RADIOANATOMIE DE LA RATE

RADIOANATOMIE DE LA RATE

G. GENIN

Hôpital de la Croix Rousse - LYON






1. ORGANOGENÈSE DE LA RATE

L'ébauche splénique est représentée par une condensation de cellules mésenchymateuses situées sur la face gauche du mésogastre dorsal visible dès le stade embryonnaire. Ces formations nodulaires fusionnent secondairement (sauf dans la "polysplénie") pour donner la rate définitive aux stades 17 - 18. La rate est alors située à proximité du mésonéphros gauche. Entre ce dernier et le mésentère dorsal apparaît la crête gonadale, un épaississement de l'épithélium coelomique. Lors de sa migration, l'ébauche gonadique peut alors entraîner avec elle une partie de l'ébauche splénique.

Cette hypothèse de contiguïté initiale des deux ébauches gonadique et splénique est mise en cause dans les malformations de fusion spléno-gonadale. En effet, ces deux ébauches restent en contact jusqu'à la 7ème ou 8ème semaine, c'est-à-dire la période où se différencient également membres et mâchoire. Cela expliquerait les malformations parfois rencontrées (hémimélie, peromélie, amélie, phocomélie, micrognathie) dans les fusions spléno-gonadales.

Il peut exister également des défauts d'accolement à l'origine d'une vacuité de la loge splénique et d'une migration de la rate ("rate errante") pouvant ainsi se volvuler autour de son pédicule.

2. RAPPELS ANATOMIQUES

2.1. Configuration externe (figures 1, 2, 3)

La rate est située dans l'hypochondre gauche sous la coupole diaphragmatique. La loge splénique est séparée de l'angle colique gauche par le ligament phrénico-colique. La rate est entourée d'une capsule mince mais résistante.

La rate a une forme de tétraèdre irrégulier avec une face diaphragmatique convexe, une face rénale concave, une face gastrique très proche de la grosse tubérosité, une face colique et un bord antérieur souvent crénelé.

Si les dimensions habituelles d'une rate de l'adulte sont de 12 cm de hauteur, de 8 cm de longueur et de 4 cm d'épaisseur, il existe de multiples variations morphologiques avec des formes tantôt allongées tantôt compactes.

Il est fréquent de rencontrer dans les formations péritonéales du voisinage des petites formations parenchymateuses spléniques : les "rates accessoires".

La rate n'est pas entièrement péritonisée et comme pour le foie ou la vésicule, on peut décrire une zone dépéritonisée (ou "bare area") à la partie supérieure de la face rénale au contact du pôle supérieur du rein gauche.

Figure 1 : Morphologie de la rate selon Bouchet et Cuilleret. Vue antérieure de la rate. 1. pôle supérieur, 2. versant antérieur de la face interne, 3. hile splénique, 4. pôle inférieur, 5. face supéro-externe de la rate.

Figure 2 : Morphologie de la rate selon Bouchet et Cuilleret. La face interne de la rate. 1. pôle supérieur de la rate, 2. versant postérieur de la face interne, 3. pôle inférieur de la rate, 4. bord antérieur de la rate, 5. hile splénique, 6. versant antérieur de la face interne.

Figure 3 : Vue antérieure de la rate et de ses attaches péritonéales (selon Bouchet et Cuilleret). 1. épiploon gastro-splénique (sectionné), 2. pôle supérieur du rein gauche, 3. ligament gastro-colique (sectionné), 4. artère épiploïque, 5. diverticule épiploïque de l'ACDE, 6. côlon transverse, 7. artère colique supérieure gauche, 8. mésocôlon descendant, 9. grand épiploon, 10. arcade paracolique, 11. côlon descendant, 12. plan profond : lame fixatrice du côlon gauche, 13. plan superficiel : ligament phrénico-colique gauche (sectionné), 14. ligament spléno-colique, 15. plan moyen : viscéro-colique, 16. rate.

2.2. Configuration interne

La rate est un vaste système de sinusoïdes sanguins séparés les uns des autres par des cordons riches en cellules histiocytaires.

Chez le sujet âgé, il existe des modifications avec un épaississement scléro-hyalin diffus ou localisé de la capsule et surtout une atrophie splénique liée à une involution fibreuse avec de larges travées fibreuses découpant la pulpe rouge.

2.3. Vascularisation splénique

La constatation chez les splénectomisés, surtout chez l'enfant, de la plus grande fragilité face aux infections et la mise en évidence du rôle de la rate dans les défenses immunitaires ont conduit les chirurgiens à mettre en cause le dogme de la splénectomie au profit d'un traitement conservateur soit par simple surveillance radiologique (surtout dans les traumatismes) soit par une résection partielle.

L'artère splénique (ou "artère liénale") irrigue non seulement la rate mais aussi le pancréas et une partie de l'estomac. Branche volumineuse du tronc coeliaque, elle a une longueur variable avec un trajet beaucoup plus sinueux que son homologue veineux. Exceptionnellement, l'artère splénique peut naître de l'artère mésentérique supérieure ou directement de l'aorte abdominale. Essentiellement rétropancréatique, elle vient croiser le bord supérieur du pancréas au niveau de la queue du pancréas et vient se terminer dans l'épiploon pancréatico-splénique avec un mode de division variable.

La longueur du pédicule artériel est considéré comme courte en dessous de 3 cm. Cette notion permet la classification chirurgicale du pédicule splénique. Dans le type long, la division de l'artère splénique se fait très précocement ("pré-hilaire") avec une disposition en éventail des rameaux vasculaires facilitant une hémostase soigneuse lors d'une splénectomie. Dans le type court, l'artère splénique se divise au contact du hile, réalisant un "T" couché à partir duquel naissent plusieurs rameaux courts qui pénètrent perpendiculairement dans la rate. Cette conformation est source de difficultés chirurgicales lors d'une splénectomie (nécrose de la queue du pancréas, problèmes d'hémostase).

L'avènement de la chirurgie conservatrice de la rate a imposé rapidement une meilleure connaissance de la distribution vasculaire intrasplénique. L'organisation segmentaire de la rate dépend de sa structure artérielle et dans la majorité des cas on individualise deux territoires artériels ("artères primaires") superposés ou "lobes spléniques", le plan interlobaire étant sensiblement perpendiculaire au grand axe de la rate. Chaque lobe est lui-même divisé en plusieurs segments par les artères segmentaires ou "secondaires". Il existe de très rares anastomoses interlobaires, mais de fréquentes anastomoses intersegmentaires.

3. RADIOANATOMIE

3.1. Échographie

La rate est recherchée au niveau de la loge splénique dans l'hypochondre gauche par voie intercostale et/ou sous-costale. Les contours spléniques sont bien visibles avec un bord typiquement régulier à l'exception de l'aspect crénelé du bord antérieur parfois très marqué ("pseudo-scissure"). Le contour apical peut être masqué par les mouvements respiratoires étant donné la contiguïté du cul-de-sac pleural gauche. Parfois une languette de parenchyme hépatique (hypertrophie du lobe gauche) peut venir coiffer le pôle supérieur et antérieur de la rate et simuler une collection périsplénique.

Les coupes parallèles au grand axe (faisceau parallèle à la 10ème côte) de la rate permet de mesurer la dimension crânio-caudale maximale, assimilable à la longueur des anatomistes. Cette longueur n'excède pas 13 cm chez l'adulte. En revanche, les autres mesures sont plus aléatoires et variables selon les opérateurs. Sur les coupes perpendiculaires au grand axe, on peut mesurer l'épaisseur de la rate qui fait moins de 5 cm chez l'adulte.

L'échostructure splénique est typiquement homogène avec toutefois des variantes notamment chez les sujets âgés (plus hétérogène selon l'involution fibreuse) et chez les sujets cirrhotiques (nodules sidéro-calciques de Gandi et Gamna). L'échostructure normale est légèrement inférieure à celle du foie normal.

3.2. Le scanner

Le scanner est une méthode d'exploration fiable du parenchyme splénique montrant ainsi aisément les troubles de perfusion (l'importance d'un infarctus splénique étant sous-estimée en échographie), ainsi que des formations spléniques de petites tailles (qu'il s'agisse d'une rate accessoire ou plus rarement des nodules de splénose). Les lésions traumatiques sont également habituellement mieux décelées au scanner.

Même si la séméiologie radiologique des nodules spléniques est peu spécifique, on considère comme pour les autres organes abdominaux que le scanner est un examen complémentaire à l'investigation ultrasonore.

Le principal artefact scanographique est l'existence d'une hétérogénéité du parenchyme lors du début du bolus de produit de contraste traduisant le fait que chacun des cordons de Billroth fonctionne comme un filtre hémodynamique indépendant. L'homogénéité de la rate est obtenu entre la 30ème et la 60ème seconde.

En l'absence de pathologie hépatique, le gradient hépato-splénique ne dépasse pas 10 unités Hounsfield, la densité de la rate étant habituellement légèrement inférieure à celle du foie.

Les coupes scanographiques ne passent pas par les grands axes réels de la rate et on doit choisir l'épaisseur et la largeur maximale associées à la hauteur (distance entre les coupes extrêmes) pour apprécier la taille de la rate.

3.3. L'artériographie

La splénoportographie a été mise aux oubliettes au profit de l'artériographie coelio-mésentérique même si l'on a montré qu'elle pouvait être une méthode peu invasive si l'on embolise le trajet de ponction.

L'artériographie coelio-mésentérique permet de visualiser aux temps précoces l'artère splénique avec ses sinuosités habituelles, secondairement la parenchymographie splénique homogène et dense, puis tardivement le retour veineux splénique jusqu'au niveau du tronc porte. Cette artériographie peut être également thérapeutique pour des gestes d'embolisation partielle sous couvert d'une antiobiothérapie (étant donné les risques importants d'abcédation des infarctus spléniques) et avec des antalgiques majeurs (souvent des dérivés morphiniques). Ces embolisations spléniques restent toutefois discutées par de nombreuses équipes radio-chirurgicales.

3.4. La scintigraphie

La scintigraphie n'apporte aucun élément diagnostic pour le diagnostic d'une masse splénique.

En revanche, elle peut donner une information utile pour le diagnostic des "asplénies fonctionnelles". Ce terme proposé par Pearson en 1969 définit une rate anatomiquement présente, mais ayant perdu ses propriétés physiologiques. Ces asplénies ont été décrites dans plusieurs pathologies (drépanocytose, thrombose de l'artère splénique, infiltration splénique diffuse amyloïde ou tumorale, suite d'une chimiothérapie, maladie coeliaque).

Enfin, il faut connaître la valeur de la scintigraphie pour dépister les nodules de splénose.

4. BIBLIOGRAPHIE

- A. BOUCHET, J. CUILLERET. Anatomie - L'Abdomen. Editions SIMEP

- P. SKANDALAKIS and co. The surgical anatomy of the spleen. Surgical Clinics of North America 1993, 4, 73 : 748 - 767

- S. VIBHAKAR, E. BELLON. The bare area of the spleen : a constant CT feature of the ascitic abdomen. AJR May 1984, 141 : 953 - 955

- Y. HELOURY and co. Spleno-gonadal fusion : anatomic and angiographic study. Surgical Radiologic Anatomy 1986 (8) : 147 - 151

- ML SOW, A. DIA, T. OVEDRAOGO. Anatomic Basis fer conservative surgery of the spleen. Surgical Radiologic Anatomy 1991, 13 : 81 - 87