1.
RAPPEL D'ORGANOGENÈSE
G. GENIN
Hôpital de la Croix Rousse - LYON
1.
RAPPEL D'ORGANOGENÈSE
Le pancréas a deux principales ébauches vers la 5ème semaine (figure 1) :
* une ébauche dorsale occupant la partie postérieure du mésogastre postérieur,
* une ébauche ventrale, à la base du mésogastre antérieur, qui va faire l'objet d'une torsion en arrière, lors de la rotation du mésoduodénum, pour venir fusionner avec le bourgeon dorsal. Lorsque cette torsion n'a pas lieu le pancréas enserre le deuxième duodénum ("pancréas annulaire").
Figure 1 : Organogenèse du pancréas. A - migration postérieure de l'ébauche ventrale, B - fusion des ébauches ventrale et dorsale, C - disposition modale du système canalaire, D - défaut de fusion des ébauches dorsale et ventrale correspondant au pancréas divisum.
Les deux systèmes canalaires excréteurs des ébauches ventrale et dorsale peuvent ne pas fusionner et cela est à l'origine d'une malformation relativement commune : "le pancréas divisum" concernant 5 à 10 % de la population !
Il peut exister de multiples localisations de pancréas ectopiques, surtout dans l'estomac, le duodénum, l'iléon, le diverticule de Meckel ou l'ombilic (figure 2).
Figure 2 : principales localisations des hétérotopies pancréatiques.
2.1.
Configuration externe
Le pancréas est un organe profond en regard de L1-L2 en avant des gros vaisseaux, allongé selon un axe oblique en haut et à gauche en direction du hile splénique. On lui décrit successivement une tête, un isthme, un corps et une queue (figure 3).
Figure 3 : segmentation du pancréas - vue frontale. A : région céphalique avec deux prolongements : la lame rétro-portale et surtout le processus uncinatus (.). B - le col ou l'isthme en avant du confluent spléno-mésaraïque. C - le corps du pancréas. D - la queue du pancréas. 1. cadre duodénal, 2. vaisseaux mésentériques, 3. artères splénique, 4. tronc porte, 5. tronc coeliaque.
Il existe deux prolongements importants :
* le petit pancréas ou processus uncinatus en forme de crochet qui va se placer en arrière des vaisseaux mésentériques. L'importance de ce prolongement est variable, parfois même absent.
* la lame rétro-portale constituée de tissu pancréatique, de filets nerveux et de petits vaisseaux. Cette lame vient se fixer au devant de l'aorte au niveau de l'origine de l'artère mésentérique supérieure. Il existe une lame de même type entre le processus uncinatus et les vaisseaux mésentériques ("lame unco-mésentérique" appelée dans la littérature anglo-saxonne "the ligament of the uncinate process").
Il constitue un segment rétréci situé immédiatement en avant des vaisseaux mésentériques, reliant la tête au corps du pancréas. Une ligne tracée le long du bord gauche de la veine porte et de la veine mésentérique supérieure constitue pour certains auteurs la limite exacte entre le col et le corps du pancréas.
En avant du billot rachidien, le corps du pancréas est aplati dans le sens antéro-postérieur et il constitue ainsi une cible privilégiée pour les traumatismes pancréatiques.
De la même manière qu'il existe un bloc duodéno-pancréatique céphalique, on peut décrire un bloc spléno-pancréatique caudal, notamment par l'intermédiaire de l'épiploon pancréatico-splénique. On peut en effet objectiver une entité chirurgicale (spléno-pancréatectomie caudale) ou clinique : ainsi un volvulus sur rate errante peut s'associer à une nécrose de la queue du pancréas.
2.2.
Configuration interne du pancréas
Les îlots de Langerhans constituent un amas de cellules endocrines du système APUD. Le caractère diffus du système APUD explique les associations morbides fréquemment rencontrées ("polyadénomatose"). Contrairement à un concept longtemps admis, la partie gauche de la glande pancréatique n'est pas un site privilégié pour les tumeurs endocrines du pancréas. Ceci interdit définitivement les pancréatectomies caudales à l'aveugle en cas de tumeurs occultes, en particulier dans l'insulinome dont la localisation céphalique est aussi fréquente que la localisation caudale.
Le diagnostic d'hyperplasie ("nésidioblastose pancréatique" principalement décrite chez l'enfant) reste difficile lorsqu'il s'agit d'une prolifération cellulaire physiologiquement présente dans le pancréas, la limite supérieure de la taille et du nombre d'îlots endocrines pancréatiques étant difficile à définir.
Il convient de se méfier de la terminologie anatomique française qui n'est pas toujours enseignée avec le respect de la nomenclature internationale (même si la "Nomina Anatomica" a été officialisée à Paris en 1955). Ainsi, on doit éviter si possible les éponymes (noms propres) surtout lorsque la paternité des éléments anatomiques décrits (comme l'ampoule de Vater ou le canal de Santorini) n'est pas justifiée par les études historiques. D'autre part, on doit éviter le terme de "canal" réservé à des cavités creusées dans des tissus durs (os ou tissu fibreux) pour livrer passage à des formations anatomiques (artères, nerfs ou tendons) qui les traversent. Ainsi, on devrait utiliser les termes de conduits pancréatiques ou cholédoque.
Aussi, en pratique, on se contente de décrire :
* la papille duodénale où viennent converger les voies biliaires et pancréatiques,
* le conduit pancréatique accessoire (accessory pancreatic duct, ancien "canal de Santorini"),
* le conduit pancréatique principal (main pancreatic duct, ancien "canal de Wirsung").
L'aspect modal est représenté par un canal pancréatique principal qui parcourt la glande pancréatique depuis la queue jusqu'à la partie moyenne de la tête, s'abouchant au niveau de D2 dans 90 % des cas, et recevant :
* le canal inférieur de la tête qui remonte du processus incinatus ,
* le canal postérieur de la lame rétro-portale.
En réalité, il existe de nombreuses variations anatomiques du système canalaire soit sur le mode de division des conduits pancréatiques (figure 4), soit sur le mode d'abouchement avec les voies biliaires (figure 5). Chacune de ces variations ont pu être mises en cause dans des pathologies pancréatiques ou biliaires.
Figure 4 : exemples de variation canalaires.
Figure 5 : Variation anatomiques de la confluence bilio-pancréatique (selon l'ouvrage d'imagerie du pancréas de F. Terrier et WA. Fuchs). 1. grande caroncule, 2. ampoule, 3. conduit cholédocien, 4. conduit pancréatique principal, 5a. muqueuse, 5b. musculeuse.
La vascularisation pancréatique est double : coeliaque et mésentérique supérieure.
Le bloc duodéno-pancréatique est vascularisé avant tout par les artères gastro-duodénale et mésentérique supérieure largement anastomosées en arcades bordantes pré et rétropancréatiques.
Figure 6 : vascularisation artérielle du pancréas selon Bouchet et Cuilleret.
L'arcade pancréatico-duodénale postérieure est formée de l'anastomose de l'artère pancréatico-duodénale postéro-supérieure née de la gastro-duodénale et de la pancréatico-duodénale postéro-inférieure née de la mésentérique supérieure. Cette arcade décrit une courbe à concavité gauche, passe en avant du cholédoque puis reste en arrière du pancréas. L'arcade pancréatico-duodénale antérieure est formée de l'anastomose de la pancréatico-duodénale antéro-supérieure et de la pancréatico-duodénale antéro-inférieure. Ces deux arcades donnent de multiples rameaux à destinée céphalique.
L'artère pancréatique dorsale participe également à la vascularisation du bloc duodéno-pancréatique. Son origine est variable : splénique, hépatique commune, tronc coeliaque, artère mésentérique supérieure. Cette artère se divise en trois branches : deux branches fines à destinée céphalique, une branche plus volumineuse, la pancréatique transverse (ou artère pancréatique inférieure) destinée au pancréas gauche.
Le pancréas gauche est essentiellement vascularisé par les branches de l'artère splénique. Dans environ 25 % des cas, ce sont de simples rameaux de cette artère, à trajet vertical, qui vascularisent le corps et la queue. Le plus souvent l'artère pancréatique transverse est l'élément essentiel de la vascularisation du pancréas gauche. Dans de rares cas, cette pancréatique transverse assure pratiquement à elle seule la vascularisation du corps et de la queue du pancréas. On appelle "arcade de Kirk" l'anastomose établie par les branches de l'artère pancréatique transverse entre le pancréas droit et le pancréas gauche.
Enfin, l'artère gastro-épiploïque gauche donne des petites branches récurrentes à destinée caudale.
Cette conception classique de la vascularisation est à reconsidérer en fonction des anastomoses, du calibre et du territoire des vaisseaux. On peut décrire trois types d'anastomoses :
* bordantes, antérieures ou postérieures, longeant le duodénum,
* rétrocorporéales : celles-ci existe grâce à la double origine (coeliaque et mésentérique supérieure) de l'artère dorsale. Elle représenterait la persistance partielle chez l'adulte de l'arcade (décrite par Tandler) tendue entre les artères splanchniques ventrales de l'embryon. La persistance complète de cette arcade conduit à la constitution d'un tronc coelio-mésentérique.
La nomenclature est plus confuse et les descriptions sont variables selon les auteurs. Le drainage veineux pancréatique se compose de trois systèmes : drainage de la tête, de l'isthme et de l'ensemble corps-queue.
Figure 7 : vascularisation veineuse du pancréas.
On compte trois veines principales formant avec leurs anastomoses quatre arcades : trois sont superficielles, une est intraglandulaire.
* veine pancréatico-duodénale postéro-supérieure (VPS) : c'est le pédicule de drainage le plus volumineux de la face postérieure du duodéno-pancréas, dans la majorité des cas, avec un rapport étroit avec le cholédoque. Elle se jette à la face postérieure droite du tronc porte.
* veine pancréatico-duodénale antéro-inférieure (VAI) : elle se jette le plus souvent dans le tronc veineux gastro-colique (de Henlé), ce tronc inconstant est l'élément essentiel du drainage de la face céphalique antérieure.
* veine pancréatico-duodénale postéro-inférieure (VPI) : elle est plus souvent unique et se jette dans la première veine jéjunale, plus rarement dans la seconde. Cette veine représenterait la frontière entre deux territoires de la tête : le territoire postéro-supérieur affluent de la veine porte et le territoire antéro-inférieur qui se draine dans la veine mésentérique supérieure (Szkudlarek).
* arcade veineuse céphalique postérieure : elle unit la branche postérieure de la VPS et la branche supérieure de la VPI, à la face postérieure du pancréas et des vaisseaux mésentériques.
* arcade veineuse céphalique inférieure : elle unit la branche interne de la VAI et la branche inférieure de la VPI. Elle longe le petit pancréas et le bord duodénal dont elle reçoit les différentes branches. C'est l'arcade la plus inférieure.
* arcade veineuse céphalique antérieure : elle unit la branche externe de la VPS et la branche externe de la VAI. C'est l'arcade la plus externe.
* arcade veineuse céphalique intrapancréatique : elle unit la branche moyenne de la VPS et la branche moyenne de la VAI. Elle descend entre le cholédoque et le canal pancréatique.
Il est formé de deux veines isthmiques, supérieure et postérieure, réalisant une large anastomose entre les réseaux céphalique et corporéo-caudal.
La veine isthmique supérieure se jette, le plus souvent, dans la veine splénique au niveau de son bord supérieur.
Il est constitué de deux systèmes veineux : l'un, vertical, fait de veines homologues des artères corporéales, se jette dans la veine splénique, l'autre horizontal, homologue de l'artère pancréatique transverse, se jette dans la région du confluent spléno-mésentérique.
* veines pancréatiques dorsales : elles sont constantes et se drainent dans la veine splénique. Les veinules drainant la partie droite du corps peuvent se jeter dans la veine coronaire stomachique. De même, celles drainant la partie distale de la queue peuvent se jeter dans la veine gastro-épiploïque gauche.
* veine pancréatique transverse ou inférieure : elle est inconstante. Dans 50 % des cas, elle se jette dans la veine mésentérique inférieure, et dans les autres cas, dans la veine mésentérique supérieure ou la veine splénique.
2.5.
Le drainage lymphatique du pancréas
Le pancréas est un véritable carrefour des voies lymphatiques abdominales (figure 8).
Figure 8 : lymphatiques du pancréas. Exemple de résultat d'une dissection minutieuse des lymphatiques péripancréatiques (voir référence 3).
Une récente étude minutieuse chez l'adulte identifie trois principales voies de drainage : la voie supérieure appartient à la chaîne hépatique commune, les voies moyenne et inférieure rejoignent le groupe ganglionnaire mésentérique supérieur. Tous ces drainages se terminent dans un noeud lymphatique situé à droite de l'origine du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique supérieure. Les lymphatiques provenant du col du pancréas convergent également vers le même noeud. Derrière celui-ci existe un autre lympho-noeud où se terminent les lymphatiques provenant de la face postérieure de la tête. Ces deux noeuds adhèrent intimement l'un à l'autre, séparés seulement par le plexus nerveux de la tête du pancréas. Deux voies de drainage distinctes ont été identifiées au niveau de la moitié gauche du pancréas : l'une longe les vaisseaux spléniques et l'autre accompagne l'artère pancréatique inférieure. Par ces deux voies les lymphatiques se terminent dans un noeud situé à gauche de l'origine des branches coelio-mésentériques.
2.6.
Innervation
L'innervation du pancréas provient du plexus solaire, encore appelé plexus coeliaque, composé par :
* les ganglions coeliaques ou semi-lunaires de part et d'autre de l'origine du tronc coeliaque ;
* les ganglions aortico-rénaux, en avant de l'origine des artères rénales.
2.7.
Rapports anatomiques
Les différents accolement péritonéaux expliquent que le pancréas est principalement rétro-péritonéal, c'est-à-dire situé dans l'espace entre le fascia transversalis et le péritoine pariétal postérieur. Toutefois, selon l'extension des récessus péritonéaux, la queue du pancréas dans le ligament spléno-pancréatique peut devenir intrapéritonéal.
Selon M. MEYERS, les fascias périnéaux divisent l'espace rétro-péritonéal en 3 compartiments : un espace para-rénal antérieur, entre le péritoine pariétal et le fascia rénal antérieur, un espace périrénal entre les deux fascias rénaux antérieur et postérieur, enfin un espace pararénal postérieur entre le fascia rénal postérieur et le fascia transversalis. Latéralement ces deux fascias s'unissent pour former une seule couche, le fascia latéro-conal.
Les processus inflammatoires pancréatiques s'étendent souvent en arrière le long de ces fascias, y compris le fascia postérieur plus épais (avec une structure bilaminaire).
Figure 9 : rapports anatomiques de la face antérieure du pancréas. SMA : artère mésentérique supérieure ; MCA : artère colique moyenne.
Enfin, les épiploons peuvent également être des voies de migration des collections péripancréatiques, soit dans le pédicule hépatique, soit dans le pédicule splénique.
3.1.
Échographie
* du sujet lui-même, avec l'âge (exploration aisée chez l'enfant), le morphotype (pléthorique ou non) et les antécédents chirurgicaux.
En pratique, c'est souvent la queue du pancréas qui est la plus difficile à explorer. Pour celle-ci, il est souvent préférable d'utiliser une approche intercostale alors que les coupes transversales suffisent aisément à reconnaître les régions corporéo-céphaliques en avant du confluent veineux spléno-mésaraïque.
Figure 10 : rapports du pancréas et de la voie biliaire principale. Variations anatomiques.
A et B (44 %) : couverture partielle par une languette de parenchyme pancréatique. C (30 %) : inclusion totale dans le pancréas. D (16,5 %) : dénudation de la face postérieure de la voie biliaire. E (9 %) : couverture partielle par deux languettes de parenchyme pancréatique.
En échographie, on peut visualiser le système canalaire et surtout le conduit pancréatique principal avec des diamètres maximums qui atteignent 5 mm pour la tête et 4 mm pour le corps du pancréas. Les coupes transversales et surtout sagittales obliques permettent de visualiser le segment intrapancréatique de la voie biliaire.
La forme de la glande est habituellement harmonieuse.
En pratique, il faut connaître l'individualisation récente d'une hétérogénéité physiologique de certaines glandes pancréatiques avec des zones plus hypoéchogènes au sein du pancréas ventral, liées à des variations de distribution graisseuse interlobulaire dans le pancréas. Ainsi, toutes les lésions hypoéchogènes de la tête du pancréas ne sont pas des adénocarcinomes ou des nodules de pancréatite chronique mais peut être de simples variantes de l'architecture interne du pancréas.
En complément de ces données de l'échographie "conventionnelle", on a pu voir éclore d'autres méthodes d'exploration ultrasonore :
* l'échographie peropératoire : réalisée avec des sondes de 5 et 7,5 mHz. Elle permet d'appliquer directement la sonde au contact du pancréas sans interface aérique. On a fondé beaucoup d'espoir dans cette échographie pour l'exploration des tumeurs endocrines occultes ayant échappé à toutes les autres investigations préopératoires.
* l'écho-endoscopie : elle parait actuellement la méthode la plus prometteuse pour dépister les tumeurs de moins de 3 cm et pour en faire le meilleur "staging" avec notamment l'individualisation des T2 (infiltration du duodénum, de la voie biliaire principale et/ou des tissus péripancréatiques). Malheureusement, aucune série actuelle n'a permis de reconnaître formellement un bénéfice sur le pronostic des cancers du pancréas ! Par ailleurs, l'écho-endoscopie comme les autres méthodes d'imagerie (CT, IRM) sous-estime les T3 (avec une extension aux vaisseaux mésentériques).
3.2.
Tomodensitométrie
Avant injection de produit de contraste, le pancréas normal est de densité homogène, légèrement inférieure à celle du foie, voisine de celle de la rate.
Les coupes réalisées après injection de produit de contraste (le plus souvent de 5 mm d'épaisseur) objectivent un net rehaussement homogène de la glande pancréatique. Il est indispensable de réaliser conjointement une opacification du système digestif pour mieux délimiter le pancréas et éliminer des aspects pseudo-tumoraux par un amas d'anses digestives.
En pratique, on s'attache à vérifier le caractère homogène du rehaussement, l'absence d'asymétrie nette de l'épaisseur de la glande, l'absence de disparition localisée de la lobulation graisseuse, et l'absence d' infiltration tissulaire à l'origine des vaisseaux mésentériques.
Comme on a pu montrer une hétérogénéité en échographie, on a décrit également des hypodensités non tumorales de la région de la tête et du processus uncinatus. Ces variations de distribution graisseuse ne sont pas à confondre avec la vraie lipomatose pseudohypertrophique du pancréas liée à une involution graisseuse diffuse du pancréas généralement associée à un éthylisme chronique, un diabète ou une obésité.
3.3.
Pancréatographie
Le cathétérisme rétrograde de la papille demeure une méthode de référence soit à visée diagnostique (diagnostic de tumeur ou de pseudo-kyste communiquant, diagnostic d'une malformation congénitale du pancréas), soit à visée thérapeutique (sphinctérotomie endoscopique pour une pancréatite biliaire).
Le cathétérisme s'effectue avec un endoscope flexible et sous le contrôle de la fluoroscopie. Les performances de ces techniques sont indéniablement liées à l'expérience des opérateurs (avec un taux de succès de 93 à 95 %). Habituellement, les deux systèmes canalaires pancréatique et biliaire sont opacifiés. Il peut exister des variantes multiples :
* des variations de distribution intrapancréatique du système canalaire (figures 4 et 11).
Figure 11 : variations canalaires (selon l'ouvrage d'imagerie du pancréas de F. Terrier et WA Fuchs). 1. conduit cholédocien, 2. conduit pancréatique secondaire, 3. conduit pancréatique principal, 4. branche inférieure, 5. pli longitudinal du duodénum, 6. grande caroncule, 7. petite caroncule, 8. conduit pancréatique dorsal, 9. conduit pancréatique ventral, 10. plan de clivage des ébauches pancréatiques.
* des variations de remplissage du système canalaire : ainsi un défaut de remplissage pouvant donner des images pseudo-sténotiques.
* des variations de calibre liées à l'âge du patient ou à des contractions papillaires. Chez le sujet âgé, il peut exister des lésions dégénératives endocanalaires voisines de celles observées dans la pancréatite chronique. Il existe une puissante musculature sphinctérienne avec des contractions concentriques avec un rétrécissement distal canalaire conique, parfois pseudo-lithiasique convexe vers l'amont.
* des lacunes par la présence de bulles d'air ou une compression extrinsèque vasculaire.
La pancréatographie percutanée est une méthode purement radiologique utilisée dans les cas d'échec ou d'impossibilité du cathétérisme rétrograde de la papille, alors qu'il existe une dilatation du canal pancréatique principal.
La technique consiste à ponctionner ce canal sous guidage échographique avec une aiguille fine (de type 22 Gauge). Après aspiration du liquide pancréatique, le produit de contraste est injecté sous contrôle fluoroscopique. Secondairement, la sténose distale peut être également ponctionnée sous fluoroscopie pour faire la preuve cytologique du processus obstructif.
3.4.
Angiographie
En fonction de la disposition anatomique, un cathétérisme sélectif des principales artères à destinée pancréatique est réalisé : artère gastro-duodénale et arcades pancréatiques, artère splénique, pancréatique dorsale, artère hépatique..., l'idéal étant d'opacifier chaque territoire par deux artères différentes.
Les sériographies sont réalisées de face. On peut, dans certains cas, effectuer des injections en oblique antérieur gauche pour mieux dégager la queue du pancréas dont l'aspect, vu en enfilade, peut mimer une formation hypervasculaire.
En revanche, pour le cancer du pancréas, les chirurgiens sont beaucoup plus intéressés par la qualité des retours veineux splénique et mésentérique supérieur. En effet, l'envahissement de ces éléments veineux rétropancréatique conduit habituellement à renoncer à une exérèse tumorale au profit d'une simple intervention de dérivation.
3.5.
IRM
L'IRM du pancréas n'a pas bouleversé la prise en charge des affections pancréatiques, notamment elle n'a pas permis d'améliorer la détection précoce des cancers du pancréas.
En revanche, récemment on assiste à un renouveau des "IRM-cholangiogrammes" avec des séquences de fast spin écho ("FSE"). Ces séquences de type FSE permettent d'avoir une bonne définition des systèmes canalaires biliaire et pancréatique. L'évaluation de cette méthode fait l'objet actuellement de nombreux travaux, dans le but de réduire les indications diagnostiques de cathétérisme rétrograde de la papille (au profit de l'IRM non invasive).
4.
BIBLIOGRAPHIE
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