Position du patient : assis ou debout, épaules tombantes, en oblique postérieure de 45deg. environ par rapport au plan de la table, de façon à dégager les trous de conjugaison.

Point de centrage : pomme d'Adam.

Rayon directeur : ascendant de 10 à 20deg. comme pour la face.

Critères de réussite : bon dégagement de tous les trous de conjugaison et des pédicules.

Variantes :

* Incidence postéro-antérieure rayon descendant.

* En décubitus oblique postérieure.

* En décubitus tête droite, rayon directeur oblique de 45deg. de dehors en dedans et ascendant de 20deg..

1.1.6. Incidence du Faux Profil de Roy Camille

Position du patient : Assis, en oblique postérieure de 15deg. du côté à étudier.

Point de centrage : C4.

Rayon directeur : horizontal.

Critères de réussite : c'est un "mauvais profil", où les massifs articulaires droits et gauches sont décalés, ce qui en permet une bonne étude notamment en traumatologie.

Point de centrage, rayon directeur, et critères de réussite, sont identiques au profil d'ensemble.

Attention : cette manoeuvre doit être réalisée avec précautions, sur un patient conscient, en présence d'un médecin, en l'absence de contre-indication neurologique. Un délai de 10 à 15 jours par rapport au traumatisme est habituellement à respecter.

Variante :

* Clichés dynamiques localisés sur C1-C2.

1.2. Rachis thoracique

Une apnée et l'utilisation de diaphragmes latéraux sont nécessaires.

Cassette 30 x 40 ou 36 x 43 en hauteur divisée en 2.

1.2.1. Face antéro-postérieure

Position du patient : debout, dos contre la plaque, pieds légèrement écartés pour un appui bien stable et symétrique, bras le long du corps.

Point de centrage : 2 travers de doigts sous la ligne joignant les plis des aisselles sur la ligne médiane (soit sur T6).

Rayon directeur : horizontal, sauf si la cyphose est marquée ; dans ce cas, prise de clichés segmentaires en inclinant le RD de façon appropriée sous contrôle scopique.

Critères de réussite : bonne visibilité des épineuses (médianes) et des pédicules de part et d'autre ; bon dégagement des disques intervertébraux de la partie moyenne du rachis thoracique.

Résultats :

* Etude de la statique.

* Analyse des corps vertébraux , des pédicules , et des épineuses.

* Appréciation des parties molles para-rachidiennes ( lignes para-vertébrales )

Variantes :

* Décubitus dorsal chez le traumatisé.

* Clichés localisés diaphragmés sur une vertèbre anormale.

1.2.2. Profil

Position du patient : debout, de profil strict, côté convexe contre la table en cas de scoliose. Epaules et bras dégagés en avant.

Point de centrage : 3 à 4 travers de doigts en avant du plan du dos, à hauteur de T6 (pointe de l'omoplate).

Rayon directeur : horizontal.

Critères de réussite : bonne visibilité des corps vertébraux, des arcs postérieurs et des trous de conjugaison. Les plateaux sont réduits à une ligne. Les murs postérieurs ne sont pas dédoublés.

Résultats :

* Appréciation de la courbure physiologique , de la morphologie , et de la structure des corps vertébraux.

* Hauteur des espaces inter-vertébraux.

* Morphologie des arcs postérieurs.

Variantes :

* Décubitus dorsal ou latéral

* Profil centré sur la charnière cervico-thoracique

Cette région est difficile à étudier, particulièrement chez les patients brévilignes ou musclés. On peut "effacer" les épaules de 2 façons :

1 en les portant toutes les deux en avant, bras horizontaux, sujet de profil (position du ski nautique = incidence de Rouquet-Laurence) ;

2 en positionnant le patient en discrète oblique, l'épaule contre la table en avant, bras relevé et main sur la tête, l'épaule près du tube étant décalée en arrière, ce bras le long du corps (incidence de Twining) ;

3 en cas d'impossibilité, cette étude peut être une indication de tomographies, ou mieux de scanner avec reconstructions sagittales.

* Profil centré sur la charnière thoraco-lombaire : 2 clichés localisés en inspiration puis expiration forcée pour déplacer la superposition du diaphragme.

1.2.3. Obliques

Position du patient : debout en oblique postérieure droite puis gauche de 75deg. environ, pour dégager les articulaires postérieures et les épineuses.

Point de centrage : 2 travers de doigts sous le pli axillaire antérieur.

Rayon directeur : horizontal.

Critères de réussite : bon dégagement des apophyses articulaires et des épineuses.

1.3. Rachis lombaire

1.3.1. Incidence de De Sèze (Cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral de face postéro-antérieure)

Position du patient : debout, pieds nus, en appui symétrique, membres inférieurs en extension, ventre contre la table.

Point de centrage : sur la ligne médiane, 2 à 3 cm au-dessus de la ligne joignant les crêtes iliaques.

Rayon directeur : horizontal.

Cassette : 36 x 43 en hauteur.

Critères de réussite : Voir T11-T12 en haut, la symphyse pubienne et une partie des coxo-fémorales en bas ; les espaces intersomatiques de L1-L2 à L4-L5 sont enfilés.

Résultats :

* Etude de la statique.

* Morphologie des corps vertébraux, des arcs postérieurs, espace inter-arcual.

* Hauteur des espaces intervertébraux.

* L'espace L5-S1 n'est pas visible.

* Recherche d'une anomalie transitionnelle lombo-sacrée.

* Appréciation du bord externe des psoas.

Variantes :

* Incidence antéro-postérieure préférable chez les obèses et les patients nécessitant une contention pour la station debout (en diaphragmant plus ou moins latéralement).

* Cliché en décubitus pour les traumatisés.

1.3.2. Incidence de profil

Position du patient : debout, en profil strict (côté le plus convexe contre la table en cas de scoliose), pieds nus bien stables symétriques, bras croisés sur la poitrine. Expiration forcée pour surélever le diaphragme.

Point de centrage : 2 à 3 cm au-dessus du milieu de la crête iliaque. Diaphragmes latéraux à adapter à la lordose du sujet, sans couper les épineuses.

Rayon directeur : horizontal.

Cassette : 30 x 40 en hauteur.

Critères de réussite : voir l'ensemble du rachis lombaire, en enfilant au mieux les espaces intersomatiques ; voir les épineuses en arrière ; ne pas dédoubler les murs postérieurs ni les arcs postérieurs.

Résultats :

* Etude de la courbure.

* Appréciation des corps vertébraux, des arcs postérieurs, des espaces intervertébraux.

Variantes :

* En décubitus dorsal chez le traumatisé.

* En décubitus latéral avec une cale sous le flanc.

* Cliché centré sur L5-S1 si la pénétration est insuffisante sur le grand format. (centrage 2 à 3 cm sous la crête, sur une 24 x 30 en hauteur).

* Clichés dynamiques en flexion - extension.

1.3.3. Incidences de trois-quarts

Position du patient : debout ou couché, en oblique postérieure de 30 à 45deg., bras croisés sur la poitrine ou le long du corps (l'oblique postérieure droite étale pédicules, massifs articulaires et isthmes du côté droit).

Point de centrage : 2 à 3 cm au-dessus de l'EIAS la plus éloignée de la table.

Rayon directeur : horizontal.

Cassette : 30 x 40 en hauteur, divisée en 2.

Critères de réussite : bien séparer les hémi-arcs droits et gauches pour former l'image classique des "petits chiens" de Lachapelle.

1.3.4. Charnière lombo-sacrée de Face en antéro-postérieure

Position du patient : debout ou couché, dos contre la table.

Point de centrage : 1 à 2 cm sous la ligne bicrête.

Rayon directeur : ascendant selon l'angle calculé sur le profil (environ 30deg.)

Cassette : 24 x 30

Critères de réussite : disque L5-S1 bien enfilé.

Variantes :

* Incidence postéro-antérieure , rayon descendant.

* Nombreuses variantes en position debout, assis, ou couché, en fonction de la position des membres inférieurs.

1.4. Sacrum

1.4.1. Incidence de face

Position du patient : décubitus dorsal, genoux fléchis pour diminuer la lordose lombaire. La vacuité vésicale et rectale est souhaitable. Une compression abdominale peut être utile pour chasser les clartés digestives.

Point de centrage : 2 travers de doigts au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne, sur la ligne médiane.

Rayon directeur : vertical ou ascendant de 20deg..

Cassette : 24 x 30 en hauteur.

Critères de réussite : ligne des épineuses bien médiane ; pointe du coccyx et symphyse pubienne superposées. Bonne visualisation des contours du sacrum et des trous sacrés.

Variantes :

* Membres inférieurs en extension chez le traumatisé, avec RD incliné de 20deg. vers les pieds.

* Incidences postéro-antérieures : RD vertical pour la partie moyenne du sacrum ; RD descendant de 10deg. pour sa partie basse.

1.4.2. Incidence de profil

Position du patient : décubitus latéral, hanches et genoux fléchis, une cale sous la taille pour maintenir l'axe du rachis.

Point de centrage : 3 cm en avant de l'EIAP (soit 10 cm environ sous la crête iliaque).

Rayon directeur : vertical.

Cassette : 24 x 30 en hauteur.

Critères de réussite : netteté des corticales antérieures et postérieures non dédoublées ; Visualisation de l'ensemble du sacrum et du coccyx.

Variantes :

* Décubitus dorsal rayon horizontal chez le traumatisé.

Ces études ne s'adressent qu'au bilan des troubles statiques, en particulier les scolioses. Elles sont réalisées avec des cassettes grand format de 30 x 90 ou 30 x 120, à écrans dégressifs (afin de compenser les différences d'épaisseur entre les segments), avec grilles anti-diffusantes intégrées le plus souvent. La distance focale doit être de 2 m. au moins.

1.5.1. Incidence de face

Position du patient : debout, bras le long du corps, membres inférieurs en extension, éventuellement avec compensation d'une inégalité de longueur des membres inférieurs (qui le cas échéant est notée sur le cliché). De préférence en incidence postéro-antérieure pour protéger les seins et la thyroÏde chez ces patients généralement jeunes et soumis à des bilans radiologiques répétés. Eventuellement en antéro-postérieur (incidence permettant une protection des gonades chez le garçon).

Point de centrage : sur la ligne médiane, entre les pointes des omoplates (en postéro-antérieure), ou sur la xiphoÏde (en antéro-postérieure).

Rayon directeur : horizontal.

Critères de réussite : visualiser la base du crâne et le bassin en entier, bien de face. Exposition correcte de tout le rachis.

Variantes :

* cliché de face couché (cassette posée sur le sol, patient allongé dessus en décubitus dorsal), permettant d'apprécier la réductibilité de la courbure.

1.5.2. Incidence de profil

Position du patient : debout, de profil strict, côté le plus convexe contre la cassette, bras relevés vers l'avant.

Point de centrage : sur la pointe des omoplates.

Rayon directeur : horizontal.

Critères de réussite : visualiser la base du crâne et le bassin en entier, bien de profil c'est-à-dire les têtes fémorales superposées. Exposition correcte de tout le rachis.

2. AUTRES TECHNIQUES RADIOLOGIQUES

2.1. Discographie

2.1.1. Indications

La discographie n'est plus qu'un examen de "dernier recours", depuis l'avènement du scanner et de l'IRM, mais peut être utilisée dans les cas difficiles (disques opérés notamment) que les autres techniques n'ont pas pu résoudre. Elle peut être couplée au scanner.(disco-scanner). C'est surtout la première étape des traitements percutanés : chimionucléolyse et nucléotomie.

2.1.2. Précautions préalable

Comme pour toute injection de produit de contraste, se soucier des antécédents allergiques éventuels.

Une analgésie et la présence éventuelle d'un anesthésiste doivent être envisagées, surtout dans l'hypothèse d'un geste percutané dans le même temps.

2.1.3. Technique de ponction discale à l'étage lombaire

Il faut disposer d'un bilan radiologique comprenant au minimum 2 clichés du rachis lombaire de face et de profil, et s'assurer du niveau du disque à aborder en cas d'anomalie transitionnelle lombo-sacrée.

Le patient est allongé sur une table télécommandée, placé en OAG à 45deg. environ pour un abord discal extra-dural postéro-latéral droit. Celui-ci est préférable à un abord du côté gauche, car l'angle colique droit est généralement plus antérieur et donc plus éloigné du trajet de l'aiguille.`

Un coussin est placé sous le flanc gauche pour ouvrir l'espace thoraco-iliaque droit.

Sous scopie, on positionne le patient plus précisément, et le centreur lumineux diaphragmé au maximum permet de délimiter le point d'entrée idéal, qui est marqué à la peau. Il correspond à l'espace compris entre

* le massif articulaire en arrière,

* la crête iliaque en avant et en dehors ,

* le plateau inférieur de la vertèbre sup. en haut ,

* le plateau supérieur de la vertèbre inf. en bas.

Ce point d'entrée cutané se situe à 10 cm environ de la ligne des épineuses à droite. Sa position en hauteur peut éventuellement être modifiée, notamment pour aborder le disque L5-S1, si la crête iliaque se trouve sur la trajectoire. La ponction sera alors plus délicate, empruntant un trajet oblique et non vertical.

Une asepsie de type chirurgical doit être strictement observée.(port de gants et casaque, champs stériles sur le patient et la table recueillant le matériel...).

Matériel nécessaire :

* Compresses, champs, alcool iodé ou Betadinereg....,

* 1 lame de bistouri,

* 1 seringue de 10 ml de XylocaÏnereg. 1 % + aiguille intramusculaire,

* 1 seringue de 2 ml de produit de contraste hydrosoluble non neuro-toxique,

* 1 aiguille guide 18 G 100 à ponction lombaire,

* 1 aiguille 22 G 150 pour ponction discale.

L'anesthésie locale est progressivement réalisée au niveau du point d'entrée préalablement repéré. Après avoir élargi l'orifice de ponction au bistouri, l'aiguille 18 G avec son mandrin est introduite progressivement, l'angle de visée étant contrôlé par l'ombre portée du centreur lumineux. Une fois cette aiguille en place non loin du disque, on retire le mandrin et on le remplace par l'aiguille 22 G qui permet de cathétériser le disque. On ressent une résistance de type élastique lors du franchissement de l'annulus.

Si, lors de la procédure, le patient décrit une douleur vive de décharge électrique sur le trajet radiculaire correspondant, il faut modifier le trajet de l'aiguille (ponction accidentelle de cette racine dans son segment extra-foraminal).

La bonne position de l'aiguille dans le nucleus est vérifiée avant injection du contraste par scopie dans le plan sagittal (extrémité de l'aiguille à l'union des 1/3 moyen et postérieur du disque), puis dans le plan frontal (aiguille au centre du disque).

2.1.4. Injection et prise des clichés

1 à 2 cc environ de produit de contraste sont injectés. Il se produit une résistance à l'injection proportionnelle à la qualité du disque.

2 clichés sont impressionnés rapidement de face et de profil.

On recherche une éventuelle opacification vasculaire.

On peut également réaliser 2 obliques droite et gauche, et une incidence "quasi-axiale" de face en procubitus en inclinant le rayon directeur de 30deg. vers la tête.

Si un discoscanner est envisagé, le patient est amené au scanner en décubitus sitôt l'aiguille retirée.

2.1.5. Critères d'interprétation

On doit noter :

* l'éventuel réveil de la douleur habituelle par l'injection,

* la capacité discale,

* l'aspect de la nucléographie,

* la présence de fuites épidurale ou vasculaire,

2.1.6. Particularités de la discographie cervicale

Elle intéresse le rachis cervical inférieur à partir de C3-C4. L'abord est antéro-latéral sur un patient en décubitus OPG. Le disque est repéré sous scopie. Une aiguille de calibre 20 G est introduite directement dans le disque après repérage à la palpation du paquet jugulo-carotidien. Le disque n'admet généralement que très peu de contraste. La proximité des structures vasculaires, du tractus aéro-digestif et de la moelle doit inciter à une extrême prudence.

2.2. Arthrographie articulaire postérieure

2.2.1. Indications : concerne essentiellement l'étage lombaire

A titre diagnostique dans certaines lombo-radiculalgies, notamment pour confirmer un kyste articulaire postérieur.

A titre thérapeutique, pour vérifier le siège intra-articulaire d'une infiltration d'anti-inflammatoire.

2.2.2. Technique de ponction

On réalise la ponction articulaire après asepsie rigoureuse et anesthésie locale, sous contrôle télévisé. 2 modes de repérage sont possibles à l'étage lombaire :

* En procubitus de face stricte , en visant le récessus inférieur , le trajet de l'aiguille étant pratiquement vertical (technique de CHEVROT).

* En oblique antérieure dégageant l'interligne à ponctionner , mais qui se révèle moins commode.

On utilise une aiguille à ponction lombaire de calibre 20 G. La capacité articulaire est faible, de l'ordre de 1 à 2 ml.

S'il s'agit d'un repérage pour infiltration, un cliché de face dans la position de ponction suffit. Dans le cadre d'une arthrographie diagnostique, 4 incidences (face, profil et 2 obliques) sont nécessaires pour dégager correctement l'articulation.

L'arthrographie articulaire postérieure a également été décrite à l'étage cervical.

3. SCANNER DU RACHIS

3.1. Technique générale

3.1.1. Installation du patient

En décubitus dorsal, en s'assurant à l'aide du laser du bon alignement du rachis dans son ensemble. La position doit être confortable pour que le patient ne bouge pas.

Si une injection de produit de contraste est envisagée, on vérifie l'absence de contre-indication, la prise d'une prémédication éventuelle, et la qualité de la voie veineuse.

L'interrogatoire du patient permet aussi d'adapter au mieux l'exploration à l'indication clinique.

3.1.2. Choix des paramètres d'acquisition

L'examen débute toujours par un "mode radio" de repérage, de profil dans l'immense majorité des cas. Celui-ci permet de programmer les coupes désirées et leur inclinaison.

Actuellement, deux types d'acquisition des coupes s'opposent, ou plutôt se complètent :

* Acquisition séquentielle classique. Les coupes sont disposées sur le mode radio selon une obliquité adaptée aux structures à étudier. Le statif est alors plus ou moins incliné (jusqu'à 20 ou 30deg. selon les appareils). Plusieurs piles de coupes sont ainsi programmées en fonction du nombre d'étages à explorer. Elles permettent éventuellement, si les coupes sont jointives ou chevauchées, de pratiquer des reconstructions 2D sagittales ou frontales limitées à une pile.

* Acquisition hélicoïdale ou volumique. Une seule acquisition continue est réalisée, sans inclinaison du statif. Elle présente les avantages suivants : d'une part, explorer une région anatomique entière sans laisser de zone d'ombre; d'autre part, les reconstructions 2D permettent de compenser des inclinaisons latérales du rachis pour obtenir des coupes strictement perpendiculaires aux structures étudiées quelle que soit la déformation rachidienne éventuelle.

Autres paramètres à déterminer :

1 - Champ de vue : environ 13 cm si la région d'intérêt est limitée au rachis parfois davantage (visualisation dans le même temps des sacro-iliaques ou du médiastin...)

2 - Matrice : Toujours la plus haute résolution permise par la machine ! (512 x 512 en principe)

3 - mA et temps d'exposition : s'ils sont généralement pré-établis par le constructeur, on peut sur la plupart des appareils actuels les modifier, notamment en fonction de la corpulence du sujet.

4 - Epaisseur et espacement des coupes : l'épaisseur peut varier de 1 à 5 mm. Les coupes millimétriques sont indispensables à l'étage cervical. Ailleurs les coupes de 3 mm offrent un bon compromis.

Les coupes peuvent être non jointives (à éviter pour le rachis), jointives ou chevauchées. Ces dernières permettent une excellente qualité de reconstructions sur la plupart des machines actuelles, mais sont plus irradiantes.

3.1.3. Injection IV de produit de contraste iodé

Elle n'est pas systématique, mais réservée à certaines indications, notamment :

* pathologie intracanalaire,

* recherche de hernie discale cervicale,

* disque lombaire opéré

* bilan d'extension de lésions tumorales,

* infection.

3.1.4. Variantes

Myéloscanner avec injection intrathécale. Discoscanner avec injection intradiscale de produit de contraste. Arthroscanner après arthrographie interapophysaire postérieure.

3.1.5. Traitement des images

Choix du filtre de convolution :

* Un filtre "dur" privilégie la résolution spatiale et s'applique à l'étude des structures osseuses.

* Un filtre "mou" privilégie la résolution en contraste et est adapté à l'étude des parties molles.

* Le filtre "standard" est intermédiaire.

Fenêtrage: Double fenêtrage nécessaire dans presque tous les cas.

Environ 30 (niveau) - 300 (largeur) UH pour les parties molles, et 200 - 1500 UH pour l'os, en fonction du scanner et du reprographe.

Les mesures de distances et de densités doivent être effectuées sur des coupes visualisées avec le filtre et la fenêtre adaptés, pour minimiser les erreurs de mesure.

Reconstructions 2D : elles sont particulièrement utiles au niveau du rachis, dans des circonstances très variées, comme par exemple :

* Recherche d'un fragment discal migré sur des reconstructions sagittales,

* Appréciation de la liberté des foramens sur des reconstructions sagittales obliques dans un bilan de hernie ou de tumeur,

* Etude du mur postérieur et du canal rachidien dans un bilan de fracture, dans plusieurs plans,

* Correction du plan axial transverse en cas de scoliose...

Reconstructions 3D : si leur qualité photographique est devenue excellente sur les appareils les plus récents, elles n'ont pas encore fait la preuve de leur apport diagnostique en pratique.

3.2. Particularités régionales

3.2.1. Rachis cervical

Installation du patient avec un système de traction des épaules vers le bas, le plus souvent à l'aide de sangles fixées aux poignets et passant sous les pieds.

Le patient doit éviter de déglutir et éventuellement de respirer pendant la durée d'exposition.

L'injection de produit de contraste n'est pas systématique mais utile si on recherche une hernie discale en raison de la pauvreté en graisse et de la richesse en vaisseaux de l'espace épidural à cet étage. Si on choisit d'injecter, il est préférable de le faire après réalisation du mode radio et programmation des coupes pour que la concentration intravasculaire du produit soit maximale au moment des coupes.

3.2.2. Rachis dorsal

Le mode radio devra être réalisé avec un champ suffisant pour compter les vertèbres par rapport au sacrum. Il pourra éventuellement être fait de face, la superposition des arcs costaux pouvant rendre difficile le repérage des vertèbres à étudier sur le profil.

3.2.3. Rachis lombaire

La progammation des coupes dépend de l'indication si on n'utilise pas le mode hélicoïdal :

* Dans le plan des disques pour étudier disques, corps vertébraux, et espace péri-rachidien ;

* Dans le plan des isthmes pour étudier l'arc postérieur et en particulier les lyses isthmiques.

3.3. Particularités selon les indications

3.3.1. Pathologie traumatique

L'installation du patient sera faite avec une attention et une prudence particulières. Les coupes seront au minimum jointives, voire chevauchées. L'acquisition hélicoïdale avec reconstructions 2D est intéressante, notamment pour apprécier la liberté du canal rachidien. La technique de superposition d'images permet de comfirmer une éventuelle rotation (dans les luxations rotatoires C1-C2 par exemple).

Pour le rachis lombaire : flexion des genoux soutenus par un coussin et compression abdominale modérée.

Pour le rachis cervical : tête calée dans l'axe du rachis dans l'antenne de surface.

4.1.1. Choix de l'antenne

L'antenne corps entier présente l'avantage d'explorer la totalité du rachis, avec l'inconvénient d'un rapport signal/bruit moindre qu'en étude localisée avec antenne de surface.

Les antennes de surface sont positionnées au contact d'une zone à explorer. Il en existe de plusieurs tailles et de plusieurs formes en fonction des constructeurs et de la région à laquelle elles sont dédiées ; plus l'antenne est petite, meilleure est la qualité d'image, mais plus petit est le champ d'exploration.

L'antenne "rachis cervical" est hémicylindrique et s'adapte au contour de la nuque.

L'antenne "crâne" peut être utilisée pour l'exploration localisée de la charnière occipito-cervicale.

L'antenne "lombaire" est rectangulaire, plane et permet l'exploration de la totalité du rachis lombaire, du sacrum et de la région dorsale inférieure. Elle est également utilisable pour le rachis thoracique.

Les antennes multiples "en échelle" ("phased array") permettent des acquisitions étendues à plusieurs segments sans repositionner le patient et en conservant une bonne résolution spatiale.

Après une étude précise en antenne de surface, on est parfois amené à compléter par une séquence sagittale en "corps entier" incluant la charnière occipito-cervicale ou lombo-sacrée, pour pouvoir compter les vertèbres et localiser ainsi précisément une lésion.

4.1.2. Choix des plans de coupes

Dans un premier temps, séquences de repérage ultra-courtes dans le plan frontal pour vérifier le centrage et le bon alignement du rachis et positionner au mieux les coupes sagittales.

Le plan sagittal est devenu le plan "de référence"quasi-obligatoire en IRM permettant l'exploration d'ensemble de tout un segment.

Les coupes axiales transverses sont en principe réalisées sur le ou les étages pathologiques ou cliniquement incriminés. Elles sont programmées sur la séquence sagittale qui précède.

Des coupes frontales peuvent être utiles dans certains cas, notamment pour apprécier un envahissement tumoral ou infectieux des parties molles périrachidiennes, et en cas de scoliose.

Des coupes obliques variées sont toujours réalisables mais consommatrices de temps et d'interprétation anatomique parfois acrobatique. Citons toutefois les coupes frontales obliques dans le plan des foramens.

4.1.3. Epaisseur de coupes

Une faible épaisseur de coupe améliore la résolution spatiale et diminue les effets de volume partiel, mais diminue également le rapport signal/bruit. L'épaisseur la plus courante est comprise entre 3 et 5 mm. Des coupes fines de l'ordre du millimètre peuvent être obtenues en acquisition 3D.

4.1.4. Matrice et champ de vue

Le champ dépend de l'antenne utilisée et de la taille de la région à explorer.

Au niveau cervical, par exemple, on peut utiliser un champ de 25 cm environ pour les plans verticaux et de 15 cm en coupes axiales.

A l'étage lombaire, un champ de vue de 30 cm est préférable dans le plan sagittal. Un champ de vue trop petit par rapport à l'objet étudié expose à l'artefact de repliement. Pour une même résolution spatiale, la taille de la matrice doit varier de façon proportionnelle à la taille du champ (résolution spatiale = FOV/nb lignes matrice). L'augmentation de la matrice augmente le temps d'acquisition et diminue le rapport signal/bruit.

4.1.5. Choix des séquences

La diversité des paramètres accessibles rend compte du grand nombre de séquences utilisables. Le choix de ces séquences doit répondre au double impératif de bonnes performances en sensibilité et spécificité et d'un temps d'examen tolérable.

4.1.5.1. Echo de spin classique

Trois pondérations sont possibles et souvent réalisées :

* La pondération T1 : TR court et TE court. C'est donc une séquence courte, pratiquement toujours utilisée en pratique, dotée d'une bonne résolution spatiale. C'est la séquence de référence pour l'étude de la moelle osseuse.

* La densité protonique : TR long et TE court.

* La pondération T2 : TR long et TE long, qui correspondent aux 2 temps d'une séquence longue.

Le rapport signal/bruit est moindre qu'en T1.

C'est la meilleure séquence pour l'appréciation des disques à l'étage lombaire. A l'étage cervical, elle est, si possible, couplée à une synchronisation cardiaque et à des bandes de présaturation pour limiter les artefacts de flux du LCR.

4.1.5.2. Echo de spin rapide( RARE ou Fast Spin Echo)

Ces logiciels plus récents permettent d'obtenir le même type d'images en T1ou T2 avec un gain de temps considérable. Celui-ci autorise une augmentation de la matrice (512 x 512) et du nombre de coupes.

L'obtention d'une forte pondération T2 est également possible avec des TR et TE très longs. La méthode a toutefois des inconvénients :

* Le LCR apparaît inhomogène avec des TE courts.

* Les coupes axiales transverses sont assez mauvaises en raison des artefacts de flux du LCR.

* Une augmentation du signal de la graisse en T2 rend nécessaire une technique de suppression de graisse pour apprécier correctement le spongieux vertébral.

4.1.5.3. Echo de gradient ( GRASS, FLASH, FISP, SSPP...)

Ces séquences permettent d'obtenir des coupes fines et jointives avec des temps d'acquisition moindres qu'en écho de spin. Plus l'angle de bascule initial est élevé, plus la pondération T1 est forte. Plus l'angle de bascule initial est faible, plus la pondération T2* est forte (effet pseudo-myélographique au niveau du rachis).

Ces séquences en écho de gradient sont très sensibles aux hétérogénéités de champ magnétique. Elles sont donc à éviter en cas de matériel d'ostéosynthèse. Les hétérogénéités locales de champ magnétique dues au voisinage du calcium de l'os trabéculaire diminuent le signal global du spongieux (effet de susceptibilité magnétique). Récemment certains ont souligné l'intérêt des coupes en EG T1* en opposition de phase avec injection de gadolinium pour explorer les pathologies infiltratives de la moelle osseuse.

4.1.5.4. Inversion-récupération

Une bascule initiale de 180deg. de l'aimantation longitudinale permet schématiquement de mutiplier par 2 le contraste en T1 entre deux tissus. Si cette séquence est très sensible, son utilisation en pratique est limitée par sa durée d'acquisition et le faible nombre de coupes réalisables.

Le STIR (Short Time Inversion Recovery) permet d'annuler sélectivement le signal d'un tissu en choisissant comme temps d'inversion le T1 de ce tissu.

L'annulation du signal de la graisse est particulièrement intéressante dans l'étude de la moelle osseuse vertébrale et dans le cadre des disques opérés.

L'intérêt de l'injection de Gadolinium en STIR est discutée selon les auteurs.

4.1.5.5. Technique de présaturation ("Fat Sat")

C'est une autre technique d'annulation du signal de la graisse: Un pulse initial de 90deg. bascule de façon sélective les protons de la graisse qui sont ainsi saturés au moment où la séquence démarre.

Elle a les mêmes applications que le STIR mais est très sensible aux inhomogénéités de champ magnétique. Elle nécessite une antenne de surface pour avoir un champ plus homogène et ne permet donc d'explorer qu'un segment limité de rachis.

4.1.5.6. Imagerie de déplacement chimique : technique de Dixon et dérivées

Les protons de l'eau et de la graisse n'ont pas strictement le même comportement : leurs temps de relaxation T1 et T2 sont discrètement différents, et leur fréquence de résonance dans un même champ magnétique diffère du fait de leur environnement propre en électrons et en noyaux.

Les techniques qui exploitent ces différences au lieu d'analyser le signal global du tissu sont appelées techniques de déplacement chimique (chemical shift imaging). La méthode de Dixon est la plus connue mais ne s'utilise pas en pratique courante.

En règle générale, il ne faut jamais injecter de gadolinium d'emblée, sans avoir fait de séquence T1 en contraste naturel, sous peine de méconnaître d'éventuels hyposignaux pathologiques.

Les principales indications de l'injection sont les suivantes :

* pathologies post-opératoires et reconnaissance des cicatrices épidurales,

* tumeurs osseuses, tumeurs extra et intradurales,

* spondylodiscites et autres processus infectieux.

On peut y coupler une technique de suppression de graisse. Se méfier d'effets secondaires possibles du Gadolinium.

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