RADIOANATOMIE DU TUBE DIGESTIF : DE LA VALVULE ILÉO-CÆCALE AU CANAL ANAL

RADIOANATOMIE DU TUBE DIGESTIF : DE LA VALVULE ILÉO-CÆCALE AU CANAL ANAL.

M. BENOZIO

Hôpital Charles Nicolle - ROUEN







Le gros intestin vivant mesure environ chez l'adulte 1,50 m et s'étend de la valvule iléo-cæcale à l'anus.

1. RAPPEL MACROSCOPIQUE (fig. 1, 2)

Il faut bien distinguer les aspects cadavériques, peropératoires, et ceux qui nous intéressent ici, directs ou indirects, parfois antiphysiologiques, représentés par les différentes techniques d'imagerie.

Figure 1 : Segmentation haustrale et bandelettes coliques

Sur cette partie du tube digestif, les fibres musculaires de la couche longitudinale s'agencent suivant trois bandelettes de renforcement pariétal, situées sur chacune des trois faces schématiques du viscère. Ces bandelettes musculaires entre lesquelles apparaissent lors du lavement en réplétion les haustrations coliques intéressent respectivement sur le côlon transverse :

* la face antéro-supérieure du viscère prise dans le dédoublement des feuillets du ligament gastro-colique venant de l'estomac, puis celui du grand épiploon qui se développe vers le bas

* la face postéro-supérieure où la bandelette est prise entre les deux feuillets du mésocôlon transverse

* enfin la face inférieure de l'organe où la bandelette est totalement libre.

Figure 2 : Schéma et situation (en cm) par rapport à la marge anale du rectum, des valves de Houston et de la jonction recto-sigmoïdienne.

Ces bandelettes sont très prononcées non seulement sur le côlon transverse mais aussi sur le côlon ascendant où elles se poursuivent. Elles le sont de moins en moins vers le côlon descendant et le sigmoïde.

Selon MEYERS, ce sont bien les bandelettes coliques qui déterminent les haustrations dont l'alignement peut être suivi sur un lavement baryté en double contraste selon trois lignes bien distinctes :

* un alignement haustral développé entre les deux bandelettes supérieures, avec un bord bien visible soulignant le tiers postérieur des côlons ascendant et descendant et le bord supérieur du côlon transverse

* un alignement développé entre les bandelettes postéro-supérieure et inférieure souligné par le baryum sur la face postérieure du côlon transverse, tandis qu'il apparaîtra sur le tiers moyen du contour colique des côlons ascendant et descendant

* le troisième alignement correspond au pourtour inférieur du côlon transverse et apparaîtra sur la face antérieure des deux côlons accolés droit et gauche.

Le transverse et le sigmoïde sont les seuls segments coliques "jouant" librement dans un méso, tandis que les côlons ascendant et descendant sont accolés au péritoine pariétal postérieur.

La partie terminale du tube digestif doit donc être divisée, au plan radio-anatomique, en :

* région caeco-appendiculaire,

* côlon ascendant,

* côlon transverse,

* côlon descendant,

* rectum,

* canal anal.

1.1. Le caecum

Il constitue une assez volumineuse poche aveugle qui s'étend vers le bas, au-dessous d'un plan horizontal passant par la valvule iléo-cæcale. Il est libre dans la cavité abdominale et recouvert de péritoine sur ses deux faces dans son extrémité inférieure ; dans un petit nombre de cas sa face postérieure peut être rattachée au fascia postérieur du muscle iliaque par du tissu conjonctif. La valvule iléo-cæcale se situe à la jonction des faces postérieure et médiale de la partie supérieure du caecum. Elle comprend deux lèvres qui font protrusion dans la lumière colique et ont une forme semi-lunaire. La base de la valvule s'étend assez peu vers le versant grêlique, prenant là le nom de frein.

1.2. L'appendice

Il s'implante au voisinage de l'apex cæcal. Il a son propre méso péritonéal, lequel va se poursuivre sur toute sa longueur. Habituellement latéro-cæcal interne, l'appendice peut se trouver en situation nettement rétro-cæcale.

1.3. Les côlons ascendant et descendant

Ils n'ont pas de méso et sont recouverts du péritoine pariétal. Tous les deux bordent latéralement le rein homolatéral. Le côlon ascendant fait suite vers le haut au caecum et il se poursuit par l'angle colique droit en situation sous-hépatique. Le côlon descendant fait suite au côlon transverse et précède l'anse sigmoïde.

1.4. Le côlon transverse

C'est la portion la plus longue et la plus mobile du côlon. Son trajet est plus ou moins variable ; sa longueur dépend en fait de celle du mésocôlon transverse. L'angle colique gauche est habituellement composé de deux jambages aigus, presque superposés l'un devant l'autre, avec un sommet attaché très haut et en arrière à la coupole diaphragmatique homolatérale. Le ligament phréno-colique gauche qui le fixe à ce segment du diaphragme rend compte des différences de topographie spatiale entre les deux angles coliques expliquant la nécessité d'une incidence en double obliquité beaucoup plus prononcée pour "dérouler" l'angle gauche.

1.5. Le sigmoïde

Le sigmoïde, complètement entouré de son méso, présente des variations de longueur dépendant des individus. Sa situation, par rapport au mésosigmoïde, explique les grandes amplitudes de mobilité, suivant notamment les expansions vers le haut lors du remplissage vésical.

1.6. Le rectum

C'est une structure totalement rétropéritonéale, en situation centrale et postérieure dans le pelvis, suivant de façon rigoureuse la concavité sacrée. Le rectum ne présente pas de structure haustrale mais développe des replis internes semilunaires (les valvules de Houston, deux sur la face latérale gauche, une seule à droite). Le péritoine recouvre les faces antéro-latérales des deux tiers supérieurs, pour venir se réflêchir en avant sur les vésicules séminales chez l'homme et la face postérieure de l'utérus et du vagin chez la femme, décrivant alors le cul-de-sac recto-vésical ou recto-utérin. Cette réflexion du péritoine sur le rectum représente la portion la plus déclive de la cavité péritonéale.

1.7. Le canal anal

Il fait suite à la partie tout inférieure du rectum qui lui est rattachée, puis se coude à l'angle droit sur 15 à 20 mm et se termine par la zone ano-cutanée. Il est situé sur la ligne médiane du périnée postérieur.

2. RAPPEL HISTOLOGIQUE

Il permet de décrire les quatre tuniques propres au tube digestif :

* La séreuse, représentée par le péritoine viscéral, qui recouvre entièrement l'anse sigmoïde et le côlon transverse pour constituer ensuite les deux feuillets des mésos correspondants et se réfléchir en arrière sur le péritoine pariétal ; ainsi le côlon ascendant, le côlon descendant et le rectum seront-ils recouverts de séreuse uniquement sur leur face antérieure.

* La musculeuse est composée de fibres circulaires constituant une couche relativement fiche et, nous l'avons vu, de fibres longitudinales qui, par leur renforcement vont constituer les trois bandelettes coliques.

* La sous-muqueuse est représentée par un tissu conjonctif lâche dans lequel courent les vaisseaux sanguins et lymphatiques ; elle est séparée de la muqueuse par la musculaire muqueuse à laquelle on décrit une très fine couche interne de fibres musculaires lisses circulaires et une couche externe de fibres longitudinales.

* La muqueuse, plus épaisse que celle de l'intestin grêle, présente à l'état de vacuité, un certain nombre de plis irréguliers : les uns longitudinaux, les autres transversaux, qui s'effacent lors de la distension du conduit. Elle offre à considérer une face externe adhérente à la tunique celluleuse pré-citée à laquelle elle est unie par les vaisseaux et les nerfs que lui envoie cette dernière, et une surface interne libre assez régulièrement lisse et unie, au niveau de laquelle ont disparu les valvules conniventes et villosités si caractéristiques du jéjuno-iléon, de même que les plaques de Peyer. Par contre y persistent les follicules clos. Examinée à la loupe, cette face muqueuse apparaît comme criblée de petits orifices arrondis qui ne sont autres que des orifices glandulaires.

L'appendice, très différent, ne porte pas de bandelette, mais la couche musculaire circulaire y est plus importante. L'épithélium est peu porteur de glandes, tandis que la sous-muqueuse est bien plus épaisse et contient un grand nombre de follicules lymphatiques.

3. AU PLAN PHYSIOLOGIQUE

Le côlon a plusieurs fonctions :

* La fonction d'absorption puisque le viscère réabsorbe les liquides : c'est ainsi que chaque jour 1 à 2 litres de chyme iléal seront transformés en 150 g de matières fécales semi-solides. Celles-ci se composent essentiellement d'eau et de 25 % de matières sèches correspondant pour moitié au renouvellement cellulaire de la muqueuse et pour moitié restante à des bactéries saprophytes. L'eau est surtout réabsorbée par le côlon droit en même temps que les électrolytes de façon active, tandis que les acides biliaires le sont de façon passive. Toute perturbation de la motricité retentira sur l'absorption de l'eau et des électrolytes, ralentissant le temps de contact avec la muqueuse et conduisant à une déperdition hydro-électrolytique. Ce faisant, on comprendra que le côlon peut absorber également certaines drogues et ces considérations expliquent d'une part les limites de précaution concernant la préparation des patients et des enfants par lavements ainsi que la possibilité, pour la muqueuse saine, de livrer passage de façon inconstante et très faible aux molécules organo-iodés utilisées lors des lavements au produit de contraste hydrosoluble.

* La fonction motrice se traduit par l'ouverture de la valvule iléo-cæcale dans la période post-prandiale (c'est le réflexe gastro-iléal, d'origine réflexe). Trois types de contractions coliques peuvent être décrites :

- segmentation qui survient à intervalles réguliers, de brassage ;

- mouvements péristaltiques moins prononcés que sur le grêle et propulsant le matériel fécal vers l'aval ;

- contractions expulsives, de loin les plus importantes, intéressant essentiellement le côlon descendant et le sigmoïde, avec des ondes de l'ordre de 30 cm ; ce sont elles qui sont parfois rencontrées lors du lavement baryté rendant la réplétion rétrograde difficile et douloureuse.

Des mouvements inapparents de la muqueuse sont à distinguer des mouvements de segmentation pré-cités.

Au total, la motricité qui est sous l'influence des plexus myentériques est responsable d'une part du temps de transit très long, physiologiquement comparé à celui du chyme dans l'intestin grêle : 48 à 72 heures pour les régimes occidentaux ; cette fonction est par ailleurs altérée sous forme de dilatation de tout ou partie du côlon, sous l'effet d'une agression ou d'une anomalie de ces plexus sous-muqueux. Il est facile, par ingestion de petits corps inertes radio-opaques, de mesurer le temps de transit sur un ASP répété à dessein sur 48 heures et la participation colique à ce transit physiologique.

* La fonction de sécrétion, assurée par les glandes, facilite la mobilisation des matières qui constituent elles-même le facteur stimulant physiologique. Le côlon sécrète également du potassium, des bicarbonates ainsi que tous produits toxiques s'éliminant par la bile.

Au plan immunitaire, il faut rappeler le rôle prédominant du caecum et de l'appendice richement pourvus en tissu lymphoïde et jouant là le rôle de protection de l'intégrité muqueuse en participant au contrôle de l'équilibre bactérien et à la sécrétion d'anticorps et en particulier d'immuno-globulines A.

4. RADIOANATOMIE ET IMAGERIE COLO-RECTALE (fig. 3 à 18)

Ainsi grossièrement mis en place le gros intestin se prête totalement à l'exploration radio-anatomique dont il importe de bien connaître les possibilités en vue d'une bonne hiérarchisation des explorations pathologiques. Du "dedans" au "dehors", le contenu, le contenant, et les rapports immédiats se laissent aborder :

* La gazocolie physiologique, qui apparaît dès les premières heures de la vie, est facilement accessible à l'ABDOMEN SANS PREPARATION dont les différentes incidences posturales contribuent à une première analyse globale ; une technique de recherche plus élaborée peut permettre, par numérisation, l'analyse quantitative, parfois utile en recherche dans l'évaluation de certains troubles fonctionnels.

Cette radiographie "à blanc" rend possible l'examen de la densité des tissus mous et des liserés graisseux à mettre en place : éléments du contenant pelvien ou abdominal, musculaire ou périviscéral. Les replis péritonéaux n'apparaîtront qu'en présence de liquide pathologique les déplissant ou par clichés tangentiels le long des gouttières pariéto-coliques en profil strict. Il est classique de mesurer l'espace pré-sacré qui a, normalement, une épaisseur de 0,2 à 1,6 cm ; mais tout élargissement n'est pas forcément pathologique, parfois lié à la richesse en tissu graisseux.

Les opacités caractéristiques granitées varient selon l'état de diète ou de préparation du sujet.

Au total, cet ASP utilisé surtout dans le domaine des urgences reste le préalable de tout examen standard ou non. En dehors des variantes morphologiques et individuelles sur lesquelles nous reviendrons, il est bon de noter chez l'adulte, en dehors de toute opacification, les frontières entre côlon normalement aéré, état individuel, début de distension, etc... Un chiffre supérieur à 8 cm de diamètre sur une anse colique à l'ASP doit faire suspecter une colectasie et surseoir à tout lavement.

* Une muqueuse correctement préparée pour ENDOSCOPIE OU LAVEMENT A VISEE RADIOLOGIQUE révèle la configuration interne des différents segments étudiés dans le sens antiphysiologique depuis l'ampoule rectale jusqu'à la région iléo-caeco-appendiculaire incluse. Certains détails de cette muqueuse sont retrouvés lors d'une opacification colique à double contraste, laquelle représente le corollaire radiologique de l'endoscopie. En dehors de l'image de liseré muqueux, notion déjà très ancienne, il faut bien connaître quelques pièges restant dans le domaine de la normalité :

- tubules radiotransparents et convergents de l'ampoule rectale, parfois visibles lorsque le bas rectum est partiellement collabé et correspondant aux côlonnes de Morgani

- relief finement mameloné correspondant aux petits plexus vasculaires sous-muqueux

- plis transversaux en rapport avec des contractions transitoires de la musculaire muqueuse

- relief finement nodulaire des petites formations lymphoïdes reconnaissables à leur caractère homogène régulier de 2 à 3 mm de diamètre (lacunes à l'emporte-pièce)

- piqueté radio-opaque de profil et sillons innominés de face régulièrement espacés de 2 à 3 mm en rapport avec les cryptes de Lieberkühn

- présence de rares résidus végétaux ou de petits filets glaireux également caractéristiques.

* LA PRESENCE DE LIQUIDE en petite quantité, à jeûn et après préparation par lavement, enrichie lors du LAVEMENT BARYTE lui-même, va stagner dans les zones déclives suivant les différentes positions du malade. La réplétion artificielle, qu'elle soit essentiellement barytée liquidienne ou mixte lors du double contraste gazeux, donne une excellente étude morphologique du cadre recto-colique dont il convient de bien connaître les différents aspects normaux ainsi que les variantes.

Rappelons-en les principaux points :

Le côlon ascendant oblique en haut et en arrière présente une concavité dirigée en avant et vers la gauche, nécessite donc pour être vu dans sa totalité d'être déroulé par une rotation du sujet en oblique antérieure droite. L'angle hépatique du côlon situé dans un plan vertical oblique en avant et en dedans nécessite également un déroulement dans le même sens. L'angle colique gauche est très profondément situé et très aigu, l'extrémité gauche du côlon transverse s'accole à la face antéro-interne du segment correspondant du côlon descendant et il existe, de ce fait, une superposition de face qui disparaît en OAG Le sigmoïde, enfin, nécessite pour être vu dans sa totalité sans superposition gênante les artifices suivants : rotation en OAD, incidence oblique crânio-caudale du rayon sur un sujet en procubitus remplaçant l'ancienne technique du rayon vertical sur un sujet assis au bord de la table d'examen et penché en avant. L"étoffe" intestinale colique étant plus ou moins redondante chez différents sujets, une compression dosée par l'intermédiaire d'un ballonet gonflable pourra permettre d'étaler certains segments coliques.

La segmentation haustrale du côlon normal est une des traductions, par l'imagerie, de la fonction motrice réagissant au lavement rétrograde, quel que soit le mode de réplétion : la muqueuse colique est soulevée par des crêtes ou valvules coliques correspondant aux sillons de la face externe. Il se crée ainsi des dépressions ou cellules qui forment les bosselures externes. Radiologiquement cette configuration se traduit par un aspect de sinuosités symétriques par rapport à l'axe médian du côlon. On appelle haustration le court segment colique convexe compris entre deux incisures. Les contours radiologiques d'une haustration sont réalisés par ceux des deux cellules les plus externes. L'image de la troisième cellule se superpose aux deux autres mais peut être visible si on emploie une suspension de baryum suffisamment transparente et si les saillies des trois bandelettes coliques sont rapprochées les unes des autres. La segmentation haustrale est plus marquée sur le côlon droit que sur le côlon gauche. Le nombre de haustrations et leur diamètre diminuent de droit à gauche. Les modifications de la segmentation haustrale sont particulièrement importantes en pathologie fonctionnelle ou organique. Les bords des haustrations sont normalement nets, continus et linéaires. L'espace inter-marginal doit avoir une tonaité homogène. Néanmoins, l'affirmation d'un processus pathologique modifiant cet aspect doit être prudente. Il faut en effet éliminer les images de stase fécale, d'où la nécessité d'une préparation soigneuse.

C'est bien entendu dans ce degré de réplétion que peuvent s'observer, en dehors de toute affection tumorale ou hypertrophie d'organe de voisinage, des déformations du cadre colique donnant lieu à des images de compression, de refoulement, voire de rétrecissement. Citons à ce titre : la compression extrinsèque non pathologique de la partie supérieure de l'angle hépatique par le rebord costal, les empreintes spléniques sur l'angle colique gauche, les empreintes costales sur l'origine du côlon descendant, un refoulement du sigmoïde sous distension vésicale, des empreintes des muscles releveurs sur certains rectums infantiles.

Dans le même ordre d'idée, on a décrit un certain nombre de faux aspects de sténose nécessitant le contrôle au cours même de l'examen par une pose complémentaire avec nouvelle phase de remplissage. Les plus fréquents sont situés au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne, aux deux pôles du côlon iliaque gauche, sur le tiers moyen du transverse et à la jonction caeco-colique droite. D'interprétation variable (spasmes ou zones d'accolement marqué), ils nécessitent les précautions techniques avant d'être retenus comme non pathologiques.

Les variantes morphologiques trouvent leur explication dans l'embryologie ; très nombreuses également, elles sont en rapport avec :

* des anomalies de rotation de l'anse intestinale

- rotation inverse ou situs inversus déterminant une position en miroir par rapport à la normale

- absence de rotation ou mésentère commun avec un côlon entièrement situé dans la moitié gauche de l'abdomen, l'abouchement iléal se fait au bord droit du caecum

- rotation et descente incomplètes du côlon droit, le caecum pouvant se trouver en position épigastrique, sous-hépatique, lombaire ou à la partie supérieure de la fosse iliaque droite

- excès de descente du côlon droit avec caecum plus ou moins ectopique dans le petit bassin, voire au contact de la face antérieure du rectum

* anomalies d'accolement :

- totale, elle est rare

- partielle :

* du mésocôlon ascendant, le côlon ascendant est relié au péritoine pariétal postérieur par un méso vertical libre

* défaut d'accolement segmentaire du côlon ascendant pouvant intéresser l'angle hépatique, la partie moyenne du côlon ascendant, le caecum qui prend alors des positions variables internes ou, au contraire, erectum avec un bas fond en position haute et externe

* défaut d'accolement limité au côlon gauche descendant, en situation médiane ou para-médiane gauche.

* anomalies de longueur avec excès le plus souvent

- l'augmentation de la longueur du côlon dans sa totalité est moins fréquente que :

- les augmentations segmentaires donnant lieu à :

* un dolichosigmoïde, condition favorisant le volvulus d'autant plus que les deux pieds de l'anse sont plus rapprochés

* sur les angles, surtout le droit, pouvant être à double courbure entraînant des difficultés de déroulement

* dolichotransverse qu'il ne faut pas confondre avec la ptose colique dans laquelle ce sont les angles coliques eux-mêmes sont abaissés par relâchement excessif des moyens de fixité au diaphragme, ce qui est facilement matérialisé par le cliché en position debout.

* La motricité, qui vient d'être explorée déjà de façon appréciable par les lavements dans leur temps de réplétion, s'étudie également en couches minces ou en lumière collabée après évacuation : l'image obtenue est la sommation du relief des deux faces. Ce relief est formé par des plis transversaux et des plis longitudinaux. Les plis transversaux prédominent sur le côlon droit, les plis longitudinaux prédominent sur le côlon gauche. L'ensemble réalise des aspects d'arborisation dont l'orientation et la richesse ont une grande valeur diagnostique. L'examen après évacuation est particulièrement utile dans les dolichocôlons, la réduction de calibre permettant d'effacer des superpositions gênantes. A l'appréciation de la tonicité, mesurée par la résistance à la distension et la morphologie haustrale proprement individuelle, à la motricité colique évaluée par les mouvements péristaltiques et les contractions segmentaires qui viennent de se traduire par le cliché en évacuation, on associe également, en début d'examen, le degré de tolérance à la progression du lavement, donnant généralement lieu à un aspect hypertonique, parfois seulement localisé au sigmoïde mais pouvant aller jusqu'à une localisation segmentaire sous forme d'un spasme qu'il faut donc savoir lever, puis éventuellement différencier comme nous l'avons vu d'une sténose organique.

* L'appréciation des parois du tube intestinal est une acquisition DES TECHNIQUES ULTRASONORES ET SCANOGRAPHIQUES.

L'ECHOGRAPHIE PERCUTANEE repère, de façon inconstante, certains segments du côlon, lesquels peuvent prendre des aspects variables :

* aspect en cocarde, dont la périphérie correspond à la somme des épaisseurs des différentes tuniques

* zone liquidienne au sein de laquelle peuvent apparaître des "mouvements browniens" caractéristiques du tube digestif

* zones d'ombre acoustique en raison de la présence de gaz

* zones de type solide ou semi-solide pouvant évidemment prêter à confusion.

En dehors de cas particuliers que nous verrons plus loin, les possibilités d'explorations du côlon normal, même limitées à l'appréciation de l'épaisseur de la paroi (4 mm environ) s'avèrent plus restreintes que celles de la scanographie.

* L'EXPLORATION PAR SCANOGRAPHIE A RAYONS X, après préparation soigneuse tendant à limiter au maximum les artefacts d'origine aérique, permet de mieux apprécier la topographie des anses, l'épaisseur de la paroi qui est là encore l'expression de l'addition des différentes couches, à l'exception du tissu graisseux recouvrant les séreuses, les mésos et les épiploons. Cette atmosphère graisseuse est éminemment favorable à la technique. Dans les meilleures conditions, la paroi de l'intestin a ainsi une densité solide et homogène et mesure 2 à 3 mm, le rectum atteignant en général 5 à 6 mm. Les structures périphériques graisseuses que nous venons de décrire ont une atténuation homogène de l'ordre de 100 unités Hounsfield environ. Il faut évidemment souligner que ce type d'exploration est en fait réservé à certaines complications des maladies recto-coliques.

* L'ANGIOGRAPHIE permet une exploration extrêmement précise de la vascularisation colique, caractérisée par un double apport donné par les artères mésentériques, supérieure et inférieure, abordées par cathétérisme sélectif. Cette opacification a d'abord une valeur dynamique, puisqu'elle va permettre d'observer successivement le temps artériel (1ère à 3ème seconde environ), puis le temps artériolaire qui débute vers la 2ème ou 3ème seconde et demeure visible jusqu'à la 5-6ème seconde, le temps capillaire ou parenchymateux permettant d'objectiver les parois coliques.

Le retour veineux s'observe en moyenne vers la 10ème seconde ; tous ces temps dépendent de divers paramètres : pression d'injection du produit, débit artériel instantané, etc...

Au plan morphologique :

* les artères coliques sont normales quand leur calibre diminue progressivement et régulièrement de l'origine à la périphérie

* l'arcade paracolique doit être située à distance constante du bord mésentérique du côlon et présenter un calibre régulier. L'arcade de Riolan est d'un calibre supérieur à celui des arcades droites et gauches

* les vaisseaux droits sont régulièrement sinueux et régulièrement espacés

* les veines ont une systématisation superposable à celle des artères ; leur opacité est plus faible. Rappelons que les drainages mésentériques supérieur et inférieur constituent des affluents du système porte.

Caractères propres à chacun des deux territoires :

* L'artère mésentérique supérieure née de la face antérieure de l'aorte à hauteur du bord supérieur de L1, 1 cm en dessous du tronc coeliaque, parfois d'un tronc commun avec celui-ci, cravate la veine rénale gauche en une pince créée par l'angle de naissance, plus ou moins aigu avec l'aorte mais facilement cathétérisable.

* La colique supérieure droite naît à hauteur de L1 et se dirige horizontalement vers la droite. La colique inférieure droite ou iléo-colique, naît à hauteur variable (L2 ou L2-L3) ; son trajet décrit une courbe à concavité inféro-interne. Accessoirement, on peut observer une colique droite moyenne. Le courant sanguin coule dans le sens AMS - AMI, si bien que l'arcade de Riolan est vascularisée par la mésentérique supérieure jusqu'à l'angle gauche. On verra donc les artères destinées au grêle naître du bord gauche de la mésentérique supérieure, tandis que celles à destinée colique, naîtront du bord droit ; c'est ainsi que l'opacification simultanée de la ramification gauche de la pancréatico-duodénale gauche (anastomosée avec la première jéjunale) et de la pancréatique inférieure ou la branche transverse de la pancréatica magna peut rendre difficile le repérage de l'arcade. Même risque de difficulté, notamment lorsqu'il existe un tronc commun AMS - tronc coeliaque pour l'opacification du cercle artériel gastro-épiploïque à distinguer de la même arcade de Riolan ou encore de la colique supérieure droite avec le cercle anastomotique pancréatico-duodénal.

* Concernant l'artère mésentérique inférieure : son origine se fait sur la face antérieure de l'aorte, à hauteur variable, au voisinage du bord inférieur de L3. L'angle que forme son origine avec la direction de l'aorte est plus fermé que celui de l'AMS, rendant son cathétérisme moins aisé. De plus, son calibre est également moindre. Les artères coliques gauches sont au nombre de deux : artère colique supérieure gauche et tronc des sigmoïdes ; inconstamment existe une artère colique moyenne gauche, ou artère du côlon descendant. Les vaisseaux droits sont plus nombreux au niveau du côlon gauche. On observe parfois une opacification à contre-courant de l'arcade de Riolan.

Si l'AMS fournit donc le carrefour iléo-cæcal, le côlon droit et le côlon transverse, l'AMI se consacre au côlon gauche, au sigmoïde et au tiers supérieur de l'ampoule rectale. Des balancements existent entre chacune des deux artères, suivant les cas individuels, l'une ou l'autre des artères mésentériques pouvant étendre son territoire.

Il est important de signaler le rôle des anastomoses entre les deux territoires, par l'intermédiaire en particulier de l'arcade de Riolan et par les branches, voisines entre elles, de la mésentérique inférieure ou de la mésentérique supérieure. Il est classique d'insister sur deux zones de "fragilité" liées au caractère hémodynamique parfois "limite" et risquant la décompensation, au niveau de la jonction iléo-cæcale et de l'angle gauche.

Rappelons pour mémoire que les groupes ganglionnaires répartis à la racine des artères iléo-coliques, colique droite, colique moyenne, colique gauche, se drainent vers un tronc intestinal qui aboutit à la grande citerne. Ces groupes ganglionnaires ne sont donc pas opacifiés par la lymphographie bi-pédieuse. Il en va différemment du drainage ganglionnaire pour :

* la partie moyenne du rectum qui se fait vers les vaisseaux iliaques internes et les groupes hypogastriques,

* et pour le tiers inférieur de l'ampoule et du canal anal qui se dirige vers les vaisseaux iliaques externes et les groupes ganglionnaires inguinaux et hypogastriques.

* L'IRM est appelée à un certain avenir prometteur, limitée actuellement par les artefacts péristaltiques digestifs et les temps d'acquisition. Les contrastes digestifs, en cours de développement, permettront l'appréciation des parois et de l'atmosphère graisseuse, péri-viscérale, péri-vasculaire.

Pour mémoire également, les explorations isotopiques du cadre colique concernent quelques cas très particuliers pathologiques, ayant trait à la mise en évidence soit de foyers pariétaux coliques anormaux, soit d'un saignement intraluminal.

Les deux pôles situés au plan anatomique, à l'origine et à la terminaison du côlon, méritent quelques détails morphologiques ou fonctionnels qui leur sont propres.

La région iléo-cæcale forme un tout indissociable dont l'exploration barytée représente la base anatomo-radiologique d'étude fondamentale.

C'est ainsi que le caecum est le segment colique le plus large, se terminant en cul-de-sac, mesurant 7 à 8 cm de diamètre, 6 à 8 cm de long.

Les dimensions de l'appendice varient de 2 à 20 cm ; son orifice d'abouchement est situé sur le bord interne du caecum à 2 cm en dessous de la valvule iléo-colique et en projection de la paroi abdominale, au milieu de la ligne ombilico-iliaque antéro-supérieure.

La valvule de Bauhin est formée de deux valves, superficielle horizonale et inférieure verticale, réunies à leur extrémité pour former des commissures qui se continuent sur la paroi colique par un repli saillant appelé frein. L'orifice de la valvule s'ouvre à la limite supérieure de la face interne du caecum.

L'iléon terminal succède aux anses iléales ; il a une direction ascendante à droite et en arrière, partant du pelvis et se dirigeant dans la fosse iliaque droite. Son abouchement se fait à la limite supérieure de la face interne du caecum et forme l'angle ilio-cæcal ouvert en bas et en dedans.

Cette région iléo-cæcale s'étudie :

* sur un abdomen sans préparation : la région est facile à identifier en raison de sa topographie iliaque droite, mais aussi grâce au caecum qui contient presque toujours des matières prenant un aspect granité caractéristique.

* le transit du grêle retrouve, plus parfaitement que le reflux iléal inconstamment obtenu au cours d'un lavement, le relief muqueux de la dernière anse qui se caractérise par des plis fins et souples, parallèles à l'axe du viscère, s'interrompant parfois pour prendre un aspect de relief transversal perpendiculaire à cet axe. On met parfois en évidence une ou deux plaques de Peyer dessinant un nodule surélevé d'aspect gaufré, élliptique, de 2 à 3 cm de diamètre.

* le lavement baryté est la technique de choix pour retrouver l'aspect massif et "ficelé" du caecum, en raison des incisures et des trois rangées de bosselures séparées par les trois bandelettes musculaires longitudinales déjà décrites. L'injection de l'appendice est assez fréquemment obtenue ; sa non-injection ne peut être considérée comme pathologique. Le contraste reproduira les nombreuses variantes de l'aspect normal ainsi que l'aspect des débris stercoraux qui doivent être examinés avec précaution et comparaison par rapport au cliché sans préparation afin d'éliminer toute arrière pensée de stercolithe.

* l'échographie a pris une place de plus en plus importante en complément de l'ASP, notamment dans les situations d'urgence. Le caecum normal se décrit sous la forme d'un anneau hypoéchogène, à centre échogène, mesurant 3 à 5 cm de diamètre et inférieur à 5 mm d'épaisseur ; quant à l'iléon terminal, il peut donner lieu à la présence de nodules échogènes et hypoéchogènes en rapport avec les éléments faisant saillie sous la muqueuse.

La région ano-rectale est actuellement accessible à deux techniques d'imagerie :

* au plan anatomique par l'échographie endorectale qui correspond à une étude histologique macroscopique, montrant les interfaces permettant de délimiter les principales sous-couches de cette partie terminale du tube digestif.

* au plan fonctionnel, la défécographie montre bien la correspondance physiologique des différents segments de cette région ano-rectale caractérisée, à l'état normal, par l'empreinte sur le canal ano-rectal du faisceau musculaire pubo-rectal, l'angle de 90 à 125deg. caractéristique de la position de repos, par l'ouverture enfin à la phase d'évacuation du canal anal qui s'ouvre largment, "descend" de 2 cm environ à partir du bord inférieur de la tubérosité ischiatique.

Figure 3 : Images de sommation des trois logettes au lavement baryté.

Figure 4 : Répartition de la suspension barytée dans le cadre colique. 1. ampoule rectale distale ; 2. partie moyenne de l'ampoule ; 3. sommet du sigmoïde ; 4. jonction ilio-sigmoïdienne ; 5. côlon iliaque ; 6. côlon descendant ; 7. côlon transverse ; 8. côlon ascendant ; 9. bas fond cæcal (face antérieure).

Figure 5 : Situation des images de contraction segmentaire inconstante (images pièges).

Figure 6 : Schéma des couches histologiques retrouvées en échographie rectale.

Figure 7 : Diverses variantes morphologiques individuelles du cadre colique.

Figure 8 : Variantes topographiques du cæcum.

Figure 9 : Mésentère commun

Figure 10 : Cæcum erectum

Figure 11 : Diverses formes de l'angle colique gauche

Figure 12 : Conséquences techniques sur le déroulement des angles... et du lavement baryté

Figure 13 : Situs inversus : aspect "en miroir".

Figure 14 : Rappel anatomo-physiologique de la défécation. A. Repos : la sangle du pubo-rectal cravate le rectum au-dessus de l'appareil sphinctérien (interne, lise ; ext., strié). B. Déféction. 1. l'arrière des fèces entraîne un relâchement du SI et contraction du SE (réflexe recto-anal inhibiteur). 2. expulsion : relâchement des deux sphincters et de la sangle du pubo-recal ; contractions péristaltiques.

Figure 15 : Rectum face et profil. A. face. a, b, c. valvules de Houston ; d. charnière recto-sigmoïdienne ; e. espace inter-marginal. B. profil. a. sacrum ; b. espace rétro-rectal ; c. jonction recto-sigmoïdienne déroulée.

Figure 16 : Défécogramme normal.

Figure 17 : Calques rapprochés des artériogaphies sélectives de l'artère mésentérique supérieure et de l'artère mésentérique inférieure faisant figurer uniquement en traits pleins les branches à destinée colique.

Figure 18 : Rapports à distance donnée par trois coupes scanographiques abdomino-pelviennes (L3, L4, sacrum). 1. aorte abdominale ; 2. vaisseaux mésentériques supérieurs (AMS et ses branches) ; 3. veine cave inférieure ; 4. veine mésentérique supérieure ; 5. grands droits ; 6. muscle oblique externe ; 7. oblique interne ; 8. muscle transverse ; 9. carré des lombes ; 10. psoas ; 11. muscles paravertébraux ; 12. cavités calicielles rénales ; 13. parenchyme rénal ; 14. uretère ; 15. duodénum ; 16. anses jéjuno-iléales ; 17. côlon ; 18. vertèbre lombaire ; 19. vaisseaux iliaques externes ; 20. muscles grands droits ; 21. grand oblique ; 22. psoas iliaque ; 23. grand fessier ; 24. moyen fessier ; 25. petit fessier ; 26. pyramidal ; 27. obturateur interne. 28. tendons du quadriceps ; 29. tenseur du fascia lata ; 30. vessie ; 31. vésicules séminales ; 32. rectum ; 33. cotyle ; 34. nerf sciatique ; 35. sacrum.