LES DOULEURS ABDOMINALES DE L'ENFANT

A.COUSSEMENT Hôpital de Cimiez - NICE

Les douleurs abdominales de l'enfant sont très fréquentes. Les diagnostics évoqués sont différents suivant le type de la douleur (aigue ou chronique), son siège (hypochondre, fosse iliaque droite, pelvis), les signes cliniques associés (fièvre, notion de traumatisme, vomissements, diarrhée, ou constipation) la perception d'une masse, la notion de maladie générale connue, l'âge (nourrisson ou grand enfant). Nous envisageons içi essentiellement las cas où la douleur est le maître symptôme, ce qui exclut les tumeurs traitées ailleurs.

Dans tous les cas si des examens d'imagerie sont nécessaires, on pratiquera presque toujours deux examens, à savoir: l'abdomen sans préparation et l'échographie dans cet ordre.

Ces deux examens sont nécessaires et suffisants dans l'immense majorité des cas. En fonction de cas plus particuliers, on pourra pratiquer des opacifications digestives, urinaires, vasculaires, voire scanner ou IRM en complément de bilan.

Il n'est pas inutile de rappeler que si les douleurs de l'enfant ont été jugées par le clinicien suffisamment significatives pour mériter un abdomen sans préparation et une échographie, il convient dans bien des cas et toujours dans un contexte fébrile de pratiquer une radiographie pulmonaire.

1. RESULTATS

1.1. L'abdomen sans préparation (debout, couché)

L'abdomen sans préparation apporte souvent des éléments d'orientation et parfois une solution définitive.

Un pneumopéritoine signe la présence d'une perforation intestinale.

Une calcification abdominale peut, en fonction de sa topographie et de sa forme, évoquer un fécalithe appendiculaire, une lithiase urinaire, une lithiase vésiculaire, une tumeur calcifiée.

Une distension intestinale avec niveaux hydroaériques oriente vers une occlusion intestinale ou une péritonite.

Une interruption du cadre colique (colon coupé) associée à un syndrome sub-occlusif fait suspecter le diagnostic d'invagination intestinale.

Une anse sentinelle persistante peut être en rapport avec un iléus réflexe au contact d'une formation péritonéale inflammatoire.

L'absence d'air dans l'abdomen, signe classiquement décrit dans l'appendicite mais qui peut simplement traduire la présence de liquide au sein des anses intestinales.

Des niveaux hydro-aériques sans distension importante, qui peuvent, ici encore, traduire la présence d'un processus inflammatoire sous-jacent, mais ne sont parfois que le simple reflet d'un syndrome diarrhéique.

1.2. L'échographie

L'échographie est le complément parfait de l'abdomen sans préparation. Elle permet soit de conforter un diagnostic évoqué sur celui-ci, soit de révéler une anomalie insoupçonnée. Elle met ainsi en évidence des anomalies variées telles qu'un épanchement de la cavité péritonéale, un abcès, une invagination intestinale aigu, une dilatation des voies urinaires, etc... L'étude dynamique fait la part entre de simples anses agglutinées et un abcès. Enfin, l'utilisation de sondes de haute fréquence permet le diagnostic de certains épaississements de la paroi intestinale, ainsi que l'analyse d'un appendice épaissi pathologique.

2. ETIOLOGIES

2.1. Les douleurs aiguës d'origine mécanique

2.1.1. L'invagination intestinale aiguë

Le diagnostic est évoqué devant une douleur abdominale de la première enfance (6 mois à 2 ans).

L'association abdomen sans préparation et échographie permet dans la plupart des cas le diagnostic.

L'ASP peut être normal ou montrer une insuffisance de gaz digestifs, l'opacité du boudin moulée par l'air colique, la visibilité d'anses grêles dans l'hypochondre droit, la vacuité de la fosse iliaque droite. L'echographie montre le boudin d'invagination sous la forme d'une image en cocarde ou de pseudo-rein. Le lavement opaque ou à l'air s'attache à réduire l'invagination.Ceci est plus ou moins facile, amélioré par la présence d'une prémédication réalisée par l'anesthésiste lorsque c'est possible.Les critères de réduction sont important à obtenir: les dernières anses grèles doivent être remplies sur 20 cm au moins. Le caecum doit être en place et bien rempli. La persistance d'une lacune sur le bord interne correspond souvent à un oedeme de la valvule .

L'intérèt majeur de l'échographie est de permettre la différenciation entre invagination vraie et simple gastroentérite.

Chez l'enfant plus grand, ce diagnostic est moins fréquent et doit faire rechercher de principe une lésion pré-existante.

Il faut souligner la particularité des IIA dans les purpuras rhumatoides . Elles sonts souvent iléo-iléales avec un hématome pariétal pour point de départ.

2.1.2. Les occlusions mécaniques

Le tableau clinique et l'abdomen sans préparation suffisent à confier l'enfant au chirurgien.

Le volvulus sur malrotation ou sur défaut d'accolement est un problème classique de la période néo-natale mais se rencontre parfois chez des enfants plus grands.

Les volvulus primitifs du grèle ou du colon sont très rares chez l'enfant. Le tableau clinique alarmant et les signes d'occlusion sur l'abdomen sans préparation sont suffisants pour confier l'enfant au chirurgien. La plupart des volvulus surviennent sur des brides post-opératoires.

Les hernies internes sont le plus souvent une découverte opératoire chez un enfant adressé pour tableau d'occlusion.

Le diagnostic des hernies inguinales est avant tout clinique mais la découverte sur un abdomen sans préparation d'une image aérique ou d'un épaississement des parties molles au niveau de la région inguinale est classique.

2.1.3.Les autres affections chirugicales

Il faut penser à la torsion de la rate lorsque celle-çi n'est pas à sa place et qu'une masse échographiquement compatible est retrouvée dans le pelvis ou la région périombilicale. Le doppler présente un intéret tout particulier ici pour apprécier le flux dans les vaisseaux spléniques.

Dans les suites de traumatismes, il faut penser aux faux kystes du pancréas.

2.2.Pathologies inflammatoires ou infectieuses

2.2.1. L'appendicite et ses complications

L'appendicite aigüe continue de poser des problèmes quotidiens. Ces difficultés sont à l'origine d'un certain nombre d'erreurs par excès qui entrainent des appendicectomies inutiles, ou d'erreurs par défaut qui sont à l'origine de retards opératoires. Dans les cas douteux, il est donc très intéressant de pouvoir disposer d'une méthode non invasive comme l'échographie car les complications restent graves.

2.2.1.1. L'appendicite aiguë

Son diagnostic reste avant tout clinique. L'abdomen sans préparation montre parfois une calcification traduisant la présence d'un coprolithe appendiculaire. Aucun autre signe n'est vraiment spécifique et il est classique de dire que l'abdomen sans préparation peut être strictement normal. Parmi les signes classiques, rappelons:

- La distension gazeuse du caecum en rapport avec un ileus caecal.

- Le spasme du colon droit contrastant avec un transverse dilaté;

- la distension des anses iléales terminales.

- L'épaississement de l'espace interluminal de ces anses.

- L'opacité de la fosse iliaque droite en rapport avec des anses pleines de liquide , ou un abcès

- L'effacement de la partie inférieure du psoas droit par oedème.

- Une inflexion reflexe du rachis lombaire vers la droite.

L'échographie permet dans un bon nombre de cas de visualiser l'épaississement de la paroi de l'appendice et la réaction péri-lésionnelle.

La technique de compression progressive de PUYLAERT est fondamentale. Une compression trop franche provoque une défense de la paroi abdominale et empêche la visualisation de l'appendice alors qu'une compression douce permet de dégager l'appendice au milieu des anses grêles qui l'entourent et de visualiser le psoas.

L'appendice normal est parfois visible à condition de travailler avec une sonde de 7.5 MHz, de prendre son temps et d'avoir une certaine expérience. Il mesure de 3 à 6 mm de diamètre. Une paroi digestive comporte 4 couches à savoir :

- la muqueuse, qui est hypoéchogène

- la sous muqueuse qui est hyperéchogène,

- la musculeuse qui est hypoéchogène

- et la séreuse qui est hyperéchogène

Les 4 couches ne sont pas toujours parfaitement individualisables sur l'appendice normal. Les couches le mieux visible sont la muqueuse et la sous muqueuse. La lumière si elle n'est pas virtuelle apparait comme une ligne hyperéchogène.

Les signes échographiques de l'appendicite :

- Le "signe de la cible". En coupe transversale un centre hypo-échogène qui correspond à une petite quantité de liquide ou de pus et à la muqueuse épaissie est entouré par une ligne hyperéchogène qui correspond à la sous-muqueuse, elle même entourée par une zone hypoéchogène qui correspond à la paroi musculaire. En coupe longitudinale, l'appendice a un aspect digitiforme avec les mêmes zones de variations d'échogénicité

- Une "hypo-échogénicité diffuse" de l'appendice semble correspondre à un stade d'inflammation plus avancé que la forme précédente.. La zone d'hyperéchogénicité correspondant à la sous-muqueuse qui a disparu. Parfois on peut voir la transition entre ce stade et le stade précédent sur le même appendice.

- Une "hypo-échogénicité diffuse avec renforcement postérieur" correspond à un stade plus évolué. L'appendice est rempli de pus sous tension avec une paroi fine.

Les points suivants sont également importants :

- Le diamètre transverse maximal de l'appendice excéde toujours 6 millimètres lorsqu'il existe une appendicite.

- L' image qui correspond à l'appendicite ne doit pas changer de taille sous la pression exercée par l'opérateur, elle n'est animée d'aucun mouvement péristaltique.

- Avant de commencer l'examen on demande à l'enfant de montrer avec un doigt l'endroit le plus douloureux. Cela peut faciliter la recherche de l'appendice, car ce point douloureux correspond parfois à la localisation de l'appendice. La compression pratiquée par l'opérateur aussi douce et progressive qu'elle soit va provoquer une sensation douloureuse qui peut être interprétée comme une sorte de signe de Mac Burney échographique.

- L'existence d'un fécalithe est considérée comme un signe important pour poser l'indication opératoire en urgence, compte tenu de la probabilité plus élevée de perforation. Le fécalithe est plus souvent visible en échographie que sur l'abdomen sans préparation .

- La présence de liquide dans la fosse iliaque droite. La quantité peut varier d'un petit épanchement péri-appendiculaire à un épanchement franc au niveau du cul de sac de Douglas ou de la poche de Morison, mais ne correspond pas forcément à une perforation de l'appendice

En fait, l'intérêt de ces explorations radiologiques simples est avant tout d'éliminer d'autres diagnostics qui peuvent simuler une appendicite, et en particulier : la lithiase urinaire ou la pathologie ovarienne chez la petite fille. Ce réflexe systématique permet d'éviter des appendicectomies inutiles.

2.2.1.2. L'appendicite compliquée

La péritonite aigue généralisée peut exister d'emblée ou apparaitre secondairement après un intervalle libre. Le diagnostic est purement clinique.

La péritonite localisée ou abcès appendiculaire peut être primitive ou succéder au plastron. L'examen clinique et la numération orientent habituellement vers le diagnostic de suppuration profonde.

L'abdomen sans préparation objective parfois une zone de matité associée ou non à la présence d'un stercolithe calcifié ou de bulles aériques rendant alors le diagnostic évident.

Surtout, l'échographie permet de confirmer la présence d'un abcès, collection liquidienne plus ou moins échogène, d'un épanchement liquidien et doit rechercher systématiquement d'autres foyers péritonéaux.

Classiquement l'abcès appendiculaire siège au niveau de la fosse iliaque droite, mais on peut le rencontrer dans des situations plus particulières :

- région rétro-caecale ou sous-hépatique posant le problème différentiel d'une pathologie urinaire ou bilio pancréatique.

- région pelvienne posant le problème d'une pathologie urinaire ou génitale chez la petite fille.

- région sous diaphragmatique.

Deux formes particulières d'appendicite méritent d'ètre signalées :

- la forme du nourrisson et du petit enfant de moins de 3 ans dont le diagnostic est souvent porté au stade de péritonite car l'expression clinique est trompeuse simulant une gastro-entérite, voire une invagination intestinale.

- l'appendicite pseudo-tumorale en rapport avec l'évolution d'une appendicite aigue vers un magma chronique organisé. Ce tableau survient chez des enfants souvent traités par antibiothérapie pour un épisode infectieux en général attribué è une autre cause (rhino-pharyngite, otite).

2.2.2. Les gastro-entérites et autres tableaux simulant l'appendicite

Elles sont fréquentes chez l'enfant. Compte tenu de l'absence de spécificité du tableau clinique (vomissements, diarrhée) le vrai problème en pratique courante est de ne pas accepter le diagnostic de gastro-entérite avant d'avoir éliminé d'autres hypothèses.

L'abdomen sans préparation montre en général une hyperaération associée à des niveaux hydro-aériques modérés et diffus.

L'échographie ne fait que confirmer la présence de liquide au sein des anses intestinales.

Signalons aussi :

- l'inflammation du diverticule de Meckel ;

- l' adénolymphite mésentérique (mais l'appendicite peut être associée è des adénopathies et dans ce cas le diagnostic est très difficile) ;

- la maladie de Crohn, lors d'une poussée aiguë ;

- le lymphome de Burkitt qui peut être confondu avec un abcès appendiculaire ;

- l' entérocolite de la dernière anse due le plus souvent à Campylobacter ou à Yersinia Enterocolitica.

2.2.3. "Les colites"

Ce terme est imprécis et recouvre des états digestifs variés. Le problème est de faire la part entre une simple colite fonctionnelle et une colite organique.

En général, l'absence de régression sous traitement classique et la répétitivité des crises douloureuses diarrhéiques voire mème l'apparition de selles glaireuses ou de rectorragies fait alors envisager le diagnostic de colite organique. L'échographie permet parfois de mettre en évidence des épaississements diffus ou localisés de la muqueuse intestinale.

En fait le diagnostic repose avant tout sur la confrontation entre les signes cliniques, le lavement diagnostic, l'endoscopie et parfois l'anatomo-pathologie. Il sera ainsi possible de faire la part entre :

- une rectocolite hémorragique ou colite ulcéreuse

- une malade de Crohn

- une colite infectieuse, parasitaire, allergique, médicamenteuse, etc...

2.2.4. Les douleurs inflammatoires rares chez l'enfant

La lithiase vésiculaire et cholédocienne n'est pas aussi rare que l'on veut bien le dire. Elle doit faire rechercher une anémie hémolytique ou une mucoviscidose. Le diagnostic repose principalement sur l'échographie.

La pancréatite aigue est rare et se rencontre le plus souvent dans le cadre d'une cholécystite, d'une infection virale, d'une mononucléose infectieuse ou dans un tableau de traumatisme abdominal, de mucoviscidose, de diabète juvénile et d'hyper-parathyroidisme. Le seul problème est de l'évoquer.

Les ulcères gastroduodénaux et les malpositions cardio-tubérositaires. Il faut y penser devant des vomissements sanglants, et le caractère périodique des douleurs (cf. vomissements).

2.3. Autres douleurs abdominales d'origine digestive

Elles ne seront pas détaillées mais méritent d'ètre signalées.

Les kystes du cholédoque sont une cause de douleur abdominale chronique. L'échographie en permet un diagnostic relativement facile.

Les corps étrangers intra-abdominaux peuvent ètre responsables de douleurs. Le diagnostic est évoqué sur l'abdomen sans préparation.

Les parasitoses intestinales peuvent s'accompagner de douleurs chroniques et en particulier l'ascaridose. La découverte d'une opacité rubanée ou d'un agglomérat parasitaire sous forme d'une "pelote" permet parfois des diagnostics "brillants" sur l'abdomen sans préparation.

Les kystes hydatiques hépatiques sont en général de diagnostic échographique aisé.

Les bézoards correspondent à des obstacles mécaniques par accumulation d'un corps étranger (végétal le plus souvent) à l'intérieur de l'estomac. L'utilisation d'un produit de contraste hypertonique est intéressant dans le traitement de cette affection.

2.4. Les douleurs abdominales d'origine génito-urinaire

2.4.1. Les douleurs d'origine urinaire

Il s'agit principalement des uropathies obstructives, des pyélonéphrites et de la lithiase. Deux tableaux méritent une mention particulière :

- l'hydronéphrose pure dans sa forme transitoire est trompeuse. L'association de douleurs abdominales à un petit syndrome de la jonction justifie la réalisation systématique d'un test d'hyper-hydradation permettant d'affirmer la caractère obstructif de l'obstacle.

- la lithiase urinaire est rare mais il est important de ne pas méconnaitre une calcification siégeant sur les voies urinaires ou de la confondre avec un coprolithe appendiculaire. L'échographie doit permettre, au moindre doute, de rectifier le diagnostic.

2.4.2. Les douleurs d'origine génitale

Il s'agit principalement du syndrome du 15deg. jour (douleurs ovulatoires), de douleurs d'origine ovarienne qu'il s'agisse d'un simple kyste, d'une infection, d'une torsion annexielle ou plus rarement d'une authentique tumeur.

Chez la fille plus grande en période pré-pubertaire le diagnostic de douleurs prémenstruelles ou de dysménorrhées ne doit ètre affirmé qu'après avoir éliminé une pathologie organique, voire même une grossesse.

Enfin, l'association d'une douleur à une masse pelvienne chez une grande fille non réglée évoque classiquement le diagnostic d'hématocolpos.

2.5. Les douleurs révélatrices d'une affection à distance

La pneumopathie aigue est parfois révélée par un tableau douloureux abdominal fébrile.

Une affection ostéo-articulaire et en particulier une lésion vertébro-discale peut ètre responsable d'un tableau douloureux abdominal.

Un hématome de la paroi peut simuler un tableau d'appendicite.

Enfin, rien n'est plus difficile chez l'enfant que de distinguer migraine et épilepsie abdominale. Dans le même ordre d'idée, une tumeur cérébrale est un diagnostic exceptionnel de douleur abdominale isolée. Il faut y penser devant des vomissements persistants associés à des céphalées.

Une constipation parfois méconnue entraine une stase stercorale responsable de spasmes coliques et d'aérocolie.

Dans 80% des cas de douleurs abdominales de l'enfant, aucune étiologie n'e'st retrouvée.

3. BIBLIOGRAPHIE

1 - Coussement A, Al-Ali F, Diaine B, Baqué MC, Coussement -Beylard N.Apport de l'échographie au diagnostic de l'appendicite aigüe chez l'enfant. Rev Im Med. 1993, 5: 483-487.

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3 - Puylaert JB (1986 ) Acute appendicitis : US evalution using gradedcompression. Radiology 158: 355-360.


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