INTESTIN GRÊLE, CHOLANGIOGRAPHIE, LAVEMENT BARYTÉ

INTESTIN GRÊLE, CHOLANGIOGRAPHIE, LAVEMENT BARYTÉ

P. LEGMANN

Hôpital Cochin - Paris







1. RADIOLOGIE DE L'INTESTIN GRÊLE

1.1. Technique

L'exploration de l'intestin grêle repose sur deux techniques : l'ingestion d'une grande quantité de sulfate de Baryum et l'entéroclyse.

Ces méthodes sont basées sur l'analyse des anses en réplétion, tandis que l'examen se déroule en règle en moins d'une heure.

1.2. Préparation du malade

La préparation est identique, aux deux méthodes : régime sans résidu, l'examen devant avoir lieu tôt le matin chez un patient à jeun depuis 12 heures.

1.3. Réalisation des clichés

Les clichés localisés, et les clichés grand format sont pris à la demande sous compression dosée, si nécessaire à l'aide d'un palpateur.

Le but est d'obtenir une réplétion parfaite des anses, un dégagement de toutes les anses. Divers moyens peuvent aider à améliorer la qualité de l'examen: du sirop de primperan pour éviter les nausées, une injection intra-veineuse de primperan si le péristaltisme est ralenti, une injection de lasilix pour obtenir une réplétion vésicale ou des antispasmodiques tels que du glucagon.

1.4. Technique par ingestion d'une grande quantité de sulfate de baryum

Le but est d'obtenir une réplétion des anses intestinales, avec un train opaque continu de l'angle de Treitz jusqu'à la valvule de Bauhin. On utilise du micropaque dilué aux deux tiers réparti sur 3 verres de 300 CC chacun.

Le premier verre est destiné à l'étude de l'estomac et du cadre duodénal, puis le second verre permet d'explorer les premières anses jéjunales.

Celles-ci sont étudiées sous compression dosée.

Si l'iléon n'est pas rapidement atteint : le patient absorbe alors un troisième verre. Dès l'atteinte de la dernière anse iléale, il est intéressant de pratiquer une injection intra-veineuse d'un produit hypotonique (glucagon) afin d'obtenir une réplétion complète autorisant la palpation systématique de toutes les anses, tandis qu'en fin d'examen une insufflation par voie rectale permettra d'étudier en double contraste l'iléon terminal et la région valvulaire.

L'examen doit être réalisé rapidement de façon à éviter floculation et segmentation de la baryte.

1.5. Entéroclyse

L'examen est pratiqué par l'intermédiaire d'une sonde d'intubation de type Dotter-Bilbao placée au niveau de l'angle de Treitz de façon à éviter un reflux duodéno-gastrique. L'introduction se fait par la bouche ou par le nez en position assise. Le mandrin permet de guider la sonde vers le pylore. Le franchissement du pylore s'effectue en latéro-décubitus droit, tandis que le patient pratique des mouvements de déglutition. Puis le mandrin est retiré et la sonde est amenée jusqu'à l'angle de Treitz. On utilise du micropaque dilué à 50%, administré au travers de la sonde à l'aide de seringues de 60 cc. La quantité utilisée est en moyenne de 600 ml. Dès que l'iléon est atteint, la suspension baryté est remplacée par de l'eau : 400 à 600 ml d'eau sont injectés ce qui permet de réaliser un double contraste. Toutes les anses sont palpées, l'examen se déroule en règle en 30 minutes.

1.6. Séméiologie

Les anses intestinales sont réparties de façon régulière et harmonieuse dans la cavité abdominale, elles sont juxtaposées de façon à réaliser des courbures à faible rayon. Au cours de l'examen, l'absence de fixité traduit leur souplesse.

1.6.1. La distance inter-anse

Elle se mesure entre deux anses en réplétion, juxtaposées, elle varie de 2 à 3 mm. Certains écarts physiologiques peuvent être liés à l'existence du rachis, de la vessie, des gros vaisseaux, du côlon, voire d'un rein transplanté de même qu'à une lipomatose du mésentère chez le sujet obèse.

1.6.2. Le calibre des anses

Il est apprécié sur une anse en réplétion en sachant que l'emploi de drogues hypotoniques peut l'augmenter de façon physiologique.

Avec la technique des grandes quantités le calibre d'une anse jéjunale est de 25 à 30 mm, celui d'une anse iléale de 15 à 25 mm.

Avec la technique de l'entéroclyse le calibre d'une anse jéjunale est de 30 à 40 mm, celui d'une anse iléale est de 25 à 30 mm.

1.6.3. Le plissement

Les mensurations des plis sont assez constantes quel que soit la méthode employée.

Pour le jéjunum la largeur d'un pli est de 1 à 2 mm, sa hauteur de 2 à 5 mm, pour l'iléon la largeur d'un pli est de 0,5 à 1 mm, sa hauteur de 0,5 à 3 mm. Les plis sont parallèles réguliers, et perpendiculaires à la paroi, ne s'effacent pas sous compression et ne convergent pas, hormis au niveau de la concavité d'une anse. Les mensurations des plis s'effectuent sur le bord d'une anse en réplétion en dehors d'une courbure accentuée.

2. LE GRÊLE PATHOLOGIQUE

2.1. Anomalies fonctionnelles

Ces anomalies ne prennent une signification que si elles s'associent à d'autres modifications concernant la tonicité, le plissement, le calibre des anses.

2.2. Anomalies de la distribution des anses

Des modifications dans la distribution des anses peuvent apparaître de façon segmentaire ou globale : bride, hernie interne, mésentère commun avec fixité, rigidité, d'origine inflammatoire: pancréatite, Crohn, tuberculose, voire tumorale: adénocarcinome, carcinoïde, lymphome.

2.2.1. Une augmentation de la distance inter-anse

Elle peut être due à une compression extrinsèque: ascite, adhérences, abcès, hématome, ou à un processus inflammatoire expansif à développement exo-luminal: maladie de Crohn, tumeur, lymphome, grêle radique.

2.2.2. Anomalies du calibre des anses

2.2.2.1. Diminution de calibre

Des images de sténose circonférentielle ou asymétrique peuvent se rencontrer dans de multiples pathologies :

* Inflammatoire : mésentérite, Crohn, tuberculose.

* Cicatricielle : grêle radique, ischémie.

* Tumorale : carcinoïde, adénocarcinome, métastase.

2.2.2.2. Augmentation de calibre

L'élargissement d'une anse intestinale est à interpréter en fonction de l'analyse du plissement muqueux.

Si les plis sont normaux: il peut s'agir d'une occlusion organique ou fonctionnelle, d'une altération de l'innervation, d'une infiltration pariétale, d'origine tumorale ou lymphomateuse, voire non tumorale.

Si les plis sont anormaux: il peut s'agir d'une altération de la vascularisation, d'une infiltration pariétale non tumorale: maladie de Crohn, amylose, ou d'origine tumorale : lymphome.

2.3. Anomalies du plissement

L'analyse du plissement est fondamental pour orienter l'interprétation radiologique.(tableau 1).

L'épaississement des plis : ils peuvent être réguliers, dans ce cas, l'atteinte peut être localisée ou étendue.

Un pli épais supérieur à 3 mm mais régulier témoigne d'une exsudation liquidienne : sang, lymphe, oedème.

Un pli épais mais irrégulier traduit une accumulation de cellules: réaction inflammatoire, lymphome, ou un dépôt de substance anormale : amylose.

Tableau 1 :

2.4. Images d'addition

2.4.1. Diverticules

Il s'agit d'une poche ronde ou allongée à contours nets reliée au bord mésentérique de l'intestin par un collet.

Le diverticule de Meckel est situé sur le bord anti-mésentérique de l'iléon, de 20 à 100 cm de la valvule de Bauhin.

En cas d'hétérotopie muqueuse il peut se compliquer d'ulcération.

2.4.2. Saccules

Les saccules représentent une expansion localisée de la lumière grêlique parfois isolée: sclérodermie, séquelle d'ischémie, d'origine inflammatoire, mésentérite rétractile avec atteinte crohnienne en regard ou d'origine tumorale: infiltration mésentérique néoplasique.

2.4.3. Fistules

Il s'agit d'une fusée de produit opaque à partir d'une anse intestinale : borgne ou communicant avec une anse voisine, le côlon, la vessie, que l'on rencontre principalement dans la maladie de Crohn, les abcès, la tuberculose, les lymphomes, les corps étrangers.

2.5. Ulcérations

Elle se traduit par une niche sur le bord d'une anse, par une opacité (tâche de baryte) cernée d'un halo clair.

L'ulcération signe l'atteinte de la muqueuse, unique il peut s'agir d'une tumeur ulcérée, d'un ulcère simple ou compliqué situé sur un diverticule.

* Les ulcérations aphtoïdes : Tâches opaques de forme ronde centrées sur un nodule, cernées par un halo clair, on les rencontre dans la maladie de Crohn, la yersiniose ou le lymphome.

* Ulcération linéaire ou rhagade : Quasi spécifique de la maladie de Crohn.

* Ulcère malin : Il forme une image en flaque à contours anfractueux avec parfois un bourrelet.

* Image en oeil de boeuf ou en cible : C'est l'ulcération d'une tumeur habituellement secondaire.

2.6. Causes principales des ulcérations de l'intestin grêle (tableau 2)

Tableau 2 : Causes principales des ulcération du grêle.

2.7. Images de soustraction

Dans certains cas il peut s'agir d'un corps étranger: particules alimentaires, bulles d'air, parasites, filaments, bézoard, calcul, donnant une image trompeuse chez un patient non à jeun ou ayant subit une préparation insuffisante.

2.8. Images nodulaires

Elles forment une lacune arrondie, entourée par une opacité barytée et traduit un soulèvement muqueux. Tout nodule observé sur une anse en réplétion est pathologique chez l'adulte. Par contre l'hyperplasie nodulaire lymphoïde de l'enfant ne revêt pas de caractère pathologique : il s'agit de lacunes de 1 à 3 mm de diamètre présentes surtout sur l'iléon terminal.

Tableau 3 : Nodules

3. CHOLANGIOGRAPHIE INTRAVEINEUSE

La cholangiographie intraveineuse est l'opacification de la voie biliaire principale par injection intraveineuse de produit de contraste iodé.

Le produit injecté circule dans le plasma, lié à l'albumine, et est capté par l'hépatocyte puis excrété dans la bile.

Le produit utilisé est une molécule hexa-iodée: sel hydrosoluble d'iodipamide ou d'ioglycamate. La seule molécule actuellement disponible sur le marché est de l'adipiodone de méglumine( Transbilixdeg., laboratoire Guerbet), car il s'agit d'une méthode d'exploration devenue rare en raison des progrès de l'imagerie échographique et du risque inhérent à ce type d'examen.

On pratique une perfusion, d'une durée de 1 à 2 heures d'un produit opaque dilué dans 100 à 300 ml d'un sérum salé.

Les clichés avec tomographies centrés sur la voie biliaire principale, sont pris en décubitus dorsal, en légère oblique postérieure, environ 2 heures après le début de l'injection.

3.1. Accidents

Outre nausées, vomissements, toux, éternuements, et réactions cutanées, des accidents graves ont été provoqués par la cholangiographie intraveineuse: un décès pour 8000 examens, avec survenue de collapsus et choc.

3.2. Indications

Le recours à la cholangiographie intraveineuse est devenue rare du fait des progrès de l'échographie.

Les techniques actuelles d'opacification biliaire peuvent être associées au scanner. La chirurgie sous coelioscopie de la vésicule biliaire et des voies biliaires peut amener, de nouveau la pratique de cet examen tombé à l'heure actuelle en relative désuétude.

4. OPACIFICATION DIRECTE

4.1. La cholangiographie transhépatique

Grâce à l'aiguille fine de Chiba, une opacification directe peut être pratiquée par voie percutanée.

Les indications sont essentiellement l'étude des voies biliaires intra et extra-hépatiques en vue d'un drainage percutané, de la mise en place d'une endoprothèse, pour dilater une sténose bénigne, ou effectuer un bilan à la recherche d'une pathologie biliaire, malgré une échotomographie normale.

4.1.1. Contre-indication

Les paramètres de la coagulation doivent être systématiquement respectés : nombre de plaquettes supérieur à 100 000/mm3, temps de coagulation (temps de prothrombine supérieur à 50%). Une prémédication peut être utile. L'examen se déroule sous antibiothérapie. L'ascite si elle est abondante rend plus dangereux ce geste dont la morbidité est en règle faible.

4.1.2. Site de ponction

Le site de ponction est choisi, après évaluation de la taille du foie et repérage en inspiration forcée du cul de sac pleural, sous amplificateur de brillance. Le point de ponction se situe sur la ligne axillaire moyenne, au neuvième ou au dixième espace inter-costal droit.

Après anesthésie locale, une aiguille souple de Chiba de 21 ou 22 G est introduite dans un plan horizontal sous contrôle de l'amplificateur de brillance chez un patient respectant l'apnée.

L'extrémité de l'aiguille, est amenée progressivement à 1 ou 2 cm du bord droit de l'apophyse transverse de la onzième vertèbre dorsale. Lorsque les voies biliaires sont fines: plusieurs tentatives sont souvent nécessaires, le trajet est alors modifié vers le haut ou vers le bas, en conservant un axe horizontal.

En cas d'échec un autre point de ponction devra utilisé.

Le produit de contraste est injecté, au fur et à mesure que l'aiguille est retirée jusqu'à ce qu'une voie biliaire soit opacifiée.

Le canal biliaire se reconnaît par son remplissage progressif, sans lavage, et surtout s'effectuant dans un sens bilio-digestif hépatofuge, contrairement aux structures vasculaires qui circulent vers la périphérie du foie.

La voie biliaire principale est opacifiée plus tardivement en cas d'obstacle. L'injection intra-parenchymateuse peut provoquer une flaque, dont le lavage se fait lentement par les vaisseaux lymphatiques. L'injection sous capsulaire peut être douloureuse. En cas d'obstruction, l'opacification des voies biliaires intra-hépatiques et extra-hépatiques objectivant leur dilatation comporte un risque septique et devra être suivie d'un drainage percutané.

4.1.3. Complications

Ces complications sont plus rares : hémorragie, hémobilie, voire fuite biliaire. Les complications septiques sont toujours possibles et nécessitent une antibiothérapie avant et après l'examen.

4.2. Cholangiographie rétrograde

L'examen est pratiqué par un écho-endoscopiste entraîné disposant d'un appareil à vision latérale qui permet le repérage de la papille. L'endoscope contient un canal opérateur, qui permet d'introduire un cathéter dans la papille à travers le canal du duodénoscope sous contrôle direct.

L'injection de produit de contraste est contrôlée par l'opérateur sous amplificateur de brillance. Le taux de succès est élevé. Les causes d'échec sont les sténoses oddiennes, les tumeurs de la papille, les obstacles du bas cholédoque, les variantes anatomiques. Les diverticules duodénaux rendent le geste plus délicat. L'opacification des voies biliaires intra-hépatiques est souvent incomplète, en particulier en cas d'obstacle hilaire.

4.2.1. Complications

Le taux de complication apparaît supérieur à celui de la CTH. La pancréatite aiguë nécrosante étant la complication majeure, et peut être l'origine d'une évolution morbide sévère. L'angiocholite, est observée de façon plus fréquente qu'au décours de la CTH, elle serait favorisée par la stase, une infection biliaire pré-existente.

4.2.2. Indications

La cholangiographie transhépatique est indiquée lorsque les voies biliaires sont dilatées et que l'obstacle est plus volontiers haut situé, hilaire, ou en cas de dérivation hépatico-jéjunale.

La cholangiographie par voie basse est indiquée lorsque l'obstacle est bas situé, lorsque l'on suspecte la persistance d'une lithiase résiduelle, ou en cas de trouble de l'hémostase.

En cas de voies biliaires fines, l'appréciation est laissée à l'opérateur et à son expérience.

4.3. Cholangiographie postopératoire

L'examen se fait soit à travers le drain trans-cystique, soit par le drain de Kehr, son but est de vérifier l'absence de lithiase résiduelle et la perméabilité des voies biliaires.

Le produit de contraste injecté, ne devra pas contenir de bulles de façon à ne pas laisser croire à tort, à la présence d'un calcul. D'où l'intérêt des manoeuvres positionnelles, permettant de mobiliser l'air en position verticale.

4.4. Lavement baryté

4.4.1. Préparation

La préparation au lavement baryté utilise 3 moyens :

- un régime sans résidu

- les purgatifs

- le lavement évacuateur à l'eau.

4.4.2. Régime sans résidu

Un régime sans résidu doit éliminer les fibres alimentaires: polysaccharides variés (cellulose, pectine, gomme et mucilage) et lignine (constituant non glucidique). Ces fibres ne sont pas digestibles : elles proviennent de fruits et légumes.

Certains glucides végétaux peuvent constituer des résidus: les amidons, les pâtes, le lactose. Seront déconseillés : les fromages, les viandes à fibres longues, les poissons gras frits, les oeufs frits, la charcuterie, le pain, les céréales complètes, les pommes de terre et légumes secs, les fruits, les matières grasses, les biscuits, confiture, et divers aromates, boissons gazeuses en particulier cidre et bière.

La durée du régime est en règle de 3 jours. La veille de l'examen un laxatif doit être ingéré par le patient: X PREP.

Un lavement évacuateur peut assurer chez les malades continents, une grande efficacité.

Le lavement doit s'administrer lentement, le patient, en décubitus dorsal, devant garder la totalité du liquide pendant au moins 10 minutes et effectuer plusieurs rotations.

Il faut noter qu'un délais d'une heure devra être respecté entre la fin du lavement évacuateur et le début du lavement en double contraste.

Au total : pour les malades ambulatoires le régime sans résidu et un purgatif sont efficaces à condition d'obtenir une bonne coopération du patient. Pour les malades hospitalisés, le régime sans résidu, un purgatif et le lavement évacuateur doivent être associés. En fonction des critères de préparation, il faut savoir qu'au dessous de 3 selles liquides abondantes, la nuit précédent l'examen, la préparation est insuffisante.

4.5. Lavement baryté en simple contraste

Technique

Le produit utilisé est une suspension de sulfate de baryum (20% poids/ volume), les clichés sont pris en haute tension (120 kV).

Le remplissage du côlon est effectué lentement pour éviter douleur et spasme, en faisant tourner le malade. La progression de l'index opaque est suivie sous scopie jusqu'au caecum, de façon à opacifier la dernière anse iléale mais sans "inonder" l'intestin grêle.

Le palpateur est utilisé dans les zones accessibles. Les clichés sont pratiqués au mieux en procubitus et en décubitus latéral pour la région recto-sigmoïdienne, en oblique antérieure droite avec un rayon incliné de 30deg. pour le côlon sigmoïde, en procubitus en oblique postérieure gauche ou de profil en décubitus latéral gauche pour l'angle gauche, oblique antérieure droite pour l'angle droit et légère oblique antérieure droite pour la région caeco-iléale.

Les incidences sont inversées, si l'examen est réalisé en décubitus dorsal. Les clichés d'évacuation doivent être réalisés systématiquement, ils sont destinés à montrer le relief muqueux. Dans certains cas la progression du lavement est douloureuse, il faut alors abaisser la pression du lavement en diminuant la hauteur de perfusion du boc, faire tourner le patient.

De la même façon, on peut recourir à une médication antispasmodique et/ ou hypotonique (Glucagon).

En cas d'incontinence anale notamment chez les sujets âgés, il convient de mettre en place une canule obturante, au mieux à double ballonnets gonflables, de façon à éviter l'extravasation du produit de contraste dans la région péri-rectale.

4.6. Lavement en double contraste

4.6.1. Technique

La préparation de la suspension de baryum doit être spécifique : micropaque pur associant un agent anti-mousse, un antispasmodique.

La basse tension en 80 - 90 KvP, ou la haute tension 110 - 120 KvP peuvent être utilisées.

Le produit de contraste est administré au moyen d'un boc, utilisant la gravité. Certains appareils sont prévus pour insuffler de l'air après le franchissement de la baryte (pneumo-côlon).

Le meilleur moyen est d'obtenir un double de circuit de tubulure, l'une destinée à régler l'émission du baryum et son retrait, l'autre permettant l'insufflation d'air.

Le remplissage du côlon, est réalisé en décubitus latéral gauche, la table étant inclinée en position de Trédelenbourg. La baryte va s'accumuler par gravité dans l'angle gauche. Dès que l'angle gauche est franchi le patient est positionné en procubitus, le baryum peut ainsi franchir aisément le transverse jusqu'à l'angle droit. La table est remise à l'horizontale et le patient couché sur son flanc droit, laissant alors couler la baryte jusqu'au caecum. Pour faciliter le remplissage baryté du caecum la table peut être relevée. L'insufflation peut alors débuter.

L'insufflation commence tandis que le patient est en décubitus latéral droit, table horizontale.

Par petites quantités, l'air est injecté lentement, de façon à éviter les spasmes, sous contrôle scopique. L'air va ainsi s'accumuler dans le côlon gauche et pousser le baryum sans jamais le précéder.

Le cæcum sera atteint après un passage à décubitus dorsal. A partir du décubitus le patient tourne plusieurs fois sur lui-même, dans le sens anti-horaire, de façon à revêtir d'une couche de baryum homogène la paroi du côlon.

4.6.2. Incidences

Les incidences intéressants le sigmoïde: un ou deux clichés en oblique, au cours de l'insufflation peuvent éviter à ce stade précoce un reflux iléal et des superpositions. Le recto-sigmoïde va être également exploré, de face puis de profil en décubitus latéral gauche sur une table positionnée à l'horizontale. Puis la table étant en position verticale les angles sont étudiés en légère oblique de façon à les dégager au mieux. Le colon sigmoïde est déroulé debout en oblique antérieure gauche.

Ensuite on pratique un cliché d'ensemble de face en décubitus dorsal et en procubitus. Il n'est pas utile avec cette méthode d'effectuer un cliché en évacuation.

4.6.3. Difficultés de réalisation

Les douleurs au cours de l'insufflation sont fréquentes. Il faut alors faire tourner le patient sur lui même de façon à mieux répartir l'air voire même injecter des produits antispasmodiques. Lorsqu'une trop grande quantité de baryte a été administrée : il faut siphonner le recto-sigmoïde après avoir fait tourner le patient dans le sens horaire et recommencer l'insufflation. En cas de dessèchement et/ou craquèlement de la baryte: il se produit une floculation et il n'est plus alors possible de rattraper l'examen. Cet échec peut être du à un examen trop long, une préparation imparfaite de la suspension barytée, à des spasmes violents, ou à un colon trop humide.

4.7. Lavement baryté aux hydrosolubles

Le lavement aux hydrosolubles peut ne nécessiter aucune préparation dans le cadre de l'urgence. L'adhérence du produit iodé aux parois coliques est faible. Seul le risque de perforation légitime le remplacement du baryum par un produit de contraste iodé hydrosoluble. On utilise un produit en règle tri-iodé hydrosoluble, dilué à 1 pour 3 ou 1 pour 4. Les incidences dépendent du contexte clinique.

5. INDICATION DES DIFFERENTS TYPES D'EXAMEN

Tout examen opacifiant le côlon devra débuter par un cliché sans préparation. Dans le contexte d'urgence, en cas de colectasie, et de colite grave ce cliché est indispensable. Il permet d'apprécier la répartition des gaz et résidus fécaux, une distension du côlon et l'existence d'air dans la paroi colique ou en dehors. La présence d'un pneumopéritoine, contre-indique l'opacification barytée.

5.1. Le lavement en simple contraste

A l'heure actuelle, cet examen est utilisé en cas d'insuffisance ou d'échec de la côlonoscopie. Il peut être également indiqué lorsque l'endoscopie n'a pu montrer la longueur ou le calibre du côlon en amont d'une sténose néoplasique qui va nécessiter une résection chirurgicale.

5.2. Le lavement en double contraste

Il permet une exploration efficace de l'ensemble du cadre colique, sous réserve d'une préparation satisfaisante du patient et d'une technique correcte. Il s'agit d'une méthode fiable pour dépister les polypes et analyser le relief muqueux. La présence d'une sténose, est un facteur de difficultés par la stase d'amont qu'elle engendre. Les progrès de l'endoscopie, les habitudes, ont significativement réduit le nombre d'examen, d'autant qu'à l'heure actuelle le scanner tend à prendre un rôle important dans l'exploration du tube digestif. Le lavement en double contraste, est réalisé lorsque l'endoscopie et la coloscopie n'ont pas été possibles: refus du patient, échec en raison de boucles coliques.

Le taux d'échec des coloscopies complètes est de l'ordre de 10 à 15%, et dû en règle soit à une sténose serrée, soit à un dolicho-sigmoïde rendant la progression du fibroscope douloureuse et dangereuse avec risque accru de perforation.

Dans la plupart des cas, notamment chez un patient non mobilisable, grabataire, pour effectuer le bilan d'une sténose serrée, le lavement sera effectué en simple contraste à la baryte fluide. Dans le cadre d'un abdomen aigu chirurgical, on aura recours à un lavement opaque aux hydrosolubles pour préciser l'existence d'une sténose basse sigmoïdienne, ou colique gauche.

Les informations recueillies permettent d'apprécier la topographie exacte de la lésion, le calibre et la longueur du côlon en amont.

Aucune analyse morphologique sérieuse ne peut être réalisée, par une opacification à l'aide d'un produit de contraste hydrosoluble. Le lavement aux hydrosolubles est réservé à l'urgence, en cas de suspicion de perforation, de fistule.

Chez un patient porteur d'une colostomie : l'orifice de colostomie est fragile, l'introduction de la canule sera fait délicatement. L'examen utilisera, de la baryte fluide, en l'absence de perforation suspectée.

6. ACCIDENTS AU COURS DU LAVEMENT BARYTÉ

Perforation

* Cause favorisante : Les patients à risque sont les colostomisés, les colites inflammatoires, la diverticulite, les antécédents de radiothérapie pelvienne, ou de biopsie muqueuse rectale datant de moins de 8 jours. le traumatisme est dû à la sonde, ou à un ballonnet surgonflé, à l'hyperpression au cours d'une insufflation.

* Le siège : Il est extra-péritonéal avec parfois une symptomatologie retardée.

* Le profil : L'incidence de profil du rectum, permet de détecter cette perforation. Elle peut être intra-péritonéale avec péritonite : passage de la baryte visible en scopie venant mouler les anses intestinales, de mauvais pronostic. C'est dire l'importance de la prévention: discussion des indications chez les sujets à risque, utilisation des sondes à ballonnet, risque des sondes dites de Pouliquen en cas d'incontinence anale: utiliser une sonde à double ballonnet modérément gonflés.

7. CONTRE-INDICATIONS AU LAVEMENT BARYTÉ

* Contre-indication absolue du lavement baryté : colectasie aiguë, colite inflammatoire en poussée, diverticulite aiguë, syndrome occlusif aigu.

* Relative : biopsie muqueuse rectale datant de moins de 8 - 15 jours, impotence du patient, sujet immuno-déprimé porteur d'une cardiopathie.

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