DIAGNOSTIC DES VOMISSEMENTS DE L'ENFANT

P. LE DOSSEUR, D. EURIN, J.N. DACHER, M. MONROC Hôpital Charles Nicolle - Rouen

Les régurgitations sont de simples rejets alimentaires postprandiaux survenant sans effort.

Les vomissements sont des rejets par la bouche du contenu gastrique et/ou intestinal provoqués par la brusque contraction de la paroi de l'estomac et des muscles abdominaux.

Le mérycisme est une régurgitation volontaire, avec rumination, souvent témoin d'un trouble affectif.

Le reflux gastro-oesophagien est la remontée d'une partie du contenu gastrique dans l'oesophage au travers d'un cardia incontinent.

Chez le nouveau-né, l'incontinence du cardia est physiologique et les régurgitations alimentaires sont banales jusqu'à l'âge de 9-12mois.

La survenue de vomissements alimentaires peut être liée à la présence d'un obstacle à la vidange gastrique mais elle peut être aussi le témoin indirect d'une affection plus générale, en particulier infectieuse (tableau 1).

Tableau : Etiologies des vomissements du nourrisson et de l'enfant

Les vomissements bilieux sont fréquemment témoins d'une occlusion aiguè nécessitant une prise en charge chirurgicale.

La survenue de vomissements chez un nourrisson amène trois questions :

- s'agit-il des régurgitations physiologiques des premiers mois ?

- les vomissements ont-ils une cause extra-digestive ?

- les vomissements traduisent-ils un obstacle digestif ? Organique ? Fonctionnel ?

1. CLINIQUE

Il faut noter:

- L'âge de l'enfant, élément important. Les vomissements précoces sont en général témoins d'une occlusion néonatale par malformation du tube digestif.

- L'ancienneté des troubles, la fréquence de survenue, le caractère diurne ou nocturne.

- La nature alimentaire lactée, hématique, glaireuse, bilieuse ou fécaloïde.

- Les facteurs favorisants (changement de position, toux, agitation).

- Les signes d'accompagnement digestifs: anorexie, diarrhée, constipation, ballonnement, douleurs. Des antécédents de retard d'émission du méconium sont recherchés.

- Les signes d'accompagnement respiratoires : toux, polypnée, laryngite.

- Les signes infectieux ou neuro-méningés : fièvre, céphalées, prostration, convulsion, hypotonie.

La recherche de traitement médicamenteux récent et la recherche d'une intoxication sont systématiques.

Quel que soit l'âge, l'examen clinique doit s'attacher à rechercher des signes de mauvaise tolérance clinique en particulier la déshydratation qui nécessite une prise en charge immédiate.

2. TECHNIQUES - RESULTATS

L'A.S.P., l'étude du transit de produit de contraste baryté et l'échographie abdominale sont en première ligne pour le diagnostic étiologique des vomissements de l'enfant d'origine digestive.

Avant de mettre en oeuvre l'un ou l'autre, il convient de s'assurer de sa nécessité et d'éliminer d'une part une cause extra-digestive, d'autre part des rejets alimentaires sans caractère pathologique (régurgitations).

2.1. Abdomen sans préparation

2.1.1. Principe

Etudier la répartition des clartés digestives pour rechercher des signes d'occlusion aiguë et tenter de situer le niveau de l'obstacle.

2.1.2. Incidences

Le cliché d'abdomen de face couché est le plus contributif. Il permet toujours de reconnaître l'estomac et le rectum. Le bulbe duodénal est fréquemment aéré au bord droit de T12. A cet âge il est souvent difficile de distinguer l'intestin grêle du colon parce que leur calibre est voisin et parce qu'il existe une aéro-iléie physiologique.

Les clichés en rayon horizontal, face en rectitude ou profil couché peuvent être utiles pour préciser l'importance de la distension et rechercher des signes d'épanchement hydrique ou gazeux intra-péritonéal.

2.1.3. Résultat

On recherche les signes d'occlusion, le niveau de la distension, les épanchements péritonéaux, les calcifications anormales, les malformations du squelette associées. L'étude des culs-de-sac pulmonaires est systématique, éventuellement complétée par un cliché de thorax.

2.2. Transit digestif de produit de contraste baryté

2.2.1. Principe

L'ingestion de liquide opaque aux rayons X permet une étude dynamique et morphologique du tube digestif supérieur depuis l'oesophage jusqu'aux premières anses jéjunales.

2.2.2. Contention

Jusqu'à l'âge de 18 mois l'immobilisation de l'enfant est faite soit par des sacs de sable non compressifs (utilisés comme des sangles) soit par immobilisation sur une planchette à l'aide de bandes Velpeau. L'exploration est réalisée en position couchée, la rotation de l'enfant permettant différentes incidences.

2.2.3. Produit de contraste

Il s'agit d'une Baryte fluide reproduisant la consistance du lait sans épaississant. Pour améliorer sa tolérance en fonction de l'âge, il est préconisé de diluer la Baryte dans du lait et d'y adjoindre éventuellement un édulcorant, poudre de cacao, vanille...

2.2.4. Administration

Selon l'âge de l'enfant et selon sa coopération, le produit de contraste est administré à l'aide d'un biberon, d'un verre à bec, d'un verre simple avec paille ou d'une sonde naso-oesophagienne. La sonde naso-oesophagienne doit être non traumatisante et placée avec prudence dans l'estomac puis retirée jusqu'au niveau du tiers supérieur de l'oesophage. L'injection de produit de contraste est réalisée sous contrôle scopique.

2.2.5. Etude dynamique

L'examen en scopie télévisée permet d'étudier le péristaltisme, le tonus des sphincters (S.I.O., pylore), le délai de progression. L'examen est débuté en décubitus dorsal et en profil pour l'étude de l'oesophage, de la jonction oeso-gastrique et de la grosse tubérosité. Il se poursuit en procubitus oblique pour l'étude de l'antre, de la vidange gastrique et du cadre duodénal.

2.2.6. Etude morphologique

Les clichés réalisés en ampliphotographie ou mieux en fluoroscopie numérisée étudient la régularité du contour muqueux, les empreintes extrinsèques physiologiques, l'adossement oeso-gastrique, les deux faces de l'estomac, le canal pylorique et le pli duodénal.

2.2.7. Résultat

L'ingestion de produit de contraste ou son injection dans l'oesophage entraîne des contractions vigoureuses qui le font progresser jusqu'au sphincter inférieur, provoquent l'ouverture de celui-ci et le passage dans la grosse tubérosité gastrique. Dès les premiers jours de vie, la déglutition et le péristaltisme sont efficaces, par contre le sphincter inférieur de l'oesophage et l'adossement oeso-gastrique restent peu marqués. L'oesophage abdominal n'est pas identifiable par cette technique qui se contente d'apprécier l'angle formé par le bord gauche de l'oesophage et le bord droit de la grosse tubérosité (angle de His) dans le plan frontal. L'oesophage thoracique présente une seule encoche constante, en regard de D4, qui correspond au passage de l'aorte sur son bord gauche.

Avec l'âge, l'oesophage thoracique s'allonge et proportionnellement se rétrécit, l'oesophage abdominal devient identifiable. De 0,75 cm en moyenne chez le nourrisson il atteint 4 à 5cm chez l'adulte. La réplétion gastrique entraîne une distension importante de l'estomac qui peut se projeter sur toute la moitié supérieure de l'abdomen à l'exception de la masse hépatique. Les contractions gastriques sont globales au cours des premières semaines de vie. A partir du deuxième mois, des contractions antrales spécifiques aboutissent à l'ouverture du canal pylorique une fois sur quatre à cinq. Le reflux duodéno-gastrique est physiologique, d'autant plus fréquent que l'enfant est jeune. Le pli duodénal et jéjunal est peu marqué chez le nourrisson.

On recherche une hypotonie, un rétrécissement de l'oesophage, une empreinte extrinsèque de sa paroi, une irrégularité, une ulcération. On recherche l'image en étoile du cardia et on apprécie sa position par rapport au diaphragme. On note sa béance éventuelle et la survenue de reflux oesophagiens. On recherche un retard à l'évacuation gastrique, un obstacle pylorique ou duodénal, une malposition de l'angle de Treitz ou des premières anses jéjunales.

2.3. Echographie

L'étude du tube digestif par les ultrasons est informative pour de nombreuses pathologies et le couple ASP-Echographie est préconisé dans bon nombre de situations où les vomissements sont au premier plan.

2.3.1. Matériel

L'étude en temps réel doit être faite avec une sonde de haute fréquence (au moins 7,5 mHz) pour une bonne étude des parois digestives, des mésos et des ganglions. Les structures sont souvent très superficielles et une courte focalisation est indispensable. Le doppler couleur apporte des informations complémentaires parfois décisives.

2.3.2. Résultat

Tube digestif. Normalement les structures digestives sont identifiées sous forme d'une cocarde si la coupe est perpendiculaire à leur axe ou sous forme de couches parallèles si elle lui est perpendiculaire. Les couches muqueuses et musculeuses des organes sont bien vues, d'épaisseur régulière. L'hyperéchogénicité de la muqueuse se confond avec le mucus extra-glandulaire. Au niveau des sphincters, le revêtement muqueux est moins visible du fait du tonus pariétal. L'épaississement de la musculeuse sphinctérienne n'est visible qu'au niveau du sphincter pylorique.

On recherche une excentration de la lumière, un épaississement pariétal centré ou excentré, une masse pariétale liquidienne ou pleine.

Sphinters. Normalement au niveau des sphincters l'adossement muqueux est visible interrompu dans les périodes postprandiales par le passage du contenu gastrique au travers du pylore toutes les quatre à cinq contractions et au travers du cardia en cas de régurgitations.

On recherche un estomac plein à jeûn, le défaut de passage duodénal et le reflux anormalement abondant ou fréquent.

Mésentère. Normalement, le mésentère est une structure hétérogène, hyperéchogène contenant des vaisseaux et des ganglions. Les ganglions sont régulièrement ovalaires, hypoéchogènes, mesurant moins de 10mm. Ils sont surtout visibles dans le cadran intérieur droit de l'abdomen. Les vaisseaux mésentériques supérieurs sont identifiables en avant du rachis et des vaisseaux rétro-péritonéaux sur une coupe transversale juste au-dessous du tronc coeliaque. La veine mésentérique supérieure se trouve située sur le flanc droit, sur le flanc antéro-droit ou devant l'artère mésentérique. Le trajet des deux vaisseaux est parallèle.

On recherche une hypertrophie ganglionnaire, une situation anormale de la veine à gauche de l'artère et un enroulement de la première autour de la secondre.

L'examen échographique doit par ailleurs systématiquement rechercher un épanchement péritonéal, une anomalie des gonades, un épanchement pleural, une dilatation des reins ou des uretères.

2.4. Lavement opaque

2.4.1. Principe

L'opacification du colon et de la dernière anse iléale permet l'étude morphologique distale du tube digestif et la recherche d'obstacle organique à ce niveau. Elle permet aussi d'étudier l'évacuation du recto-sigmoïde et recherche un dysfonctionnement.

2.4.2. Matériel

Un produit de contraste hydrosoluble est systématiquement utilisé avant l'âge de 6 mois ou en cas de risque d'effraction muqueuse. Si le produit de contraste est isotonique au plasma il est bien supporté mais n'a pas d'effet laxatif sur une éventuelle occlusion fonctionnelle. S'il est hypertonique il peut avoir ce rôle thérapeutique mais entraîne un risque de déshydratation qu'il faut prendre en compte.

2.4.3. Résultat

Normalement le colon du nourrisson est tubulé, les haustrations ne devenant visibles qu'au cours de la deuxième enfance. Il est long, présentant des flexuosités importantes au niveau du sigmoïde et des deux angles. La dernière anse iléale est souvent injectée. Entre trois et sept ans elle est fréquemment le siège d'irrégularités muqueuses témoins de l'hyperplasie lymphoïde propre à cet âge.

On recherche un obstacle à la progression du lavement, un obstacle à son évacuation, un rétrécissement localisé, un changement de calibre, une irrégularité muqueuse, un défaut d'injection de l'appendice.

3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

3.1. Les vomissements de cause extra-digestive

Chez le jeune enfant, la faible continence du cardia est responsable de la fréquence des vomissements associés à des pathologies multiples et très diverses. Le vomissement est donc un signe très peu spécifique mais sensible, qui doit faire rechercher des causes variées: erreur diététique, intoxication, infection, masse rétro-péritonéale ou masse pelvienne compressive.

Ce n'est qu'après avoir éliminé ces causes qu'on recherche une anomalie digestive, une malformation primitive de la région oeso-gastrique un obstacle plus bas situé, responsable de vomissements aigus ou chroniques.

3.2. Les vomissements habituels, les anomalies de la jonction oeso-gastrique et la maladie refluante (figure 1)

Normalement le reflux gastro-oesophagien, physiologique au cours des premiers mois, disparaît à la fin de la première année. La continence cardiale est progressivement acquise par maturation des trois composants du système antireflux :

Figure 1 : Malposition cardio-tubérositaires.TOGD. 1.Aspect normal, 2. Cardia ascensionné, 3. Cardia béant, 4. Petite hernie hiatale, 5. Grande hernie

- l'orifice hiatal, formé de l'entrecroisement des piliers du diaphragme. Il maintient la grosse tubérosité dans la cavité abdominale.

- l'adossement du bord gauche de l'oesophage et du bord droit de la grosse tubérosité entraine l'allongement progressif d'une portion abdominale de l'oesophage.

- le sphincter inférieur de l'oesophage, responsable d'un collapsus muqueux crée une barrière au gradient de pression thoraco-abdominal qui n'est levée que par le péristaltisme oesophagien ou des contractions gastriques ou pariétales de l'abdomen violentes.

Dans la maladie refluante, l'incompétence du système antireflux entraîne des vomissements répétés et abondants. Elle peut être liée à différentes causes :

- un orifice hiatal anormalement lâche

- une malposition, une béance du cardia.

- un défaut de tonus du sphincter

- un adossement oeso-gastrique insuffisant. L'ascension du cardia peut faire disparaître la portion abdominale de l'oesophage et entrainer une portion plus ou moins importante de l'estomac dans le médiastin postérieur pour former une hernie hiatale.

L'opacification barytée doit être complète, à la recherche de:

- troubles de la déglutition : fausses routes nasales ou trachéales.

- hypotonie oesophagienne.

- oesophagite : hypotonie de l'oesophage, disparition ou rareté des ondes primaires et secondaires. Apparition d'ondes tertiaires en piles d'assiettes. Epaississement du pli. Irrégularité, érosion, ulcération muqueuses. Dans certains cas endobrachyoesophage avec aspect en colonne du cardia séparant les muqueuses oesophagiennes et gastriques.

- malposition cardio-tubérositaire : petit cône d'attraction des plis gastriques vers l'orifice hiatal. Béance plus ou moins permanente du cardia. Poche tubérositaire sus-diaphragmatique faisant saillie au-dessus de la coupole, à distinguer d'une ampoule épiphrénique normale. Grosse hernie hiatale fixée avec reflux permanent.

- reflux gastro-oesophagien. La recherche est faite en procubitus, en décubitus et au moment des changements de position. Elle se fait estomac plein, en fin d'examen. Le transit baryté est en fait peu sensible pour cette recherche du reflux. Il est concurrencé par la Phmétrie beaucoup plus sensible et la scintigraphie.

L'échographie est une méthode alternative pour distinguer le reflux physiologique du reflux pathologique. Elle permet une bonne étude anatomique et la recherche de hernie hiatale.

Le reflux peut être associé à une sténose hypertrophique du pylore dans le syndrome de Roviralta. Il peut être associé à des spasmes de torsion involontaire de la tête et du cou avec modification posturale dans le syndrome de Sandifer.

3.3. Les vomissements aigus, la sténose du pylore (figures 2, 3, 4)

Chez le petit nourrisson des vomissements bilieux font évoquer un obstacle congénital de révélation tardive (cf. occlusions néonatales):

- sténose duodénale, pancréas annulaire incomplet.

- mésentère commun, volvulus, bride de Ladd.

- veine porte préduodénale, duplication duodénale ou iléale.

Chez le nourrisson plus grand des vomissements bilieux avec douleur abdominale font évoquer une pathologie acquise (cf.douleurs abdominales de l'enfant):

- invagination intestinale aiguë

- appendicite aiguë

- occlusion sur bride

La survenue de vomissements alimentaires fait évoquer la sténose hypertrophique du pylore, la dyskinésie antrale, la plicature gastrique, l'ulcère gastrique, le lactobézoard.

Figure 2 : Dyskinésie antrale.TOGD. L'antre est le plus souvent contracté (3) avec de rares épisodes de contraction (2 ) -distension (4 ) anarchiques

Figure 3 : Sténose hypertrophique du pylore. TOGD. 1. Défilé pylorique, 2. Empreinte de l'antre gastrique sur l'olive, 3. Hyperpéristaltisme gastrique

Figure 4 : Sténose hypertrophique du pylore. Echographie. 1. Coupe transversale. 2. Coupe longitudinale. On mesure le diamètre et la longueur de l'olive pylorique puis l'épaisseur de la musculeuse

3.3.1. La sténose hypertrophique du pylore

C'est l'hypertrophie obstructive des fibres circulaires distales du sphincter pylorique. Affection très fréquente (5/1000 naissances), elle est plus fréquente chez le garçon que chez la fille (5/1). Son étiologie est inconnue.

3.3.1.1. Clinique

Survenue de vomissements alimentaires en jet dix jours à six semaines après la naissance. L'intervalle libre est retrouvé constamment à l'interrogatoire. Les vomissements s'aggravent, deviennent postprandiaux tardifs. La courbe pondérale stagne puis s'infléchit. L'appétit reste conservé et une constipation s'installe.

L'examen clinique recherche à la palpation une masse soushépatique, para-ombilicale droite. Il cherche à jour frisant et après la prise du biberon des ondulations péristaltiques progressant depuis la cadran supérieur gauche de l'abdomen vers le flanc droit. Elles sont d'autant plus nettes que l'enfant est amaigri.

3.3.1.2. Imagerie

Le cliché d'abdomen sans préparation et l'échographie suffisent le plus souvent au diagnostic.

Abdomen sans préparation de face couché alors que l'enfant est à jeûn :

- distension gastrique importante occupant la grande partie de la moitié supérieure de l'abdomen.

- faible aération de l'intestin grêle, témoin de la tendance à la déshydratation.

Echographie :: elle est réalisée à jeûn et permet de mettre en évidence, en continuité avec la paroi antérieure de l'estomac et au voisinage de la vésicule biliaire une structure digestive anormale. L'image réalisée sur une coupe transversale par rapport à l'axe du pylore est une cocarde à centre hyperéchogène (muqueuse) et à couronne hypoéchogène (musculeuse). Les coupes longitudinales donnent une image d'olive volumineuse à noyau hyperéchogène. Il y a un angulation entre la paroi antrale de l'estomac et la paroi de l'olive pylorique. Le muscle pylorique mesure plus de 3mm d'épaisseur. L'olive elle-même mesure plus de 10mm d'épaisseur et plus de 15mm de longueur.

Les passages duodénaux sont rares et par très faible quantité.

Dans la majorité des cas les signes échographiques sont suffisamment démonstratifs pour affirmer le diagnostic. En cas de doute, ou bien les signes cliniques sont récents, l'enfant est bien hydraté et on peut se donner quelques jours avant de répéter l'examen, ou bien les vomissements sont anciens, l'enfant est amaigri ou déshydraté et il faut faire un transit baryté après rééquilibrage hydroélectrolytique.

Transit oeso-gastro-duodénal baryté : la mise en place d'une sonde oeso-gastrique permet de vider le contenu gastrique au maximum. Elle est ensuite remontée dans le tiers supérieur de l'oesophage pour l'injection du produit de contraste. L'examen est débuté par une étude de l'oesophage face et profil en décubitus puis l'enfant est placé en procubitus oblique pour étude du cardia et de la vidange gastrique. On attend le premier passage du produit de contraste au travers du pylore pour noter son aspect et l'aspect du cadre duodénal. L'estomac est à nouveau vidé en fin d'examen.

L'opacification du canal pylorique permet de le noter anormalement long et étroit, incurvé et marqué par des plis longitudinaux. L'antre se moule en amont sur le versant gastrique de l'olive. L'estomac est animé de violentes contractions.

Le diagnostic peut être rendu difficile dans les formes asthéniques par l'absence de contraction gastrique et antrale, voire par l'absence de passage pylorique.

3.3.1.3. Traitement

C'est la pylorotomie extra-muqueuse qui permet de libérer l'obstacle et entraîne la guérison.

3.3.2. La dyskinésie antrale (figure 3)

C'est une anomalie des contractions gastriques dans laquelle l'antre reste anormalement contractée, indépendamment des ondes péristaltiques du corps de l'estomac. L'aspect réalisé simule un canal pylorique anormalement long et l'affection peut être confondue avec la sténose hypertrophique du pylore. La dyskinésie antrale est le plus souvent associée à une malposition cardio-tubérositaire avec reflux, le traitement du reflux libérant le spasme antral.

3.3.2.1. Clinique

Vomissements alimentaires au cours des douze premiers mois de vie. La perte de poids associée doit faire rechercher un reflux gastro-oesophagien avec oesophagite peptique.

3.3.2.2. Echographie

L'image de défilé antro-pylorique doit être différenciée de la sténose du pylore par son caractère moins constant, la continuité de sa paroi avec la paroi gastrique sans angulation et surtout les passages duodénaux avec ouverture du défilé à certains moments.

3.3.2.3. Opacification barytée

Elle met en évidence l'absence de distension et de stase gastrique, des passages duodénaux francs malgré le spasme antral. La longueur et la largeur du défilé pylorique sont variables au cours de l'examen. L'opacification recherche une malposition cardio-tubérositaire, une oesophagite, un ulcère antro-pylorique.

3.3.2.4. Traitement

Il associe les antispasmodiques et le traitement du reflux gastro-oesophagien éventuel.

3.3.3. La plicature gastrique (figure 5)

C'est la rotation du corps de l'estomac autour de son axe longitudinal. Elle amène la grande courbure gastrique au contact du petit épiploon et rapproche la région antrale du cardia.

Figure 5 : Plicature gastrique. TOGD. Le corps et l'antre sont

projetés sous l'auvent hépatique.

Elle est le plus souvent secondaire à une distension gazeuse du colon transverse, en particulier au cours des gastroentérites.

3.3.3.1. Clinique

Elle associe des vomissements alimentaires et un ballonnement abdominal avec ou sans diarrhée.

3.3.3.2. Imagerie

Le cliché d'abdomen sans préparation met en évidence une distension gastrique et une aération importante du grêle et du colon sous-jacent avec distension.

L'opacification barytée réalisée l'aspect classique en cornue. L'estomac est bilobé. La grosse tubérosité gastrique en situation normale se prolonge par une région antrale distendue, surélevée de telle sorte qu'elle recouvre la région du cardia.

3.3.4. L'ulcère

L'ulcère gastrique est moins fréquent chez le nourrisson que chez le nouveau-né. Il peut être masqué par un spasme ou une dyskinésie antrale. C'est un diagnostic différentiel de la sténose hypertrophique du pylore quand il se révèle par des vomissements. Il peut aussi se révéler par des hémorragies ou une perforation au péritoine libre.

L'ulcère pylorique peut réaliser une véritable occlusion. L'échographie permet souvent d'observer un épaississement pariétal irrégulier avec excentration de la lumière. Le diagnostic est fait par l'opacification barytée.car la lésion ulcérée est souvent inaccessible à l'endoscopie en raison de l'oedème périphérique.

3.3.5. Le lactobézoard

Il crée un obstacle gastrique par accumulation dans l'estomac d'un magma formé de lait en poudre insuffisamment dilué ou mal mélangé. C'est la forme la plus "organique" des erreurs diététiques responsables de vomissements.

Le cliché d'abdomen sans préparation peut mettre en évidence une opacité arrondie au sein de la poche à air gastrique, mobilisable selon la position. Elle peut contenir des microbulles d'air.

L'opacification barytée met en évidence une volumineuse lacune mobile à l'intérieur de l'estomac. Le cliché tardif, réalisé après vidange gastrique montre l'imprégnation de la paroi de cette masse par un film baryté.

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