1.
UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE (UIV)
P. ROULEAU
CHU Bretonneau - TOURS
1.
UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE (UIV)
Cet examen permet une étude morphologique et fonctionnelle de l'appareil urinaire.
* l'opacification artérielle rénale,
* l'opacification des tubules rénaux,
* l'opacification des cavités excrétrices : calices - bassinets - uretères - vessie,
* l'étude de la miction avec opacification de l'urètre.
Toutes ces phases sont intriquées.
Pour qu'une urographie intraveineuse soit de bonne qualité, il faut réussir la prise des clichés à la phase optimale d'opacification de chaque élément de l'appareil urinaire.
Cette condition nécessite de façon impérative que l'examen soit conduit par un radiologiste connaissant bien cette technique et ayant bien dégagé les objectifs de l'examen. Ceci implique bien sûr que tous les éléments du dossier clinique et soient à sa disposition.
1.1.
Indications et contre-indications de l'urographie intraveineuse
Elles restent potentiellement très étendues malgré les renseignements fournis par l'échographie. En particulier l'UIV permet seule de faire un bilan complet de l'appareil urinaire :
* lorsque des signes évoquent directement une affection de l'appareil urinaire tels qu'une hématurie, la palpation d'un gros rein, des douleurs atypiques de coliques néphrétiques, le bilan pré opératoire d'une affection de l'appareil urinaire.
* pour le bilan pré opératoire d'une lésion d'un organe voisin des reins, des uretères ou de la vessie par exemple le bilan de l'extension d'un cancer gynécologique.
* pour le bilan d'une atteinte prolongée de l'état général, d'une fièvre au long cours sans cause reconnue : ce sont des formes de manifestations possible d'une tumeur du rein.
* dans le cadre de malformations congénitales par exemple des organes génitaux externes, très fréquemment associées à des anomalies rénales.
* enfin à titre fonctionnel, dans le cadre du bilan d'une affection abdominale aiguë que la clinique précise mal : doute entre syndrome abdominal aigu et colique néphrétique, l'UIV peut rassurer sur l'appareil urinaire sans retarder d'autres explorations.
Elles sont restreintes du fait de la très bonne tolérance des produits de contraste iodés actuels, cependant :
Un test à l'iode préalable à une injection de produit de contraste iodé est inutile et dangereux, et n'a aucune valeur médico-légale.
En pratique, tout terrain allergique décelé devra être prémédiqué.
* Certains médicaments enfin peuvent entraîner des accidents lors de l'injection de produit de contraste iodés. C'est le cas de la Metforminereg., les ß bloquants il faudra en parler avec le médecin qui suit le malade et si nécessaire suspendre la prise du médicament.
L'insuffisance rénale, le myélome, l'insuffisance cardiaque et en général toute altération de l'état général ne contre-indiquent pas l'injection de produit de contraste si aucune autre technique d'imagerie ne peut fournir de réponse adaptée aux problèmes exposés. Dans tous les cas il faut veiller à une bonne hydratation du malade en particulier chez le sujet âgé.
1.2.
Déroulement de l'examen, liste des éléments anatomiques et
physiologiques à contrôler lors de l'urographie intraveineuse
Après avoir expliqué au malade le déroulement de l'examen, après passage aux toilettes pour vider la vessie :
Il peut être associé à la prise d'une coupe tomographique linéaire à 20deg. centrée sur les reins dont le plan de référence est représenté par la visibilité nette des pédicules de la 2ème vertèbre lombaire (ce plan est le plan moyen du rein en projection frontale).
Critères de qualité du cliché sans préparation :
* la tonalité du cliché doit permettre de distinguer les opacités calciques osseuses, les opacités liquidiennes des muscles et des viscères, les clartés gazeuses et aériques.
Le principe de lecture du cliché d'abdomen sans préparation suit un ordre méthodique permettant une étude complète de l'abdomen et du pelvis en commençant par les opacités, puis les clartés.
* Opacité calcique du squelette
- Repérer et analyser les vertèbres, le sacrum et le coccyx :
- Repérer et analyser les dernières côtes
- Repérer et analyser les différentes parties du bassin
- Calcifications des cartilages costaux : elles sont plus ou moins développées. Il s'agit d'opacités qui ont toujours la topographie des arcs costaux antérieurs, elles peuvent être prises sur un cliché de face pour des lithiases rénales, une incidence de 3/4 ou de profil montre qu'elles se projettent en avant.
- Calcifications ganglionnaires : il s'agit d'opacités calciques très denses qui se projettent sur le territoire des ganglions lymphatiques et qui sont habituellement groupées en petits amas, à contours irréguliers.
- Phlébolithes : il s'agit de calcifications des parois veineuses du pelvis extrêmement fréquentes survenant à tout âge ; leur centre est habituellement clair, leurs contours sont réguliers et leur taille peut aller de 3 à 4 mm à 1 cm. Ils posent souvent un problème diagnostique avec une lithiase pelvienne, surtout s'ils se projettent près du trajet urétéral.
- Lithiases urinaires et/ou biliaires : les lithiases urinaires se projettent au niveau de l'aire de l'appareil urinaire, pour les reins elles se projettent sur l'aire rénale tant sur le cliché de face que sur le cliché pris en oblique. Au niveau de la vessie en décubitus elles se projettent devant la partie basse du sacrum. Les lithiases biliaires sont habituellement polyédriques, à centre clair (mais une lithiase urinaire dans des cavités dilatées peut avoir le même aspect). Elles sont reconnues facilement par le cliché en oblique antérieur gauche qui montre leur projection en avant du rein.
* Opacités de type liquidien : moins denses que les précédentes
- les viscères creux remplis de liquide : par exemple une vessie pleine traduisant après passage aux toilettes un résidu vésical.
- les viscères pleins : rein, foie, rate, grosse prostate
- les muscles : psoas.
* Clarté graisseuse plus claire que la précédente. Par exemple la graisse entre le psoas et le rein. L'absence de graisse entre le psoas et le rein empêche de voir le bord interne du rein, c'est l'application directe du signe de la silhouette car ces deux éléments sont situés dans un même plan et sont de tonalité identique.
* Clarté gazeuse : il est très important d'apprécier la clarté des gaz coliques et de la distinguer d'éventuelles clartés des gaz de l'intestin grêle pouvant traduire un iléus réflexe. Normalement, chez une personne valide, il y a peu d'air dans le grêle. Chez l'enfant et les personnes alitées, la présence d'air dans le grêle est normale.
Il s'effectue après mise en place d'une aiguille épicrânienne ou d'un dispositif permettant de bien cathétériser une veine de l'avant-bras ou à défaut du pli du coude. Cette aiguille ou ce cathéter court doit rester en place pendant toute cette deuxième partie de l'examen. Le calibre choisi sera le 19 Gauge, voire le 21 Gauge si les veines sont difficiles à cathétériser.
On aura dépisté on l'a vu, une éventuelle allergie connue nécessitant une prémédication.
L'injection du produit de contraste doit être effectuée par le médecin responsable de l'examen, et commence toujours chez l'adulte par l'injection de 50 cc, qui doit être effectuée le plus rapidement possible.
Le début de l'injection intraveineuse marque le début du chronométrage de prise des clichés, permettant de reporter sur chaque cliché le temps écoulé.
La chronologie de prise des clichés : c'est en fonction des objectifs de l'examen que le radiologiste déterminera la conduite de l'examen en réalisant le minimum de clichés.
On ne peut donner un schéma de base à l'urographie intraveineuse. La nécessité constante d'adapter le programme à tel ou tel cas particulier au cours même du déroulement de l'examen, souligne l'importance d'une surveillance continue des clichés réalisés.
En pratique, il existe un certain nombre d'éléments anatomiques et physiologiques dont l'urographie intraveineuse permet le contrôle. Certains de ces éléments sont analysés sur plusieurs clichés, d'autres ne le sont que sur un seul cliché.
Ces éléments sont au nombre de 7 :
* Aspect de la néphrotomographie de fin d'injection : néphrographie vasculaire et néphrographie tubulaire. Si en fin d'injection du produit de contraste, au moment où le patient peut ressentir une bouffée de chaleur, on effectue une coupe tomographique centrée sur les reins. Ce cliché fixe le moment où le produit de contraste arrive au niveau des deux artères rénales et commence à opacifier le parenchyme rénal : il s'agit d'une néphrographie vasculaire dont le critère de qualité est la visualisation nette des colonnes de Bertin qui paraissent plus opaques que le reste du rein.
Intérêt : ce cliché permet de préjuger de l'éventuelle présence d'une masse avasculaire (lacune), hypervasculaire (flaque de produit de contraste) qui pourrait se projeter au niveau du rein.
Si les contours des reins ou leur situation sont mal précisés, on peut refaire une nouvelle coupe néphrotomographique à 1 minute, il s'agira alors d'une néphrographie tubulaire : elle montre l'accumulation de produit de contraste au niveau des tubules rénaux, elle ne permettra plus de juger de la nature avasculaire ou hypervasculaire d'une éventuelle masse ; mais par contre permettra de renseigner sur les contours du rein et de préciser : leur nombre, leur situation et leur orientation, leur taille est de 3 corps vertébraux lombaires et demi en moyenne.
La visibilité correcte des reins permet d'apprécier leur nombre, leur situation et leur orientation, leurs contours plus ou moins réguliers, leurs dimensions rapportées à la hauteur des corps vertébraux lombaires, leur taille est en moyenne de 3 vertèbres 1/2.
* Le début d'opacification des cavités excrétrices est essentiel, il est apprécié sur un grand cliché, réalisé à la 3ème minute après IV ou à la 4ème minute après IV avec les produits de contraste à osmolalité réduite (HEXABRIX, IOPAMIRON, OMNIPAQUE, XÉNÉTIX). C'est en effet à ce temps que commencent à s'opacifier les cavités excrétrices.
L'apparition symétrique et synchrone du produit de contraste au niveau des cavités excrétrices permet d'affirmer que l'excrétion est normale. S'il y a un retard à l'excrétion, il n'y a que deux éventualités possibles évoquées par la clinique :
- soit il existe une surpression dans les cavités excrétrices (obstacle gênant l'évacuation de l'urine) on parle alors de distension des cavités excrétrices ;
- soit il existe une sténose de l'artère rénale (obstacle entravant l'arrivée du produit de contraste au niveau des reins) qui s'accompagne souvent d'une hypertension artérielle.
* L'étude des cavités excrétrices. Elle s'effectue déjà sur le cliché à 3/4 minutes, mais surtout durant les 15 premières minutes par la prise d'un cliché à la 6ème minute, complété si nécessaire par un cliché pris sous compression urétérale, c'est-à-dire en plaçant un ballonnet gonflable qui appuie sur les uretères à l'endroit où ces derniers passent en avant du sacrum. Cette compression doit être indolore, le radiologiste doit constamment s'assurer qu'elle est bien supportée. Son objectif est de ralentir l'écoulement de l'urine par les uretères et donc de mieux remplir les cavités excrétrices.
L'étude comparative des cavités excrétrices s'effectue petit calice par petit calice, elle permet d'apprécier le caractère harmonieux de la cupule calicielle et surtout la finesse de ses bords lorsqu'une cupule calicielle est mal vue, soit parce qu'elle est de face, soit parce qu'elle est de 3/4 et qu'il persiste un doute sur son intégrité, on pourra alors compléter les clichés effectués de face par des clichés de 3/4.
Les grands calices sont examinés un à un, ils sont habituellement au nombre de 3 mais les variantes sont très nombreuses
Le bassinet : à l'état normal son bord supérieur est convexe et le bord inférieur concave, il est également très variable dans sa morphologie, soit petit bassinet, soit gros bassinet.
Il est rare que l'on soit amené à pratiquer une zonographie (tomographie en coupe épaisse) au niveau du parenchyme rénal pour mieux voir les cavités excrétrices, en particulier pour les dégager des superpositions gazeuses ou des superpositions de matières. Habituellement 2 à 3 clichés suffisent pour affirmer l'intégrité des cavités excrétrices. En cas de mise en place d'une compression, on effectuera un cliché de décompression qui permettra de bien voir les uretères.
* Lorsque l'intégrité des cavités excrétrices aura été affirmée, on repérera la ligne de Hodson qui se définit comme une ligne imaginaire rejoignant le fond des petits calices situés dans un même plan. Elle délimite en dedans le sinus rénal, en dehors le cortex rénal. Le rapport entre la taille du sinus rénal et la taille du rein dans son grand axe définit le rapport cortico-papillaire qui est normalement égal à 1/2 : c'est un reflet des possibilités fonctionnelles du rein. Toute la zone corticale au niveau du bord externe du rein doit être de hauteur constante, régulière, sans encoche.
* Les uretères : ils sont examinés dès le cliché à 3 minutes et sur tous les clichés qui permettent d'examiner les cavités excrétrices, en particulier lorsqu'il est effectué sur le cliché de décompression.
Les uretères doivent être fins et perméables, ils se contractent en permanence, ils apparaissent sur les clichés parfois en partie vides de produit de contraste : ailleurs, ils réalisent une colonne opaque continue sans que ceci soit pathologique, si cet aspect n'est pas constant.
* La vessie : elle s'étudie dès le cliché de 3 minutes et sur tous les autres clichés suivants.
Dans un premier temps sur les premiers clichés, on voit se remplir la fossette rétro-urétérale juste au-dessus des orifices urétéraux, cette fossette est régulière, puis la fossette s'estompe au fur et à mesure que la vessie se remplit tandis que s'opacifie sous forme d'un "V" opaque le col vésical.
C'est au début du remplissage vésical que la partie postérieure de la vessie est bien explorée, toute saillie tumorale est alors bien visible.
Un cliché à 30 minutes montre que la vessie se remplit sous forme d'une sphère régulière opaque dont la partie postérieure n'est alors plus visible. Seul compte alors l'aspect régulier de cette sphère.
Un cliché spécial sera fait sur la vessie lorsqu'elle sera pleine, c'est à dire quand il y aura un besoin mictionnel : cliché pré-mictionnel, un autre après évacuation de la vessie : cliché post mictionnel, il ne doit plus y avoir d'urine opaque dans la vessie (voir étude mictionnelle).
* L'étude de l'urètre et de la vidange vésicale s'effectue au cours de la miction. L'étude mictionnelle fera l'objet de la troisième partie de l'examen, elle nécessite une envie impérieuse d'uriner.
Lorsque cette étude est indiquée une seconde injection de 50 cc de produit de contraste assurera une meilleure concentration de l'urine au niveau de la vessie, elle devra être pratiquée en fin de deuxième partie de l'examen à 15 ou 20 minutes après IV. 30 minutes après le début de l'injection l'UIV le dispositif de cathétérisme veineux sera retiré.
Le patient quitte la salle de radiologie et est prévenu qu'il doit boire beaucoup pour remplir sa vessie. Il lui est demandé de prévenir le manipulateur qui a effectué le début de l'examen quand il ressent l'envie d'uriner.
Elle s'effectue en général 1 h à 2 h après le début de l'examen, c'est le besoin mictionnel qui fixe son début.
Elle comprend, avant miction, la prise d'un cliché de la vessie de face puis d'un cliché en 3/4 décalé de 10 cm vers le bas permettant la vérification du centrage correct incluant le trajet de l'urètre, la vessie est arrondie, régulière.
L'étude permictionnelle est réalisée de 3/4 couchée chez l'homme, debout chez la femme. Cette étude permettra la prise d'un ou deux clichés, elle nécessite une bonne coopération du malade. L'urètre est bien opacité sans rétrécissement ni dilatation persistante.
Après la miction, on effectue un cliché post-mictionnel couché sur le dos. S'il persiste un résidu opaque dans la vessie, il faut essayer une évacuation vésicale aux toilettes pour un malade valide et refaire un cliché couché sur le dos. On ne peut parler de résidu post-mictionnel que si cette dernière condition a été respectée.
Il existe ainsi un plan général de l'examen urographique qui doit être constamment adapté en fonction du contrôle des objectifs que l'on vient de citer. On peut être amené à pratiquer plusieurs incidences au moment où les objectifs que l'on veut explorer sont mieux à même d'être étudiés.
1.3.
Sémiologie urographique
Il existe des images élémentaires anatomiques et des images fonctionnelles.
* Image d'addition : on définit comme une image d'addition toute opacité parenchymateuse apparaissant après injection de produit de contraste au-delà de la ligne de Hodson. Les plus fréquentes des images d'addition pathologiques acquises sont la caverne parenchymateuse tuberculeuse et le diverticule congénital.
* Image lacunaire : il s'agit à l'intérieur de la plage de produit de contraste, d'une clarté dont on précise la taille et les limites plus ou moins nettes, qui peut correspondre à 4 étiologies possibles :
1 - une lithiase radiotransparente,
2 - un caillot,
4 - de l'air dans les cavités excrétrices.
* Grosses cavités excrétrices : l'augmentation de dimension constante des cavités pyélo-calicielles et/ou urétérales traduit une dilatation. Elle n'est pas forcément pathologique.
La distension des cavités excrétrices s'exprime par un retard d'opacification des cavités pyélo-calicielles et urétérales qui peut être uni ou bilatéral. Cette distension est toujours pathologique, elle peut s'accompagner ou non de dilatation. Dans ce dernier cas elle traduit habituellement une distension prolongée.
1.4.
Principales variantes morphologiques
Les variantes de l'anatomie radiologique normale de l'appareil urinaire sont fréquentes. On envisagera rapidement les anomalies qui n'entraînent habituellement pas de trouble clinique.
Parfois, il existe 3 reins, exceptionnellement 4. Il s'agit toujours du dédoublement d'un ou deux reins. Ce dédoublement du parenchyme s'accompagne du dédoublement des cavités excrétrices.
La ptose rénale : on en distingue de 2 types :
* elle peut être essentielle : c'est une simple exagération de la mobilité normale du rein dont on fait le diagnostic par l'association de 3 signes :
- l'association à la situation basse du rein d'une bascule sur son axe transversal (le rein glisse sur le rail du psoas).
- la présence d'un uretère sinueux gardant sa longueur et une perméabilité comme si le rein était situé en place
- la réduction de ces anomalies en décubitus dorsal ou lors d'une compression abdominale.
* la ptose secondaire par contre peut être pathologique. Elle est due à la présence d'une affection qui refoule le rein, qu'elle soit rénale ou extra-rénale. Une telle ptose est irréductible et tout rein en position anormale doit faire rechercher une anomalie soit du pôle supérieur du rein, soit selon le côté, du foie ou de la rate.
L'ectopie rénale d'origine congénitale due à l'arrêt de migration du bourgeon rénal associe : malrotation du rein, uretère court, irréductibilité de la position basse du rein.
L'ectopie rénale peut être simple : le rein en position ectopique est alors situé du côté opposé au rein normal, elle est croisée lorsque les deux reins sont situés du même côté de la ligne médiane. En général, le rein ectopique a un moins bon fonctionnement que le rein en position normale.
Anomalie d'orientation rénale : on a vu dans la ptose rénale ou dans l'ectopie rénale, qu'il y avait toujours une malrotation du rein. Cette malrotation peut être isolée :
* La bascule sur l'axe antéro-postérieur du rein éloigne le pôle inférieur du rein de la ligne médiane, cet aspect est fréquemment rencontré chez les obèses.
* La bascule sur l'axe transversal est responsable sur le cliché de face, d'un aspect globuleux du pôle inférieur, la longueur du rein est alors réduite et souvent responsable d'un aspect pseudo-tumoral..
* La bascule dans l'axe vertical, responsable d'un aspect soit <<en profil>>, soit <<en face>> du rein, comme on le retrouve dans les scolioses dorso-lombaires où le rein est situé dans la convexité de la scoliose est souvent vu de profil, alors que le rein situé dans la concavité est souvent vu de face.
Toutes ces variantes n'ont habituellement aucun retentissement pathologique.
Lobulation foetale : le rein foetal est constitué de lobules, les traces de cette lobulation peuvent se retrouver sous forme d'incisures discrètes, peu profondes, régulières et nettes. Leur caractère fondamental est de se situer entre les calices au niveau d'une colonne de Bertin (les encoches pathologiques se situent en regard des cupules calicielles).
Le rein dromadaire : l'empreinte splénique sur le rein gauche peut être responsable de modification du contour rénal, tel le rein dromadaire, triangulaire, à sommet externe. Un tel aspect peut être pris pour une tumeur rénale, mais l'épaisseur du parenchyme est parfaitement constante et la régularité de la ligne de Hodson est conservée.
L'hypertrophie rénale segmentaire : il peut s'agir d'une hypertrophie de la lèvre supérieure du sinus rénal ou de certaines colonnes de Bertin. Là encore c'est l'étude de la néphrographie montrant la conservation des structures vasculaires et tubulaires normales qui confirme la variante morphologique et donc l'aspect pseudo-tumoral.
Si le rein normal mesure 3 vertèbres 1/2, il y a une tolérance d'environ 1 cm (1/2 vertèbre) ; habituellement un rein long est un rein étroit, et un rein court est un rein large.
Il est extrêmement variable, variant de 1 à une vingtaine.
Aspect des petits calices : les cupules calicielles sont plus ou moins profondes selon la saillie de la papille.
Signe important : les bords de la cupule calicielle doivent toujours être pointus. Leur aspect arrondi : "émoussé" traduit une dilatation des cavités.
Les calices composés correspondent à un groupement des cupules calicielles sur une seule tige calicielle. Cet aspect est fréquemment rencontré au niveau du groupe caliciel supérieur, plus rarement au niveau du groupe caliciel inférieur.
La papille pré-calicielle est parfois visible sous forme d'une néphrographie plus dense que le reste de la néphrographie tubulaire. Cet aspect n'est pas pathologique lorsqu'il s'agit d'un simple flou opaque pré-papillaire. Il est bien différent de ce que l'on appelle les ectasies canaliculaires pré-calicielles (dilatation des tubes collecteurs ou maladie de Cacchi Ricci) qui sont pathologiques.
Des cavités excrétrices à trois grands calices sont habituelles. Mais très fréquemment, il n'y a que deux grands calices, les petits calices de la région moyenne du rein se jetant alors soit dans la tige supérieure, soit dans la tige inférieure. Parfois même n'existe pas de grand calice du tout, les petits calices se jettent directement dans le bassinet.
Aspect : Tout peut se rencontrer, de la tige calicielle grêle à la tige large drainant de nombreux petits calices.
Nombre : habituellement il existe un seul bassinet, parfois il existe deux bassinets, en fait il s'agit plutôt de la prolongation de la tige calicielle supérieure et de la tige calicielle inférieure s'abouchant directement dans l'uretère. On appelle cette anomalie bifidité pyélo-calicielle.
Aspect : le bassinet est plus ou moins gros, parfois franchement réduit et intrasinusal. Ce qui est important, c'est qu'il soit bien perméable, que son bord supérieur soit convexe et son bord inférieur concave, toute hyperpression prolongée rendrait convexe son bord inférieur.
Sont fréquemment rencontrées au niveau du bassinet ou au niveau des tiges calicielles. Elles sont responsables d'une clarté transversale, plus fréquemment rencontrée au niveau de la base de la tige calicielle supérieure, mais parfois aussi au niveau du bassinet. Cette clarté se superpose au trajet des veines ou des artères, ces dernières sont plus étroites que les premières. Leur diagnostic est fait par la compression qui les estompe ou les fait franchement disparaître, la pression dans le groupe pyélo-caliciel devenant supérieure à la pression exercée par l'empreinte vasculaire. Si l'aspect ne disparaît pas sous compression, il faut alors penser à une image pathologique.
Leur longueur et variable, on a vu que certaines anomalies de situation des reins s'accompagnaient d'un uretère plus long ou d'un uretère plus court.
Leur aspect est plus ou moins large, fonction du tonus urétéral et de la diurèse, il n'est pas anormal de voir l'uretère sur tout son trajet, il ne s'agit pas alors forcément d'un "trop bel uretère" obstructif.
La situation des uretères est très variable, en particulier l'uretère lombaire peut empiéter sur le rachis sans que cela soit pathologique, par contre l'uretère pelvien ne dépasse pas habituellement le cadre du bord interne de l'os iliaque.
Au cours du remplissage de la vessie, la fossette rétro-urétérale est habituellement moins marquée chez la femme que chez l'homme du fait de la disposition en arrière de la vessie du cul-de-sac vaginal et de l'utérus. Le col vésical est plus ou moins marqué, sa position vis-à-vis de la symphyse pubienne est variable en hauteur suivant la conformation du bassin.
La place interne de la vessie est habituellement lisse, parfois on note un fin plissement muqueux encochant finement le contour vésical, se manifestant par de fines lignes claires plus ou moins entrelacées. Ces images disparaissent sur les clichés pris vessie pleine, elles ne sont pas pathologiques en l'absence de signe de lutte ou de flou inflammatoire (images fréquemment rencontrées avec les produits à osmolalité réduite).
Les variantes du contour vésical sont nombreuses, en fonction des empreintes extrinsèques qui peuvent s'y rencontrer. Il s'agit :
* de l'empreinte du sigmoïde au début du remplissage vésical, lorsqu'il est rempli de matières il est facilement mis en évidence, lorsqu'il est rempli de gaz l'aspect finement cerclé par une ligne opaque de la clarté se projetant sur la vessie doit permettre de faire le diagnostic (une tumeur vésicale ne serait pas cerclée).
* une anse intestinale peut être interposée entre la paroi pelvienne et une des cornes vésicales, le même raisonnement que précédemment permettra de faire le diagnostic.
* l'utérus enfin, très fréquemment visible à la partie supérieure de la vessie, l'empreinte est parfois importante.
Dans certains cas, le volume de l'utérus peut permettre de poser le diagnostic de fibrome, même en l'absence des calcifications caractéristiques.
Chez l'homme comme chez la femme, la souplesse de l'urètre est considérable, son adaptation aux variations de débit urinaire est immédiate, de faux aspects pathologiques ne sont en fait que des variantes de remplissage lorsque la miction est contrariée et n'est pas franche.
Quant à la compression de l'urètre dans l'urinal chez l'homme, il s'agit d'une mauvaise technique qui souvent est responsable d'une pseudo-dilatation de l'urètre périnéal en amont de l'urètre pénien.
2.
EXPLORATIONS RÉTROGRADES DE L'APPAREIL URINAIRE
Toutes ces explorations consistent à opacifier les voies excrétrices urinaires de façon non physiologique. Il s'agit donc de méthodes nécessitant
* des mesures d'asepsie rigoureuse : gants et champs stériles, le risque d'infection urinaire est majeur
* un contrôle de la pression d'injection pour éviter toute surpression.
2.1.
Cystographie rétrograde
Il s'agit par sondage de remplir la vessie de produit de contraste dilué. Cet examen est essentiellement utilisé pour rechercher un reflux vésico-urétéral. Il nécessitera chez l'homme un sondage transurétral qui doit être atraumatique. Couramment pratiqué chez la femme.
Le remplissage vésical par un produit de contraste dilué doit se faire sous pression contrôlée : lorsqu'on cherche un reflux, ce reflux par hyperpression au niveau des papilles peut être responsable d'une destruction rénale, il faut donc remplir la vessie sans dépasser sa pression physiologique, on sait que celle-ci est de 20 à 30 cm d'eau, le remplissage de la vessie par le produit de contraste devra donc s'effectuer sans dépasser cette pression. En pratique, le flacon contenant le produit de contraste dilué sera placé à 30 cm au-dessus du plan vésical, il sera raccordé par une tubulure à la sonde vésicale. On considérera que la vessie est pleine lorsque la perfusion s'arrêtera de couler ou en présence d'un besoin impérieux de miction.
Tous les clichés seront de grand format prenant toute l'aire de projection de l'appareil urinaire. On prendra un cliché en cours de réplétion, un cliché de face et de 3/4 en réplétion complète. L'étude pré, per et post mictionnelle s'effectue comme pour l'UIV en pratique : un ou plusieurs clichés en cours de miction, et un cliché après miction.
Son objectif essentiel est de montrer l'absence de reflux vésico-urétéral, ce reflux pouvant se produire au cours du remplissage vésical : reflux passif et/ou au cours de la miction : reflux actif, cette dernière augmentant de façon importante la pression intravésicale.
Un deuxième objectif peut être l'étude de l'urètre que l'urographie peut ne pas avoir montré de façon parfaite. On cherchera en particulier une sténose urétrale qui serait passée inaperçue.
2.2.
Cystographie sus-pubienne
Il s'agit de ponctionner une vessie pleine à 2 cm au-dessus de la symphyse pubienne au niveau de la ligne médiane, sur la ligne blanche. Cette ponction s'effectue avec un cathéter monté sur une aiguille de longueur suffisante pour que ce cathéter puisse s'enrouler à l'intérieur de la vessie. Le cathéter est de petit calibre et la ponction ne nécessite pas forcément d'anesthésie locale.
Lorsque l'aiguille est enfoncée, on sent parfaitement le passage de la paroi vésicale, on vérifie alors en enlevant l'aiguille et en laissant la sonde en place que l'on est bien dans la vessie, on enfonce alors la sonde qui soit s'enrouler dans la vessie.
On demande alors au patient de vider sa vessie en recueillant les urines dans un urinal.
On connaît alors précisément la quantité d'urine contenue dans la vessie. C'est cette quantité qui sera remplacée par une quantité identique de produit de contraste dilué. Ceci permet de respecter la pression des cavités excrétrices comme on l'a vu précédemment pour la cystographie rétrograde.
2.2.3. Résultats normaux
L'objectif principal est la recherche de reflux chez l'homme (cf. paragraphe précédent). Le deuxième objectif assez souvent présent est une étude de l'urètre dans des conditions physiologiques. C'est une excellente façon d'obtenir une bonne uréthrographie mictionnelle, cette dernière n'étant pas toujours réalisable parfaitement par l'urographie intraveineuse chez l'homme.
2.3.
Urétrographie rétrograde (chez l'homme)
Il s'agit d'obtenir une opacification de l'urètre lorsqu'une étude mictionnelle n'est pas possible tant par urographie intraveineuse que par cystographie, ou dans le cas de sténoses multiples de l'urètre d'explorer l'urètre antérieur mal opacifié par les techniques classiques.
Plusieurs techniques sont possibles :
* La plus rapide et celle qui donne le plus constamment de meilleurs résultats consiste avec les précautions aseptiques habituelles à désinfecter le gland avec une solution antiseptique puis à adapter dans le méat urétral une canule courte (1 cm à 1,5 cm) reliée à une seringue contenant 50 cc de produit de contraste. La seringue avec sa canule sont maintenues à l'intérieur de l'urètre manuellement, permettant ainsi d'obtenir une bonne adaptation. La main de l'opérateur qui est libre pousse le piston de la seringue doucement en contrôlant le remplissage de l'urètre en scopie télévisée.
Le sphincter strié s'oppose constamment au passage du produit de contraste vers la vessie. C'est donc par une pression continue et douce, et surtout par l'obtention d'une décontraction du malade qu'on pourra obtenir un relâchement du sphincter strié permettant alors l'opacification de l'urètre postérieur et de la vessie.
Plusieurs clichés seront pratiqués : d'abord un cliché sans préparation, puis injection de l'urètre en position urétrale de 3/4, parfois un cliché d'injection de face est également pratiqué. Après opacification de la vessie un cliché permictionnel peut être pratiqué dans un second temps après remplissage complet de la vessie.
* D'autres méthodes sont utilisées, en particulier celle qui consiste à introduire dans les premiers centimètres de l'urètre une sonde à ballonnet qui est reliée à un flacon contenant le produit de contraste. L'élévation du flacon augmente la pression dans l'urètre et permet le passage du sphincter strié.
Son objectif principal est l'étude d'éventuels rétrécissements de l'urètre qui auraient pu passer inaperçus dans l'étude mictionnelle classique. En effet, la présence d'un rétrécissement en étude mictionnelle est responsable d'une diminution du débit et donc de l'opacification en dessous du rétrécissement, pouvant ainsi masquer un second rétrécissement ou en tout cas rendre difficile l'appréciation de l'étendue de ce premier rétrécissement.
2.4.
Pyélographie
Opacification et éventuellement drainage du haut appareil urinaire.
Soit il existe une sonde dans le bassinet : sonde de drainage après intervention urologique. L'opacification aseptique et en pression contrôlée de cette sonde permet d'opacifier la voie excrétrice et renseigne l'urologue sur la perméabilité de l'uretère avant l'ablation de cette sonde.
Soit il existe des cavités dilatées en amont d'un obstacle, objectivées par l'échographie et l'UIV, soit il n'y a pas d'opacification des cavités (rein muet), soit la qualité de l'opacification est médiocre ne permettant pas de situer l'obstacle et sa nature.
2.5.
Urétéro-pyélographie rétrograde
Opacification par voie basse du haut appareil urinaire.
Il s'agit d'une technique chirurgicale nécessitant la mise en place d'un cystoscope dans la vessie, cette technique peut se faire sous analgésie chez la femme mais nécessite toujours une rachi anesthésie ou une anesthésie générale chez l'homme.
Une fois dans la vessie, l'urologue peut introduire au niveau du méat urétéral une sonde qui peut, soit rester en place (sonde bouchon), soit être remontée à l'intérieur de l'uretère plus ou moins haut, pouvant même être placée dans le bassinet.
Les manipulations de la sonde seront faites sous scopie télévisée, l'injection de produit de contraste permettant d'opacifier les cavités excrétrices hautes s'effectuera sous pression contrôlée.
Des clichés seront pratiqués à la demande suivant l'objectif de l'examen.
Il s'agit exceptionnellement d'une exploration à visée diagnostique hors d'un contexte opératoire.
Permet d'obtenir une opacification des cavités excrétrices qui doit être interprétée comme un remplissage passif du haut appareil, en particulier un aspect de dilatation des cavités excrétrices est souvent dû à une simple hyperpression au cours de l'injection.