LES TUMEURS CEREBRALES

Charles RAYBAUD

Hôpital Nord - Marseille

En proportion, les tumeurs cérébrales sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. Dans cette tranche d'âge, elles sont les plus fréquentes des tumeurs, après les cancers du sang. En oncologie pédiatrique, elles ont aussi les plus mauvais pronostics, sur le plan vital, mais même en cas de guérison sur le plan des séquelles neurologiques, intellectuelles et endocriniennes. Par rapport à l'adulte encore, elles présentent une grande variété histologique . Dans la grande majorité des cas, elles sont situées le long de la ligne médiane (85 %) et en particulier dans la fosse postérieure (50 %). Enfin, ce sont des tumeurs qui souvent ont tendance à disséminer vers les parois épendymaires des ventricules ou dans les espaces sous arachnoïdiens encéphaliques ou périmédullaires.

1. LA PRESENTATION CLINIQUE

L'hydrocéphalie est fréquente, puisque les tumeurs sont en général situées le long de la ligne médiane ; elle est discrète ou absente cependant dans le cadre des gliomes du tronc cérébral. Elle s'exprime par des céphalées plus ou moins persistantes, des vomissements, une baisse des performances intellectuelles, une attitude en retrait de l'enfant. Chez les tout-petits, la fontanelle est tendue. La macrocéphalie est d'autant plus fréquente et nette que l'hypertension intracrânienne survient chez un enfant plus jeune, ou se développe plus lentement. A l'examen du fond d'oeil, l'oedème papillaire est habituel. La radiographie standard du crâne n'est pas nécessaire, car un tel tableau clinique, complété de signes neurologiques ou endocriniens, conduite directement aux examens les plus efficaces (IRM ou à défaut, scanner). Réalisée, elle montrerait les signes classiques : sutures disjointes, empreintes digitiformes, éventuellement calcifications, modifications de la selle turcique, amincissement localisé de la voûte.

Les signes neurologiques ont plus de valeur : atteinte des faisceaux longs ; syndrome vestibulaire, atteinte des noyaux des nerfs crâniens (déglutition, phonation, oculomotricité), de la plaque colliculaire (syndrome de Parinaud) ou des voies optiques ; troubles du tonus (torticolis, crises toniques postérieures). La fréquence relativement faible des tumeurs hémisphériques juxtacorticales explique la relative rareté de l'épilepsie dans ce tableau clinique (moins de 15 %).

Les troubles endocriniens peuvent constituer des signes d'appel importants : troubles de la croissance surtout, manifestations hypothalamiques (syndrome de Russel, de Babinski-Fröhlich), hypopituitarisme, diabète insipide, puberté précoce.

Toutes ces manifestations, isolées ou en associations, doivent impérativement conduire à des explorations neuroradiologiques : IRM si possible, scanner à défaut , en utilisant des produits de contraste. Chez le tout-petit, la fréquence des hydrocéphalies non tumorales justifie une première évaluation échographique. L'angiographie n'a plus dans ce cadre que de rares indications anecdotiques. La myélographie n'est indispensable que si l'IRM spinomédullaire n'est pas possible, pour évaluer une dissémination tumorale à distance ; il faut alors réserver un prélèvement de LCR à l'analyse cytologique pour la recherche de cellules néoplasiques. Alors que l'IRM médullaire doit faire partie du bilan initial de la tumeur, la myélographie ne peut être pratiquée qu'en post-opératoire en raison des risques d'engagement.

2. SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE DES TUMEURS CEREBRALES

Les types histologiques possibles de tumeur cérébrale sont nombreux chez l'enfant.. L'identification préopératoire peut être tentée sur l'association de la topographie et des caractères de la lésion. A l'inverse de ce que l'on admet en général chez l'adulte, ni la prise de contraste, ni le caractère infiltratif (par exemple, gliome optique ou craniopharyngiome) ne sont des critères de malignité. La présence d'une nécrose ou d'une hémorragie est plus significative. Le caractère de malignité le plus significatif est probablement la capacité de la tumeur à franchir les barrières anatomiques (plutôt qu'à les refouler), comme par exemple les espaces sous arachnoïdiens ; occasionnellement pourtant, des cas de dissémination sous arachnoïdiennes ont été observés dans le cadre de gliomes bénins.

2.1. Astrocytomes

On décrit plusieurs types d'astrocytomes tous dérivés de la même cellule gliale, mais présentant des caractères différents selon la morphologie cellulaire et des potentiels évolutifs différents.

- L'astrocytomes juvénile pilocytique s'observe surtout au niveau du cervelet, des voies optiques et de la partie antérieure du plancher du IIIème ventricule, plus rarement au niveau de la pinéale, du tronc cérébral ou des hémisphères cérébraux. Il est habituellement bien limitée, sauf au niveau des voies optiques, compact, spontanément hypodense au scanner, hypointense en T1 et hyperintense en T2 en IRM, habituellement bien rehaussé de façon assez homogène par les produits de contraste. Il peut être kystique, plus souvent alors au niveau du cervelet (mais également dans les autres localisations) avec un nodule tumoral plus ou moins gros, compact, et un kyste adjacent (ou plusieurs) parfois très volumineux dans lequel le produit de contraste peut parfois diffuser et sédimenter. Habituellement de densité égale à celle du LCR au scanner, le liquide du kyste est en règle de signal différent du LCR en IRM, en raison de la présence de protéines ou de produits de dégradation sanguine. En séquence pondérée T2, le signal est différent au niveau du kyste, du noyau tumoral, du LCR, et de l'oedème péritumoral. Occasionnellement, un astrocytome juvénile pilocytique peut présenter des calcifications. La présence d'hémorragies est exceptionnelle. On n'observe en pratique jamais de dégénérescence maligne secondaire ; au contraire, des cas de régression spontanée ont été observés au niveau des voies optiques, et le potentiel de croissance de ces tumeurs est extrêmement variable.

- L'astrocytome fibrillaire se présente très différemment : tumeur diffuse, infiltrante, observée surtout au niveau du tronc cérébral, plus rarement au niveau des hémisphères cérébraux, elle est hypodense au scanner hypointense T1, hyperintense en T2 et en densité protonique, souvent hétérogène, ce qui peut indiquer la présence de foyers de nécrose. Le rehaussement est variable, souvent inexistant, parfois nodulaire localisé dans telle ou telle portion de la tumeur. Il peut y avoir des hémorragies focales, plus facilement détectées par l'IRM. Le potentiel de malignisation est important, mais ni le scanner, ni l'IRM ne permettent de dire si, à un moment donné, la tumeur est globalement bénigne, ou déjà partiellement maligne.

- Les astrocytomes malins et les glioblastomes (à cellularité plus polymorphe) ont des caractères radiologiques plus malins : densité et signal irréguliers, en plages mal limitées, comprenant des zones nécrotiques et des zones hémorragiques ; rehaussement plutôt périphérique, irrégulier, mal délimité, entourant des foyers d'oedème, d'hémorragie ou de nécrose ; oedème périlésionnel impossible à différencier de la partie la plus périphérique, infiltrante, de la tumeur.

- La gliomatose cérébrale est une forme très particulière de tumeur affectant d'emblée, lors de sa découverte à l'occasion de manifestations cliniques volontiers très discrètes, la plus grande partie d'un ou des deux hémisphères. En IRM, comme au scanner, on observe un gonflement cérébral plus ou moins diffus, mal localisable, de signal et de densité hétérogènes, infiltrant la substance blanche comme la substance grise, peu ou mal rehaussé par le produit de contraste. La plus grande sensibilité de l'IRM en séquences pondérées T2 permet de mieux évaluer l'extension de la tumeur au niveau supratentoriel comme dans la fosse postérieure. On ne peut pas dire en règle générale si la tumeur est d'un seul tenant, ou simultanément multicentrique.

- Lastrocytome à cellules géantes est constitué d'une cellule spécifique de la sclérose tubéreuse de Bourneville : l'astrocyte géant. Cette cellule est l'élément caractéristique des tubers corticaux et des hamartomes sous épendymaires, tout comme des tumeurs qui peuvent se développer. Au niveau des trous de Monro à la surface de la tête du noyau caudé, et plus rarement en périphérie des hémisphères, ces lésions hamartomateuses peuvent en effet avoir une évolution tumorale ; elles apparaissent alors comme des masses hypo ou hyperintenses en T1, hypo ou hyperintenses en T2, hypodense au scanner, mais souvent minéralisées, opacifiées par les produits de contraste au niveau des trous de Monro, mais habituellement pas dans la zone cortico-sous-corticale. La variabilité du signal en IRM résulte de l'association d'une minéralisation ferro-calcique à un défaut de myélinisation. Malgré un potentiel évolutif en principe lent, ces tumeurs doivent être enlevées à un moment ou à un autre si l'on veut éviter que leur effet s'ajoute aux déficits fonctionnels préexistants de la maladie.

2.2. Les oligodendrogliomes

Ils sont développés à partir de l'autre cellule de la macroglie, l'oligodendrocyte dont la fonction est l'élaboration de la myéline. Leur incidence en pédiatrie est variable selon les centres, mais ils apparaissent peu fréquents. Cortico-sous-corticaux, ils s'expriment volontiers par une épilepsie au long cours. Ce sont des tumeurs bien limitées, hypointenses T1, hyperintenses T2, au rehaussement variable d'un cas à l'autre, non calcifiées. Ces caractères s'opposent donc à la tumeur diffuse, calcifiée, polaire, que l'on décrit chez l'adulte ; il peut s'agir en fait de DNET.

2.3. Les épendymomes

Ils peuvent se développer partout où se trouve un revêtement épendymaire ; on les observe surtout au niveau du IVème ventricule, des hémisphères cérébraux et, dans le canal spinal, au niveau de la moelle et de la queue de cheval.

- Les épendymomes de la fosse postérieure peuvent apparaître histologiquement bénins ou malins, radiologiquement localisés ou invasifs, sans que pour autant les caractères radiologiques et histologiques correspondent chez un même patient. Ils surviennent surtout chez l'enfant jeune. Parfois, ils peuvent apparaître sous la forme d'une masse arrondie, bien limitée, hypointense T1, hyperintense T2, hypo ou isodense au scanner, voire même discrètement hyperdense en cas de minéralisation, modérément rehaussée de façon homogène par les produits de contraste. L'exérèse est alors possible, et le pronostic raisonnablement bon. Plus souvent, la tumeur apparaît sous sa forme plastique qui, du IVème ventricule, qu'elle moule, fait issue à travers les recessus latéraux et le foramen de Magendie vers les angles pontocérébelleux, la grande citerne et le canal cervical, enveloppant les émergences nerveuses en particulier au niveau des nerfs mixtes. Ce type d'extension à travers les ouvertures du IVème ventricule est très caractéristique de l'épendymome. La texture tumorale dans ces cas est variable , parfois homogène, parfois nécrotique et hémorragique ; le pronostic n'est pas bon.

- Lépendymome supratentoriel est souvent déjà très volumineux au moment de sa découverte, traversant le manteau cérébral du ventricule au cortex. Il comporte volontiers de multiples portions d'apparences différentes, charnues, calcifiées, kystiques, nécrotiques, apparemment bien circonscrites par rapport au parenchyme avoisinant, ce qui ne préjuge pas cependant du pouvoir de récidive. Les portions charnues sont bien réhaussées par les produits de contraste.

- Le subépendymome est rare mais possible chez l'enfant. Il est constitué de cellules mal différenciées entre l'astrocyte et l'épendymocyte. Charnu et / ou kystique, parfois volumineux, bien rehaussé, il tend à se développer à partir de la région sous épendymaire, vers la lumière ventriculaire.

2.4. Les tumeurs des plexus choroïdes

Les structures choroïdiennes, toiles ou plexus, sont faites de la juxtaposition de l'épendyme et de la pie mère très vascularisée. Les tumeurs choroïdiennes sont des tumeurs essentiellement pédiatriques, souvent découvertes chez le nouveau-né et le nourrisson, probablement souvent congénitales, génératrices d'hydrocéphalie même en l'absence d'obstruction des voies du LCR, ou bien par une hyperproduction du LCR, ou bien par expansion systolique anormale à l'intérieur de la lumière ventriculaire.

- Le papillome du plexus choroïde apparaît comme une tumeur intraventriculaire , bourgeonnante, multilobée, souvent volumineuse, attachée à l'une des structures choroïdiennes des ventricules, iso intense T1 et isodense en scanner au parenchyme normal, hyperintense plus ou moins hétérogène en pondération T2, très fortement rehaussée par les produits de contraste. Le papillome peut s'encastrer dans une corne ventriculaire, mais il n'infiltre pas le parenchyme adjacent. Les calcifications classiquement décrites sont d'apparition tardive et ne s'observent plus depuis que les moyens d'exploration moderne (échographie, IRM, scanner) permettent un diagnostic précoce. Si elle était pratiquée, l'angiographie montrerait une vascularisation finement régulière de la masse, avec un blush persistant et homogène, exclusivement à partir des artères choroïdiennes. Il s'agit d'une tumeur parfaitement bénigne.

- Le carcinome des plexus choroïde en revanche est une tumeur maligne. Découvert à un âge plus tardif que le papillome, il se présente radiologiquement de façon comparable, sauf que sa texture est plus irrégulière, et que les parois ventriculaires sont le plus souvent infiltrées, avec un envahissement parenchymateux. L'angiographie montrerait une vascularisation hétérogène , irrégulière, non seulement à partir des artères choroïdiennes, mais aussi à partir des branches perforantes des artères de la portion de parenchyme qui est envahi. Le pronostic en est plutôt bon.

- Le méningiome des plexus choroïdes est exceptionnel , et difficile radiologiquement à différencier d'un papillome ou d'un carcinome. Classiquement il n'est pas opacifié par l'angiographie. Dans le cadre d'une Neurofibromatose 2, cette localisation du méningiome au niveau des plexus est classique.

2.5. Les Tumeurs Neuroectodermiques Primitives (PNET)

Il s'agit de tumeurs développées à partir de cellules neuro-ectodermiques à différenciation incertaine. Radiologiquement elles présentent un certain nombre de caractères communs justifiant leur regroupement : densité spontanée au scanner relativement élevée, iso ou hypointensité T1, hyperintensité T2 ; rehaussement en général net, assez homogène ; tendance à la nécrose, à l'hémorragie, et à la dissémination.

- Le médulloblastome (ou PNET du IVème ventricule) en est de loin le type le plus fréquent. Il apparaît comme une tumeur vermienne inférieure le plus souvent, parfois supérieure et plus rarement encore cérébelleuse périphérique. C'est le type de tumeur le plus fréquent chez l'enfant après l'astrocytome. Dans sa forme typique, il s'agit d'une masse compacte, arrondie, au centre de la fosse postérieure, plus ou moins partiellement cernée par le LCR de la lumière ventriculaire, homogène, hyperdense au scanner hypointense au cortex cérébelleux en T1, iso-ou hyperintense en densité protonique, hyperintense en T2, rehaussée de façon assez homogène par l'injection de produit de contraste. Cette forme classique assez caractéristique s'observe dans environ la moitié des cas. Le diagnostic est plus difficile lorsque la tumeur est infiltrante, nécrotique, hémorragique, mal réhaussée, ou qu'à la façon d'un épendynome, elle s'engage vers l'un ou l'autre des angles pontocérébelleux. Dans tous les cas, il s'agit d'une tumeur à haut potentiel de dissémination par voie liquidienne, vers les ventricules sus-jacents, vers les espaces sous-arachnoïdiens céphaliques (en particulier sous-frontaux) ou spinaux. Exceptionnellement, on a décrit des métastases extradurales, en particulier osseuses.

Au niveau des hémisphères cérébelleux, la tumeur apparaît souvent plus compacte, en raison de la fibrose dense qu'elle induit à son contact dans la lepto-méninge : c'est la forme desmoplastique du médulloblastome, en principe moins maligne et peut être plus fréquente chez l'adulte jeune.

- Les autres PNET constituent un groupe plus ou moins bien défini qui inclut des types tumoraux mal différenciés tels que le neuroblastome cérébral primitif, le médulloblastome "en plaque" des citernes supratentorielles, le pinéaloblastome, l'épendymoblastome, le médulloépithéliome, le médulloblastome pigmentaire. Certains se bornent à distinguer la PNET non différenciée et les différentes PNET à différencition épendymaire, pinéale, médulloblastomateuse, etc.

2.6. Les tumeurs neuronales

Les tumeurs neuronales sont rares chez l'enfant ; elles constituent un groupe pas toujours bien défini par rapport aux PNET ou aux DNET ; elles dérivent de la cellule neuronale et incluent le neurocytome, le gangliogliome, le gangliocytome, le médulloépithéliome. Ce sont des tumeurs denses, bien limitées, souvent kystiques et calcifiées, habituellement nettement rehaussées. Elles affectent l'adolescent et le jeune adulte, mais une forme rare, le gangliogliome desmoplastique infantile, atteint exclusivement le nourrisson.

2.7. Les tumeurs dysembryoplasiques

Les tumeurs dysembryoplasiques sont des tumeurs d'origine extraneurale, dont le parenchyme est souvent intriqué avec le parenchyme nerveux, sans qu'elles soient cependant infiltrantes au sens propre, capables de croître ou de récidiver sans être pour autant des tumeurs à proprement parler.

- La DNET (Dysembryoplastie Neuroepithalial Tumor) est de description relativement récente (1988 ). On a pu l'appeler la "tumeur del'épilepsie". C'est une tumeur cortico-sous-corticale, bien circonscrite, avec un effet de masse modérée. Elle est hypodense au scanner, hypointense en IRM pondérée T1, hyperintense en pondération T2, et relativement hétérogène, avec une apparence plus ou moins multilobulaire. Elle n'est pas, ou elle est mal rehaussée par les produits de contrastes. Sa croissance se fait lentement, ce qui explique que grâce à l'imagerie moderne, on en découvre aujourd'hui longtemps après le début d'une épilepsie partielle à foyer bien localisé. Son aspect histologique est bénin.

- Le craniopharyngiome est la variété la plus fréquente, des tumeurs dysembryoplasiques et constitue aussi la tumeur la plus fréquente de l'extrémité antérieure du IIIème ventricule. Il s'agit d'une tumeur qui peut être uni- ou multikystique, charnue, ou mixte, à développement irrégulier, multinodulaire, cisternal ou intraparenchymateux. Ses parois charnues ou les parois des kystes sont denses, rehaussées par le produit de contraste, souvent calcifiées. Lorsqu'ils sont multiples, les kystes n'ont pas forcément la même apparence en IRM car leur contenu en cholestérol, protéines et résidus sanguins peut varier de l'un à l'autre. Il est important pour l'organisation du geste thérapeutique de reconnaître les vrais kystes des portions charnues qui paraissent kystiques. La classique calcification périphérique "en coquille d'oeuf" n'est pas vraiment significative, et il est préférable d'analyser les images en utilisant les différentes pondérations (T1, densité protonique, T2) et en jouant des fenêtres de visualisation de façon à reconnaître le caractère totalement homogène (kystique) ou plus ou moins hétérogène (charnu) des lobules tumoraux. Il est également important d'analyser la situation de la tumeur, qui peut se développer n'importe où entre le corps du sphénoïde en bas et le tuber cinereum en haut. La tumeur peut être bien localisée dans le sphénoïde, la selle turcique, ou le plancher du IIIème ventricule, ou au contraire présenter des expansions, variables selon son point de départ. Les craniopharyngiomes intrasellaires tendent à se développer vers le haut, sous le chiasma et en avant de lui vers la région sous frontale (expansion dite préchiasmatique). Les cranio-pharyngiomes infundibulotubériens peuvent se développer dans la lumière du IIIème ventricule , de façon isolée (forme dite ventriculaire pure), ou avec d'autres expansions vers la selle turcique, la citerne interpédonculaire, la fosse postérieure (parfois jusqu'au trou occipital) et latéralement vers les noyaux gris centraux ou les lobes temporaux.

Il faut si possible localiser le chiasma, que l'on peut repérer en IRM par la position de l'artère communicante antérieure. Le craniopharyngiome ne dissémine pas mais son potentiel de récidive locale est redoutable.

- Les kystes de la poche de Rathke sont des résidus embryologiques fréquemment observés sur le cadavre, ordinairement non symptomatiques. Parfois très développés, ils sont en principe interprétés radiologiquement comme des craniopharyngiomes, le diagnostic étant corrigé par la neuropathologie.

- Les kystes dermoïdes sont peu fréquents, en principe développés sur la ligne médiane ou autour de la selle turcique. Ils peuvent se rompre et libérer ainsi leur contenu graisseux caractéristique, qui flotte alors dans le LCR. A l'examen neuropathologique, ils contiennent des structures dermiques et pileuses. Ils peuvent être calcifiés.

-Les kystes épidermoïdes (ou cholestéatomes congénitaux) sont constitués d'épithélium squameux. Ils contiennent de la kératine, pas de graisse ni de poil, et sont en hyposignal T1 et T2.

- On peut inclure dans les lésions dysembryoplasiques, les hamartomes et les kystes neurogliaux du plancher du IIIème ventricule. Les hamartomes s'observent au niveau du tuber cinereum. Ils peuvent être asymptomatiques ou s'exprimer par une puberté précoce, ou encore par des crises gélastiques (ou fou-rires épileptiques). Ils ne grossissent pas et n'entraînent pas d'hydrocéphalie. En IRM, le signal T1 est identique à celui du parenchyme normal, en densité protonique ou en T2, il peut lui être supérieur. La densité est analogue à celle du parenchyme normal au scanner. Il n'y a pas de rehaussement par le produit de contraste. Les kystes neurogliaux peuvent aussi s'exprimer par une puberté précoce ou par des crises gélastiques, mais l'augmentation de leur volume liquidien peut en outre entraîner des phénomènes compressifs et une hydrocéphalie. Ce sont des kystes totalement fermés, différents des enkystement arachnoïdiens de la région supra sellaire, et leur paroi est faite de tissu nerveux.

- Les kystes colloïdes sont peu fréquents à l'âge pédiatrique. Ce sont des masses neuroépithéliales appendues à la partie antérieure de la toile choroïdienne du IIIème ventricule, pédiculées et mobiles, qui s'expriment cliniquement par des épisodes intermittents d'hypertension ventriculaire causée par leur mobilité. En dehors de leur apparence (kystes intraventriculaires bien limités) et de leur topographie, ils n'ont pas de caractère spécifique, leur densité, leur signal et leur rehaussement étant variables.

2.8. Les tumeurs germinales

D'origine strictement extraneurale, mais développées le long de la ligne médiane en particulier dans la région pinéale et la région supra- sellaire, sont de différenciation et de malignité variables.

- Les germinomes sont les plus fréquents. Leur histologie correspond à celle des séminomes du testicule. Ils peuvent se développer dans la région pinéale comme à l'extrémité antérieure du IIIème ventricule où ils peuvent ne se manifester macroscopiquement que des mois ou des années après l'apparition d'un diabète insipide. Plus rarement, ils peuvent se développer dans le thalamus. Ils apparaissent comme des masses relativement bien délimitées, empiètant sur le parenchyme avoisinant, parfois hémorragiques, parfois calcifiées, sinon assez homogènes, rehaussées par les produits de contraste. Les germinomes sont malins mais répondent remarquablement bien à la chimio - radiothérapie. Ils peuvent disséminer vers les cavités ventriculaires et les espaces sous arachnoïdiens.

- Les tératomes se voient surtout dans la région pinéale, mais aussi au niveau de la fosse postérieure. Ils peuvent être congénitaux et parfois très volumineux. Bénins ou malins, selon leur degré de différenciation, ils sont hétérogènes, irrégulièrement rehaussés, partiellement ossifiés, ou cartilagineux.

- Les autres tumeurs germinales (chorio-carcinome, carcinome embryonnaire, tumeur du sac vitellin) sont malignes, volontiers mais pas toujours hétérogènes, bien rehaussées, et tendent aussi à disséminer. D'une manière générale, il faut souligner que les caractères radiologiques des tumeurs germinales sont souvent trompeurs, et qu'une masse homogène et bien limitée peut contenir des portions tissulaires de malignité et même de variété histologique différentes. Le bilan diagnostique doit donc toujours inclure la recherche des marqueurs biologiques spécifiques de ces tumeurs germinales.

2.9. Les tumeurs extra-cérébrales

Les tumeurs extra-cérébrales sont beaucoup moins fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. On peut les classer suivant leur localisation au niveau des structures osseuses, des structures durales ou au niveau des citernes.

- Les tumeurs osseuses peuvent être primitives (sarcomes osseux, tumeurs d'Ewing, kyste anévrysmal) ou secondaires (neuroblastomes secondaires, histiocytoses de Langerhans, autres proliférations hématologiques)

- Les tumeurs méningées : le méningiome est souvent volumineux, rehaussé de façon diffuse et assez homogène par le produit de contraste. Chez l'enfant, le méningiome ne se voit que dans le cadre de la Neurofibromatose 2. Plutôt qu'une masse volumineuse unique, il présente alors souvent des masses plus petites, multiples, une infiltration en plaque, au niveau spinal aussi bien qu'au niveau encéphalique, en association avec des neurinomes. Les méningiosarcomes sont pratiquement impossibles à différencier en scanner ou en IRM, des méningiomes. L'angiographie montrerait une vascularisation plus anarchique. On peut enfin observer des fibromes ou des fibrosarcomes méningés.

- Les neurinomes (schwannomes) aussi ne se voient chez l'enfant que dans le cadre de la Neurofibromatose 2 : masses cisternales multiples, avant tout au niveau des deux nerfs acoustiques (racine vestibulaire), mais aussi de la racine sensitive de n'importe quel nerf crânien ou rachidien. Isodenses ou isointenses au parenchyme, ces masses bien limitées, bien rehaussées par l'injection de produit de contraste, se développent dans des citernes ; au niveau du rachis, elles peuvent comprimer la moelle, et faire issue en bissac dans les espaces périrachidiens. L'utilisation de l'IRM en haute définition peut permettre de distinguer de toutes petites lésions, en particulier au niveau du nerf facial (alors en situation proximale par rapport au ganglion géniculé).

3. LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Devant des signes d'appel qui peuvent être cliniques et / ou radiologiques, il faut :

- reconnaître la lésion,

- évaluer son retentissement,

- identifier sa topographie,

- caractériser sa composition tissulaire,

- déterminer sa nature.

3.1. Reconnaître la lésion

Mises à part les causes d'erreur particulières qui font partie du diagnostic différentiel, le problème de la reconnaissance d'une lésion tumorale se pose surtout avec le scanner. Il faut se rappeler que la paroi postérieure du IIIème ventricule ne se voit normalement pas ; que la citerne suprasellaire doit apparaître comme un pentagone régulier barré en avant par le chiasma ; que le vermis inférieur est normalement hyperdense ; qu'une tumeur bulbaire est facilement perdue dans les artéfacts inhérents à l'exploration de la fosse postérieure. En IRM, il faut savoir jouer des fenêtres pour distinguer l'hypersignal d'une tumeur par rapport à celui du LCR, et utiliser des plans de coupe adaptés à la situation de la lésion recherchée (coupes frontales pour l'hippocampe, coupes sagittales pour le IIIème ventricule ou le tronc cérébral). L'IRM en haute définition (acquisition tri-dimensionnelle en coupes millimétriques) permet d'analyser de toutes petites lésions. D'une manière générale, un examen IRM T1 -T2-densité protonique, en deux plans de coupes dont un sagittal , ne doit pas laisser passer de tumeur, et cela est une raison suffisante pour abandonner le scanner comme moyen d'exploration initiale d'une éventuelle pathologie tumorale. A ces séquences sans préparation, il faut ajouter la séquence T1 en haute définition spatiale, avec injection de produit de contraste.

3.2. Evaluer le retentissement cérébral

C'est apprécier l'effet de la tumeur à distance (hydrocéphalie) ou à proximité (engagements, nécroses ischémiques péritumorales, infiltration). Cette évaluation peut conditionner la mise en place d'une dérivation ventriculaire préalable, la voie d'abord chirurgicale, la plus ou moins grande agressivité thérapeutique : l'exérèse d'une tumeur qui refoule (quelle que soit sa taille) sera toujours plus facile que celle d'une tumeur qui infiltre.

3.3. Identifier la topographie tumorale

Ceci est important parce que la topographie tumorale est un guide capital du diagnostic pré-opératoire de nature de la tumeur, et qu'il est des tumeurs dont l'extension est telle que la masse principale peut ne pas correspondre à son point de départ (certains craniopharyngiomes du IIIème ventricule antérieur peuvent s'exprimer avant tout comme des tumeurs prépontiques). La topographie s'entend par rapport aux structures nerveuses adjacentes: une même tumeur suprasellaire peut être, chez des patients différents préchiasmatique, sous chiasmatique ou rétrochiasmatique, ce qui pose des problèmes chirurgicaux différents.

3.4. Caractériser la composition tissulaire

C'est approcher l'identification histologique, et rechercher les caractères de bénignité et de malignité : oedème intratumoral et péritumoral, présence de kystes, ou au contraire d'une masse charnue, homogénéité de la lésion, de la prise de contraste (sachant que la vascularisation d'une tumeur maligne est à la fois riche et fragile), présence d'une nécrose ou d'une hémorragie (signes de malignité), de calcifications. Il est essentiel de savoir si la lésion est circonscrite ou diffuse ; cela est souvent possible, tout au moins du point de vue chirurgical, mais on admet que dans un gliome malin par exemple, du tissu d'apparence normale peut être tumoral, à quelques centimètres de ce qui apparaît, par les altérations de la barrière hématoencéphalique , l'oedème et la nécrose, comme l'essentiel de la tumeur. Enfin, tout particulièrement chez l'enfant dont les tumeurs sont souvent juxtaventriculaires , il faut rechercher des signes de dissémination le long des voies du LCR.

3.5. Déterminer la nature de la tumeur (tableau 1)

C'est l'étape finale de la démarche diagnostique. Cette détermination repose sur la synthèse de l'étude topographique, de l'analyse des aspects tissulaires, mais aussi des données cliniques, de l'âge, etc... Si certaines tumeurs sont identifiées de façon quasi certaine (gliome optique ou gliome du tronc cérébral, par exemple), cela n'est pas la règle générale cependant. A côté du scanner et des multiples séquences d'imagerie de l'IRM, d'autres approches ont été tentées, encore au stade expérimental (spectroscopie RM, imagerie métabolique). En dernier recours, la biopsie stéréotaxique elle-même peut être insuffisante en raison de l'hétérogénéité histologique fréquente, des tumeurs du système nerveux.

4. LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Les méthodes d'investigation modernes sont suffisamment précises pour permettre d'emblée le diagnostic de la tumeur, dans la très grande majorité des cas. Il existe cependant encore des pièges qu'il faut savoir reconnaître.

Effet de masse : il est habituel de considérer qu'une tumeur s'exprime par un effet de masse, mais certaines tumeurs thalamiques peuvent s'accompagner d'une atrophie cérébrale homolatérale, mal expliquée (réduction des fibres de projection thalamiques ?).

Gliose focale : n'importe où au niveau cortical, mais particulièrement au niveau hippocampique, il peut être difficile d'identifier une tumeur d'évolution lente, par rapport à une cicatrice focale. Une gliose s'accompagne normalement d'une diminution d'épaisseur du parenchyme, d'une atténuation de l'épaisseur du cortex, d'un élargissement de la corne ventriculaire et des sillons adjacents, à l'inverse d'une tumeur.

Dysplasies localisées : devant une symptomatologie trompeuse (épilepsie partielle) l'IRM permet en principe désormais de distinguer une dysplasie corticale (micropolygyrie) ou sous corticale (hétérotopie de substance grise) d'une tumeur, mais la dysplasie fait partie de la morphologie des DNET.

Tableau 1 :

Une hydrocéphalie triventriculaire est trop souvent qualifiée du terme imprécis de "sténose de l'aqueduc". Il est de plus en plus souvent documenté que le mésencéphale peut être le siège de tumeurs gliales d'évolution très lente. Seule une IRM de bonne qualité permet de mettre en évidence un effet de masse au niveau de la plaque tectale ou de la calotte mésencéphalique.

La pseudotumeur cérébrale : (ou oeedème cérébral "bénin") est difficile à affirmer si on ne lui trouve pas de cause. La possibilité d'une gliomatose cérébrale doit toujours être considérée. De même, le diagnostic d'encéphalite non documenté ne doit pas masquer une gliomatose authentique.

Une hémorragie cérébrale ne survient a priori jamais chez l'enfant de façon spontanée. S'il n'y a pas de traumatisme, de trouble de la coagulation, d'occlusion vasculaire, de malformation ou d'hamartome vasculaire (cavernome), la possibilité d'une hémorragie intratumorale doit être retenue, le tissu tumoral pouvant être masqué par l'hématome. Un examen de contrôle doit alors être réalisé après quelques semaines ou mois. Ceci évidemment ne s'applique ni au nouveau-né, ni au petit nourrisson qui peuvent les hémorragies sont juxta-ventriculaires.

Toute masse peut poser problème, qu'elle soit rehaussée ou non : oedème ischémique, surtout veineux (à cause de la topographie qui n'est pas clairement vasculaire) ; abcès ; encéphalite présuppurative ; parasite (cysticercose)... Les données cliniques, biologiques, radiologiques permettent de rassembler un faisceau d'arguments et s'il est nécessaire, après une période de traitement adapté à la possibilité diagnostique la plus urgente et la plus dangereuse, une nouvelle exploration doit être entreprise.

5. LA SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE

Précoce et retardée, la surveillance post-opératoire, ou plus généralement post-thérapeutique lorsque le traitement est chimio- et/ou radiothérapique, répond à un triple but :

- contrôler l'éventuelle disparition de la tumeur ;

- que celle-ci soit bénigne (mais exérèse incomplète) ou maligne (récidive vraie), surveiller la reprise du processus expansif, in situ et à distance ;

- apprécier les effets secondaires nocifs des traitements.

D'une manière générale cette surveillance doit être prolongée à très long terme de façon adaptée cependant à la tumeur initiale, aux thérapeutiques appliquées, et à l'évolution clinique. En cas de tumeur maligne, elle s'inscrit souvent dans le cadre d'un protocole systématique.

5.1. La régression tumorale

En cas d'exérèse chirurgicale la masse tumorale doit avoir macroscopiquement disparu. Idéalement, le contrôle (avec produit de contraste) doit pouvoir être fait dans les heures qui suivent la chirurgie, avant que les phénomènes de cicatrisation du champ opératoire ne s'accompagnent d'une néoangiogénèse qui ne permet plus d'identifier l'éventuel résidu tumoral. Bien entendu, à ce stade, on évalue aussi les possibles complications post opératoires : oedème massif, hémorragie, ischémie. L'IRM serait la méthode de choix, mais le scanner est souvent plus facile à réaliser dans un environnement post-opératoire.

Dans le cas où le traitement immédiat est chimio- et/ou radiothérapique (par exemple pour un germinome) la régression du volume tumoral ne doit pas tant s'apprécier par des mensurations (l'approximation est grande, car les tumeurs cérébrales ne sont jamais réellement volumineuses), que par la comparaison d'un examen à l'autre de l'effet de masse et des rapports anatomiques. D'autre part, il faut savoir que la méthode des mensurations est incertaine aussi à cause des changements de morphologie des tumeurs au cours de leur évolution. Les techniques de volumétrie tumorale ne sont pas habituellement, aisément disponibles ; elles achoppent aussi sur le problème de la détermination des limites réelles de la tumeur, qui n'est probablement pas "que" la prise de contraste.

5.2. La surveillance des récidives

La surveillance des récidives se fait in situ et à distance. La récidive locale précoce est difficile a évaluer avec certitude en raison de la persistance pendant plusieurs mois de phénomènes tissulaires actifs de cicatrisation avec rehaussement. Les phénomènes de dissémination à distance sont plus faciles à mettre en évidence, de préférence en IRM après injection de produit de contraste, au niveau encéphalique comme au niveau spinal, sous l'apparence d'un rehaussement sous arachnoidiens diffus, ou nodulaire, ou tapissant l'axe nerveux. A défaut d'IRM, le scanner est efficace à l'étage encéphalique, tandis que l'exploration spinale nécessite une myélographie qui permet de délimiter la présence d'une ou plusieurs masses et de montrer l'amputation des manchons radiculaires, comme l'aspect irrégulier de la surface de la moelle tapissée de tumeur. En raison probablement d'hémorragies opératoires, l'attache arachnoïdienne longitudinale postérieure de la moelle (septum posticum) tend à se fibroser et à réaliser un aspect de défect rétromédullaire qui ne signifie pas dissémination.

5.3. Les effets secondaires du traitement

Les effets secondaires du traitement sont multiples :

- La démyélinisation, qui dans sa forme maximale peut réaliser un tableau de leucoencéphalopathie nécrosante, résulte de l'effet de la chimiothérapie, surtout lorsqu'elle est administrée par voie intrathécale, et couplée à la radiothérapie. Dans sa forme habituelle elle est régressive, mais un certain degré d'atrophie cérébrale peut persister, d'autant plus que l'enfant est plus jeune. Dans les cas d'atteinte plus importante, le parenchyme se minéralise par plages.

- Le lit opératoire normalement se cicatrise et se collabe, mais il peut arriver que par des phénomènes d'adhérence, un enkystement se forme qui puisse exercer son propre effet de masse. Une hydrocéphalie peut même parfois se développer.

- La complication la plus grave est la radionécrose, qui en elle- même peut avoir un pronostic aussi grave que celui d'une tumeur maligne. Elle peut survenir de quelques mois à plusieurs années après la radiothérapie. Elle se manifeste par un effet de masse important avec oedème et nécrose, et un rehaussement irrégulier par les produits de contraste, ce qui la rend très difficile à distinguer d'une récidive à laquelle elle peut en outre être associée. Des essais d'identification spécifique ont été tentés, par spectroscopie RM et par méthodes isotopiques, avec des résultats incertains.

- La dernière complication à long terme de la radiothérapie est la survenue de tumeurs radio-induites, découvertes jusqu'à plusieurs dizaines d'années après le traitement . Il s'agit le plus souvent de méningiomes, mais on peut observer des gliomes malins ou des sarcomes .

6. AU TOTAL

Les tumeurs cérébrales sont fréquentes chez l'enfant, et de pronostic sévère. Le diagnostic aujourd'hui se fait avant tout par l'IRM, qui permet l'évaluation anatomique et tissulaire la plus complète en première intention. Comme dans la majorité des cas le traitement est chirurgical, il ne s'agit pas tant d'identifier la nature histologique de la tumeur, que d'organiser le geste chirurgical, de juger de sa faisabilité et de prévoir ses risques. En post-opératoire, la conduite thérapeutique repose presque exclusivement sur l'imagerie, ce qui impose des contrôles répétés d'abord, en fonction des cures thérapeutiques, puis plus espacés pour surveiller l'apparition de récidives tardives.

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