RADIOANATOMIE DU CRÂNE, DU ROCHER, DE L'ORBITE, DES SINUS, DE LA MANDIBULE ET DES DENTS

RADIOANATOMIE DU CRÂNE, DU ROCHER, DE L'ORBITE, DES SINUS, DE LA MANDIBULE ET DES DENTS

L.VIVARRAT-PERRIN, F. VEILLON

Hôpital de Hautepierre - STRASBOURG






1. RADIOANATOMIE DU CRÂNE

1.1. Rappel anatomique

Le crâne constitue une boite osseuse à laquelle on reconnaît une partie supérieure, la voûte, une partie inférieure, la base. L'exocrâne en constitue la surface extérieure, l'endocrâne la surface intérieure. L'ensemble des os du crâne (huit os) et de la face provient de zones de sclérobastème dont les unes évoluent vers la chondrification (base du crâne et ébauche de la face) alors que les autres se transforment directement en os de membrane (voûte du crâne et une partie des os de la face).

Ces différents os sont percés de nombreux orifices et de canaux qui livrent passage à des vaisseaux ou à des nerfs. Ces orifices peuvent être visibles sur la face endo soit sur la face exocrânienne, mais aussi sur les deux faces. Les os du crâne sont constitués de deux lames de tissu osseux compact (les tables externe et internes) enserrant une couche plus ou moins épaisse de tissu osseux spongieux (le diploë) qui contient dans ses mailles de la moelle osseuse. Ces os s'unissent selon des lignes plus ou moins régulières constituant les sutures à l'intersection desquelles se dessinent des figures qui correspondent à l'emplacement qu'occupait les fontanelles sur le crâne en voie de développement.

L'exocrâne correspond à une boîte présentant six faces. La face supérieure correspond à la voûte. La face antérieure répond à la portion écailleuse de l'os frontal. Les faces latérales sont formées d'avant en arrière par une portion de l'os frontal et de la grande aile du sphénoïde, la partie inférieure du pariétal, l'écaille du temporal et l'occipital. La face postérieure répond à l'écaille du temporal et à l'occipital. La face inférieure répond à la base du crâne qui peut être séparée en deux parties : faciale et temporo-occipitale.

La partie faciale est constituée par l'ethmoïde, la partie orbito-nasale du frontal et par le sphénoïde. Elle comprend dans la région médiane et d'avant en arrière :

* l'échancrure et l'épine nasale du frontal,

* la face inférieure de l'ethmoïde,

* la face antérieure du corps du sphénoïde,

* les orifices des sinus sphénoïdaux, la face inférieure du corps du sphénoïde.

Elle comprend latéralement :

* les fosses orbitaires du frontal,

* la face inférieure des petites ailes du sphénoïde,

* la face exocrânienne des grandes ailes du sphénoïde séparées des petites par la fente sphénoïdale,

* les apophyses ptérygoïdes.

La partie temporo-occipitale est formée sur une ligne médiane et d'avant en arrière par l'apophyse basilaire de l'occipital (ou clivus), le trou occipital (ou foramen magnum), la crête occipitale externe. Les parties latérales de la région temporo-occipitale de la base du crâne peuvent être divisées en deux zones triangulaires, l'une antéro-externe ou temporale, l'autre postéro-interne ou occipitale, par une ligne allant du bord postérieur de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde au bord postérieur de l'apophyse mastoïde.

L'endocrâne au niveau de la voûte répond d'avant en arrière à l'os frontal, aux deux os pariétaux, à l'écaille du temporal et à l'occipital. Toute cette surface est marquée par de nombreux sillons et gouttières vasculaires. La face endocrânienne au niveau de la base du crâne est une région pouvant être divisée en trois étages, antérieur, moyen et postérieur.

L'étage antérieur est limité en arrière par le bord postérieur des petites ailes du sphénoïde et du jugum sphénoïdal. Il est constitué par les os frontal, ethmoïdal et sphénoïdal. L'os frontal constitue l'élément principal de cet étage antérieur. L'ethmoïde, os impair et médian, est constitué par deux lames (horizontale ou criblée et verticale ou perpendiculaire) et deux masse latérales appendus aux bords latéraux de la lame horizontale (cf. chapitre radioanatomie des sinus). Le sphénoïde participe à la constitution de l'étage antérieur par :

* le jugum sphénoïdal au milieu, partie antéro-supérieure du corps qui s'articule avec la lame criblée,

* les processus clinoïdes antérieurs, en-dehors du jugum, surplombant par l'avant la fosse hypophysaire,

* les petites ailes sur les côtés, naissant de la partie antéro-latérale du corps du sphénoïde par deux racines délimitant le canal optique.

L'étage antérieur de la base du crâne surplombe les cavités nasales et les orbites. La partie la plus haute des cavités nasales se situe en dessous de la lame criblée et des gouttières olfactives en avant, en dessous du jugum sphénoïdal en arrière.

L'étage moyen est un étage sphéno-temporal, limité en arrière par le bord supérieur des rochers et la lame quadrilatère du sphénoïde. L'os sphénoïdal constitue la fondation de l'étage moyen de la base du crâne et forme le plancher de la fosse cérébrale moyenne. Cette structure anatomique complexe comprend des foramens vitaux qui laissent passer d'importantes structures neuro-vasculaires. L'aspect de cet os ressemble à un oiseau avec les ailes déployées. Il comprend un corps central, deux paires d'ailes latérales et deux processus ptérygoïdes qui ont une direction inférieure. L'os temporal ne participe à la constitution de l'étage moyen que par la portion horizontale de l'écaille. Celle-ci s'articule en dedans et en avant avec la portion horizontale de la grande aile du sphénoïde. L'étage moyen de la base du crâne surplombe le nasopharynx et les régions profondes de la face. Il comporte de nombreux espaces de communication avec la face :

* le canal optique qui laisse passer le nerf optique et l'artère ophtalmique. Son axe se dirige vers l'avant, vers le dehors et un peu vers le bas,

* la fissure orbitaire supérieure (ou fente sphénoïdale) séparant les petites des grandes ailes, constituée par une partie inféro-interne large et une extrémité supéro-externe effilée. Elle laisse passer principalement les nerfs de l'oculo-motricité, les branches nasales, frontales et lacrymales du trijumeau, la veine ophtalmique,

* le trou rond (ou grand rond ou encore foramen rotundum) creusé dans la grande aile du sphénoïde, juste en-dehors de la partie antéro-latérale du corps du sphénoïde, laisse passer le nerf maxillaire en direction de la partie haute de la fosse ptérygo-palatine. Sa direction est sagittale,

* le trou ovale dans la grande aile en arrière et en-dehors du trou rond. Sa direction est verticale et permet le passage du nerf mandibulaire dans la région ptérygoïdienne et de l'artère petite méningée,

* le trou épineux (ou petit rond, foramen spinosum) de dimension réduite, juste en dehors et en arrière du précédent, également creusé dans la grande aile du sphénoïde. Il permet le passage de l'artère méningée moyenne en provenance de la région ptérygoïdienne,

* le trou déchiré antérieur (ou foramen lacerum) constitue un espace de séparation à la partie interne de la suture sphéno-pétreuse, fermée par un fibrocartilage relativement résistant ne laissant le passage qu'au nerf vidien et de façon inconstante à une branche méningée de l'artère pharyngienne ascendante,

* le canal carotidien sort du rocher juste en arrière du sinus caverneux. Il est parcouru par l'artère carotide interne,

* le canal ptérygoïdien creusé dans l'épaisseur de la racine médiale du processus ptérygoïde, contient le nerf vidien. Sa direction est sagittale vers la fosse ptérygo-palatine.

L'étage postérieur est un étage sphéno-temporal. Il comporte à sa partie moyenne et d'avant en arrière :

* la gouttière basilaire,

* le trou occipital ou foramen magnum,

* la crête et la protubérance occipitale interne.

Latéralement, on retrouve de dedans en dehors : les masses latérales de l'occipital avec l'orifice du canal condylien antérieur ; le trou déchiré postérieur (ou foramen jugulaire). On retrouve en dehors du foramen jugulaire la face postéro-supérieure du rocher avec le conduit auditif interne, la fossa subarcuata et la fossette de l'aqueduc du vestibule. En arrière du foramen jugulaire se situent les fossettes cérébelleuses de l'occipital et la gouttière du sinus latéral ; cette gouttière présente dans son segment vertical le trou mastoïdien et dans son segment terminal, le trou condylien postérieur.

1.2. Techniques d'imagerie

1.2.1. Radiographie standard

La radiologie standard (Hirtz, profil, face haute, et Worms) permet habituellement une étude radioanatomique satisfaisante. Elle visualise les principaux repères suivant des lignes qui doivent être connues. Elle doit rester la première étape de l'exploration radiologique de la voûte et de la base du crâne. Les critères de réussite sont des repères anatomiques simples. Il faut s'assurer de leur respect avant de commencer la lecture du cliché.

L'incidence de profil réalise une vue d'ensemble du squelette et de la tête. Les trous des orbites et les grandes ailes du sphénoïde doivent être superposées. On doit pouvoir sur ce cliché analyser la charnière cervico-occipitale.

L'incidence de face haute réalise une vue de face du crâne et du massif facial (figure 1). Les bords supérieurs des rochers doivent se situer dans le tiers inférieur des orbites.

L'incidence de Worms réalise une vue de face de l'encéphale et de l'écaille occipitale. Il doit exister une équidistance entre le labyrinthe et la table interne de la voûte latérale. Le bord postérieur du trou occipital doit être visible.

L'incidence de Hirtz réalise une vue axiale de la base du crâne. La mandibule doit être symétriquement disposée par rapport au massif facial. La symphyse mandibulaire se superpose aux sinus frontaux.

Figure 1 : Schéma d'une incidence face haute. 1. Sinus maxillaire, 2. Processus orbitaire externe de l'os zygomatique (malaire), 3. Processus orbitaire externe du frontal, 4. Grande aile du sphénoïde, 5. Fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale), 6. Petite aile du sphénoïde, 7. Bord supérieur de la petite aile du sphénoïde, 8. Toit de l'orbite, 9. Suture lambdoïde, 10. Suture sagittale médiane, 11. Sinus frontal, 12. Apophyse crista galli, 13. Superposition de la lame criblée de l'ethmoïde et du jugum sphénoïdal, 14. Cellule ethmoïdale, 15. Sinus sphénoïdal, 16. Cloison nasale, 17. Cornet inférieur, 18. Rocher, 19. Bord supérieur du rocher, 20. Os planum (ou lame papyracée), 21. Os malaire, 22. Mastoïde, 23. Apophyse styloïde.

1.2.2. Tomodensitométrie

C'est une méthode essentielle d'étude de la boîte crânienne, quelle que soit la pathologie. Au niveau de la voûte, les coupes sont réalisées dans le plan axial, orbito-méatal, d'épaisseur variable (1 à 10 mm). On utilisera un algorithme de haute définition avec une fenêtre appropriée (4 000 unités Hounsfield (UH)).

La base du crâne est explorée dans les plans axial et coronal (figure 2). Les coupes axiales sont réalisées dans un plan transversal (parallèle au jugum sphénoïdal) ou dans le plan orbito-méatal, après acquisition d'un topogramme. Les coupes coronales sont effectuées dans un plan perpendiculaire au plan orbito-méatal après acquisition d'un nouveau mode radio. Ces coupes nécessitent une certaine coopération du patient. Si elles ne sont pas réalisables ou si des amalgames dentaires réalisent des artéfacts trop important, on pourra reconstruire à l'aide de l'ordinateur des coupes coronales à partir de la première acquisition axiale, sachant que les coupes directes étant toujours de meilleur qualité.

Figure 2 : Schéma d'une coupe tomodensitométrique horizontale passant par l'étage moyen de la base du crâne. 1. Apophyse basilaire de l'occipital, 2. Condyle mandibulaire, 3. Trou déchiré (trou déchiré antérieur), 4. Foramen spinosum (trou épineux), 5. Foramen ovale, 6. Grande aile du sphénoïde, 7. Canal ptérygoïdien (ou vidien), 8. Cavité nasale, 9. Sinus maxillaire, 10. Canal lacrymo-nasal, 11. Cornet moyen, 12. Méat moyen, 13. Fissure orbitaire inférieure (fente sphéno-maxillaire, 14. Partie supérieure de la fente ptérygo-palatine, 15. Corps du sphénoïde, 16. Canal carotidien.

1.2.3. Imagerie par Résonance Magnétique

On utilise pour l'exploration de la boite crânienne une antenne tête standard. Une étude multiplanaire est possible (coupes sagittales, coronales, axiales). Les séquences employées sont le plus souvent des séquences en spin écho pondérées selon T1 complétées si nécessaire par des séquences en spin écho pondérées selon T2 et T1 après injection de Gadolinium.

1.3. Résultats

Si la radiologie standard doit rester la première étape de l'exploration radiologique de la base du crâne, l'imagerie en coupe tomodensitométrique et par résonance magnétique en améliorant la résolution spatiale et densitométrique du système, permet non seulement l'étude des structures osseuses de la base mais également des formation neuro-vasculaires et endocrines qui sont y sont logées. La tomodensitométrie (TDM) est souvent supérieure à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) pour l'analyse des corticales. L'IRM est cependant supérieure dans l'étude des parties molles et de l'étage postérieur. L'exploration de la voûte crânienne est effectuée au mieux dans un plan axial. Pour l'étage antérieur de la base du crâne, le plan frontal est celui qui apporte le plus de renseignements. En effet, les principales structures sont horizontales et doivent par conséquent être coupées perpendiculairement.

Pour l'étude TDM de l'étage moyen, l'épaisseur osseuse est plus importante ce qui justifie la réalisation de coupes transversales. Les coupes frontales ont surtout un intérêt pour visualiser les espaces de communication. Une asymétrie de taille d'un trou de la base peut se voir sans avoir de connotation pathologique. Le canal ptérygoïdien est le trou rond ont une direction sagittale et sont particulièrement bien visibles en coupes frontales. En arrière du trou rond, la gouttière du nerf maxillaire apparaît concave vers le haut sur une distance antéro-postérieure d'environ cinq mm. Les coupes sagittales constituent le meilleur plan d'examen de la fosse ptérygo-palatine. En IRM, la bonne visualisation des structures osseuses de l'étage moyen, en particulier du corps du sphénoïde et des racines ptérygoïdiennes, est fonction du degré de pneumatisation du sinus sphénoïdal. Ainsi, plus le sinus sphénoïdal est grand, moins il y a d'os spongieux et donc moins on aura de signal osseux.

L'exploration de l'étage postérieur de la base du crâne est meilleure en IRM, l'importance de la densité osseuse étant à ce niveau responsable d'artéfacts de durcissement en TDM. Les plans axial et frontal sont les plus intéressants à cet étage pour étudier les différents trous et canaux. Notons que les variations de taille et de forme des trous déchirés postérieurs sont très fréquentes d'un individu à l'autre et d'un côté par rapport à l'autre.

2. RADIOANATOMIE DU ROCHER

2.1. Rappel anatomique

Le rocher forme l'os temporal avec l'écaille et l'os tympanal. Il a la forme d'une pyramide dont l'axe est oblique en avant et en dedans. La base est en dehors et en arrière. Le sommet, tronqué, est en avant et en dedans. On lui reconnaît trois faces, quatre bords, une base et un sommet.

2.1.1. Les différentes faces du rocher

La face postéro-interne est une face percée d'orifices ouverts dans la citerne ponto-cérébelleuse. Le méat acoustique interne est l'orifice le plus antérieur. Il est orienté dans un plan transversal, livre passage au bloc vasculo-nerveux cochléo-vestibulaire, à l'artère auditive interne ainsi qu'au nerf facial. L'orifice interne du canal pétro-mastoïdien (ou fossa subarcuata) se trouve au-dessus du précédent. Il constitue un vestige purement osseux contenant un repli méningé et quelques vaisseaux dont l'artère est la veine subarcuata. La fossette unguéale est située à environ 1 cm en arrière du méat acoustique interne, réalise l'ouverture de l'aqueduc du vestibule et contient le sac endolymphatique. L'aqueduc de la cochlée est situé juste au-dessous du méat acoustique interne, au-dessus du foramen jugulaire. Il contient le liquide périlymphatique.

La face antéro-externe du rocher est temporale. Elle forme le toit de l'oreille interne et de l'oreille moyenne, s'articule avec la portion horizontale de l'écaille en dehors. Elle est percée d'orifice au niveau de sa moitié antérieure laissant passer les nerfs petits et grands pétreux.

La face inférieure du rocher est vasculo-nerveuse, laissant pénétrer la carotide interne dans la base du crâne et permettant l'émergence du sinus sigmoïde qui se transforme en veine jugulaire interne. Un orifice arrondi situé au niveau du tiers antérieur de la face inférieure du massif pétreux constitue l'orifice inférieur du canal carotidien. Il se forme immédiatement en arrière de celui-ci un orifice pétro-occipital qui correspond au foramen jugulaire constitué de deux parties; antérieure nerveuse contenant les nerfs mixtes (IX, X et XI), postérieure formant le foramen jugulaire proprement dit et donnant issue à la veine jugulaire interne. L'orifice du nerf tympanique inférieur est situé entre l'orifice inférieur du canal carotidien en avant et le foramen jugulaire en arrière. Le trou stylo-mastoïdien est situé en dehors du foramen jugulaire, donne issue au nerf facial.

2.1.2. Les quatre bords du rocher

Le bord supérieur est essentiellement parcouru sur sa longueur par la gouttière du sinus pétreux supérieur.

Le bord antérieur présente en arrière la scissure de Glaser, par laquelle la portion pétro-tympanique et temporale s'unit à l'écaille. La scissure est dédoublée en avant par le prolongement inférieur du tegmen tympani en une scissure pétro-squameuse inférieure et une scissure pétro-tympanique. Elle est séparée en avant de l'écaille par un angle rentrant dans lequel pénètre l'extrémité postérieure de la grande aile du sphénoïde.

Le bord postérieur présente la facette jugulaire en arrière, en avant de laquelle il existe une large échancrure. Cette échancrure est divisée par une saillie aiguë, l'épine jugulaire du temporal, en deux segments : postérieur et antérieur. Sur ce dernier segment se trouve une excavation appelée fossette pétreuse, logeant le ganglion pétreux du nerf glossopharyngien. Au sommet de cette fossette se trouve l'orifice inférieur de l'aqueduc de la cochlée.

Le bord inférieur sépare les faces antéro et postéro-inférieure. Il est formé en arrière par le bord inférieur de l'apophyse vaginale, puis par le bord inférieur de l'apophyse tubaire de l'os tympanal. Il forme la limite interne à la gouttière tubaire en avant.

2.1.3. La base du rocher

Elle se confond dans presque toute son étendue avec la région mastoïdienne. Elle est représentée sur la face exocrânienne par l'orifice du conduit auditif externe qui est situé entre la portion mastoïdienne en arrière et la portion écailleuse au-dessus.

2.1.4. Le sommet du rocher

Il présente l'orifice antérieur du canal carotidien, correspond à l'angle compris en arrière entre le corps et la grande aile du sphénoïde. Le foramen lacerum se situe entre le sommet du rocher et la grande aile du sphénoïde.

2.1.5. Les cavités et les canaux du temporal

L'oreille externe constitue une cavité cylindrique. Les parois antérieure, moyenne et inférieure sont constituées par l'os tympanal. La paroi postérieure est quant à elle constituée à la fois par le tympanal et par la portion rétro-méatique de l'écaille. La paroi supérieure est formée par la portion horizontale de l'écaille.

L'oreille moyenne constitue un cube aplati sur lui-même, présente six parois:

* la paroi latérale est ostéo-membranaire, inclinée selon un axe oblique du dehors vers le dedans par rapport à un plan antéro-postérieur. La partie supérieure est constituée par l'écaille horizontale temporale sur laquelle se fixe la membrane tympanique. Le versant osseux de cette paroi constitue le mur de l'attique ou mur de la logette,

* la paroi externe est constituée par le rocher qui surmonte le golfe de la jugulaire,

* la paroi supérieure de la caisse est constituée quant à elle essentiellement par le massif pétreux, souvent mince,

* la paroi antérieure est le siège d'une voie de communication avec le pharynx, la trompe auditive qui permet la ventilation de la caisse. Cette trompe est située immédiatement en-dehors du canal osseux carotidien intra-pétreux. La partie toute antérieure de la caisse présente à sa partie interne le canal osseux du muscle du marteau (ou canal du muscle tenseur du tympan), juste au-dessus et en dedans de la trompe auditive,

* la paroi postérieure de l'oreille moyenne est formée par un véritable mur vertical ponctué par une formation pyramidale constituant la pyramide du muscle de l'étrier. Le tendon qu'elle contient vient se terminer sur la portion commune de l'étrier. En dedans de cette pyramide se trouve le sinus tympani qui constitue une dépression. En dehors se situe une autre dépression constituant le récessus du facial. En arrière de la pyramide, se situe la 3ème portion du nerf facial. Il existe juste en avant et en-dehors de cette 3ème portion, un petit canal situé sous la pyramide de l'étrier appelé canal du muscle de l'étrier. L'aditus ad antrum fait communiquer la caisse avec la plus grande cellule mastoïdienne que constitue l'antre,

* la paroi interne de la caisse est constituée de deux orifices, la fenêtre ovale qui reçoit l'étrier et juste en dessous la fenêtre ronde qui regarde vers l'arrière et le dehors. La fenêtre ovale regarde directement la caisse. La paroi interne de la caisse comporte deux canaux. Le premier est formé par le canal semi-circulaire latéral, canal horizontal dont la portion un peu convexe bombe en soulevant la coque osseuse dans l'oreille moyenne. Le deuxième canal est présent sous le premier et forme le canal de la portion tympanique du facial (2ème portion). Il présente une coque osseuse latérale et inférieure inconstante. Le promontoire est l'expression du soulèvement de la paroi interne de la caisse par la cochlée en avant des deux orifices des canaux déjà décrits.

L'oreille interne est formée de deux éléments sensoriels. La cochlée est l'élément antérieur. Le deuxième élément postérieur est formé par une sorte de cube sur lequel viennent reposer trois canaux semi-circulaires osseux. Il existe donc un labyrinthe osseux antérieur qui a la forme d'une coquille d'escargot et un labyrinthe osseux postérieur formé par un cube sur lequel repose les canaux semi-circulaires antérieur (convexité supérieure), latéral (plan horizontal, convexité latérale et postérieure) et enfin interne (situation postérieure à convexité postérieure). Le canal endolymphatique situé dans l'aqueduc du vestibule, présente un diamètre qui ne doit pas dépasser 1,5 mm. L'aqueduc de la cochlée contient le liquide périlymphatique, naît de la partie postérieure du tour basal de la cochlée. Sa partie terminale se situe au-dessus de l'épine jugulaire au contact de la partie nerveuse du foramen jugulaire.

2.2. Techniques d'imagerie

2.2.1. Radiographie standard

L'exploration radiologique standard du rocher est devenue complètement désuète. Les incidences de Stenvers, Chausset, "rochers dans les orbites" et les tomographies doivent être abandonnées. Seule l'incidence de Schüller conserve un intérêt dans l'étude de la pneumatisation mastoïdienne et dans certains cas de figure. Cette incidence est réalisée dans un plan orbito-méatal moins 25deg., dans le plan bi-auriculaire perpendiculaire à l'oreille moyenne.

2.2.2. Tomodensitométrie

La tomodensitométrie (TDM) constitue l'examen de base en radiologie du rocher (figures 3, 4, 5, 6 et 7).

Figure 3 : Schéma d'une coupe tomodensitométrique horizontale du rocher passant par la fenêtre ovale. 1. Bouton de l'étrier, 2. Cellules mastoïdiennes, 3. Récessus du facial, 4. Canal facial (3ème portion), 5. Conduit endolymphatique (aqueduc du vestibule), 6. Canal du muscle de l'étrier et pyramide, 7. Sinus tympani, 8. Fenêtre ovale, 9. Tour basal de la cochlée, 10. Conduit périlymphatique (aqueduc de la cochlée), 11. Canal carotidien, 12. Canal du muscle tenseur du tympan (muscle du marteau), 13. Manche du marteau, 14. Longue apophyse de l'enclume.

Figure 4 : Schéma d'une coupe tomodensitométrique horizontale du rocher passant par la deuxième portion du canal facial. 1. Conduit endolymphatique (aqueduc du vestibule), 2. Canal semi-circulaire interne (postérieur), 3. Fenêtre ovale, 4. Vestibule, 5. Conduit auditif interne, 6. Cochlée, 7. Canal facial (deuxième portion), 8. Attique externe, 9. Tête du marteau, 10. Corps de l'enclume, 11. Aditus ad antrum, 12. Antre, 13. Ecaille horizontale, 14. Sinus sigmoïde.

Figure 5 : Schéma d'une coupe tomodensitométrique horizontale du rocher passant par le ganglion géniculé. 1. Canal semi-circulaire interne, 2. Canal du nerf vestibulaire inférieur (nerf sacculaire), 3. Conduit auditif interne, 4. Canal facial (première portion), 5. Canal du grand nerf pétreux, 6. Canal facial (deuxième portion et plus en dedans : ganglion géniculé), 7. Canal semi-circulaire latéral, 8. Tête du marteau, 9. Corps de l'enclume, 10. Antre, 11. Sinus sigmoïde.

Figure 6 : Schéma d'une coupe tomodensitométrique frontale du rocher passant par le ganglion géniculé. 1. Méat acoustique externe, 2. Ecaille horizontale sus-méatique, 3. Tegmen tympani, 4. Ganglion géniculé, 5. Canal du muscle tenseur du tympan, 6. Deuxième tour de la cochlée, 7. Premier tour de la cochlée, 8. Canal carotidien, 9. Hypotympanum, 10. Membrane tympanique.

Figure 7 : Schéma d'une coupe tomodensitométrique frontale du rocher passant par la fenêtre ovale. 1. Ecaille horizontale sus-méatique, 2. Tegmen tympani, 3. Enclume, 4. Canal facial (deuxième portion), 5. Fenêtre ovale, 6. Etrier, 7. Cochlée, 8. Vestibule, 9. Canal semi-circulaire latéral, 10. Canal semi-circulaire antérieur, 11. Conduit auditif interne, 12. Membrane tympanique, 13. Méat acoustique externe.

Le plan d'étude est un plan horizontal parallèle au plan orbito-méatal, pouvant être complété par des coupes coronales voire sagittales. Ces derniers plans peuvent être effectués à partir des acquisitions axiales reconstruites sur ordinateur. Cette technique nécessite un chevauchement des coupes horizontales de 0,5 mm. L'acquisition spiralée donne des perspectives intéressantes, mais permet cependant sur les appareils actuels une résolution spatiale inférieure à celle obtenue par les acquisitions horizontales en mode non spiralé. D'autres plans de coupes sont possibles, notamment oblique perpendiculaire à la platine, pour bien apprécier le "V" ossiculaire qui correspond à l'articulation incudo-stapédienne. Le plan de coupe dans l'axe du tour basal cochléaire permet de bien dérouler la cochlée et ses tours de spires.

L'épaisseur des coupes doit rester inférieure à 1,5 mm afin de réduire l'effet de volume partiel qui ne permet pas une analyse correcte des différentes structures anatomiques et notamment de la chaîne ossiculaire.

Le filtre doit être assez dur, les fenêtres avec une largeur se situant à 4000 UH, un niveau variable entre 0 et 700 UH. Un abaissement du niveau autorise une meilleure analyse des branches stapédiennes.

L'imagerie 3D peut être intéressante surtout dans le cadre post-opératoire afin de bien montrer l'aspect de la cavité au chirurgien, ainsi que dans le bilan des malformations.

L'imagerie virtuelle est une technique nouvelle encore peu développée, mais qui semble donner des perspectives futures intéressantes. En effet, cette technique autorise un véritable voyage à l'intérieur de la caisse tympanique selon les voies chirurgicales connues, à l'aide d'un logiciel d'approche dynamique. Elle repose à la base sur un empilement de coupes horizontales directes traitées par un programme 3D. Les structures fines de la caisse sont ainsi parfaitement approchées, notamment la chaîne ossiculaire et les différents récessus et fenêtres.

2.2.3. Imagerie par résonance magnétique

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) ne se conçoit à l'heure actuelle qu'après un examen TDM des rochers, sauf en ce qui concerne l'étude du méat acoustique interne. L'étude dans les trois plans de l'espace est souvent utile. La séquence la plus usitée est le T1 horizontal sans injection de Gadolinium complétée par des acquisitions en spin écho T1 avec Gadolinium dans les trois plans. Les séquences pondérées en spin écho T2 sont parfois intéressantes. Les coupes doivent être inférieures ou égales à 3 mm. L'étude notamment du labyrinthe ne peut être faite de façon correcte que par acquisition de coupes d'épaisseur millimétrique. Ces coupes permettent des reconstructions en mode 3D avec effet T2 autorisant une approche de la forme et du volume des espaces liquidiens labyrinthiques.

2.3. Résultats

Dans l'imagerie en coupe, le plan de référence est le plan axial, associé au plan frontal dont il est indissociable. Les autres plans complètent l'étude du rocher selon la pathologie recherchée.

Les coupes axiales sont particulièrement adaptées à l'étude du conduit auditif externe, de la caisse tympanique, de la pyramide de l'étrier, du rétrotympanum, des osselets, du mur de l'attique, du labyrinthe, des aqueducs du vestibule et de la cochlée, des trois portions du canal facial, des vaisseaux carotidiens et jugulaires, du conduit auditif interne et des apex pétreux.

Les coupes frontales permettent de compléter l'exploration et notamment d'accéder au tegmen, à la 3ème portion du canal facial, au canal semi-circulaire externe et aux osselets. Rappelons l'intérêt des coupes frontales obliques perpendiculaires à la platine afin d'apprécier l'articulation incudo-stapédienne.

3. RADIOANATOMIE DE L'ORBITE

3.1. Rappel anatomique

Les orbites sont des cavités paires et latérales situées entre la face exocrânienne de l'étage antérieur du crâne et la face supérieure de la mâchoire supérieure. Chaque orbite forme une pyramide quadrangulaire à base antérieure et sommet postérieur, grand axe horizontal oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans. Cette pyramide comporte donc quatre faces, quatre bords et une base.

La face supérieure est constituée par la fosse orbitaire de l'os frontal, complétée en arrière par la face inférieure de la petite aile du sphénoïde. Elle sépare l'orbite et son contenu du lobe frontal du cerveau.

La face inférieure est constituée par la face orbitaire du maxillaire et à sa partie postérieure par l'apophyse orbitaire du palatin. Elle constitue le plancher, ouvert en arrière et en-dehors par la fissure orbitaire inférieure (fente sphéno-maxillaire). Cette face est creusée sur sa moitié postérieure, d'arrière en avant par la gouttière infra-orbitaire (nerf V2). Elle sépare l'orbite du sinus maxillaire.

La face externe est formée en avant par la face orbitaire de l'os zygomatique et en arrière par la face orbitaire des grandes ailes du sphénoïde. Elle sépare l'orbite de la fosse temporale.

La face interne comprend d'avant en arrière l'os lacrymal, la face latérale de la masse latérale de l'ethmoïde et la partie antérieure de la face latérale du corps du sphénoïde. Elle présente en avant une dépression verticale : la fosse du sac lacrymal limitée en arrière par la crête lacrymale.

Le bord supérieur et externe de l'orbite est constitué dans ses æ postérieurs par la fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale). Cette fissure mince et effilée en-dehors s'élargit en dedans.

Le bord supérieur et interne répond à la suture fronto-ethmoïdale, présente les trous ethmoïdaux antérieurs et postérieurs. Le canal optique est creusé en arrière (nerf optique et artère ophtalmique).

Le bord inférieur et externe limite les faces latérales et inférieures.

Le bord inférieur et interne présente l'orifice supérieur du canal lacrymo-nasal en avant et la suture ethmoïdo-maxillaire en arrière.

La base est contenue dans un plan orienté en avant, en-dehors et en bas. Son rebord présente quatre portions: supérieure (ou bord supra-orbitaire), inférieure (ou bord infra-orbitaire), latérale répondant à l'os zygomatique et médiale formée par l'apophyse frontale du maxillaire qui s'articule en haut avec l'os frontal.

Le sommet de l'orbite répond à la partie interne et large de la fissure orbitaire supérieure.

3.2. Techniques d'imagerie

3.2.1. Radiographie standard

Certaines incidences (face haute, profil, Blondeau, Hirtz et incidence du plancher des orbites) permettent d'analyser le cadre osseux orbitaire, mais de façon incomplète le plus souvent. Le contenu n'est pas accessible par cette technique. L'incidence du plancher des orbites est l'incidence la plus utilisée dans le cadre de la traumatologie. Elle a pour intérêt de dégager les orbites et en particulier leurs parois inférieures. Le plan est un plan orbito-méatal moins 35deg.; les orbites apparaissent totalement dégagées de la superposition de la base du crâne et en particulier des rochers.

3.2.2. Tomodensitométrie

La TDM permet avec l'IRM une étude complète approfondie du contenu orbitaire et de ses parois. Le plan de référence est un plan axial selon le plan neuro-oculaire (figure 11). Cette étude axiale est souvent complétée par une étude coronale qui autorise une analyse des parois supérieures et inférieures. L'épaisseur de coupe est de 5 mm ou moins. L'étude est réalisée en fenêtre osseuse et molles pour l'analyse du contenu orbitaire (globe oculaire, nerf optique, muscles du cône et graisse orbitaire). L'injection de produit de contraste iodé intraveineux est rarement nécessaire, ne permettant d'obtenir qu'un rehaussement limité de la densité des muscles et des parois oculaires.

Il est souvent réalisé au décours de l'exploration tomodensitométrique une biométrie orbitaire. La ligne bicanthale tendue entre les canthus externes permet d'apprécier le degré d'exophtalmie. Elle passe à l'union des deux tiers antérieurs et du tiers postérieur des globes oculaires. L'exophtalmie est de grade II lorsque la ligne bicanthale traverse le globe juste en avant de la papille. Elle est de grade III lorsqu'elle passe en arrière du globe oculaire.

3.2.3. Imagerie par résonance magnétique

L'IRM est particulièrement adaptée à l'analyse du contenu orbitaire. L'étude est réalisée avec une antenne tête standard, le plus souvent dans les 3 plans de l'espace. L'épaisseur de coupes la plus courante est de 3 mm avec des matrices de 512 x 512 ou 512 x 256 et qui donnent une bonne résolution spatiale. Les séquences habituelles sont pondérées en T1 et T2 en spin écho, après repérage dans le plan sagittal.

3.3. Résultats

Les parois externe et interne de l'orbite sont au mieux explorées par les coupes réalisées dans un plan horizontal. Ce plan permet également de bien accéder aux fissures orbitaires inférieure et supérieure ainsi qu'au canal optique.

Les plans de coupe frontal et sagittal permettent de visualiser au mieux le toit et le plancher de l'orbite.

4. RADIOANATOMIE DES SINUS DE LA FACE

4.1. Rappel anatomique

Les sinus constituent des cavités creusées dans la partie supérieure du massif facial, la partie inférieure étant constituée par la mandibule.

Le maxillaire est un os volumineux, latéral et pair, creusé d'une profonde cavité : le sinus maxillaire. Il a la forme d'une pyramide triangulaire avec ses trois faces : antérieure (ou faciale), supérieure (ou orbitaire) et postérieure (ou infra-temporale). Il se détache de cet os quatre apophyses, frontale (ou supérieure), zygomatique (ou latérale), palatine (ou médiale) et alvéolaire (ou inférieure). La face antérieure du corps du maxillaire est limitée en haut par le rebord orbitaire. La face supérieure est plane et lisse, parcourue par la gouttière infra-orbitaire dans sa moitié postérieure, qui se transforme en avant en un canal infra-orbitaire. La face postérieure est convexe, percée par les orifices des canaux alvéolaires. La face médiale présente l'orifice du sinus maxillaire en avant duquel se disposent le sillon lacrymal et la crête turbinale inférieure.

Le sinus maxillaire réalise une vaste cavité creusant le centre du maxillaire. Ses parois ont une disposition identique à celle du corps de l'os. La présence du cornet inférieur divise la base ou face médiale en deux segments : supérieur répondant au méat moyen par lequel le sinus communique avec la cavité nasale, inférieur dans lequel s'ouvre le canal lacrymo-nasal.

L'ethmoïde est constitué par une lame verticale et médiane (lame perpendiculaire), une lame horizontale (la lame criblée) et deux masses latérales appendues au bords latéraux de la lame horizontale. La lame perpendiculaire présente une portion supérieure intracrânienne, l'apophyse crista galli et une portion inférieure entrant dans la constitution de la cloison nasale. La lame criblée est percée de très nombreux orifices, les trous olfactifs, la fente ethmoïdale et les trous ethmoïdaux antérieur et postérieur. Elle appartient sur sa face exocrânienne au plafond de la cavité nasale. Les masses latérales présentent six faces :

* la face latérale ou orbitaire (os planum ou lame papyracée),

* la face médiale ou nasale d'ou se détachent les cornets supérieur et moyen, lamelles osseuses convexes en dedans,

* la face supérieure s'articulant avec la surface ethmoïdale de l'os frontal,

* la face inférieure s'articulant d'avant en arrière avec la face médiale du maxillaire et l'apophyse orbitaire du palatin également,

* la face antérieure s'articulant avec l'os lacrymal et l'apophyse frontale du maxillaire,

* la face postérieure articulée avec la face antérieure du corps du sphénoïde. Ces quatres dernières faces sont creusées de cellules.

Le sphénoïde entre essentiellement dans la configuration de base du crâne (cf. chapitre radioanatomie du crâne). Il présente un corps cubique, des faces latérales desquelles se détachent en haut les petites ailes et en bas les grandes ailes : les apophyses ptérygoïdes se détachent de la face inférieure. Le corps est creusé d'un sinus auquel on décrit six faces. La face supérieure présente d'avant en arrière un jugum sphénoïdal, la gouttière optique, la selle turcique et la lame quadrilatère (dorsum sellae). La face antérieure divisée en deux par la crête sphénoïdale, présente de chaque côté un orifice de drainage du sinus. Elle s'articule latéralement avec la face supérieure de la masse latérale correspondante de l'ethmoïde. La face postérieure est articulée avec l'apophyse basilaire de l'occipital. Chaque sinus s'ouvre par l'ostium sphénoïdal dans la cavité nasale dans un récessus appelé récessus ethmoïdo-sphénoïdal.

L'os frontal présente des cavités creusées dans la partie écailleuse de l'os de part et d'autre du plan sagittal. Chacun d'eux communique avec la cavité nasale correspondante par les canaux nasofrontaux et s'ouvrent dans les méats moyens.

L'os palatin a la forme d'un angle dièdre droit. Il est constitué par une lame horizontale et une lame perpendiculaire réunies suivant une arête antéro-postérieure. La lame horizontale présente une face supérieure nasale appartenant au plancher de la cavité nasale et une face inférieure palatine appartenant à la voûte du palais. La lame perpendiculaire, mince et plane est située dans un plan sagittal participant dans sa face médiale à la constitution de la partie postérieure de la paroi latérale de la cavité nasale. Elle ferme l'espace qui sépare l'os maxillaire en avant de l'os sphénoïdal.

L'os lacrymal est une petite lame osseuse mince aplatie transversalement et présentant une face médiale appartenant à la paroi latérale de la cavité nasale et une face latérale qui entre dans la constitution de la paroi médiale de l'orbite. Cette face orbitaire est divisée en deux par une crête lacrymale postérieure en avant de laquelle se creuse la gouttière du sac lacrymal.

Le cornet inférieur, os pair et symétrique, a la forme d'une lamelle osseuse convexe vers le dedans. Du bord supérieur de cet os se détache deux apophyses verticales ascendantes (en avant l'apophyse lacrymale, en arrière l'apophyse ethmoïdale) et une apophyse descendante (l'apophyse maxillaire qui ferme en partie le hiatus maxillaire). L'apophyse ethmoïdale vient au contact de l'extrémité inférieure du processus unciforme de l'ethmoïde (petite lamelle osseuse orientée du haut vers le bas et de l'avant vers l'arrière). Il faut savoir que les cornets inférieurs et moyens ont une muqueuse qui est le siège de phénomènes physiologiques d'épaississement et d'amincissement avec alternance d'un côté à l'autre (jusqu'à 6 à 7 cycles par jour).

L'os nasal, pair et symétrique, limite en haut l'orifice antérieur commun aux cavités nasales. Il répond en dehors au récessus frontal de l'os maxillaire et en dedans à la lame verticale de l'ethmoïde ainsi qu'au cartilage du septum nasal.

Le vomer, os impair et médian, participe à la constitution de la cloison nasale. Son bord antérieur répond à la lame verticale de l'ethmoïde en haut et à une petite lame cartilagineuse indépendante. En bas, son bord postérieur libre regarde la lumière nasopharyngée. Son bord inférieur répond à la crête nasale formée par la zone de contact entre les processus internes de chaque os maxillaire en avant et palatin en arrière. Son bord supérieur est en contact avec la face inférieure du corps du sphénoïde.

4.2. Techniques d'imagerie

4.2.1. Radiographie standard

Les seuls clichés vraiment utiles dans l'exploration des cavités sinusiennes de la face sont les clichés de face haute, de Blondeau et l'orthopantomographie. Tous les autres clichés, notamment l'incidence de Hirtz et les tomographies sont généralement sans intérêt et ne doivent plus être réalisés.

L'incidence de Blondeau réalise une vue globale du massif facial dégageant particulièrement bien les sinus maxillaires (figure 8). Le nez et le menton sont situés contre la plaque. Le bord supérieur des rochers doit être situé au dessous des récessus alvéolaires des sinus maxillaires.

Figure 8 : Schéma d'une incidence de Blondeau. 1. Ramus mandibulaire, 2. Rocher, 3. Processus coronoïde, 4. Os zygomatique (malaire), 5. Processus orbitaire externe de l'os zygomatique (malaire), 6. Bord externe de la grande aile du sphénoïde, 7. Petite aile du sphénoïde, 8. Cellule ethmoïdale, 9. Sinus frontal, 10. Cornets moyen et inférieur, 11. Fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale), 12. Grande aile du sphénoïde, 13. Canal sous-orbitaire, 14. Foramen ovale.

L'incidence de face haute réalise une vue de face du crâne et du massif facial (figure 1). Le bord supérieur des rochers se trouve dans le tiers inférieur des orbites.

L'orthopantomographie (figure 9) est un cliché très important (cf. chapitre radioanatomie de la mandibule).

Dans l'ensemble, les clichés standards fournissent des informations limitées. Il ne sont indiqués que dans le bilan initial de traumatismes faciaux et comme clichés de débrouillage dans la pathologie inflammatoire.

Figure 9 : Schéma d'un cliché panoramique. 1. Condyle, 2. Processus coronoïde, 3. Dos de la langue, 4. Ramus mandibulaire, 5. Canal mandibulaire, 6. Os hyoïde, 7. Trou mentonnier, 8. Processus géni, 9. Ligne oblique externe, 10. Corps mandibulaire, 11. Ligne mylo-hyoïdienne, 12. Région angulaire, 13. Echancrure mandibulaire, 14. Cavité articulaire temporale, 15. Processus ptérygoïde, 16. Tubérosité maxillaire, 17. Sinus maxillaire, 18. Cavité nasale, 19. Canal incisif, 20. Palais osseux, 21. Orbite, 22. Zygoma.

4.2.2. Tomodensitométrie

C'est à l'heure actuelle, l'examen de choix dans l'exploration du massif facial en pathologie inflammatoire ou traumatique. Elle est complétée par l'imagerie par résonance magnétique dans le bilan des lésions tumorales ou pseudo-tumorales naso-sinusiennes.

L'exploration standard du massif facial comprend des coupes dans les plans frontal et horizontal (figures 10, 11, 12). Les sections horizontales sont réalisées dans le plan du palais osseux, des apex dentaires jusqu'au sommet des sinus frontaux, après repérage sur un mode radio de profil. Les coupes frontales sont perpendiculaires au palais osseux, mises en place sur un mode radio de profil, la tête étant plaçée en hyperextension. Ces sections frontales peuvent également être reconstruites par l'ordinateur à partir des données accumulées pendant les acquisitions horizontales. Les images bidimensionnelles ainsi obtenues évitent les artéfacts d'origine dentaire et permettent en plus des plans classiques d'obtenir des sections dans les plans sagittal ou oblique courbe dans l'axe du canal naso-frontal.

Figure 10 : Schéma d'une coupe tomodensitométrique horizontale du massif facial passant par la région des méats moyens. 1. Fosse nasale, 2. Espace aérique du cavum, 3. Aile latérale du processus ptérygoïde, 4. Fente ptérygo-palatine, 5. Méat moyen, 6. Ostium du sinus maxillaire, 7. Os zygomatique (malaire), 8. Cloison nasale, 9. Pyramide nasale, 10. Canal lacrymo-nasal, 11. Cornet moyen, 12. Sinus maxillaire, 13. Processus coronoïde de la mandibule, 14. Aile médiale du processus ptérygoïde, 15. Condyle mandibulaire.

Figure 11 : Schéma d'une coupe tomodensitométrique horizontale du massif facial passant par les trous optiques. 1. Cellule postérieure reculée (ou d'Onodi), 2. Cellule postérieure centrale, 3. Cellule postérieure avancée, 4. Système bullaire, 5. Cellule unciformienne, 6. Cellule méatique antérieure, 7. Cellule méatique postérieure, 8. Cavité nasale, 9. Canal carotidien, 10. Trou optique, 11. Cristallin, 12. Globe oculaire, 13. Os planum (lame papyracée), 14. Muscle droit interne, 15. Muscle droit externe, 16. Nerf optique, 17. Sinus sphénoïdal.

Figure 12 : Schéma d'une coupe tomodensitométrique frontale du massif facial passant par les ostia des sinus maxillaires. 1. Cavité nasale, 2. Méat inférieur, 3. Sinus maxillaire, 4. Processus unciforme, 5. Région du méat moyen, 6. Cellule de la bulle, 7. Racine d'attache verticale du cornet moyen, 8. Lame criblée, 9. Processus crista galli, 10. Cellule supra-bullaire, 11. Os planum, 12. Canal sous-orbitaire, 13. Ostium du sinus maxillaire et gouttière uncibullaire, 14. Cornet moyen, 15. Cornet inférieur, 16. Septum nasal.

L'intervalle de coupe varie entre 1 et 5 mm en fonction de l'indication et du nombre de plans à effectuer. L'espacement est généralement de 3 mm. Des coupes chevauchées avec un intervalle de 2,5 à 5 mm sont nécessaires si des reconstructions sur ordinateur sont souhaitées. L'approche osseuse nécessite des filtres durs permettant un abord spatial des structures anatomiques. Des fenêtres de 2500 à 3000 UH avec un niveau de 250 à 400 UH sont nécessaires pour l'exploration osseuse. L'injection intraveineuse de produit de contraste iodé est réservée à l'étude des lésions tumorales et des complications de la pathologie inflammatoire rhino-sinusienne.

Une acquisition hélicoïdale quand elle est possible peut être intéressante, permettant de s'affranchir des artéfacts de mouvement du patient (essentielle en pathologie traumatique ou tumorale); il ne faut en général pas dépasser 2 mm lors du déplacement du lit. Un pitch inférieur à 1 est souhaitable.

L'imagerie virtuelle est fondée sur le même principe que l'acquisition 3D statique. Un logiciel d'approche dynamique permet de "circuler" au niveau des fosses nasales et des différentes cavités sinusiennes le long des axes de drainage, permettant d'accéder aux petites structures anatomiques dont la reconnaissance est essentielle (paroi interne de l'orbite, nerf optique, artère carotide interne,...). Cette technique est particulièrement intéressante pour le chirurgien de par l'existence de multiples variantes anatomiques pouvant exposer à un risque de complication lors de la chirurgie fonctionnelle endonasale sous guidage endoscopique.

4.2.3. Imagerie par résonance magnétique

Il est nécessaire d'avoir des coupes de 3 mm ou moins. Des matrices en 512x512 ou 512x256 donnent la meilleure résolution. Une antenne tête standard est suffisante avec des séquences réalisées au mieux dans les trois plans de l'espace. L'espacement des coupes est de 2 à 5 mm en fonction de la pathologie étudiée. Les séquences usuelles sont pondérées en T1 et T2 en spin écho. Deux à quatre excitations sont habituellement provoquées pour les séquences en T1 et deux pour celles effectuées en T2. L'injection de Gadolinium permet de bien délimiter les anomalies muqueuses, au mieux avec des séquences supprimant le signal du tissu adipeux. Les données fournies par le T1 et le T2 sans injection sont cependant peu modifiées par le Gadolinium qui peut surestimer un volume tumoral.

4.3. Résultats

Certaines structures constituent des repères fondamentaux dans l'imagerie des cavités naso-sinusiennes. Leur situation peut être facilement reconnue avec de dedans et dehors le septum nasal, le cornet moyen, l'apophyse unciforme et la bulle ethmoïdale. Ces différents reliefs appartiennent à la paroi latérale des fosses nasales, essentielle à connaître car logeant les méats, zones de drainage des sinus.

Les plans horizontal et frontal, permettent une bonne étude de la systématisation ethmoïdale et des régions ostioméatales. La systématisation ethmoïdale est réalisée par les racines cloisonnantes des cornets moyen, supérieur, de l'apophyse unciforme et de la bulle. La racine cloisonnante principale est celle du cornet moyen, partageant l'ethmoïde en deux systèmes : antérieur et postérieur. La racine cloisonnante de la bulle subdivise l'ethmoïde antérieur en deux systèmes : bullaire (cellules intra et supra-bullaires) et pré-bullaire (cellules méatiques en dedans de l'unciforme, cellules unciformiennes en dehors). L'ethmoïde postérieur comprend trois types de cellules : la cellule postérieure avancée, la cellule postérieure centrale en-dehors de la précédente et enfin la cellule postérieure reculée (ou cellule d'Onodi) en arrière de la racine cloisonnante du cornet supérieur.

Les plans frontal et sagittal sont particulièrement adaptés à l'étude des rapports entre les récessus alvéolaires du sinus maxillaire et les apex dentaires.

Rappelons que la connaissance du drainage des sinus de la face est essentielle à connaître pour une bonne compréhension de la pathologie inflammatoire et rétentionnelle, donc pour une interprétation correcte des examens. Le complexe sinusien antérieur qui comprend les sinus frontaux, maxillaires et les cellules ethmoïdales antérieures se draine au niveau du méat moyen tandis que le complexe sinusien postérieur qui comprend les cellules ethmoïdales postérieures et le sinus sphénoïdal se draine au niveau du méat supérieur (cellules ethmoïdales) et dans le récessus ethmoïdo-sphénoïdal (sinus sphénoïdal). Le drainage du complexe sinusien antérieur se fait par l'intermédiaire de plusieurs orifices cellulaires qui débouchent dans trois gouttières formées entre les reliefs du récessus unciforme, du cornet moyen et de la bulle ethmoïdale. La gouttière unciturbinale est située entre l'apophyse unciforme et la racine d'attache du cornet moyen, en avant de la bulle. Elle draine les cellules du groupe méatique. La gouttière uncibullaire est située entre l'unciforme en avant et la bulle en arrière, draine les cellules du groupe unciformien. La gouttière bullo-turbinale ou rétro-bullaire est située entre la bulle et l'insertion postérieure du cornet moyen et draine les cellules du système bullaire. La conjonction de ces 3 gouttières forme une région appelée " étoile des gouttières " décrite par les chirurgiens ORL.

5. RADIOANATOMIE DE LA MANDIBULE ET DES DENTS

5.1. Rappel anatomique

La mandibule, os impair, médian et symétrique, forme le squelette de l'étage inférieur de la face. Il est constitué d'un corps et de deux parties latérales, les branches montantes (ou ramus mandibulaire) qui s'élèvent aux deux extrémités postérieures du corps.

La face antérieure du corps présente sur la ligne médiane une crête verticale, la symphyse mentonnière. Celle-ci est la trace de l'union des deux pièces latérales à l'origine de la structure mandibulaire. La symphyse du menton se termine en bas par une saillie triangulaire à base inférieure, l'éminence mentonnière. De celle-ci naît de chaque côté une crête appelée ligne oblique externe qui se dirige en arrière et en haut et se continue avec la lèvre externe du bord antérieur de la branche montante de la mandibule. Le trou mentonnier se situe au dessus de cette ligne, à égale distance des deux bords de la mâchoire et sur une verticale passant tantôt entre les deux prémolaires, tantôt par l'une ou l'autre de ces dents. Il livre passage aux vaisseaux et aux nerfs mentonniers qui croisent la veine faciale. La face postérieure du corps présente sur la partie médiane et près du bord inférieur quatre petites saillies superposées, les apophyses geni supérieures et inférieures donnant respectivement insertion au muscles génioglosses et géniohyoïdiens. De chaque côté des apophyses géni naît une crête, la ligne mylo-hyoïdienne, donnant attache au muscle mylo-hyoïdien. Le bord supérieur ou alvéolaire du corps est creusé de cavités, les alvéoles. Le bord inférieur est épais, présente la fossette digastrique sur laquelle s'insère le ventre antérieur du digastrique.

Les branches montantes présentent quatre bords et deux faces. La face externe présente à sa partie inférieure des crêtes rugueuses sur lesquelles s'insèrent les lames tendineuses du masséter. La face interne présente à sa partie inférieure des crêtes rugueuses pour l'insertion du muscle ptérygoïdien médial (interne). À sa partie moyenne se trouve l'orifice d'entrée du canal alvéolaire (canal mandibulaire) ou foramen mandibulaire bordé en avant par la lingula mandibulae (épine de Spix). Dans ce foramen pénètrent les vaisseaux et nerfs alvéolaires inférieurs. Le bord antérieur du ramus est compris entre deux crêtes, interne et externe. Le bord postérieur est épais et mousse, décrit une courbe en " S " très allongée. Le bord inférieur forme en arrière en se réunissant avec la branche montante de la mandibule l'angle de la mâchoire ou gonion. Le bord supérieur présente deux saillies, l'une postérieure, le condyle ; l'autre antérieure, l'apophyse coronoïde, séparées l'une de l'autre par l'échancrure sigmoïde.

Les dents ont une anatomie adaptée à leur fonction qui permet de les reconnaître. Elles sont constituées par deux parties principales, la couronne et la racine. Cette dernière est non visible en bouche, implantée dans la cavité alvéolaire, articulée avec les parois de celle-ci par l'intermédiaire du ligament alvéolo-dentaire qui occupe l'espace desmodontal. Le collet constitue la zone de jonction entre la couronne et la racine. L'élément le plus dur de la dent est l'émail, recouvrant la couronne. La dentine constitue la substance fondamentale de la dent, contient les structures vasculaires et nerveuses. Elle présente la même densité radiologique que le cémentt qui recouvre la racine.

Il existe une nomenclature internationale donnant un nombre à deux chiffres à chaque dent : le nom des dizaines indique l'hémi-arcade (1 à 4 en partant du sinus maxillaire droit et en suivant le sens horaire), le chiffre des unités désignant la dent elle même (de mésial en distal).

5.2. Techniques d'imagerie

5.2.1. Radiographie standard

Si l'incidence de Blondeau et l'incidence de profil visualisent correctement la mandibule, des techniques sont adaptées et permettent une exploration plus détaillée au premier rang desquelles se place le cliché panoramique ou orthopantomographie (figure 9). En effet, ce cliché peu irradiant est l'examen de débrouillage en imagerie maxillo-dentaire. Sa réalisation nécessite une immobilité parfaite et une mise en place soigneuse de la tête.

Les clichés endobuccaux sont indispensables au praticien stomatologue. Le cliché rétro-alvéolaire permet ainsi une analyse plus fine du ligament alvéolo-dentaire ; le cliché occlusal mandibulaire permet l'analyse des corticales vestibulaires et linguales pour l'étude du développement axial d'une pathologie ; le cliché dysocclusal maxillaire permet de mieux analyser la région des apex dentaires et leurs rapports avec les structures anatomiques voisines.

5.2.2. Tomodensitométrie

La TDM peut être utile dans le bilan osseux pré-implantation et dans le pathologie mandibulaire proprement dite. L'étude se fait habituellement dans deux plans, horizontal parallèle au rebord basilaire de la mandibule et frontal perpendiculaire à ce rebord. Ces plans sont effectués après repérage sur un mode radio de profil. La réalisation de coupes fines (1 à 1,5 mm) chevauchées permet des reconstructions bi et tridimensionnelles à partir des données accumulées sur une acquisition horizontale. L'étude directe nécessite des coupes de 2 à 3 mm d'épaisseur avec un espacement de 3 mm ou moins. Le filtre utilisé est un filtre dur. Les fenêtres sont de 2500 à 3000 UH avec un niveau de 250 à 400. Des logiciels de reconstruction spécifiques dentaires (Dentascan, DentaCT,...) sont utilisés dans le bilan osseux pré-implantation, afin d'évaluer le volume et la qualité de l'os alvéolaire résiduel et d'apprécier les rapports avec le canal alvéolaire. Les acquisitions sont effectuées en mode classique ou spiralé, la tête est positionnée de telle sorte que le plan de coupe sans inclinaison du statif soit parallèle au rebord basilaire de la mandibule. Les coupes sont de 1 ou 0,5 mm, avec une matrice de haute résolution favorisant la résolution spatiale. Les images sont obtenues en grandeur réelle (échelle 1). Les reconstructions bidimensionnelles sont réalisées dans un plan panoramique curviligne passant au milieu de l'arcade et dans un plan oblique perpendiculaire à la courbure de l'arcade alvéolaire.

5.2.3. Imagerie par résonance magnétique

Deux séquences en spin écho T1 (sans puis avec injection de Gadolinium) et T2 dans les plans horizontal et frontal sont employées. Une antenne tête standard suffit. L'épaisseur de coupes doit être de 3 mm ou moins avec des matrices en 512x512 ou 512x256; un intervalle de coupe de 2 à 3 mm. L'étude des articulations temporo-mandibulaires est également réalisée en IRM.

5.3. Résultats

L'orthopantomographie permet de replacer les structures dento-maxillaires dans leur environnement osseux et cavitaire naturel.

Les foramens mandibulaires et les trous mentonniers sont accessibles sur les coupes horizontales en TDM. Le canal mandibulaire est quant à lui le plus souvent facile à repérer en TDM sur les reconstructions 2D sagittales obliques et panoramiques.

L'IRM est surtout utile dans l'étude de l'extension aux parties molles des tumeurs de la mandibule.