1.
ORGANOGENÈSE DU PÉRITOINE
G. GENIN
Hôpital de la Croix Rousse - LYON
1.
ORGANOGENÈSE DU PÉRITOINE
L'organogenèse du péritoine est intimement liée à celle du tube digestif. Deux types d'événements interviennent simultanément (figure 1) :
Figure 1 : Organogenèse du péritoine. Vues frontales.
A - état initial ; disposition sagittale de l'ensemble des structures intestinales.
B - C - D - l'allongement des structures intestinales et de leurs mésos aboutit à des changements de leur position et de leur orientation. La jonction iléo-colique (étoile) vient dans la fosse iliaque droite et l'estomac devient frontal. Les segments ascendant et descendant du côlon sont accolés au péritoine pariétal postérieur.
* d'une part des changements de volume, de forme et de position des structures digestives qui s'effectuent autour des axes vasculaires à destinée digestive issus de l'aorte (vaisseaux "directeurs" qui sont les artères mésentériques supérieure et inférieure ainsi que le tronc coeliaque). L'anse intestinale primitive fixée à ses deux extrémités se développe considérablement en longueur alors que la cavité abdominale se développe beaucoup moins, en particulier en hauteur ;
* d'autre part, des phénomènes d'accolement des feuillets péritonéaux, suivis ou non de résorption qui vont être de la plus haute importance pour la compréhension de la propagation des processus lésionnels par le péritoine.
A l'étage sous-mésocolique, la rotation de l'anse intestinale primitive aboutit à placer sa partie supérieure ou angle duodéno-jéjunal (de Treitz) à gauche de L2 avec accolement du bloc duodéno-pancréatique qui devient rétropéritonéal (espace pararénal antérieur par accolement du fascia de Treitz). Dans le même temps, l'extrémité inférieure de l'anse intestinale primitive devient l'angle colico-splénique et vient se placer dans l'hypochondre gauche avec accolement du segment ascendant du côlon qui devient rétropéritonéal (fascia de Toldt droit). Le reste du côlon transverse demeure libre à l'extrémité du mésocôlon transverse tandis que les anses intestinales et leurs replis mésentériques sont également libres mais rattachés à la paroi postérieure de l'abdomen par la racine du mésentère, dirigée obliquement de l'angle duodéno-jéjunal à la partie terminale de l'iléon au niveau de la fosse iliaque droite. Dans le territoire de l'artère mésentérique inférieure, l'intestin terminal initialement sagittal se couche à gauche et s'accole au plan postérieur par une racine formant un angle très aigu à sinus inférieur avec une branche verticale médiane et une branche oblique surplombant l'axe vasculaire iliaque gauche.
A l'étage sus-mésocolique, l'évolution est dominée par la rotation de l'estomac (figure 2) qui, de sagittal qu'il était, devient transversal après une rotation vers la gauche, ce qui entraîne la formation d'une poche péritonéale postérieure en cul de sac dit poche mésogastrique qui se trouvera, après bascule de l'estomac autour d'un axe sagittal passant par la partie moyenne de la petite courbure, divisée en deux parties :
Figure 2 : Organogenèse du péritoine. Vues axiales. F : foie, E : estomac ; R : rate.
A - embryon de 4 semaines , B - embryon de 8 semaines. C - D - embryon mature.
La rotation des mésos et des ligaments se fait progressivement avec l'individualisation du ligament falciforme (1), du ligament gastro-hépatique (2), du ligament gastro-splénique (3), du ligament spléno-rénal (4), et de l'arrière-cavité des épiploons (5).
* une partie supérieure rétro-gastrique ou arrière-cavité des épiploons (ACE) ;
* une partie inférieure, sous-gastrique, appelée poche épiploïque qui donne naissance au grand épiploon par accolement de ses parois (figure 3).
Figure 3 : Accolements des mésos. F : foie, E : estomac, P : pancréas, ACE : arrière-cavité des épiploons, flèche : orifice du hiatus de Winslow. L'accolement des parois du mésogastre donne naissance au grand épiploon, et simultanément le mésocôlon vient s'accoler sur la face antérieure du pancréas.
Un accolement secondaire du mésocôlon transverse sur le mésentère confère à sa racine sa topographie et son orientation définitives, barrant obliquement la face antérieure du bloc duodéno-pancréatique. Le développement du foie dans le mésogastre antérieur et son déplacement dans l'hypochondre droit s'accompagne de la formation des principaux ligaments : ligament falciforme sagittal oblique, zone non péritonisée postérieure ("bare area") losangique délimitée par les ligaments coronaires et triangulaires (figure 4).
Le développement de la rate dans le mésogastre postérieur, au niveau du fond de la poche mésogastrique, explique la formation des ligaments pancréatico et gastro-spléniques. Le ligament phrénico-colique gauche constitue le ligament suspenseur de la rate qui forme la limite inférieure de la loge splénique.
Figure 4 : Cavité péritonéale de l'adulte. Vues
frontales (d'après Pernkoff).
zone dépéritonisée du foie ("bare area"). ,, racine du
mésentère.
mésosigmoïde en forme de V inversé. h racine du
mésocôlon.
arrière-cavité des épiploons.
A - accolement du péritoine pariétal postérieur. B - mise en place des segments ascendant et descendant du côlon. La racine du mésocôlon barre obliquement le bloc duodéno-pancréatique. C - mise en place du côlon transverse et de son méso. D - mise en place de l'estomac avec individualisation de l'arrière-cavité des épiploons.
Quelles que soient les méthodes d'imagerie, on oppose deux étages sus et sous-mésocoliques à partir du cloisonnement de la cavité péritonéale par le long mésocôlon transverse (figure 5).
Figure 5 : division de la cavité péritonéale (Bouchet et Cuilleret). . mésocôlon transverse. A : étage sus-mésocolique. B : étage sous-mésocolique
2.1.
Étage sus-mésocolique
Dans l'étage sus-mésocolique on doit s'attacher à identifier dans tous les cas :
* le ligament falciforme par son bord inférieur ou ligament rond très facilement identifié par sa topographie et la graisse sous-péritonéale qu'il renferme. On recherche à son niveau la présence d'une veine para-ombilicale dilatée, témoin d'une hypertension portale par bloc hépatique ou sus-hépatique; Le ligament rond dans le bord inférieur du ligament falciforme termine sa course dans le bourrelet adipeux pro-péritonéal qui constitue un espace extra-péritonéal. Ce bourrelet adipeux est parfaitement visible quelque soit la méthode d'imagerie (écho, TDM ou IRM).
* le petit épiploon tendu entre la petite courbure gastrique et le hile du foie. Sa partie supérieure ou ligament gastro-hépatique est clairement vue en échographie et au scanner puisqu'elle correspond au sillon transversal du hile hépatique puis au sillon veineux d'Arantius séparant les segments I et II. La partie haute du sillon veineux d'Arantius est au même niveau que la jonction oeso-gastrique et constitue un repère précieux pour le diagnostic des petites hernies hiatales par glissement ;
* la partie inférieure et droite du petit épiploon ou ligament hépato-duodénal correspond au pédicule hépatique dont il renferme les structures vasculaires (tronc porte, artère hépatique propre) et biliaire (VBP).
Lorsqu'il existe un épanchement liquidien péritonéal suffisamment abondant de l'étage sus-mésocolique, de nombreuses structures vont devenir apparentes :
* ligament falciforme, ligaments coronaires qui constituent la limite supérieure de l'espace sous-hépatique postérieur ou poche inter-hépato-rénale de Morrison ;
* arrière-cavité des épiploons et son récessus supérieur qui monte à la face postérieure du loge gauche du foie s'insinuant entre le lobe caudé, l'oesophage et le pilier droit du diaphragme (figure 6) ;
* ligaments gastro-spléniques et pancréatico-spléniques.
Figure 6 : Arrière-cavité des épiploons. Vues frontales.
A : la main représente ici l'arrière-cavité des épiploons avec au niveau du poignet : le hiatus de Winslow, au niveau des doigts : la partie latérale de l'arrière-cavité, au niveau de la paume de la main et du pouce : le vestibule et son expansion crâniale.
B : la vue anatomique confirme cette segmentation de l'arrière-cavité des épiploons de part et d'autre de l'artère gastrique gauche (LGA), avec l'expansion crâniale du vestibule (*).
1. oesophage distal, 2. pancréas, 3. reins, 4. rate, 5. aire du ligament triangulaire (dépéritonisée), 6. cardia.
2.2.
Étage sous-mésocolique
Dans l'étage sous-mésocolique, les structures péritonéales identifiables sont :
* le mésosigmoïde au contact immédiat du sigmoïde ;
* par contre, le grand épiploon n'est jamais identifiable à l'état normal. Il ne le devient que lorsqu'il est massivement hypertrophié par l'oedème (hypertension portale massive) et surtout par une atteinte tumorale (carcinose péritonéale), infectieuse (tuberculose), ou inflammatoire (pancréatite).
Lorsqu'existe un épanchement liquidien péritonéal suffisamment abondant de l'étage sous-mésocolique vont se matérialiser :
* le cul-de-sac de Douglas distendu sous forme d'une collection liquidienne prérectale ;
* les gouttières latéro-vésicales lorsque la vessie est bien remplie ;
* les gouttières pariéto-coliques droite et gauche ;
* les mésosalpinx au niveau du pelvis chez la femme, de part et d'autre de l'utérus.
3.1.
Échographie
L'examen échographique est parfois le seul capable de détecter des nodules péritonéaux notamment dans les espaces sous-phréniques. L'échographie est également sensible pour détecter les épaississements du ligament falciforme ou du grand épiploon ("omental cake"). L'échographie est utile pour faire les cytoponctions d'ascite en cas d'échec des méthodes traditionnelles. La nature d'un épanchement intrapéritonéal est habituellement définie par le contexte (traumatisme, hépatopathie chronique, GEU, ...) et l'échographie vise uniquement à reconnaître les lésions associées (ex : thrombose portale ou hépatome devant une décompensation oedémato-ascitique).
L'échographie endocavitaire, en particulier endovaginale, est certainement plus fine pour l'étude des récessus péritonéaux pelviens.
3.2.
Le scanner
Le scanner permet de préciser idéalement les zones d'accolement des mésos et il permet ainsi aisément de reconnaître un épaississement des fascias pararénaux d'une pancréatite, une panniculite mésentérique, une infiltration oedémateuse d'un volvulus, une infiltration tumorale d'une tumeur carcinoïde ou un hématome de la racine du mésentère.
3.3.
Péritonéographie
La péritonéographie est une méthode simple d'opacification du péritoine. Autrefois utilisée pour appréhender le diagnostic des complications de dialyse péritonéale. On additionne le produit de contraste au bain de dialyse et l'on réalise un scanner abdomino-pelvien. Cela permet chez les dialysés de faire aisément le diagnostic des fuites pariétales abdominales, des hernies secondaires génitales ou des adhérences péritonéales avec des pseudo-kystes non communicants.
4.
BIBLIOGRAPHIE
- D. REGENT, G. SCHMUTZ, G. GENIN - Imagerie du tube digestif et du péritoine. Editions Masson (1994)
- W. DODDS, and co. Anatomy and Imaging of the lesser peritoneal sac. AJR March 1985, 144 : 567 - 575
- M. MEYERS, and co. The peritoneal ligaments and mesenteries : pathways of intra-abdominal spread of disease. Radiology 1987, 163 : 593 - 604
- RJ CHURCHILL. CT of intra-abdominal fluid collections. Radiol. Clin. North. Am., July 1989, 27 (4) : 653 - 666
- MAGILL and co. CT peritoneography in evaluation of pediatric dialysis complications. AJR 1986, 147 : 325 - 328