ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LA COLONNE VERTÉBRALE

ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LA COLONNE VERTÉBRALE

JL MICHEL, A. LHOSTE-TROUILLOUD

Hôpital G. Montpied - CLERMONT-FERRAND






1. ÉTUDE GÉNÉRALE

La colonne vertébrale (rachis) constitue avec le crâne le squelette axial postérieur. Elle se divise en quatre segments, de haut en bas : le rachis cervical formé de 7 vertèbres ; le rachis thoracique (ou dorsal) formé de 12 vertèbres sur lesquelles s'appuient les côtes ; le rachis lombaire, formé de 5 vertèbres ; le segment sacro-coccygien constitué du sacrum et du coccyx formé de vertèbres soudées (5 vertèbres pour le sacrum, et 4 ou 5 vertèbres pour le coccyx).

Elle s'articule en haut avec le crâne et en bas avec le bassin.

1.1. Chaque vertèbre

A l'exception des deux premières vertèbres cervicales et du sacrum, a des caractéristiques générales assez similaires. Elle est formée en avant d'un corps vertébral et d'un arc osseux postérieur ou arc neural. Le corps vertébral est essentiellement constitué de substance spongieuse, délimitant des espaces remplis de tissu hématopoïétique. Ceci explique l'importance du système veineux représenté notamment par une volumineuse veine basivertébrale qui sort à la face postérieure du corps vertébral et se draine dans les plexus épiduraux. Avec le vieillissement l'os spongieux devient graisseux. Les faces supérieures et inférieures du corps constituent les plateaux vertébraux. L'arc postérieur est formé de deux pédicules, de deux lames vertébrales, d'un processus (apophyse) épineux, de deux processus (apophyses) transverses et de quatre processus (apophyses) articulaires. La première vertèbre cervicale ou atlas se présente sous la forme d'un anneau constitué par deux colonnes latérales ou masses latérales réunies par deux arcs osseux, antérieur et postérieur. La deuxième vertèbre cervicale ou axis se rapproche plus de la vertèbre cervicale type mais présente la particularité de posséder une apophyse volumineuse ou dent (ou apophyse odontoïde) qui se détache de la face supérieure du corps vertébral et s'engage dans le foramen atloïdien pour s'articuler à la face postérieure de l'arc antérieur de C1.

1.2. Le canal vertébral

Le canal vertébral occupe toute la hauteur du rachis (à l'exception du coccyx). Il est limité en avant par les faces postérieures des corps vertébraux et le bord postérieur des disques intervertébraux, revêtus par le ligament longitudinal postérieur (ou ligament vertébral commun postérieur) ; en arrière, par les lames vertébrales et les ligaments jaunes ; et latéralement (récessus latéraux ou défilés inter-disco-ligamentaires) par les pédicules et les foramens intervertébraux et les articulations zygapophysaires. Le canal rachidien contient la moelle épinière et les méninges rachidiennes, les nerfs spinaux qui en émergent, les plexus veineux intrarachidiens et le tissu cellulo-graisseux de l'espace épidural. La moelle se termine au niveau de la deuxième vertèbre lombaire (cône terminal) et le sac dural au niveau de la 2ème pièce sacrée (le plus souvent). La morphologie du canal vertébral varie : prismatique triangulaire dans la région cervicale ; cylindrique dans la région thoracique et lombaire supérieure ; prismatique triangulaire dans les régions lombaire et sacrée. C'est au niveau de la première vertèbre cervicale (trou atloïdien) qu'il présente sa plus grande surface de section. Les dimensions canalaires sont liées à la mobilité du segment rachidien.

1.3. L'espace épidural (ou péridural)

C'est un espace de glissement compris entre la dure-mère et les parois osseuses du canal vertébral. Il contient de la graisse en quantité variable, des vaisseaux, notamment des plexus veineux (plexus veineux intrarachidiens très développés dans l'espace épidural antérieur), des nerfs (nerf sinuvertébral) des ligaments (ligament longitudinal postérieur, ligaments jaunes). Il améliore les rapports mécaniques entre sac dural et paroi osseuse et s'adapte aux dimensions du canal et du sac dural. Il est divisé en espace épidural antérieur et postérieur. Il est parcouru par des tractus fibreux qui fixent partiellement la dure-mère au ligament longitudinal postérieur. Sa description est détaillée à l'étage lombaire (II - I).

1.4. Foramens intervertébraux (ou trous de conjugaison ou canaux de conjugaison)

Orifices situés sur les parties latérales du rachis, limités en haut et en bas par les pédicules, en avant par les corps vertébraux et le disque et en arrière par l'articulation zygapophysaire (et le ligament jaune), ils commencent en C2-C3. Le dernier foramen est le plus étroit et livre passage au 5ème nerf lombaire qui est le plus volumineux de tous les nerfs lombaires. Chaque foramen livre passage au nerf spinal (et ganglion spinal), à des plexus veineux, à l'artère et aux veines radiculaires, au nerf sinuvertébral. Il contient également dans des proportions variables de la graisse. Les foramens cervicaux forment un angle approximativement de 45deg. avec l'axe antéro-postérieur du rachis et une inclinaison caudale d'environ 15deg. avec l'horizontale. Les foramens lombaires et thoraciques ont une orientation uniquement latérale.

1.5. Les disques intervertébraux

Les corps vertébraux sont unis entre eux par l'intermédiaire des disques intervertébraux dont l'épaisseur varie entre 3 mm (premiers disques thoraciques), 5 à 6 mm (disques cervicaux) et 10 à 15 mm (disques lombaires). Dans les régions cervicale et lombaire, le disque est plus épais en avant qu'en arrière. Le disque est constitué de trois parties, l'une, périphérique, l'anneau fibreux (annulus fibrosus) l'autre, centrale, noyau pulpeux (ou nucleus pulposus) de topographie habituellement excentrique, plus près du bord postérieur que du bord antérieur, la troisième partie correspondant à la plaque cartilagineuse. La composition histochimique du disque de l'adulte comprend, dans des proportions variables, des protéoglycanes, de l'eau (65 à 90%) et des fibres de collagène (type I et II).

1.6. Les ligaments

Le ligament longitudinal antérieur (ou ligament vertébral commun antérieur) est un ruban fibreux qui tapisse les faces antérieure et latérale des corps vertébraux et des disques intervertébraux. Le ligament longitudinal postérieur (ou ligament vertébral commun postérieur) est une bande fibreuse étroite, verticale, médiane, tendue depuis l'occipital jusqu'au sacrum, qui adhère intimement à la face postérieure des disques, et qui passe en pont au niveau de la partie moyenne des corps vertébraux dont il reste séparé par de gros plexus veineux. Il s'élargit au niveau des disques et se rétrécit en arrière des corps vertébraux. Les arcs postérieurs sont réunis entre eux par plusieurs ligaments. Les lames vertébrales sont réunies les unes aux autres par les ligaments jaunes (ligaments interlamaires) puissants, élastiques, qui ferment en arrière le canal rachidien, latéralement ils s'étendent en avant et se confondent avec les capsules des articulations zygapophysaires. Les processus épineux sont réunis entre eux par les ligaments interépineux et à leur sommet par le ligament surépineux qui, dans la région cervicale, prend l'aspect d'une cloison sagittale médiane triangulaire à base occipitale : le ligament cervical postérieur ou nuchal. Les processus transverses sont unis entre eux par les ligaments intertransversaires qui n'existent qu'au niveau thoracique et lombaire.

1.7. Articulations zygapophysaires ou interapophysaires postérieures

Les surfaces articulaires sont unies par une capsule mince dans la région cervicale, épaisse dans les régions thoracique et lombaire, et tapissées par une synoviale, qui, dans la région cervicale, envoie un prolongement postérieur entre la lame et le ligament jaune. Le ligament jaune s'étend en avant pour se confondre avec la capsule de l'articulation inter-apophysaire postérieure. L'interligne articulaire à l'étage cervical et thoracique se rapproche du plan frontal et à l'étage lombaire du plan sagittal (avec des variations en fonction du niveau vertébral).

1.8. Vascularisation et innervation

A l'exclusion de sa partie cervicale, le rachis est vascularisé par des artères métamériques, d'origine aortique, artères lombaires (rachis lombaire) et intercostales (rachis thoracique). Ces artères donnent notamment une branche dorso-spinale qui se distribue en partie aux parois du canal rachidien.

Le drainage veineux des vertèbres se fait dans les plexus veineux intrarachidiens antérieurs (avalvulés), situés en arrière des corps vertébraux, et reliés par des veines longitudinales qui communiquent avec les plexus extra-rachidiens par l'intermédiaire des veines des foramens intervertébraux.

L'innervation du rachis lombaire est assurée par le nerf sinuvertébral de Luschka (né de deux racines, l'une spinale, l'autre sympathique) et de la branche dorsale du nerf rachidien. L'annulus fibrosus et le ligament longitudinal postérieur sont très innervés (et peuvent être à l'origine de douleurs discogéniques). La partie centrale du disque par contre n'est pas innervée.

1.9. Muscles du rachis

Les muscles agissent sur la stabilité et la mobilité du rachis. Il existe des muscles extenseurs (muscles paravertébraux, muscles de la nuque) et des muscles fléchisseurs (psoas iliaque, carré des lombes et muscles de la paroi abdominale).

1.10. Courbures

Dans le plan sagittal, on distingue une courbure cervicale à convexité antérieure (lordose cervicale), une courbure thoracique à concavité antérieure (cyphose thoracique), une courbure lombaire à convexité antérieure (lordose lombaire), une courbure pelvienne à concavité antérieure (cyphose sacrée). Ces courbures sagittales sont variables avec l'âge : le nouveau-né et le nourrisson ne possèdent qu'une courbure dorsale à convexité postérieure. La courbure cervicale apparaît avec la position assise et la courbure lombaire avec l'orthostatisme (la courbure dorsale est la courbure principale primitive alors que les deux autres sont des courbures secondaires, de compensation, liées à la position debout). Dans le plan frontal il peut exister également au niveau de la région thoracique une discrète courbure à concavité gauche (de la 3 à la 6e vertèbre thoracique).

1.11. Anatomie fonctionnelle

Lors des mouvements de flexion et d'extension, la morphologie du canal vertébral et des foramens intervertébraux se modifie : allongement du canal ; déformation du foramen intervertébral (notamment en extension rétrécissement de sa partie inférieure par bombement du ligament jaune, de la capsule et protrusion discale).

1.12. Embryologie et ossification du rachis

Le rachis osseux est précédé chez l'embryon d'une colonne vertébrale membraneuse axée autour de la notochorde. A la fin de la période mésenchymateuse, la segmentation vertébrale est achevée (troubles de segmentation = blocs vertébraux). Puis lui succède le stade de la phase cartilagineuse marqué par la chondrification des différents éléments constitutifs de la vertèbre (les troubles de cette phase expliquent les malformations morphologiques, vertèbres en aile de papillon, hémi-vertèbres). Après le stade cartilagineux survient le stade d'ossification (à partir du deuxième mois). L'ossification primaire du corps vertébral se fait à partir de centres primitif principal et accessoire, qui vont fusionner. L'ossification des arcs postérieurs, sensiblement concomitante à celle du corps vertébral, est réalisée sous forme de deux noyaux symétriques dont la fusion est constatée dans les deux premières années de la vie. Vers l'âge de 5 à 6 ans le corps et l'arc postérieur de chacune des vertèbres, à l'exclusion des dernières pièces coccygiennes, forment une masse osseuse sans discontinuité. Les points primitifs d'ossification du corps vertébral, de chacun des arcs neuraux, en s'étendant progressivement, se sont rejoints et ont finalement fusionné tandis que disparaissaient les synchondroses postérieures et neuro-centrales. Au cours de la deuxième décennie survient l'ossification du listel marginal (plaque cartilagineuse située dans les dépressions marginales en marches d'escaliers des angles supérieur et inférieur du corps vertébral). Le listel fusionne totalement avec le corps vertébral au bout de plusieurs années après la puberté. Certaines vertèbres ont une ossification particulière. C'est notamment le cas de l'axis. L'apophyse odontoïde se soude au corps de l'axis approximativement vers la quatrième année et présente notamment un centre d'ossification secondaire à son sommet qui apparaît vers l'âge de deux ans et se soude tardivement au reste de l'apophyse vers l'âge de 12 ans.

Le disque montre à la naissance un nucleus, qui provient des cellules de la notochorde, se distinguant très nettement de l'annulus. En outre le disque est richement vascularisé à partir des plateaux vertébraux. Cette vascularisation régresse à partir de la deuxième décennie et disparaît à l'âge adulte.

1.13. Variations

Elles sont nombreuses. On peut citer notamment :

corps vertébraux : dépression postérieure des plateaux correspondant à des résidus notochordaux, noyau d'ossification secondaire non fusionné en regard des angles antérieurs des corps vertébraux.

arcs postérieurs : amincissement pédiculaire (charnière dorso-lombaire), hypoplasie, agénésie pédiculaire (aux étages lombaire et cervical) ; anomalie des massifs articulaires, notamment variantes morphologiques, absence de fusion de noyau d'ossification secondaire, agénésie de l'apophyse articulaire, dédoublement du foramen transversaire des vertèbres cervicales.

anomalies transitionnelles notamment sacralisation et hémi-sacralisation de L5, anomalies les plus fréquentes du rachis lombaire (l'hémi-sacralisation est caractérisée par une néo-articulation entre un processus transverse hypertrophique de L5 et l'aileron sacré). La lombalisation de S1 est moins fréquente (disques S1 S2 hypoplasiques, vertèbre S1 encastrée).

2. ANATOMIE RÉGIONALE

2.1. RACHIS LOMBAIRE

2.1.1. Structures osseuses

Le corps vertébral a un diamètre transversal supérieur au diamètre antéro-postérieur. Il a grossièrement la forme d'un cylindre. Sa surface circonférentielle est convexe en avant et sur les côtés, concave en arrière au niveau de sa face postérieure qui présente à sa partie centrale une gouttière où s'ouvrent les orifices vasculaires des veines et des artères de la vertèbre avec une très nette prédominance du système veineux par rapport au système artériel. Les faces supérieure et inférieure sont légèrement excavées. La hauteur du corps vertébral est à peu près identique en avant et en arrière sauf au niveau des vertèbres extrêmes : le corps de la première vertèbre lombaire est plus haut en arrière qu'en avant et à l'inverse celui de la 5ème lombaire est plus haut en avant qu'en arrière. Le corps de L5 est incliné en bas et en avant.

Les pédicules sont épais, constitués essentiellement d'os cortical et ont une direction antéro-postérieure. Les épineuses sont épaisses, horizontales, très développées. Les transverses (costiformes) se dirigent en dehors et un peu en arrière et sont constituées surtout d'os spongieux. Les transverses de la troisième vertèbre lombaire sont généralement les plus longues. La facette articulaire des processus articulaires crâniaux (supérieurs) est orientée en dedans et en arrière et présente une surface concave, celle des articulaires caudales (inférieures) est orientée en dehors et en avant et présente une surface articulaire convexe. Ainsi la surface convexe du processus articulaire supérieur et la surface concave de l'articulaire inférieure s'articulent pour former l'articulation inter-apophysaire postérieure ou articulation interfacettaire ou zygapophysaire. Le plan d'orientation des facettes articulaires varie de haut en bas : se rapprochant du plan sagittal pour les vertèbres les plus hautes et du plan frontal pour les vertèbres les plus basses. Il existe en outre assez fréquemment (entre 20 et 30 %) des asymétries d'orientation des facettes articulaires.

2.1.2. Le disque intervertébral

Plus haut en avant qu'en arrière (expliquant la lordose lombaire) la hauteur moyenne des disques intervertébraux lombaires chez l'adulte est normalement de 8 à 15 mm sauf en L5-S1 où elle est approximativement de l'ordre de 5 mm. En coupe axiale, les 4 premiers disques ont un bord postérieur concave ou plat, en L5-S1 le disque a un bord postérieur plat ou légèrement convexe en arrière.

Le disque est constitué de 3 parties : la plaque cartilagineuse, l'annulus fibrosus et le nucleus pulposus. La plaque cartilagineuse (environ 1 mm d'épaisseur) s'intercale entre la partie centrale des plateaux vertébraux et le disque auquel elle adhère très intimement. Elle est constituée notamment de cartilage hyalin (sujet jeune) et de fibrocartilage (surtout sujet âgé). C'est un site important de diffusion hydrique entre nucleus et corps vertébral. L'annulus fibrosus est une enveloppe entourant le nucleus pulposus. Il est constitué de fibres collagènes courtes, plus épaisses en avant qu'en arrière, fixées en périphérie aux plateaux vertébraux par les fibres de Sharpey, et bordé par les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur. Des fissurations concentriques et transverses sont fréquemment visualisées au niveau de l'annulus. Il faut distinguer l'annulus périphérique où prédomine le collagène de type I (identique à celui des tendons) capable de résister aux sollicitations de tractions et l'annulus interne qui contient du collagène de type II, plus hydraté.

Le nucleus pulposus, reliquat de la notochorde embryonnaire, est une matrice gélatineuse incompressible riche en protéoglycanes (qui existe également en faible quantité dans l'annulus) et moins riche en collagène que l'annulus. Il est fortement hydraté (85 à 90 % d'eau). Il est le plus souvent en position excentrique (à l'union des 2/3 antérieurs et du 1/3 postérieur), exceptionnellement en position centrale. Il est habituel de voir à l'âge adulte une bande fibreuse se développer au centre du nucleus. Chez le nourrisson jusqu'à l'âge de 2 ans le nucleus occupe une large portion du disque et reste bien séparé de l'annulus (disque immature). Vers l'âge de 10 ans la démarcation entre nucleus et annulus se perd peu à peu (disque transitionnel). Chez l'adulte (disque mature) où la dissociation entre annulus et nucleus n'apparaît plus nettement il est préférable de parler (notamment en IRM.) de complexe central composé du nucleus et de la partie interne de l'annulus et de complexe périphérique constitué de la partie externe de l'annulus (notamment fibres de Sharpey qui s'insèrent à la périphérie des plateaux vertébraux sur le listel marginal).

2.1.3. Articulations zygapophysaires (interapophysaires postérieures)

Les surfaces articulaires des articulations interapophysaires postérieures sont revêtues de cartilage hyalin (2 à 4 mm d'épaisseur). Elles sont unies par une capsule articulaire épaisse et renforcées du côté du canal rachidien, sur sa face médiale, par le ligament jaune. Cette capsule, qui forme deux récessus, un antéro-supérieur (intracanalaire) et un postéro-inférieur (le plus volumineux), est tapissée de synoviale et contient des franges graisseuses notamment au niveau de la partie supérieure de l'articulation, mais aussi à sa partie inférieure en extra-capsulaire. On peut également constater des invaginations capsulaires méniscoïdes intra-articulaires. A la partie supérieure du rachis lombaire ces articulations ont une orientation pratiquement sagittale, et à la partie inférieure une orientation pratiquement frontale.

2.1.4. Le canal rachidien lombaire et canal de conjugaison

Le canal rachidien est formé de 4 parois. Une paroi antérieure: face postérieure des corps vertébraux et bord postérieur des disques intervertébraux, le tout revêtu par le ligament longitudinal postérieur (ou ligament vertébral commun postérieur). Une paroi postérieure : formée sur la ligne médiane par les lames vertébrales réunies entre elles par les ligaments jaunes qui recouvrent partiellement la face antérieure des lames vertébrales sus-jacentes et latéralement la partie supéro-interne de la capsule articulaire postérieure. Cette paroi postérieure est complétée latéralement par les processus articulaires et les articulations postérieures. Deux parois latérales : représentées par les pédicules et interrompues par les foramens intervertébraux. Le canal rachidien se divise en :

* canal central qui contient le sac dural et qui est constitué par la succession de segments fixes (anneaux osseux formés par les corps vertébraux des pédicules et des lames) et de segments mobiles (disques intervertébraux, articulaires postérieures et ligament jaune). La largeur du canal augmente régulièrement de L1 à L5. Son diamètre antéro-postérieur est normalement supérieur à 15 mm.

* canal radiculaire (ou canal latéral) où circule la racine depuis son émergence du sac dural jusqu'à sa sortie du foramen. Ce canal latéral est subdivisé de haut en bas en trois segments : défilé interdisco-articulaire, récessus latéral, canal de conjugaison (ou foramen intervertébral).

Dans le défilé interdisco-articulaire la racine (segment discal) est située entre le disque intervertébral en avant et l'apophyse articulaire supérieure en arrière. C'est le lieu d'élection des conflits disco-radiculaires. Dans le récessus latéral la racine (segment pédiculaire) chemine au niveau de la face interne du pédicule. Ce récessus est compris entre la face postérieure du corps vertébral en avant, la face médiale du pédicule en dehors, la base de l'articulaire supérieure en arrière. Le récessus latéral n'existe qu'inconstamment en L4 (72 % des cas) et constamment en L5-S1. Son diamètre antéro-postérieur mesuré à sa partie supérieure, la plus étroite, est normalement supérieur ou égal à 5 mm. Le canal de conjugaison (trou de conjugaison, foramen intervertébral) limité en bas et en haut par les pédicules, en avant par le corps vertébral et le disque (tapissé du ligament longitudinal postérieur) et en arrière par l'articulation zygapophysaire recouverte du ligament jaune et l'isthme. Dans le plan sagittal on peut distinguer un plan foraminal externe ou pédiculo-articulaire (pédicule articulaire supérieur) et un plan foraminal interne ou pédiculo-isthmique (isthme et facettes articulaires). La hauteur du foramen est conditionnée par celle du disque. A la partie supérieure du foramen se trouve la racine nerveuse qui s'élargit à cet endroit pour former le ganglion spinal (racine postérieure). La partie inférieure du foramen est occupée par la graisse et les veines. Le foramen est également traversé par des branches artérielles et le nerf sinuvertébral ainsi que par les ligaments transforaminaux et corporéo-transversaires. Le canal lombaire contient essentiellement le fourreau dural, les racines nerveuses, la graisse et les veines de l'espace épidural. Le fourreau dural (ou sac dural) occupe le canal central et contient le cône terminal, les racines de la queue de cheval qui entourent le filum terminal, les méninges molles, les vaisseaux spinaux et le liquide céphalo-rachidien. Sa paroi est constituée de la juxtaposition de la dure-mère et de l'arachnoïde. Le liquide céphalo-rachidien est situé dans l'espace sous-arachnoïdien. La taille et la terminaison (cul de sac) du sac dural sont variables (cul de sac se situant à hauteur de S1 ou S3). Les émergences radiculaires se font soit en regard du disque soit un peu au-dessus, soit un peu en dessous. Les racines sont entourées de gaines radiculaires. Elles cheminent dans le canal radiculaire, au niveau du récessus latéral puis dans le foramen où elles s'élargissent pour former le ganglion spinal. Le sac dural et la gaine des racines sont fixés à la paroi antérieure du canal par les ligaments de Hofmann.

2.1.5. Espace épidural lombaire

L'espace épidural est compris entre la dure-mère et les parois osseuses du canal rachidien. Il contient de la graisse, des ligaments, des nerfs et des vaisseaux notamment un important réseau veineux. L'espace épidural est également traversé par des tractus fibreux qui fixent le sac dural et les gaines radiculaires à la paroi du canal (ligaments de Hofmann).

Au niveau de l'espace épidural antérieur, les plexus veineux et le ligament longitudinal postérieur constituent les structures les plus remarquables de cette région. Le ligament longitudinal postérieur est une structure fibreuse qui s'élargit en regard des disques intervertébraux et se rétrécit en regard des corps vertébraux . Au niveau des disques il adhère très fortement à la périphérie de l'annulus. Les fibres profondes s'insèrent sur le listel marginal. Par contre le ligament n'adhère pas à la face postérieure des corps vertébraux dont il est séparé par de la graisse et des structures vasculaires. C'est dans cet espace pré-ligamentaire qu'il a été décrit un septum médian tendu entre la face postérieure du corps vertébral, en s'insérant sur un épaississement périosté, et le ligament longitudinal postérieur. L'ensemble (septum-ligament) ayant sur les coupes axiales transverses la forme d'un "T" renversé. Le septum médian est surtout visualisé à la partie inférieure du rachis lombaire et délimite ainsi, au niveau de l'espace épidural antérieur pré-ligamentaire, deux compartiments, un droit et un gauche, susceptibles d'orienter la migration des hernies discales. Il existe également une membrane péridurale, fibreuse, qui s'étend, de chaque côté, entre le ligament longitudinal postérieur et la surface postérieure des corps vertébraux. A l'étage discal ces structures ligamentaires se confondent avec l'annulus. La membrane péridurale est parcourue sur sa face dorsale par des veines qui la traversent en de multiples endroits pour s'étendre sur le corps vertébral. Cette membrane double le canal osseux tout autour de la dure-mère, se prolongeant dans les foramen autour des racines. La veine basivertébrale émerge à la face postérieure du corps vertébral (entre la vertèbre et le ligament longitudinal postérieur) et se réunit à l'anastomose rétrocorporéale qui met en communication les veines longitudinales antérieures. Celles-ci sont disposées de part et d'autre du ligament longitudinal postérieur en veines épidurales antéro-latérales internes et externes. Il existe donc de part et d'autre du ligament longitudinal postérieur deux groupes de systèmes veineux longitudinaux avec des anastomoses transversales en barreaux d'échelle. Ces plexus se drainent dans les veines lombaires ascendantes et azygos. La graisse de l'espace épidural antérieur est surtout abondante en arrière de L5, L5-S1 et S1.

L'espace épidural postérieur est compris entre la face postérieure de la dure mère et les ligaments jaunes, recouvrant partiellement les lames vertébrales. Il contient du tissu graisseux abondant et des plexus veineux. Un cloisonnement médian de cet espace a été retenu par certains auteurs et attribué à la présence d'un pli médian de la dure mère (plica médiana dorsalis). En fait cette plica, semble-t-il, n'a jamais été visualisée spontanément en imagerie et paraît plutôt correspondre, au moins en partie, à un artefact de décollement du tissu graisseux. Les ligaments jaunes forment la limite postérieure de cet espace épidural et sont bien visualisés dans le plan axial transverse où leur épaisseur est normalement de 3,5 à 5,5 mm. C'est dans la région lombaire qu'ils sont le plus épais. Leur constitution riche en élastine et faible en collagène type I explique que l'intensité du signal IRM. du ligament jaune en pondération T1 est légèrement plus élevée que celle des autres ligaments rachidiens. Chaque ligament s'insère en haut sur la face antérieure de la lame sus-jacente et en bas le bord supérieur de la lame sous-jacente. Il recouvre la partie antéro-interne de la capsule articulaire interfacettaire.

2.2. Rachis thoracique (ou rachis dorsal)

2.2.1. Les corps vertébraux

Ils sont convexes en avant et concaves en arrière. Le diamètre antéro-postérieur est égal au diamètre transversal. A la partie postérieure des faces latérales du corps vertébral, il existe des surfaces articulaires : les fovea costales, deux crâniales (supérieures), deux caudales (inférieures). Les corps de D11 et D12 ne possèdent pas de fovea costale. Le corps de D10 n'a pas de facette costale inférieure. Les pédicules sont obliques en arrière et en dehors. Les lames sont larges et courtes. Elles sont verticales et se superposent (absence d'espace interlamaire). Le processus épineux est long et très oblique en arrière et en bas. Les processus articulaires ont une situation frontale. Les facettes articulaires crâniales (supérieures) sont orientées en arrière en haut et en dehors, les facettes articulaires caudales (inférieures) sont orientées en avant en bas et en dedans. Les processus transverses sont obliques en dehors et en arrière. A la face antérieure de leur sommet il existe une facette articulaire qui répond à la tubérosité costale.

2.2.2. Le canal vertébral

Il a un diamètre relativement constant et une morphologie circulaire, sauf au niveau de la région thoracique haute où il se rapproche de la morphologie du canal cervical et à la région thoracique basse où il prend un aspect triangulaire. Le diamètre des foramens est réduit par les têtes costales.

2.2.3. Les disques intervertébraux

Ils sont moins épais que les disques lombaires ou cervicaux. Ils ont une épaisseur de l'ordre de 3 à 5 mm qui est dans l'ensemble assez uniforme sur toute la hauteur du rachis thoracique. La cyphose thoracique est liée à la disparité entre la hauteur antérieure et postérieure des corps vertébraux.

2.2.4. Espace épidural

La graisse épidurale est abondante en arrière du fourreau dural et latéralement dans les foramen intervertébraux. Par contre il y a moins de graisse au niveau de la partie antérieure de cet espace épidural que dans la région lombo-sacrée. Le ligament longitudinal postérieur (de même que le ligament longitudinal antérieur) est plus épais que dans les régions cervicale et lombaire.

2.3. Rachis cervical

Il est constitué de deux segments : la charnière crânio-rachidienne et le rachis cervical inférieur de C3 à C7.

2.3.1. Structures vertébrales

La vertèbre cervicale type présente un corps quadrangulaire dont la face supérieure est caractérisée par la présence d'uncus, surélévations latérales du plateau supérieur, surtout développées à sa partie postérieure, et qui s'adaptent dans les encoches correspondantes postéro-latérales du plateau inférieur sus-jacente. Il s'agit d'une pseudo-articulation, dénommée articulation unco-vertébrale de Luschka. Les pédicules sont très courts, obliques en arrière et en dehors. Les processus transverses ont la morphologie de gouttières, et sont percées d'un foramen transversaire dans lequel chemine le paquet vasculo-nerveux vertébral (le plus souvent à partir de C6). Le processus transverse se termine par deux tubercules (1 antérieur, 1 postérieur). Les processus articulaires sont volumineux et présentent 2 facettes articulaires, une supérieure orientée en arrière et en haut, une inférieure orientée en avant et en bas. Les lames sont longues et emboîtées les unes sur les autres (les espaces interlamaires sont étroits sauf en C1-C2). Les processus épineux sont bifides sauf en C7 qui a la particularité d'avoir l'épineuse la plus longue. Le foramen à la même orientation que le processus transverse (oblique en dehors de 40deg. avec le plan sagittal et vers le bas de 15deg. avec le plan horizontal).

Deux vertèbres ne répondent pas à cette description, l'atlas et l'axis : l'atlas (première vertèbre cervicale) est dépourvue de corps et d'épineuse, elle est formée d'un arc postérieur réuni par deux masses latérales qui supportent le poids de la tête. Elles présentent chacune 4 faces : une face supérieure, orientée en haut et en dedans qui s'articule avec le condyle occipital, une face inférieure orientée en bas et en dedans qui répond à l'articulaire supérieure de l'axis, une face externe avec le processus transverse, une face interne avec le tubercule d'insertion du ligament transverse. L'axis (deuxième vertèbre cervicale) est caractérisée par la présence d'une grosse apophyse située sur la face supérieure du corps : l'odontoïde, qui présente 4 portions : la base, le col, le corps, l'apex. Ses processus articulaires sont décalées les uns par rapport aux autres : les supérieurs sont situés de part et d'autre de l'apophyse odontoïde et sont orientés en haut et en dehors, les inférieurs sont situés plus en arrière, sous les lames. Son épineuse est hypertrophiée, plus volumineuse que les sous-jacentes.

2.3.2. Canal vertébral cervical

Il est triangulaire à sommet postérieur ; il diminue de taille de C1 à C3. Le diamètre antéro-postérieur minimum est de 18 mm en C1, 16 mm en C2, 13 mm de C3 à C6 et 14 mm en C7. Il contient la moelle épinière et les racines rachidiennnes, entourées par les enveloppes méningées. La dure-mère est séparée des parois du canal par l'espace épidural sauf a son extrémité supérieure où elle se fixe à la face postérieure du corps de l'axis et au périoste du trou occipital.

2.3.3. L'espace épidural

L'espace épidural cervical entoure la dure-mère qui devient libre sous le corps de l'axis. Il est situé entre la dure-mère et les parois du canal limité en avant par le ligament longitudinal postérieur les disques et les corps vertébraux et arrière par les ligaments jaunes et les lames. Les ligaments jaunes sont moins épais qu'à l'étage lombaire. L'espace épidural cervical est pauvre en graisse contrairement à l'espace épidural lombaire, mais riche en plexus veineux qui s'étendent latéralement dans les foramens, notamment à leur partie supérieure, et moulent les éléments nerveux foraminaux.

2.3.4. Foramen intervertébral

Il est limité par l'articulation zygapophysaire (recouverte par le ligament jaune) en arrière, les corps, le disque et l'uncus en avant et les pédicules en haut et en bas. Ils contiennent à leur partie inférieure les racines rachidiennes (racines antérieure, racine postérieure avec le ganglion spinal) et à leur partie supérieure des veines, les plexus veineux foraminaux qui moulent les structures nerveuses. Il existe huit paires rachidiennes cervicales de chaque côté, C8 sortant par le foramen C7-D1. Ils sont orientés vers l'avant à 45deg. par rapport au plan sagittal et se prolongent par les gouttières transversaires perforées par le foramen de l'artère vertébrale. La superposition des foramens transversaires constitue le canal transversaire qui contient le paquet vasculo-nerveux vertébral séparé du disque par l'uncus.

2.3.5. Le disque

Les disques intervertébraux ont une composition identique à celle des disques thoraciques et lombaires. Leur expansion latérale est limitée par la présence d'uncus qui évitent le bombement latéral du disque et par là une éventuelle compression de l'artère vertébrale. Ils ont une morphologie cunéiforme, plus épais à leur partie antérieure avec pour conséquence la lordose cervicale.

2.3.6. Les articulations des processus articulaires

Ces articulations sont des arthrodies constituées d'une capsule fibreuse revêtue d'une membrane synoviale et renforcée en arrière par un ligament. Chaque surface articulaire est revêtue d'un cartilage. L'interligne est oblique par rapport à un plan horizontal (les facettes articulaires, dans le plan frontal, sont inclinées de haut en bas et d'avant en arrière approximativement de 45deg.). Cette obliquité plus importante au niveau du rachis cervical qu'au niveau du rachis lombaire ou thoracique et la présence de capsule plus lâche permet des mouvements étendus.

2.3.7. Articulations de la charnière crânio-rachidienne

Les articulations entre les condyles occipitaux et l'atlas, l'atlas et l'axis, l'odontoïde et l'atlas, sont des articulations synoviales.

L'articulation de l'occipital avec l'atlas, articulation atlanto-occipitale, met en rapport les condyles occipitaux, convexes d'avant en arrière, obliques en avant et en dedans et les cavités glénoïdes de l'atlas, souvent bilobées, obliques en avant et en dedans, à surface concave. Des ligaments renforcent la capsule (membrane atlanto-occipitale antérieure et postérieure).

Les articulations latérales entre l'atlas et l'axis, articulations atlanto-axoïdiennes latérales, sont situées dans un plan plus antérieur que les facettes sous-jacentes. Les surfaces articulaires de l'atlas sont légèrement concaves (rendues convexes par le cartilage d'envoûtement) et orientées en bas et en dedans. Les surfaces articulaires de l'axis sont orientées en haut et en dehors. La capsule est renforcée par les membranes atlanto-axoïdiennes antérieure et postérieure.

L'articulation entre l'atlas et la dent (l'odontoïde), atlanto-axoïdienne médiane, (ou atloïdo-odontoïdienne), est une trochoïde (un pivot, l'odontoïde, autour duquel tourne l'atlas et la tête). La face antérieure de l'odontoïde s'articule avec l'arc antérieur de l'atlas et sa face postérieure avec le ligament transverse.

De nombreux ligaments peuvent être identifiés au niveau de la charnière crânio-rachidienne : le ligament de l'apex de la dent et les ligaments alaires entre l'occipital et l'odontoïde ; le ligament cruciforme et le ligament occipito-axoïdien (membrana tectoria) entre l'occipital et le corps de l'axis ; les membranes atlanto-axoïdiennes antérieures et postérieures des articulations atlanto-axoïdiennes latérales ; les membranes atlanto-occipitales antérieure et postérieure entre le trou occipital et l'atlas. Le ligament cruciforme présente deux faisceaux, l'un transversal qui correspond au ligament transverse, l'autre longitudinal entre le trou occipital et le corps de l'axis.

3. RADIOANATOMIE

3.1. Radiographies standards

Elles permettent l'étude statique (appréciation des courbures physiologiques) et morphologique (structures osseuses et parties molles paravertébrales) du rachis.

3.1.1. Rachis cervical

Incidence de face : Bonne visibilité des corps vertébraux, des uncus, des processus épineux (appréciation de l'alignement des épineuses, des distances inter-épineuses). Moins bonne analyse des massifs articulaires, des processus transverses, des lames et des pédicules.

Incidence de profil : Bonne visibilité des corps vertébraux, sur lesquels se superposent les processus transverses, des pédicules, des massifs articulaires, des lames et des épineuses ainsi que des espaces intervertébraux. Importance des critères d'interprétation : ligne graisseuse pré-vertébrale (située à 2 mm en avant du bord antérieur des corps vertébraux) ; concavité antérieure des parties molles pré-vertébrales à hauteur de C2 ; épaisseur des parties molles pré-vertébrales égale ou inférieure à la dimension antéro-postérieure de l'apophyse odontoïde en regard de sa base, inférieure à 5 mm en regard de C2-C3, inférieure à 17 mm en regard de C4-C5 ; ligne du bord antérieur des corps vertébraux ; ligne du bord postérieur des corps vertébraux ; ligne du bord antérieur et du bord postérieur des massifs articulaires ; ligne spino-laminaire (léger décalage possible en C2) ; espace de sécurité de 5 mm (entre bord postérieur des massifs articulaires et ligne spino-laminaire) ; diamètre antéro-postérieur du canal cervical (entre bord postérieur du corps vertébral et ligne spino-laminaire) normalement égal, chez l'adulte, au diamètre du corps vertébral.

Incidence de trois-quarts : Bonne visibilité des pédicules, des foramens intervertébraux.

Charnière cervico-occipitale : Cliché de face, bouche ouverte : articulation atlanto-occipitale, atlanto-axoidienne, masses latérales de l'atlas et apophyse odontoïde (bien centrée entre les deux masses latérales de C1). Importance de certains repères : ligne bi-mastoïdienne (le sommet de l'odontoïde ne dépasse pas cette ligne de plus de 3 mm), ligne digastrique (l'odontoïde ne dépasse pas cette ligne) ligne intervestibulaire.

Incidence de profil : visibilité des arcs antérieur et postérieur de l'atlas (possibilité de déhiscence de l'arc postérieur) ; corps de l'axis et apophyse odontoïde ; écart entre arc antérieur de C1 et bord antérieur de l'odontoïde inférieur à 5 mm chez l'enfant et à 2,5 mm chez l'adulte (notamment en flexion). Un certain nombre de critères sont à connaître : ligne de Chamberlain (l'odontoïde ne doit pas dépasser cette ligne de plus de 7 mm), ligne de Mac Grégor (normalement l'odontoïde ne doit pas dépasser cette ligne de plus de 9 mm) ; ligne basilaire de Thiebaut-Wackenheim-Vrousos (normalement tangente au sommet de l'odontoïde).

3.1.2. Rachis thoracique

Incidence de face : visibilité des corps vertébraux, des pédicules, des processus épineux, des espaces intervertébraux et à un moindre degré du bord supérieur des lames. Identification plus difficile des processus articulaires. Les têtes costales se projettent sur les processus transverses. Appréciation des lignes paravertébrales.

Incidence de profil : bonne appréciation des corps vertébraux, des pédicules, des foramens et à un certain degré des processus articulaires. Les espaces intervertébraux sont bien analysables. Les côtes se superposent sur une partie des arcs postérieurs.

3.1.3. Rachis lombaire

Incidence de face : appréciation des corps vertébraux, des pédicules, des épineuses, des isthmes, de l'espace inter-arcual ; analyse des espaces intersomatiques, des parties molles para-rachidiennes (bord externe des psoas).

Incidence de profil : appréciation des corps vertébraux (alignement des corps vertébraux), des foramens, des éléments constitutifs de l'arc postérieur (pédicule, massif articulaire, isthme, épineuse) ; appréciation des espaces intervertébraux (ouverts en avant notamment L5-S1) qui s'élargissent de haut en bas jusqu'en L4-L5. En L5-S1 le disque est le plus étroit ; l'angle sacro-horizontal est normalement de l'ordre de 20 à 40deg..

Incidence de trois-quarts : les arcs postérieurs présentent l'image du petit chien (cf. schéma).

Figure 1

Figure 2

Figures 1 et 2 : 1. plaque cartilagineuse ; 2. nucleus pulposus ; 3. annulus fibrosus ; 4. ligament longitudinal antérieur ; 5. ligament longitudinal postérieur ; 6. foramen intervertébral ; 7. capsule de l'articulation zygapophysaire ; 8. ligament jaune ; 9. ligament interépineux ; 10. ligament surépineux.

Figure 3 : Complexe septum médian - ligament longitudinal postérieur - membrane péridurale (d'après 14, 15).

Figure 4 : 1. processus articulaire supérieur ; 2. pédicule ; 3. processus transverse ; 4. processus articulaire inférieur ; 5. processus épineux ; 6. isthme.

Figure 5 : Disque. Complexe central : nucleus pulposus (1) + fibres internes de l'annulus (2). Complexe périphérique : fires externes de l'annulus (3). Ligament lingitudinal postérieur (4).

Figure 6 : Architecture osseuse. Les travées osseuses vertébrales sont : verticales (perpendiculaires aux plateau vertébaux) : les plus épaisses ; horizontales (qui solidarisent les travées verticales) ; obliques (qui se croisent au niveau des pédicules). Cette disposition est à l'origine d'une zone de moindre résistance (partie antérieure et moyenne du corps vertébral).

Figure 7 : veines rachidiennes lombaires. 1. veine basivertébrale ; 2. veine épidurale antéro-latérale interne ; 3. veine épidurale antéro-latérale externe.

3.2. Tomodensitométrie

Corps vertébral : l'os spongieux est bordé par une corticale fine, hyperdense. A la partie moyenne de sa face postérieure, on peut visualiser l'émergence de la veine basi-vertébrale avec parfois à l'étage lombaire un petit éperon osseux. A l'intérieur du spongieux le trajet en "y" des structures veineuses peut être également bien visualisé. Les différentes portions de l'arc postérieur sont bien identifiables. Les articulations inter-facettaires ont une orientation variable en fonction de l'étage rachidien : frontale en cervical, se rapprochant du plan sagittal au rachis lombaire supérieur, du plan frontal au rachis lombaire inférieur.

Disques intervertébraux : leur densité est homogène (50 à 120 UH). Il n'est pas possible de dissocier nucleus et annulus. Parfois la périphérie du disque est plus dense (volume partiel avec le plateau, densification de l'annulus, hyperhydratation du nucleus). Le bord postérieur des disques est rectiligne ou concave en arrière. Une légère convexité postérieure est possible (notamment L5-S1).

Canal rachidien : morphologie variable selon l'étage, circulaire à l'étage dorsal, triangulaire en cervical et lombaire.

Espace épidural : la graisse a une densité négative (- 50 à - 100 UH) la graisse épidurale antérieure est surtout abondante en L5-S1. La graisse épidurale postérieure est essentiellement retrouvée à l'étage dorsal et lombaire. Le ligament longitudinal postérieur n'est pas dissociable du bord postérieur du disque. Le septum médian peut être identifié (notamment à l'étage lombaire inférieur). Les ligaments jaunes ont une densité proche de celle des structures musculaires. Leur épaisseur varie de 3 à 5 mm. Ils peuvent être ossifiés au niveau de leur insertion. Les ligaments inter-épineux et supra-épineux sont visualisés entre les apophyses épineuses. Les veines épidurales sont particulièrement abondantes au niveau de l'espace épidural antérieur du rachis cervical dont la densité se rehausse globalement après injection intraveineuse de produit iodé, délimitant encore plus nettement le bord postérieur des disques. L'espace épidural cervical opacifié se présente comme une bande dense de faible épaisseur en périphérie du canal. A l'étage lombaire, les veines épidurales antérieures peuvent être visibles sous la forme de petites opacités arrondies (parfois paires) ou linéaires qui peuvent être différenciées, au sein de la graisse épidurale, des gaines radiculaires par leur plus petite taille et leur topographie médiane.

Sac dural et racines nerveuses : le sac dural occupe le centre du canal rachidien. La moelle peut être plus facilement visualisée au niveau du rachis cervical, entourée de LCR (dont la densité est de 10 à 20 UH, celle de la moelle de 30 à 40 UH). Dans la région lombaire, le fourreau dural et les racines présentent une hypodensité homogène. La visibilité des racines nerveuses dans leur trajet intracanalaire est variable. Les racines cervicales sont courtes, horizontales avec des radicelles espacées alors que les racines lombaires sont longues, verticales avec des radicelles rapidement accolées. Leur trajet intracanalaire peut être facilement identifié dans le canal latéral (segment d'émergence, segment discal au niveau du défilé inter-disco-articulaire, segment pédiculaire dans le récessus latéral, segment foraminal).

Les foramens intervertébraux contiennent notamment le ganglion spinal et les racines, de la graisse et des structures veineuses. Les plexus veineux foraminaux prédominent dans la région cervicale entourant des structures nerveuses. L'injection intraveineuse de produit iodé permet le rehaussement des plexus veineux et l'identification des racines (notamment du ganglion spinal). A l'étage lombaire, les foramens intervertébraux sont riches en graisse, surtout à leur partie inférieure alors que le ganglion spinal de la racine dorsale est situé à la partie supérieure des foramens.

3.3. Imagerie par résonance magnétique

Structures osseuses : Habituellement chez l'adulte, l'os spongieux est riche en moelle graisseuse, et présente un hypersignal en écho de spin pondéré T1, qui diminue en pondération T2 et disparaît en séquence suppression de graisse. La corticale est en hyposignal franc sur l'ensemble des séquences. Le signal cortical peut être perturbé par des artefacts de déplacement chimique, surtout à l'étage lombaire (défaut de localisation spatiale du signal des protons eau - graisse). L'artefact de susceptibilité magnétique, notamment en séquence écho de gradient, peut épaissir artificiellement la corticale et créer des fausses images de sténose canalaire et foraminale.

Disques : leur signal est fonction notamment de leur concentration en eau et en collagène. En écho de spin pondération T1, le disque a un signal intermédiaire, contrastant avec le signal normalement plus élevé des corps vertébraux (du fait de la graisse médullaire). En pondération T2 on peut distinguer le complexe central (nucleus et annulus interne) qui présentent un hypersignal et complexe périphérique qui présente un hyposignal. Il est fréquent d'observer après l'âge de 30 ans une bande d'hyposignal au centre du complexe central.

Espace épidural : la graisse épidurale et foraminale a un hypersignal en écho de spin pondéré T1, qui s'atténue en pondération T2. Au niveau de l'espace épidural antérieur, les plexus veineux présentent en pondération T1 un signal intermédiaire, en pondération T2 un hypersignal. Le ligament longitudinal postérieur est en hyposignal et reste difficilement dissociable du bord antérieur du sac dural. Au niveau du disque il se confond avec la périphérie de l'annulus. Le septum médian peut être visualisé en coupes axiales.

Structures nerveuses : le LCR a un faible signal en pondération T1 et un hypersignal en pondération T2. La moelle et les racines présentent un signal inverse.

L'injection de Gadolinium entraîne un rehaussement modéré de l'os spongieux, un rehaussement intense des vaisseaux (plexus-veineux basivertébraux, épiduraux, foraminaux). Il existe également un rehaussement du ganglion spinal (alors que la moelle et les racines ne se rehaussent pas).

3.4. En IRM et en TDM

On peut définir certains plans de coupes, et plus particulièrement :

* rachis lombaire : les coupes axiales apprécient les structures vertébrales, le canal, les foramens et leur contenu. On peut décrire 4 niveaux de coupes : pédiculo-lamaire (arc postérieur complet), foraminal, discal et pédiculo-articulaire (le processus articulaire supérieur de la vertèbre sous-jacente est en avant du processus articulaire inférieur de la vertèbre sus-jacente). Les coupes sagittales médianes apprécient notamment les corps vertébraux (avec trajet de la veine basi-vertébrale bien identifiable), les structures disco-ligamentaires et leur rapport avec le contenu du canal. Les coupes paramédianes passent par les foramens intervertébraux.

* rachis cervical et thoracique : les coupes axiales fournissent une bonne appréciation des vertèbres, du canal, des foramens et de leur contenu. Les artères vertébrales sont visualisées dans les foramens transversaires du rachis cervical. On peut définir cinq coupes de référence au niveau cervical : pédiculaire, foraminal haut, plan du plateau vertébral inférieur, discal, foraminal bas. Les coupes sagittales médianes apprécient les structures osseuses, disco-ligamentaires et intracanalaires. Les coupes parasagittales cervicales passent par les massifs articulaires et pour les plus externes par l'artère vertébrale mais apprécient mal les foramens du fait de leur obliquité. Des coupes obliques sont alors nécessaires, pour apprécier le contenu foraminal.

4. BIBLIOGRAPHIE

(voir également bibliographie : Rachis - techniques radiologiques)

1 - Bogduk N, Twomey LT, Clinical anatomy of the lumbar spine. Churchill Livingstone edit., sd Edition, 197 p., Melbourne 1991

2 - Bonneville JF, Cattin F, Rachis cervical : trucs et pièges. 1990 Vigot

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5 - Dietemann JL, Imagerie du rachis lombaire. 1995 Masson

6 - Febvre B, Duvauferrier R, Ramée A, Repères et mesures en tomodensitométrie et IRM.1988 - Sauramps Médical

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8 - Manelfe C, Imagerie du Rachis et de la Moelle. Scanner. IRM. Ultrasons. Vigot, Paris, 1989 : 801 pages

9 - Manelfe C, Halimi Ph, Francke JP, Rabirchong P, Anatomie comparative, scanner et IRM du rachis et de la moelle. 1990 SFR Cours de Perfectionnement post-universitaire

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11 - Mayoux-Benhamou MA, Revel M - Disque intervertébral et structures voisines de la colonne lombaire : anatomie, physiologie, biomécanique. Encycl. Med. Chir. App. locomoteur 1994 - 15 - 840 - A - 10

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