenne réalise un bloc osseux complet ou incomplet entre l'astragale et le calcanéum.

Elle est bien vue sur la radiographie de profil où l'on note l'absence de solution de continuité entre le relief supérieur du calcanéum et le relief inférieur du sustentaculum tali normalement séparés.

Figure 6 : Pied en charge chez l'adulte.

Figure 7 : Hallux-valgus.

Figure 8 : Les principaux os surnuméraires du pied.

4. PATHOLOGIE DU PIED EN DEHORS DES DESORDRES ARCHITECTURAUX

Les traumatismes peuvent entraîner des fractures et des dislocations des articulations du pied. Nous ne pouvons toutes les passer en revue.

Il est cependant important de savoir rechercher certaines fractures qui peuvent passer inaperçues et notamment la fracture du calcanéum.

Normalement les deux droites passant par le sommet de l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure, une par le bec de la grande apophyse, l'autre par le sommet de la tubérosité postérieure font un angle de 140 à 160deg. (angle de BOELHER). Il existe une ouverture de l'angle en cas de fracture-tassement du calcanéum (fig. 9).

Figure 9 : Angle de Bohler.a) Normalement, les 2 droites passant par le sommet de l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure, l'une par le bec de la grande apophyse, l'autre par le sommet de la tubérosité postérieure, font un angle de 140 à 160deg..

b) Fracture-tassement du calcanéum : ouverture de l'angle.

L'examen tomodensitométrique permet de faire un bilan précis des lésions avant d'envisager un traitement orthopédique ou chirurgical.

Les fractures de fatigue doivent être aussi bien connues. On en distingue deux types :

- les fractures diaphysaires touchant essentiellement la diaphyse du 2ème métatarsien (fig. 10). Elles se manifestent par une boiterie douloureuse, une impotence fonctionnelle relative, une tuméfaction d'allure inflammatoire du dos du pied consécutive à une longue marche, souvent chez un sujet jeune.

- la radio est normale à la phase de début.

- apparition secondaire d'une apposition périostée retardée (8 à 10 jours), puis en 3 semaines à 1 mois, d'un cal osseux permettant un diagnostic rétrospectif définitif.

- les fractures de fatigue de l'os spongieux sont plus fréquentes : elles se traduisent radiologiquement par une condensation linéaire perpendiculaire à l'axe des travées osseuses traduisant le tassement d'un certain nombre de colonnes d'os spongieux.

Figure 10 : Fracture de fatigue du 2deg. métatarsien. a) Au début, pas d'anomalie en dépit de la douleur. b) Après 8 ou 10 jours, petite apposition périostée. c) Cal de fracture.

Les entorses de la cheville résultent le plus souvent d'un traumatisme en varus équin et entraînent des lésions au niveau du ligament latéral externe.

Les clichés dynamiques de la cheville de face en varus forcé à la recherche d'un bâillement tibio-astragalien et de profil à la recherche d'un tiroir, permettent d'apprécier l'importance des dégâts ligamentaires. Ils doivent être réalisés de façon bilatérale et comparative afin de ne pas méconnaître une laxité physiologique.

L'arthrographie plus ou moins couplée au scanner permet de faire un bilan des lésions ligamentaires et cartilagineuses

5. PATHOLOGIE MEDICALE PROPRE AU PIED

5.1. Les ostéochondroses disséquantes

L'ostéonécrose aseptique du scaphoïde tarsien présente deux aspects :

- la maladie de KOHLER survient sur un noyau d'ossification chez un sujet jeune et entraîne à la radio une ostéocondensation hétérogène.

La surveillance évolutive permet de voir la réossification du secteur ostéocartilagineux nécrosé.

- l'ostéonécrose aseptique du scaphoïde de l'adulte ou maladie de MULLER-WEISS se traduit par un aplatissement et une condensation de la partie externe du scaphoïde qui se subluxe progressivement en dedans.

L'évolution à terme est une arthrose scapho-astragalienne.

- l'ostéonécrose aseptique des 2ème et 3ème métatarsiens (FRIEBERG-KOHLER) touche essentiellement l'adolescent qui se plaint de douleurs mécaniques de l'avant-pied :

* déformation de la tête du métatarsien qui devient condensé,

* élargissement de l'interligne articulaire très caractéristique.

Cette affection évolue vers l'arthrose.

5.2. L'algodystrophie

Elle peut être primitive, mais elle est le plus souvent post-traumatique.

Elle entraîne une impotence fonctionnelle plus ou moins associée à des troubles trophiques :

Les signes radiographiques sont retardés par rapport au début des signes cliniques ; il s'agit essentiellement d'une déminéralisation hétérogène de type mouchetée avec respect des interlignes articulaires.

L'aspect radiographique persiste deux à trois mois après la guérison clinique qui survient en 4 à 6 mois.

5.3. Les tumeurs

Les tumeurs primitives ou secondaires sont rares.

Le faux kyste du calcanéum, asymptomatique correspond en fait à une image claire construite par les travées osseuses du calcanéum visibles sur le cliché de profil. Il peut parfois présenter une calcification centrale.

6. PIED ET PATHOLOGIE GENERALE

Des pathologies très diverses, infectieuses, inflammatoires, métaboliques et autres peuvent se manifester au pied.

6.1. Maladies métaboliques

6.1.1. Acromégalie

Les signes radiologiques sont les suivants :

- épaississement du coussinet plantaire (normalement inférieur à 21mm)

- élargissement des interlignes articulaires, notamment métatarso-phalangiens,

- aspect en ancre de marine des houppes phalangiennes.

6.1.2. Goutte

Les crises de goutte aigües touchent classiquement l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil (fig. 11).

Il n'y a pas d'anomalie radiologique.

La goutte chronique se caractérise essentiellement par des tophi qu'ils soient intra-osseux ou péri-articulaires, et des réactions ostéophytiques acérées souvent bien visibles sur le cliché de profil prédominant au niveau du tarse antérieur.

Ostéophytes et tophi goutteux aboutissent au classique pied hérissé de la goutte.

Figure 11 : Pied goutteux. a) Arthropathie du gros orteil. Géodes au voisinage de la métatarso-phalangienne et de l'interphalangienne du gros orteil. Pincement articulaire de la métatarso-phalangienne, ostéophytose, irrégularité des sésamoïdes. b) Pied de face : 1. Tophus intra-osseux ; 2. Arthropathie usante. c) Arthropathie goutteuse inter-tarsienne (pied hérissé) 1. Tophus acérés.

6.1.3. Ostéopathie thyroïdienne

L'acropathie thyroïdienne rare associe une hypertrophie des parties molles des extrémités parfois pseudopachydermique, associée à des appositions irrégulières au niveau des phalanges et des métatarsiens.

6.2. Rhumatismes dégénératifs

L'arthrose métatarso-phalangienne du gros orteil se rencontre dans deux circonstances :

- sur hallux valgus, tardive résulte, de la désaxation.

- hallux rigidus survient souvent sur un gros orteil trop long ; on retrouvé des signes d'arthrose de la 1ère articulation métatarso-phalangienne (pincement, géodes et ostéocondensation sous-chondrale associés à des ostéophytes).

Les talalgies plantaires communes; La radio est souvent négative mais montre parfois une exostose sous-calcanéenne (épine calcanéenne), conséquence de l'irritation aponévrotique (fig. 12).

Figure 12 : Epines calcanéennes. 1. épine sous-calcanéenne ; 2. épine achilléenne.

6.3. Rhumatismes inflammatoires

Les rhumatismes inflammatoires chroniques peuvent atteindre le pied. Les principales pathologies sont la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique.

6.3.1. La polyarthrite rhumatoïde

Au début les lésions touchent le plus souvent les articulations métatarso-phalangiennes. L'atteinte de la 5ème métatarso-phalangienne est fréquente et souvent muette cliniquement. C'est un bon argument en faveur de la polyarthrite rhumatoïde à rechercher systématiquement (fig 13).

Figure 13 : Polyarthrite rhumatoïde

L'atteinte du tarse fréquente au début, aboutit à terme à une tarsite fusionnante.

A un stade plus évolué, les atteintes sont plus destructrices avec de multiples déformations.

La calcanéite est plus rare que dans la spondylarthrite ankylosante.

6.3.2. Spondylarthrite ankylosante

Elle entraîne surtout des lésions de l'arrière-pied sous forme d'érosion et d'hyperostose au niveau du calcanéum dans la zone d'insertion du tendon d'Achille (fig. 14).

C'est la calcanéïte de la spondylarthrite ankylosante très évocatrice.

Elle atteint également l'avant-pied mais plus tardivement que la polyarthrite rhumatoïde et sans spécificité.

Des anomalies de même type se rencontrent dans le syndrome de FIESSINGER-LEROY-REITER.

Figure 14 : Spondylarthrite ankylosante : calcanéite éburnante.

6.3.3. Le rhumatisme psoriasique

Le rhumatisme psoriasique se caractérise par des lésions bilatérales mais asymétriques intéressant préférentiellement les interphalangiennes distales qui sont grignotées à leur périphérie avec réaction périostée dans les zones d'insertions ligamentaires.

Une calcanéïte identique à celle de la spondylarthrite ankylosante est parfois réalisée, se caractérisant par une prolifération osseuse très importante.

Les lésions du tarse antérieur peuvent se voir comme dans la polyarthrite rhumatoïde.

6.4. Les lésions des parties molles

Bursites, aponévrosites et tendinites sont mieux analysées par d'autres techniques d'imagerie plus adaptées à l'étude des parties molles.

Les radiographies standards montrent essentiellement un épaississement des parties molles et des calcifications.

L'IRM est l'examen de choix dans ces indications.

Les tendons, ligaments et aponévroses apparaissent comme des structures en hyposignal sur toutes les séquences (T1 et T2).

En cas de tendinite, le tendon est épaissi et peut présenter des modifications de signal (hypersignal intratendineux).

En cas de rupture, il existe une solution de continuité remplacée par une zone de signal intermédiaire en T1 et d'hypersignal en T2.

En cas de bursite, il existe une augmentation du volume de la bourse qui est le siège d'un épanchement liquidien en hyposignal en T1 et en hypersignal en T2.

7. EN CONCLUSION

Diverses affections peuvent toucher le pied et la cheville ; les incidences seront choisies en fonction de la pathologie recherchée. La recherche des désordres architecturaux se fait grâce à des radios réalisées en charge.

Les radiographies standards du pied et de la cheville sont une étape essentielle devant toute pathologie avant de se lancer dans des examens complémentaires plus invasifs.


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