5.1. Hémorragie intracrânienne - Hémorragie du
prématuréF. BRUNELLE Hôpital Necker - Paris
L'échographie transfontanellaire, par définition, ne peut être réalisée que lorsque la fontanelle est perméable, non ossifiée.
Il s'agit donc d'une technique particulièrement adaptée au nouveau-né et au prématuré.
L'examen doit être réalisé avec des sondes de haute fréquence, 5, 7 voire 10 MHz afin d'analyser correctement l'ensemble du parenchyme cérébral, mais aussi des espaces sous-arachnoïdiens et la partie toute superficielle du cerveau.
Malgré une technique rigoureuse, l'échographie transfontanellaire ne peut explorer l'ensemble du contenu intra-cranien et en particulier, l'échographie est aveugle dans les régions supéro-externes du crâne.
L'échographie transfontanellaire doit être couplée à l'utilisation aujourd'hui du doppler couleur qui permet de repérer les structures vasculaires, élément essentiel de l'anatomie cérébrale.
L'utilisation du doppler permet l'analyse des résistances vasculaires intracraniennes.
L'examen échographique transfontanellaire doit comprendre un certain nombre de coupes systématisées.
- Deux coupes paramédianes passant par les deux corps ventriculaires
- Coupes transversales antérieures, passant par les trous de Monro, passant par l'incisure tentorielle et oblique postérieure passant par les lobes occipitaux et les plexus choroïdes.
En échographie transfontanellaire les espaces sous-arachnoïdiens apparaissent hyperéchogènes en raison des multiples interfaces qu'ils contiennent. Les vaisseaux peuvent être vus au sein de ces espaces en doppler couleur.
Sur les coupes frontales, la vallée sylvienne apparait ainsi hyperéchogène donnant un aspect en Y, caractéristique de la division de l'artère sylvienne.
Le parenchyme cérébral apparait hétérogène, marbré. Les espaces sous-arachnoïdiens contenus dans les sillons étant hyperéchogènes, le cortex étant relativement hypoéchogène.
Les sillons sont ainsi bien individualisés par leur caractére hyperéchogène.
Les ventricules cérébraux apparaissent hypoéchogènes en raison de leur contenu liquidien. Ces ventricules présentent une forme régulière, homogène.
Leur épaisseur ne doit pas dépasser 3 mm. Le rapport ventriculaire latéral (LVR) est utilisé pour mettre en évidence une dilatation ventriculaire, il est égal au rapport des distances
ligne médiane/paroi externe du corps ventriculaire latéral
ligne médiane/table interne de la voute du crâne
Le rapport est compris entre 28 et 37%.
Cependant ce rapport est mis en défaut car les dilatations ventriculaires peuvent être localisées, et elles sont souvent chez le prématuré dont les sutures sont encore perméables, prédominant dans les régions postérieures.
Chez le prématuré, les lobes frontaux et les lobes occipitaux sont volontiers hyperéchogènes sans que cela soit pathologique. Il est parfois difficile de distinguer cet aspect d'une leucomalacie périventriculaire, son aspect symétrique, isolé doit rassurer.
Chez le nouveau-né et chez le prématuré, ce kyste du septum va dédoubler la paroi médiane du système ventriculaire.
Quand ce kyste est à localisation postérieure, il prend le nom de kyste du cavum de Verga.
5.1. Hémorragie intracrânienne - Hémorragie du
prématuré
La ventilation assistée semble augmenter l'incidence de ces hémorragies.
Ces hémorragies surviennent le plus souvent dans la zone germinative, sous épendymaire, dans la région du sillon thalamo-caudée.
Cette région est richement vascularisée, en particulier sur le plan veineux. Il est probable que les modifications aigues de la pression veineuse intracranienne liée à la ventilation artificielle soient à l'origine de ces hémorragies.
Initialement située dans la région thalamo-caudée, cette hémorragie peut fuser dans le parenchyme cérébral ou se rompre au niveau intraventriculaire.
Ces hémorragies ont été divisées, en grade :
- grade I : hémorragie sous-épendymaire
- grade II : hémorragie intraventriculaire à ventricules normaux
- grade III : hémorragie intraventriculaire avec dilatation
- grade IV : hémorragie intraventriculaire avec extension intra-parenchymateuse
Cette hémorragie va se traduire par une collection hyperéchogène, située dans la région du sillon thalamo-caudé.
Cette lésion est parfaitement visible sur les coupes sagittales, et sur les coupes frontales sous la forme d'un petit amas hyperéchogène situé en avant du plexus choroïde normal dans la région du trou de Monro.
L'évolution est assez caractéristique, cette zone hyperéchogène devient progressivement hypoéchogène et peut prendre un aspect kystique. Cette évolution se fait en quelques jours à quelques semaines.
L'hémorragie intraventriculaire se traduit par l'existence, à l'intérieur du corps ventriculaire, d'une zone hyperéchogène dépassant les limites du plexus choroïde normal.
5.4. Hémorragie intraparenchymateuseL'existence d'une hyperéchogénicité parenchymateuse, doit faire suspecter la coexistence d'un hématome intraparenchymateux associé.
Cette hydrocéphalie apparait rapidement dans les 15 premiers jours de vie.
Cette dilatation ventriculaire, chez le prématuré, prédomine dans les régions postérieures.
La leucomalacie périventriculaire représente une entité bien définie sur le plan anatomique. C'est une lésion ischémique du cerveau néo-natal, caractérisé par une nécrose de la substance blanche périventriculaire.
Le diagnostic échographique dépend de la taille des lésions. Lorsque les lésions sont macroscopiques, elle se présente sous la forme de cavités kystiques, pérriventriculaires prédominant dans les régions postérieures en regard des cornes occipitales.
Lorsque ces lésions sont de plus petites tailles, elles peuvent apparaitre sous la forme d'une hyperéchogénicité, radiée, convergent vers les bords externes des régions ventriculaires.
Si l'échographie cérébrale est intéressante pour le diagnostic des épanchements sous-duraux, la limitation technique liée à l'orientation du faisceau ultrasonore, doit rendre extrêmement prudent dans ce domaine.
L'examen tomodensitométrique reste l'examen de référence.
5.7. HydrocéphalieQuelle que soit la cause de l'hydrocéphalie, l'échographie cérébrale est un examen de tout premier ordre dans le diagnostic positif de l'hydrocéphalie. Si le diagnostic étiologique repose sur l'examen tomodensitométrique et surtout sur l'IRM, l'échographie représente l'examen simple pouvant être utilisé au lit du malade dans la surveillance après dérivation des hydrocéphalies néo-natales.
5.8. Tumeurs cérébralesLes tumeurs cérébrales néonatales sont exceptionnelles. Cependant, l'échographie peut mettre en évidence des tumeurs cérébrales chez le nouveau-né. Cependant, il est indiscutable que l'examen tomodensitométrique et IRM restent l'examen de référence.
5.9. Malformations cérébralesIl est indiscutable que l'échographie est capable de diagnostiquer un certain nombre de malformations cérébrales comme les holoprosencéphalies, les kystes porencéphaliques, et les agénésies du corps calleux.
Il est cependant à noter, mais ceci sort du cadre général de ce chapitre, que l'échographie anténatale doit être capable de faire le diagnostic des malformations cérébrales.
Mais c'est dans ce cadre, que la coopération entre les équipes anténatales et les neuro-radiologistes pédiatres, est indispensable.
6. CONCLUSIONL'échographie transfontanellaire représente un examen de tout premier ordre, essentiellement chez le prématuré en contexte de réanimation pédiatrique.
Par contre, dans le cadre complexe des tumeurs cérébrales et des malformations, l'échographie reste un examen de dépistage qui doit être complétée par des examens neuroradiologiques plus sophistiqués, telle que l'IRM.
