1.1.
Rappel anatomique
CP RAFFAELLI, B. PADOVANI, JN BRUNETON
Hôpital Pasteur - NICE
1.1.
Rappel anatomique
Il s'agit de la glande salivaire la plus volumineuse. Elle occupe la loge parotidienne située en arrière de la branche montante mandibulaire. Les limites de cette loge sont bien définies :
* en dehors, l'aponévrose cervicale superficielle et le plan cutané ;
* en dedans, le diaphragme stylien et les espaces parapharyngés ;
* en avant, la branche montante de la mandibule, l'articulation temporo-mandibulaire et le muscle masséter ;
* en arrière, le conduit auditif externe, les apophyses mastoïde et styloïde, le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien.
La loge parotidienne communique avec la région latéro-pharyngienne par l'espace pré-stylien.
On décrit la glande parotide comme une pyramide triangulaire à base sous-cutanée. Elle comporte un grand axe vertical et présente trois faces (antérieure, postérieure, externe) et un bord interne pharyngé.
La parotide émet plusieurs prolongements inconstants dont deux ont une importance en pathologie :
* le prolongement massétérin, superficiel, situé en avant du muscle masséter ;
* le prolongement pharyngien, profond, qui s'insinue dans l'espace pré-stylien, présent chez la moitié des sujets.
La glande parotide est drainée par un canal unique, le canal de Sténon qui naît de la face antérieure de la glande en position médiane en regard du milieu du bord postérieur de la branche montante mandibulaire. Son trajet s'effectue vers l'avant, à la face externe du muscle masséter et il s'infléchit à angle droit pour venir sous la muqueuse jugale. L'ostium canalaire est situé en regard du collet de la deuxième molaire supérieure.
* l'artère carotide externe qui décrit dans la glande une courbe à concavité externe et y donne ses deux branches terminales, l'artère temporale superficielle et l'artère maxillaire interne ;
* le confluent veineux parotidien, plus superficiel, issu des veines temporales superficielles et maxillaires internes qui se draine habituellement par la veine jugulaire externe qui traverse la glande selon un trajet oblique en bas, en arrière et en dehors ;
* le nerf facial qui, après son émergence du trou stylo-mastoïdien, pénètre dans la parotide où l se ramifie en deux branches temporo-faciale et cervico-faciale après avoir croisé la veine jugulaire externe. Le plan sagittal oblique matérialisé par le nerf facial et ses branches principales permet de diviser la parotide en deux lobes, l'un profond, l'autre superficiel.
Elle occupe la loge sous-mandibulaire, située à la partie latérale de la région sus-hyoïdienne, plaquée contre la face interne de la mandibule au niveau de la moitié postérieure de la branche horizontale.
La glande sous-mandibulaire présente une forme ovoïde à grand axe antéro-postérieur. Son prolongement antérieur s'insinue dans le hiatus intermusculaire entre les muscles mylo-hyoïdien et hyoglosse, communiquant ainsi avec le plancher buccal.
La sécrétion salivaire est drainée par le canal de Wharton qui naît de la face interne de la glande et se porte en avant, en haut et en dedans pour s'ouvrir dans la caroncule sublinguale à l'extrémité inférieure du frein de la langue.
Les rapports vasculaires de la glande sous-mandibulaire se font en haut et en dehors avec l'artère et la veine faciale, en avant avec les vaisseaux linguaux. Le groupe ganglionnaire sous-maxillaire comporte deux contingents pré et rétro-glandulaires drainant la langue et le plancher buccal.
Elle se situe dans le plancher buccal, en avant et en dedans le la loge sous-mandibulaire. Son drainage est pluricanalaire, le canal le plus volumineux ou canal de Rivinus, né de la face profonde de la glande, longe le canal de Wharton et vient en dehors de celui-ci au sommet de la caroncule sublinguale, quelquefois par un ostium commun.
1.2.
Méthodes d'exploration et radioanatomie
Ils ne sont plus guère utilisés que lors du premier temps d'une sialographie. L'aire parotidienne est étudiée de face (cliché centré occiput plaque avec rotation de 15deg. du côté sain), en incidence de Hirtz et en incidence "maxillaire défilé".
L'exploration sous-mandibulaire comporte des incidences de face, de profil, "maxillaire défilé", oblique postéro-antérieur et oblique avec film endobuccal (Bonneau).
Après avoir effectué des clichés sans préparation, le cathétérisme canalaire est réalisé à l'aide d'un cathéter mousse métallique ou en polyéthylène. Le repérage de l'ostium peut être facilité par l'administration de jus de citron. L'emploi de dilatateurs est souvent nécessaire.
Le produit de contraste utilisé est actuellement hydrosoluble à forte teneur en iode (360 g/l). L'injection est lente, la sensation de tension douloureuse décrite par le patient déterminant la limite permise qui est en moyenne de 2,5 ml pour la parotide et 1,5 ml pour la glande sous-mandibulaire.
Une série de clichés est prise en fin d'injection selon les mêmes incidences qu'au début de l'examen en adaptant simplement les constantes. Après ablation du cathéter, on réalise une nouvelle série de clichés pour juger de l'évacuation de la glande. La sialographie est un examen très opérateur-dépendant et les difficultés techniques, soit de repérage de l'ostium, soit liées au cathétérisme lui-même, sont réelles, notamment pour l'opacification sous-mandibulaire (20 % d'échecs). Les incidents sont assez fréquents, en partie liés au degré d'expérience du radiologiste et peuvent notablement altérer la qualité de l'examen : reflux de contraste en cas d'obstacle canalaire, hyperpression responsable d'un bourrage acinaire avec parenchymographie, malaise vagal.
Les accidents (fausses routes avec extravasation) sont plus rares. On doit éviter de réaliser l'examen dans un contexte infectieux.
Le canal de Sténon mesure environ 6 cm de long et 2 mm de diamètre. Il décrit un trajet "en baïonnette". Son repère postérieur est le milieu de la branche montante mandibulaire. Il reçoit une dizaine de canaux efférents de premier ordre. Le parenchyme parotidien apparaît sous l'aspect d'un nuage peu dense en rapport avec les structures acino-canaliculaires (figure 1). L'incidence de Hirtz explore le prolongement pharyngien de la glande.
Figure 1 : Sialographie parotidienne. Incidence "maxillaire défilé". 1. mandibule ; 2. ostium du canal de Sténon ; 3. canal de Sténon ; 4. mandibule : condyle ; 5. branches canalaires intraparotidiennes.
Le canal de Wharton (figure 2) est de calibre plus important (2 à 3 mm). Son repère postérieur est l'échancrure pré-angulaire du bord basilaire de la mandibule où il devient intraglandulaire. Le parenchyme sous-mandibulaire est de forme oblongue sur les clichés de profil, en situation sous-angulomandibulaire.
L'exploration échographie des glandes salivaires fait appel à des sondes de haute fréquence, en règle 7,5 mHz. L'examen est bilatéral et comparatif.
Figure 2 : Sialographie sous-mandibulaire. Incidence "maxillaire défilé". 1. mandibule ; 2. cathéter de sialographie ; 3. ostium du canal de Wharton ; 4. canal de Wharton ; 5. branches secondaires du canal de Wharton ; 6. limites de la parenchymographie sous-mandibulaire.
L'exploration des glandes sous-mandibulaires s'effectue en coupes récurrentes sous la branche horizontale mandibulaire et en coupes frontales. L'exploration du plancher buccal et des glandes sublinguales se fait en coupes coronales par voie sous-mentale et nécessite une déflexion cervicale maximale.
Une étude en Doppler à codage couleur et en Doppler énergie peut être réalisée en utilisant une fréquence de répétition des impulsions (PRF) de l'ordre de 1 kHz. L'analyse des tracés artériels obtenus montre des variations selon l'activité sécrétoire. Après stimulation (jus de citron), il existe une nette élévation des vitesses maximales systoliques et une chute de l'index de résistance de 0,7 au repos à 0,4.
* Parotide : l'échostructure est homogène, d'échogénicité proche du parenchyme thyroïdien, nettement supérieure au muscle masséter adjacent. Le système canalaire intraglandulaire n'est pas visible à l'état normal. On peut retrouver de petits ganglions intraparotidiens sans caractère pathologique, bien limités et présentant un hile central hyperéchogène. Les axes vasculaires, artère carotide externe et confluent veineux, sont habituellement bien visibles notamment en Doppler couleur. Il peut être utile de faire réaliser une manoeuvre de Valsalva au patient pour mette en évidence le confluent veineux (veine rétro-mandibulaire) sur tout son trajet intraglandulaire (figures 3 et 4). Le Doppler couleur permet de différencier les vaisseaux des canaux excréteurs dilatés ou des ganglions intraparotidiens.
Figure 3 : Echographie parotidienne. Coupe axiale. 1. plans superficiels ; 2. cône d'ombre mandibulaire ; 3. confluent veineux parotidien ; 4. artère carotide externe ; 5. parotide.
Figure 4 : Echographie parotidienne. Coupe longitudinale. 1. plans superficiels ; 2. confluent veineux parotidien ; 3. artère carotide externe ; 4. parotide : lobe profond ; 5. parotide ; 6. muscle masséter.
Le prolongement massétérin est constamment visible. Le prolongement pharyngien n'est habituellement pas explorable.
* Glande sous-mandibulaire : elle est explorable en totalité par l'échographie. Son échogénicité est voisine de celle de la parotide. Les structures canalaires intraglandulaires et le canal de Wharton ne sont pas visibles à l'état normal (figure 5). La loge sous-mandibulaire contient l'artère et la veine faciales en situation pré-glandulaire qui sont très souvent visibles. La veine faciale reçoit souvent une branche intraglandulaire longitudinale qui peut stimuler une structure canalaire dilatée. Les vaisseaux linguaux sont constamment identifiables au pôle profond de la glande.
Figure 5 : Echographie sous-mandibulaire. Cope récurrente oblique. 1. plans superficiels ; 2. glande sous-mandibulaire ; 3. muscle mylo-hyoïdien.
* Glande sublinguale : l'étude du plancher buccal peut montrer les glandes sublinguales sous la forme de petites structures hyperéchogènes homogènes situées en dehors des muscles génio-glosses. Les vaisseaux linguaux sont repérés en Doppler couleur et limitent la glande sublinguale vers laquelle ils émettent des branches.
L'exploration tomodensitométrique des glandes salivaires s'effectue en coupes de 5 mm en incidence axiale. Le plan utilisé est en règle le plan du palais osseux pour les parotides et le plan de la branche horizontale mandibulaire pour les glandes sous-maxillaires. La limite supérieure des coupes passe par les conduits auditifs externes pour les parotides. Les coupes coronales peuvent être utilisées en complément d'exploration parotidienne. Des coupes sans puis après injection de contraste seront effectuées.
La glande parotide (figure 6) est de densité faible et très variable selon les sujets, en moyenne de 15 à 30 UH avec des extrêmes allant de - 100 UH à + 40 UH. La glande sous-mandibulaire (figure 7) présente une densité plus élevée de 35 à 60 UH proche de celle des muscles environnants. La glande sublinguale n'est pas directement identifiable.
Figure 6 : Tomodensitométrie parotidienne : coupe axiale. 1. muscle masséter ; 2. parotide ; 3. parotide : prolongement pharyngien ; 4. muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 5. mandibule : branche montante ; 6. muscle ptérygoïdien médial ; 7. apophyse odontoïde de l'axis (C2) ; 8. atlas (C1).
Figure 7 : Tomodensitométrie de la région sous-mandibulaire : coupe axiale. 1. muscle digastrique ; 2. glande sous-mandibulaire ; 3. muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 4. veine jugulaire interne droite ; 5. artère carotide primitive droite ; 6. artère vertébrale droite ; 7. muscles paravertébraux ; 8. muscle génio-hyoïdien ; 9. ganglion sous-maxillaire ; 10. veine jugulaire externe. 11. oropharynx ; 12. muscle long du cou.
Après injection, les glandes salivaires se rehaussent modérément et d'une manière homogène. Lorsqu'une irradiation cervicale a été pratiquée, le rehaussement est particulièrement intense.
Le nerf facial intraparotidien et le canal de Sténon ne sont pas visibles.
Après opacification vasculaire, le canal de Wharton est visible dans sa portion glandulaire chez plus de 25 % des sujets normaux. La connaissance de son trajet extra-glandulaire dans le hiatus intermusculaire puis dans l'espace graisseux entre le muscle mylo-hyoïdien et les muscles hyoglosse et génioglosset permet de le repérer aisément lorsqu'il est dilaté.
L'examen doit être bilatéral et nécessite une antenne tête. Les plans de coupes seront axial et coronal. Le plan sagittal est parfois utile dans l'exploration du prolongement massétérin ou de la base du crâne.
L'épaisseur de coupe pratiquée varie de 3 à 5 mm avec un incrément de 5 à 7 mm. Les séquences utilisées sont classiques : spin écho pondérées T1 et T2. Des séquences en suppression de graisse avec éventuelle injection de Gadolinium peuvent s'avérer utiles en exploration parotidienne.
La parotide (figure 8) présente un hypersignal franc sur les séquences pondérées T1 en raison de sa charge graisseuse. Les rapports internes de la parotide avec les espaces graisseux parapharyngés sont très bien étudiés. Le nerf facial est visible dans l'espace graisseux qui entoure sa portion pré-glandulaire sur les séquences pondérées T1 mais son trajet intraparotidien n'est pas identifiable. La glande sous-maxillaire comporte un signal intermédiaire entre celui du muscle et celui du tissu adipeux.
L'IRM est l'examen de choix pour l'exploration du plancher buccal et de la base de langue, les glandes sublinguales étant visibles et comportant un hypersignal par rapport aux muscles adjacents sur les séquences spin écho T1.
Figure 8 : IRM : coupe coronale de la région parotidienne droite. 1. lobe temporal ; 2. écaille temporale ; 3. foramen ovale ; 4. muscle ptérygoïdien latéral ; 5. parotide ; 6. ramus mandibulaire ; 7. muscle ptérygoïdien médial ; 8. artère faciale ; 9. paroi supérieure du cavum ; 10. paroi pharyngée latérale ; 11. oropharynx ; 12. muscle stylo-glosse.
Elle repose sur l'injection intraveineuse d'un traceur radioactif (Technétium 99m pertechnétate ; 185 à 370 MBq) que les glandes parotide et sous-mandibulaire concentrent au même titre que la thyroïde. Des clichés digitalisés (gamma caméra) sont d'abord réalisés, en incidence de face à intervalles réguliers et brefs (1 à 5 secondes), des clichés statiques de profil droit et gauche étant ensuite effectués (à 15 et 30 minutes). L'administration de jus de citron permet, en majorant l'excrétion glandulaire d'étudier l'évacuation salivaire qui doit être complète. Des courbes de fixation et d'élimination peuvent être effectuées. La durée de l'examen est d'environ une heure.
Les documents obtenus concernent exclusivement les glandes parotide et sous-mandibulaire, les glandes sublinguales ne fixant pas le technétium.
2.1.
Rappel anatomique
Il s'agit de la plus volumineuse des glandes endocrines. Elle est située à la partie antéro-latérale de la loge viscérale du cou, en avant de l'axe laryngo-trachéal. La glande thyroïde est formée à partir de trois ébauches :;
* deux ébauches latérales (quatrième sillon branchial) formant une partie des lobes latéraux ;
* une ébauche médiane (tractus thyréoglosse) formant la majeure partie des lobes latéraux et l'isthme. Sa persistance est à l'origine des thyroïdes accessoires linguales sus ou pré-hyoïdiennes.
La thyroïde est constituée de deux lobes latéraux, réunis par un pont transversal situé en avant de la filière aérienne, l'isthme thyroïdien. Au bord supérieur de l'isthme existe un prolongement ascendant très fin, la pyramide de Lalouette correspondant au reliquat du tractus thyréoglosse.
Il existe de nombreuses variations morphologiques interindividuelles. Le volume thyroïdien est en moyenne de 30 g, plus important chez la femme.
La glande thyroïde est enclose dans une gaine viscérale qui la solidarise à l'axe laryngo-trachéal dont elle suit les mouvements lors de la déglutition. Cette gaine, dont la superficie est avasculaire, est le plan de clivage des thyroïdectomies.
La face antérieure de l'isthme et des lobes latéraux enveloppée dans sa gaine viscérale entre en rapport avec les muscles de la région sous-hyoïdienne, en particulier, le muscle sterno-thyroïdien, laqué contre les lobes latéraux.
En arrière, l'isthme est fixé au deuxième anneau trachéal.
Les lobes latéraux entrent en rapport en dedans avec les cartilages thyroïde, cricoïde puis la trachée à laquelle ils adhèrent étroitement jusqu'au cinquième anneau. En dehors, ils sont en rapport avec le paquet vasculaire jugulo-carotidien et le nerf vague cheminant dans l'angle dièdre postérieur formé par les deux vaisseaux.
Le bord postéro-interne des lobes latéraux contracte des rapports dangereux qui, lors d'une thyroïdectomie, obligent toujours à laisser en place une fine lame postérieure protectrice de tissu thyroïdien. Ils répondent à l'oesophage du côté gauche, au nerf récurrent et sa chaîne ganglionnaire, aux glandes parathyroïdes notamment inférieures et à l'artère thyroïdienne inférieure.
Les pôles des lobes latéraux ont des rapports vasculaires importants, veines thyroïdiennes inférieures pour les pôles inférieurs, artère et veines thyroïdiennes supérieures pour les pôles supérieurs.
Le trajet des veines et des lymphatiques qui les accompagne est complexe, différent de la distribution artérielle, réparti e quatre modes de drainage, supérieur, moyen, inférieur et antérieur.
2.2.
Méthodes d'exploration et radioanatomie
Les radiographies des parties molles de la région cervicale de face et de profil étaient utilisées pour rechercher des calcifications intrathyroïdiennes. Elles ne sont guère plus pratiquées.
L'opérateur utilise une sonde linéaire de haute fréquence, habituellement 7,5 mHz. Les sondes de plus haute fréquence, en particulier 13 mHz, permettent de mieux apprécier la structure fine du parenchyme glandulaire mais leur profondeur d'exploration est insuffisante.
L'exploration s'effectue en décubitus dorsal strict, tête en hyperextension et la région cervicale peut être surélevée par un coussin. Cette précaution est nécessaire chez de nombreux sujets dont le pôle inférieur des lobes thyroïdiens est situé à moins de 2 cm de la fourchette sternale. La rotation de la tête du côté opposé au lobe thyroïdien étudié peut être utile à titre complémentaire.
L'examen débutera par des coupes axiales permettant d'étudier les lobes latéraux et de repérer l'axe vasculaire jugulo-carotidien. Des coupes sagittales sont ensuite réalisées sur chaque lobe latéral. L'isthme est étudié en coupes axiales et en coupes frontales. On terminera toujours l'examen par l'étude des aires ganglionnaires cervicales.
L'échostructure thyroïdienne est homogène et hyperéchogène par rapport à la graisse et aux muscles adjacents (figure 9). Elle correspond à la texture dense de la glande traduite par de fins échos de taille égale. Il existe parfois de petites zones anéchogènes dont le diamètre peut atteindre 5 mm, correspondant à des amas de colloïde et qui ne doivent pas être décrits comme des images kystiques pathologiques.
Les lobes latéraux ont une forme pyramidale, leur taille normale étant comprise entre 4 et 6 cm pour la hauteur (H), 1 à 2 cm pour la largeur (L). L'épaisseur apparaît comme la mesure la plus significative. Au-delà de 2,5 cm, l'hypertrophie thyroïdienne est certaine. L recueil précis de ces données permet une estimation volumétrique fiable du volume d'un lobe :
V = ([[pi]]/6). (LEH)
Les valeurs obtenues étant comprises entre 12 et 40 cm3 à l'état normal, correspondant avec une faible marge d'erreur au poids en grammes. La sensibilité de ces mesures peut être optimisée en effectuant plusieurs mesures de surface sur chaque lobe latéral en coupes axiales.
Figure 9 : Echographie thyroïdienne : coupe axiale. 1. plans superficiels ; 2. cône d'ombre trachéal ; 3. muscle sterno-thyroïdien ; 4. lobe gauche thyroïdien ; 5. veine jugulaire interne ; 6. artère carotide primitive ; 7. muscle long du cou ; 8. oesophage.
La hauteur de l'isthme varie de 1 à 2 cm et son épaisseur maximale n'excède pas 3 mm. La pyramide de Lalouette est visible chez 10 à 40 % des sujets jeunes sous la forme d'une fine bande de parenchyme supra-isthmique généralement latéralisée.
Les parties molles pré-thyroïdiennes comportent d'abord une bande hyperéchogène de 2 mm d'épaisseur moyenne correspondant à la peau et au tissus sous-cutané. En arrière, il existe une fine ligne hyperéchogène correspondant à l'aponévrose cervicale superficielle. Le muscle peaucier du cou est matérialisé par une bande hypoéchogène homogène de 2 mm d'épaisseur situé en avant du plan des muscles préthyroïdiens. Ces muscles, sterno-cléïdo-mastoïdien, sterno-thyroïdien et omohyoïdien, sont d'épaisseur variable, facilement identifiables en avant des lobes latéraux vis à vis desquels ils apparaissent comme nettement hypoéchogènes. Ce dernier critère est utile en pathologie pour apprécier l'échogénicité du parenchyme thyroïdien. A la surface du plan musculaire, on peut individualiser les veines jugulaires antérieures.
L'axe aérien est repéré par une ligne très hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur. Cet artefact n'empêche pas l'exploration exhaustive de la thyroïde.
L'oesophage est souvent visible en coupes axiales et sagittales à la face postéro-interne du lobe gauche sous la forme d'une image en "oeil de boeuf" à centre hyperéchogène d'origine luminale et périphérie hypoéchogène d'origine pariétale. Son identification formelle pet être obtenue en faisant déglutir le patient.
En situation rétro-thyroïdienne, on identifie l'ombre acoustique du rachis cervical et le muscle long du cou sous la forme d'une image trapézoïdale hypoéchogène pré-rachidienne limitée antérieurement par la fine ligne échogène de l'aponévrose cervicale profonde. Dans des conditions favorables, les nerfs récurrents peuvent être observés en arrière et en dedans de chaque lobe.
Le paquet jugulaire est aisément repérable. La gaine périvasculaire n'est pas visible et le nerf pneumogastrique est quelquefois identifiable avec une sonde de très haute fréquence (1,3 mHz).
L'artère thyroïdienne supérieure est également repérable.
Les veines sont mieux visibles que les artères en raison de leur calibre supérieur.
Le Doppler couleur améliore la détection des vaisseaux thyroïdiens extra-glandulaires et autorise l'étude de la vascularisation parenchymateuse normale et pathologique. en fin pratique, on utilisera une fréquence de répétition des impulsions (PRF) assez basse, de l'ordre de 1 à 1,5 mHz et le filtre doit être adapté en raison des artefacts liés aux battements carotidiens. A l'état normal, les signaux visibles, artériels ou veineux sont à prédominance bipolaire. La mesure des vitesses au niveau des artères thyroïdiennes donne à l'état normal de 20 à 40 cm/sec en systole et de 15 à 20 cm/sec en diastole.
La TDM est peu usitée en pathologie thyroïdienne. La plupart des indications concernent l'étude anatomique préopératoire de l'extension médiastinale des goitres plongeants, notamment de leur siège pré ou rétro-vasculaire.
Certaines précautions sont indispensables avant l'examen. En particulier, il est nécessaire d'éliminer au préalable une néoplasie thyroïdienne bien différenciée, l'injection d'iode nécessaire à l'examen rendant difficile une scintigraphie ou un traitement par iode radioactif dans les semaines, voire les mois qui la suivent.
L'examen et réalisé en coupes de 5 mm jointives après repérage par mode radio de profil. Le plan de coupe défini est celui du disque C5-C6 ou le plan perpendiculaire à la trachée. L'apnée est nécessaire de même que l'opacification vasculaire pour laquelle, si l'on ne dispose pas d'un tomodensitomètre hélicoïdal, la réalisation d'un bolus suivi d'une infusion lente tout au long de l'examen apparaît la meilleure solution. Le patient doit être positionné avec le cou en hyperextension et les épaules abaissées au maximum pour limiter les artefacts d'origine scapulaire sur les coupes cervicales basses.
Selon l'indication, les limites de l'exploration peuvent se limiter à la loge thyroïdienne mais le plus souvent, l'examen intéresse également le médiastin supérieur.
Du fait de son contenu riche en iode, la densité de la thyroïde est spontanément élevée, de l'ordre de 70 UH et s'élève après injection à 100 UH au moins. La prise de contraste est homogène et persiste longtemps.
Les lobes latéraux sont bien visibles, mais l'isthme ne l'est pas constamment. Le plan musculaire pré-thyroïdien est souvent représenté par une masse unique. Les rapports postérieurs et avec le paquet vasculaire jugulo-carotidien sont bien analysés. L'étude des cartilages laryngés et de l'axe aérien est optimale (figure 10).
Figure 10 : Tomodensitométrie : coupe axiale de la région thyroïdienne. 1. trachée ; 2. lobe droit thyroïdien ; 3. artère carotide primitive ; 4. veine vertébrale droite ; 5. artère vertébale droite ; 6. oesophage ; 7. veine jugulaire antérieure ; 8. isthme thyroïdien ; 9. muscles sous-hyoïdiens ; 10. veine jugulaire interne gauche ; 11. muscle scalène antérieur ; 12. muscles scalène moyen et postérieur ; 13. muscle long du cou.
Les indications de l'IRM sont limitées et toujours fonction des résultats de l'échographie. Elle présente certains avantages : absence d'irradiation et d'injection iodée, possibilité d'exploration multiplanaire.
On réalise habituellement des séquences T1 et T2 dans le plan axial parfois légèrement oblique ascendant. Le plan coronal est employé dans l'étude des goitres. Une antenne spécifique cervicale antérieure est utilisée. L'injection de gadolinium n'est pas habituellement requise.
La thyroïde normale présente un signal intermédiaire en T1 et un hypersignal en T2 qui augmente avec la puissance de l'aiment utilisé. L'analyse de l'environnement thyroïdien et notamment des plans musculaires pré-thyroïdiens est meilleure qu'en tomodensitométrie. Les artefacts liés à la mobilité du patient notamment à la respiration et à la déglutition peuvent s'avérer très gênants.
La scintigraphie thyroïdienne qui représente un excellent exemple d'imagerie fonctionnelle conserve des indications. Le traceur utilisé est actuellement le technétium (99mTcO4-), l'iode 123 étant utilisé en pédiatrie et l'iode 131 réservé à la surveillance des cancers.
L'examen doit être réalisé à distance d'une opacification iodée (3 semaines pour un scanner ou une UIV), la lymphographie entraînant une surcharge iodée durant plusieurs mois ou années.
On utilise habituellement 37 à 55 MBq de 99mTcO4- chez l'adulte en injection intraveineuse. L'incidence de face est réalisée 30 minutes après l'injection, des incidences complémentaires (obliques antérieures, profil) étant parfois utiles.
L'image scintigraphique thyroïdienne normale montre deux lobes symétriques et homogènes, séparés par un isthme plus ou moins fixant, le tractus thyréoglosse étant souvent visible en situation paramédiane droite.
La scintigraphie a une résolution spatiale nettement inférieure à celle de l'échographie.
3.1.
Rappel anatomique
Ces glandes endocrines indispensables à la vie sont situées dans la loge viscérale du cou, en arrière de la glande thyroïde dans la plupart des cas (figure 11). On en dénombre quatre chez la plupart des sujets.
Figure 11 : Topographie habituelle des glandes parathyroïdes. 1. parathyroïde supérieure droite ; 2. parathyroïde inférieure droite ; 3. pyramide de Lalouette ; 4. parathyroïde supérieure gauche ; 5. parathyroïde inférieure gauche ; 6. projection de l'axe aéro-digestif.
Leur forme est ovoïde, leur taille est réduite, habituellement de l'ordre de 8 mm de grand axe pour 1 mm d'épaisseur.
Leur nombre et leur topographie précise sont variables. Les glandes parathyroïdes peuvent se situer "de l'angle de la mandibule au péricarde", mais sont toujours contenues dans la gaine viscérale cervico-médiastinale.
Le siège des parathyroïdes inférieures est plus antérieur et plus variable, souvent au contact du pôle inférieur du lobe thyroïdien proche des veines thyroïdiennes inférieures. Elles peuvent être ectopiques (figure 12) : au contact du pôle supérieur thyroïdien, intrathyroïdiennes, médiastinales antérieures (loge thymique ou au contact du péricarde). Dans 6 à 20 % des cas, il existe des glandes surnuméraires ectopiques.
Figure 12 : Topographie des glandes parathyroïdes à l'étage cervical. 1. parathyroïde externe ; 2. muscle sterno-thyroïdien ; 3. parathyroïde externe ; 4. parathyroïde intertrachéo-thyroïdienne ; 5 parathyroïde normale (rétro-tyroïdienne) ; 6. parathyroïde rétro-récurrentielle ; 7. trachée ; 8. nerf récurrent gauche ; 9. oesophage.
La vascularisation des parathyroïdes est très riche, assurée par des branches de l'artère thyroïdienne supérieure pour les parathyroïdes supérieures et de l'artère thyroïdienne inférieure pour les parathyroïdes inférieures.
3.2.
Méthodes d'exploration et radioanatomie
L'échographie est réalisée à l'aide d'une sonde de haute fréquence, 7,5 mHz étant la fréquence optimale dans le cas habituel compte tenu de la nécessité d'obtenir une profondeur d'exploration de 3 à 4 cm. Les parathyroïdes normales ne sont pas visibles en échographie. Ceci est lié à leur taille réduite et à leur échostructure proche de celle de la thyroïde avec laquelle elles se confondent.
L'échographie recherchera des anomalies parathyroïdiennes dans les repères anatomiques des glandes parathyroïdes : angles postéro-médiaux des lobes thyroïdiens, muscle long du cou, artère thyroïdienne inférieure, nerfs récurrents. L'examen inclura l'ensemble de la région cervicale à la recherche d'anomalies portant sur d'éventuelles glandes ectopiques.
Le Doppler couleur est parfois utile compte tenu du caractère hypervascularisé des adénomes parathyroïdiens. Il peut permettre de différencier une lésion parathyroïdienne d'un nodule thyroïdien postérieur.
Les parathyroïdes normales ne sont pas visibles.
L'IRM est habituellement réalisée dans les plan axial et coronal en séquence fast spin écho pondérées T1 et T2. Le plan sagittal est plus rarement utile. Les coupes doivent être de 3 à 5 mm d'épaisseur. L'examen comportera comme pour le scanner l'exploration du médiastin jusqu'à la carena.
Les parathyroïdes normales ne sont pas identifiables.
L'injection de gadolinium est facultative.
La scintigraphie connaît un regain d'intérêt depuis l'emploi du MIBI qui remplace le thallium précédemment employé. Ce produit est fixé à la fois par les tissus thyroïdiens et parathyroïdiens. On utilise une technique de soustraction en injectant successivement du MIBI puis du Tc 99m qui se fixe uniquement sur la thyroïde. Cette méthode paraît actuellement la plus sensible, tout particulièrement pour la détection des parathyroïdes ectopiques.
4.1.
Rappel anatomique
Les glandes lacrymales, responsables de la sécrétion des larmes, occupent, dans chaque orbite, la loge lacrymale de topographie antérieure et supéro-externe immédiatement sous-jacente à la lame orbitaire de l'os frontal (figure 13).
Chaque glande est ovalaire et mesure environ 20 mm de grand axe pour 5 mm d'épaisseur. Elle comporte une composante orbitaire principale limitée par une capsule conjonctivo-élastique et une composante palpébrale accessoire occupant la portion externe de la paupière supérieure. Le rebord inféro-externe de la glande repose sur le muscle droit externe et ne dépasse pas la suture fronto-malaire.
Figure 13 : Coupe frontale du massif facial. Appareil lacrymal. 1. canalicule lacrymal supérieur ; 2. glande lacrymale ; 3. lac lacrymal ; 4. canalicule lacrymal inférieur ; 5. sinus maxillaire ; 6. canal d'union ; 7. sac lacrymal ; 8. cornet moyen ; 9. fosse nasale ; 10. canal lacrymo-nasal ; 11. ostium du canal lacrymo-nasal ; 12. cornet inférieur.
La glande est vascularisée par l'artère lacrymale issue de l'artère ophtalmique. Son innervation, très complexe, est assurée par le nerf ophtalmique de Willis, le nerf maxillaire supérieur et indirectement par le nerf facial.
Les voies lacrymales s'échelonnent de l'angle interne de l'oeil aux fosses nasales (figure 13). Les larmes se collectent dans le lac lacrymal formé par la réunion des deux paupières à l'angle interne de l'oeil et sont recueillies par les points lacrymaux, orifices étroits (0,25 mm) situés sur le bord libre de chaque paupière qui donnent naissance aux canalicules lacrymaux supérieur et inférieur. Ces canalicules s'abouchent pour former, après un court canal d'union 1 à 2 mm) le sac lacrymal situé à la partie antéro-interne de l'orbite à grand axe vertical et mesurant 15 mm de hauteur pour 20 mm3 de capacité à l'état normal. L'extrémité inférieure du sac lacrymal s'ouvre dans le canal lacrymo-nasal, oblique en bas, en arrière et dedans, situé dans un canal osseux constitué par la gouttière lacrymale du cornet inférieur en dedans. Le canal lacrymo-nasal mesure 15 mm de longueur et va s'ouvrir après un trajet sous-muqueux de 5 mm dans la portion du méat inférieur des fosses nasales à 1 cm en arrière de la tête du cornet inférieur.
4.2.
Méthodes d'exploration et radioanatomie
Il s'agit de l'opacification des voies lacrymales après cathétérisme d'un point lacrymal inférieur à l'aide d'un cathéter en Téflon de 0,6 mm de diamètre après instillation d'un collyre anesthésique. La dilatation des points lacrymaux peut s'avérer nécessaire. On utilise actuellement un contraste hydrosoluble de type vasculaire à forte concentration en iode (300 à 350 mg/ml) qui, s'il donne une opacification de moindre qualité que le lipiodol ultra-fluide présente une viscosité inférieure et donne moins de complications en cas de fausse route. L'opacification peut être bicanaliculaire voire bilatérale. L'examen débute par des clichés standards du crâne de face en incidence orbitaire (nez-front) et de profil.
L'injection s'effectue sous contrôle scopique avec clichés de face toutes les minutes pendant trois minutes puis clichés de profil droit et gauche, légèrement obliques pour dégager chaque canal lacrymo-nasal en cas d'injection bilatérale. Un cliché de face et deux clichés de profil à 20 minutes en "évacuation" complètent l'examen. L'utilisation de localisateurs est impérative. Le nombre de clichés doit être limité compte tenu de l'irradiation cristallinienne.
La dacryocystographie peut être pratiquée en salle de vasculaire avec clichés en soustraction.
L'opacification du lac lacrymal est immédiate et doit être épongée. Les canalicules présentent deux segments, le premier vertical bref, le second horizontal de calibre supérieur, réalisant une image en V (figure 14). Le canalicule commun se termine dans le sac lacrymal par une image de defect correspondant à la valvule de Rosenmuller. Le sac lacrymal est moins bien opacifié par les produits hydrosolubles qui en minorent le taille. Le fond du sac se situe habituellement 2 mm sous le canalicule commun. Son pôle inférieur est souvent rétréci à l'entrée du canal lacrymo-nasal.
Figure 14 : Dacryocystographie. Incidence de face. 1. canalicule supérieur : segments vertical et axial ; 2. lac lacrymal ; 3. canalicule inférieur : segments vertical et axial ; 4. sinus de Artl ; 5. canal d'union ; 6. valvule de Rosenmuller ; 7. sac lacrymal ; 8. valvule de Krause ; 9. canal lacrymo-nasal ; 10. valvule de Taillefer ; 11. ostium terminal et valvule de Hasner.
Le canal lacrymo-nasal, incliné de 20deg. sur le plan frontal, est de calibre variable et irrégulier, les rétrécissements étant souvent décrits comme des valvules. Son ostium dans le méat inférieur est visible sous la forme d'un defect ou valve de Hasner responsable de la continence des voies lacrymales. L'apparition d'une flaque de contraste sous-turbinale traduit l'injection des fosses nasales.
Des images d'addition sont décrites au niveau des voies lacrymales normales : diverticule de Heinlein au niveau de la jonction des canalicules lacrymaux, sinus de Artl à l'ostium inférieur du sac lacrymal.
L'étude TDM de la glande lacrymale s'effectue en coupes fines jointives (2,5 mm) ou très fines (1 mm) dans le plan neuro-oculaire en incidence axiale. Concernant les voies lacrymales, des coupes axiales de 2,5 mm seront réalisées dans le plan du palais osseux et les coupes coronales sont indispensables. L'injection de contraste est réalisée dans les processus tumoraux. L'opacification concomitante des voies lacrymales a été proposée dans l'exploration de malformations congénitales ou des complications postopératoires. La glande lacrymale est visible dans l'angle supéro-externe de l'orbite, souvent plus distincte en coupes coronales (figure 15). Elle apparaît homogène et se rehausse modérément après l'injection. La région du sac lacrymal est analysable en coupes axiales. Le canal lacrymo-nasal (figure 15) est constamment reconnu au niveau du rebord orbitaire inférieur et ses parois osseuses, notamment l'unguis, sont visibles. Le contenu canalaire peut être aérique ou liquidien. L'ostium inférieur est difficile à localiser dans les fosses nasales.
Figure 15 : Tomodensitométrie : coupe coronale du massif facial. 1. muscle droit supérieur et releveur de la paupière supérieure ; 2. glande lacrymale ; 3. muscle droit inférieur ; 4. sinus maxillaire droite ; 5. canal lacrymo-nasal ; 6. septum nasal ; 7. cornet inférieur.
L'IRM a été récemment proposée en pathologie tumorale de la glande lacrymale ou même pour l'étude des voies lacrymales couplée à l'injection canalaire de gadolinium. L'étude s'effectue dans les plans axial, coronal parfois sagittal en coupes fines (3 mm) en séquences pondérées T1 et T2. L'injection intraveineuse de gadolinium est facultative. L'IRM permet une meilleure analyse du contenu orbitaire et donc de la glande lacrymale que la TDM. Son intérêt est moindre dans l'analyse des voies lacrymales compte tenu de la moins bonne appréciation de leurs parois osseuses.
La scintigraphie lacrymale est réalisée par instillation bilatérale de technétium au niveau des culs-de-sac conjonctivaux puis clichés de face successifs, pendant 30 minutes et obtention de courbes d'élimination. Elle donne des informations sur la cinétique du fonctionnement lacrymal dans des conditions physiologiques (pas de cathétérisme) et notamment analyse l'efficacité du drainage lacrymal et de l'absorption lacrymale par les muqueuses. Cette technique conserve des indications (sténoses incomplètes des voies lacrymales avec dacryocystographie non contributive).
5.
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