RADIOANATOMIE DES REINS ET DES SURRÉNALES

RADIOANATOMIE DES REINS ET DES SURRÉNALES

JC BOYER, O. HÉLÉNON

Hôpital NECKER - PARIS






1. L'ABDOMEN SANS PRÉPARATION (ASP)

Les reins, de tonalité hydrique, ne sont visibles sur l'ASP que si la graisse rétropéritonéale est en quantité suffisante. Lorsque les reins sont visibles spontanément il faut les situer en hauteur et en largeur, analyser leurs formes, mesurer leurs dimensions et préciser leurs axes. Lorsqu'un rein est absent de la fosse lombaire (agénésie, ectopie ou néphrectomie) une fausse image de rein est souvent observée due à l'occupation de la loge rénale par les viscères intrapéritonéaux.

La ligne des psoas se détache de D12 et descend obliquement en bas et en dehors vers la crête iliaque. Elle est rectiligne ou très légèrement convexe chez les sujets athlétiques. Elle n'est visible que si la graisse rétropéritonéale est suffisamment abondante, ce qui est pratiquement constant, au moins sur une partie de sa hauteur. Le muscle carré des lombes est parfois visible sous forme d'une opacité de tonalité hydrique, située en dehors et parallèle au psoas, mesurant environ 1 cm d'épaisseur.

La surrénale droite est exceptionnellement visible sous forme d'une opacité triangulaire, de tonalité hydrique, entourée de graisse.

2. L'UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE (UIV)

2.1. Le parenchyme rénal

On doit analyser chaque rein en répondant à six questions concernant : sa forme et ses contours, sa situation, son grand axe, ses dimensions, sa structure néphrographique, sa mobilité.

Forme : A l'état normal le rein ressemble à un haricot. Son contour externe est convexe en dehors. Son bord interne est rectiligne, voire légèrement déprimé à sa partie moyenne. Les tiers supérieur et inférieur correspondent aux lèvres supérieure et inférieure du sinus. Le bord du rein est lisse, régulier et continu.

Situation : Le rein est situé dans la fosse lombaire. Le rein gauche se projette un peu plus haut que le droit car celui-ci est abaissé par le foie. Le pôle supérieur du rein gauche se projette à hauteur de D11-D12, celui du rein droit à hauteur de D12-L1. Le bord interne du rein est parallèle au bord externe du psoas. Plus la graisse rétropéritonéale est abondante plus le bord interne du rein tend à s'éloigner du bord externe du psoas et à perdre ce parallélisme par éloignement préférentiel du pôle inférieur.

Axes : Les reins sont obliques dans les trois plans de l'espace. Dans un plan frontal, étudié sur le cliché de face, le grand axe du rein est oblique en bas et en dehors. Dans un plan sagittal, étudié sur un cliché de profil, le grand axe du rein est oblique en bas et en avant. Dans un plan transversal, l'axe du rein est oblique en bas et en dehors, formant avec l'horizontale un angle d'environ 30deg.. Ainsi, pour obtenir une incidence de face vraie de rein faut-il soulever le coté du rein à étudier. En revanche, il faut soulever le coté opposé (d'environ 60deg.) pour obtenir une incidence de profil vrai. Cette orientation dans le plan axial explique que, sur un cliché de face, le bord antérieur du hile rénal se projette nettement en dehors du bord interne du rein.

Dimensions : Les dimensions radiologiques des reins mesurés sur l'UIV (ou l'ASP) ne correspondent pas aux dimensions anatomiques. En effet, la longueur des reins est diminuée sur les clichés radiologiques compte-tenu de la lordose lombaire et de la bascule du rein sur son axe transversal. Cette diminution apparente est plus ou moins compensée par l'agrandissement radiologique. Ainsi, la longueur radiologique des reins chez l'adulte peut varier de 12 à 15 cm. Plutôt que de donner des chiffres sans grande signification il est préférable de prendre pour échelle les vertèbres lombaires. Ainsi, si le rachis est sain, la longueur normale du rein est égale à la distance séparant le bord supérieur de L1 à la partie moyenne de L4 (soit trois vertèbres et demi). Chez l'enfant les reins sont, proportionnellement plus grands (quatre vertèbres). La largeur du rein est voisine de la moitié de sa longueur. Son épaisseur (mesurée sur le profil) est voisine de la moitié de sa largeur. Ces dimensions sont généralement symétriques (+-1cm). En pratique, les dimensions des reins doivent être confrontées à l'architecture pyélocalicielle.

Mobilité : Un rein normal est mobile avec les mouvements du diaphragme. Il s'abaisse lors de l'inspiration et s'élève lors de l'expiration. Le déplacement moyen est de l'ordre de trois centimètres, mais il est très variable d'un sujet à l'autre. Le déplacement du rein vers le bas s'accompagne généralement d'une rotation sur son axe transversal.

Néphrographie (ie l'opacité du parenchyme rénal après injection de produit de contraste). On en distingue deux types : la néphrographie vasculaire, due à l'opacification des vaisseaux intrarénaux et la néphrographie tubulaire, qui résulte de la présence du produit de contraste dans les tubules. La néphrographie vasculaire apparaît précocement (20 à 30 secondes) après l'injection en bolus d'un produit de contraste iodé dans une veine périphérique. Elle est caractérisée par l'apparition d'une différence d'opacité entre cortex et médullaire (le cortex plus riche en vaisseaux est donc plus opaque que la médullaire). La néphrographie tubulaire, plus tardive (45 secondes après le début de l'injection), est caractérisée par une opacification homogène de tout le parenchyme rénal (la différentiation corticomédullaire à disparu). Tardivement on peut observer un surcroît d'opacité au niveau de la médullaire, due à la présence du produit de contraste dans les tubes distaux.

2.2. Les cavités pyélocalicielles

Les petits calices : ils sont au nombre d'une douzaine en moyenne. Ils répondent au sommet de chaque papille. Chaque petit calice est composé : 1) d'une cupule, dont l'aspect radiologique est fonction de son orientation par rapport au faisceau incident. ; vue de profil elle est concave en dehors ; vue de face elle a une forme circulaire, composé d'une clarté centrale bordé d'un cerne opaque ; vue de trois-quarts, elle a une forme elliptique dont la moitié externe est faiblement opaque et la moitié interne est plus opaque limitée par un demi-cercle très dense ; 2) d'une tige calicielle courte qui réunit la cupule au grand calice. Par le fond de tous les petits calices situés dans le même plan on peut tracer une ligne virtuelle appelée ligne interpapillaire de Hodson. Normalement, la ligne de Hodson reproduit exactement la forme du contour externe du rein. L'intérêt de la construction de la ligne de Hodson est double : 1) parallèle au contour externe du rein elle est le meilleur témoin de l'harmonieuse répartition du parenchyme rénal, normalement d'épaisseur égale (sauf sur la ligne bipolaire). La ligne de Hodson permet de reconnaître les épaississements (tumeurs ou pseudotumeurs) ou les amincissements (encoches) pathologiques ; 2) ligne frontière entre la zone médullaire du parenchyme et le sinus du rein elle permet la localisation exacte des images d'addition des cavités pyélocalicielles et de certaines calcifications.

Les grands calices : typiquement au nombre de trois, ils sont formés par la réunion de trois ou quatre tiges calicielles. Le grand calice est typiquement vertical, le calice moyen horizontal, le calice inférieur oblique en bas et en dehors. Ces grands calices sont séparés par des angles droits ou peu aigus, toutefois, suivant l'incidence de projection, ces angles peuvent apparaître obtus ou très aigus et être à l'origine de faux syndromes tumoraux.

Le bassinet : est formé par la convergence des trois grands calices. Il a un forme triangulaire. Son bord supérieur convexe, fait avec le grand calice supérieur une courbe en S italique qui borde la moitié interne de la lèvre supérieure du sinus. Son bord inférieur, concave en bas, dessine avec le grand calice inférieur et l'uretère une arche qui épouse la forme de la lèvre inférieure du sinus. Le sommet du triangle correspond à la jonction pyélo-urétérale. Le bassinet présente deux segments : l'un intrasinusal, l'autre extrasinusal.

Le sinus du rein : Il correspond à l'espace graisseux laissé libre par les éléments de la voie excrétrice et les structures vasculaires. Une idée de la taille du sinus et de son volume peut être donnée par le rapport : distance séparant les fonds des petits calices extrêmes des groupes supérieur et inférieur / longueur du rein. Normalement ce rapport est voisin de 0.5.

2.3. Les uretères

Chez l'adulte les uretères ont une longueur de 25 à 30 cm. On leur distingue trois segments : lombaire, iliaque et pelvien.

Situation : L'uretère lombaire descend en avant du psoas, croisant de dehors en dedans les apophyses transverses des trois dernières vertèbres lombaires. L'uretère iliaque se projette sur l'aileron sacré, en dedans de l'articulation sacro-iliaque. L'uretère pelvien décrit une courbe convexe en dehors, parallèle au bord interne de l'os iliaque, dont il reste distant d'environ 10mm et sur lequel il ne se projette pas à l'état normal. Les derniers centimètres de l'uretère, horizontaux, correspondent en partie au segment intravésical ou intramural. La portion lombo-iliaque d'un ou des deux uretères peut se projeter très en dedans (sujets athlétiques) ou très en dehors (sujets obèses ou reins malrotés) du trajet habituel.

Calibre : Le calibre moyen de l'uretère est de 5mm. Certains éléments vont venir modifier le calibre urétéral: l'existence d'ondes péristaltiques, la présence de rétrécissements et de dilatations physiologiques. Les uretères présentent ainsi deux portions plus larges (appelées cystoïdes) situées entre trois rétrécissements physiologiques : la jonction pyélo-urétérale, le croisement avec les vaisseaux iliaques communs et l'uretère intramural. Les mouvements péristaltiques expliquent que sur un même cliché l'uretère ne soit pas, à l'état normal, visible sur toute sa longueur.

2.4. Les variantes de la normale

Les variantes de l'anatomie radiologique normale de l'ensemble reins et cavités pyélocalicielles sont innombrables et, pour un même sujet, il n'y a pas de symétrie entre le rein droit et le rein gauche.

Ces variantes peuvent concerner :

* Le parenchyme : reins longs, étroits et minces de longiligne ; reins courts, larges et épais de bréviligne. Le rein gauche peut prendre un aspect dit de rein dromadaire du à l'empreinte exercée par la rate sur son bord externe. Au maximum, un aspect pseudotumoral peut-être observé (le respect de l'épaisseur du parenchyme et de la ligne de Hodson permet de redresser le diagnostic).

* Les petits calices dont le nombre peut être éminemment variable de 4 à 20, voire plus. La forme et la taille des cupules calicielles peut varier. On peut observer des microcalices. Plusieurs cupules peuvent être drainées par une seule tige calicielle réalisant une image de calice composé (particulièrement fréquent au niveau du groupe supérieur). On peut voir des papilles aberantes sans tige calicielle se jeter directement dans le pyélon.

* Les grands calices peuvent manquer et, dans ce cas, les tiges calicielles des petits calices se jettent directement dans le bassinet. Les fusions calicielles sont fréquentes, avec un tronc commun partiel ou complet. Il peut aussi s'accompagner d'une division pyélique, ébauchée, partielle ou complète. La tendance est toujours à l'isolement du groupe caliciel supérieur, formant avec le parenchyme qu'il draine le pyélon supérieur. Pyélons supérieur et inférieur sont séparés par une colonne de Bertin d'autant plus hypertrophiée que la réunion des uretères est éloignée du rein.

* La morphologie du bassinet est très variable : parfois absent (les grands calices confluent pour former directement l'uretère), parfois volumineux à développement extrasinusal.

2.5. Aspect fonctionnel normal

La sécrétion du produit de contraste est normalement synchrone. Les fonds caliciels s'opacifient entre la deuxième et la troisième minutes après le début de l'injection du produit de contraste iodé. En revanche, les contractions de la voie excrétrice sont asynchrones.

La densité de l'urine opacifiée est fonction de la concentration en iode du filtrat urinaire et de l'épaisseur de la voie excrétrice.

L'injection d'un diurétique type Lasilixreg. entraîne un lavage rapide (4 à 6 minutes) et synchrone des deux pyélogrammes. Si le volume des cavités pyélocalicielles est différent de chaque coté, le lavage peut apparaître asynchrone, avec un lavage apparemment plus lent du coté où les cavités sont les plus volumineuses en l'absence de toute obstruction.

3. L'ÉCHOGRAPHIE ET LE DOPPLER

3.1. Les reins

Le cortex apparaît discrètement hypoéchogène (comparativement au parenchyme hépatique), homogène. La médullaire est un peu plus hypoéchogène que le cortex. Il existe donc, à l'état normal, une différentiation corticomédullaire (on notera que cette différentiation est inconstamment visible). Les pyramides se présentent donc comme des triangles hypoéchogènes à base externe et à sommet interne.

Les contours du rein sont nets, marqués par un liseré hyperéchogène régulier qui correspond à l'interface entre la capsule du rein et la graisse rétropéritonéale. La capsule du rein n'est pas visible de façon distincte. La graisse rétropéritonéale qui entoure le rein est hyperéchogène, homogène, en abondance variable selon les individus.

Le sinus du rein (formé par les éléments vasculaires, la voie excrétrice, les lymphatiques et du tissu cellulograisseux) est hyperéchogène.

A l'état normal les cavités pyélocalicielles intrarénales ne sont pas visibles. Le bassinet est parfois visible sous la forme d'une structure hypoéchogène, dont les dimensions sont variables, située dans le sinus ou le hile du rein.

L'uretère à l'état normal n'est pas visible. Seule sa partie terminale, dans son trajet intramural, est visible, sous forme d'une image hypoéchogène canalaire centrée par une petite surélévation de la muqueuse vésicale, au dessus du trigone. On peut observer les jets urétéraux sous forme de petits échos mobiles, tourbillonnants correspondant à l'arrivée de l'urine dans la vessie. Le repérage des méats urétéraux peut être facilité par l'utilisation du Doppler couleur.

Sur les coupes longitudinales, les reins ont une forme ovalaire ou en haricot. Sur les coupes transversales, la forme du rein varie en fonction du niveau de coupe : au niveau des deux pôles le rein à une forme ovalaire ; au niveau du hile il a une forme en fer à cheval, ouvert en avant et en dedans.

Certaines variantes de la normale peuvent être reconnues en échographie : lobulations foetales responsables d'encoches sur les contours externes du rein (ces encoches étant situées entre les pyramides ce qui permet de les différentier des encoches par atrophie parenchymateuse qui, elles, se situent en regard des pyramides) ; rein gauche "dromadaire" par empreinte splénique ; duplication de la voie excrétrice (avec deux pyélons, hyperéchogènes, séparés par un pont de parenchyme) ; hypertrophie d'une colonne de Bertin faisant saillie dans le sinus harmonieusement raccordée au cortex (qui peut simuler une tumeur isoéchogène et qui, au moindre doute, impose la réalisation d'un examen TDM) ; anomalies de la fusion des ébauches embryonnaires :"cortical defect" qui prend l'aspect d'une encoche corticale prolongée jusque dans le sinus par une petite structure linéaire hyperéchogène situé à l'union tiers supérieur-tiers moyen du rein, cette dernière est parfois associée à la présence d'un ilôt de parenchyme prolongeant la couronne de parenchyme dans le sinus.

Les veines rénales sont le plus souvent facilement analysable en échographie (en s'aidant éventuellement du Doppler couleur). La veine rénale droite est courte, son trajet est oblique en haut et en dedans. La veine rénale gauche est plus longue, son trajet est horizontal, elle s'engage dans la pince aortomésentérique avant de rejoindre la VCI. En échographie, les veines rénales se présentent comme des structures tubulaires, plus ou moins vides d'écho, dont le calibre varie avec la respiration (il augmente en expiration et diminue en inspiration). En Doppler pulsé on enregistre un flux modulé à la fois par les mouvements respiratoires et les contractions auriculaires. Cette modulation est plus marquée à droite et peu manquer à gauche. En imagerie couleur le signal des veines rénales est homogène, sauf parfois au niveau du segment distal étroit de la veine rénale gauche. Son passage en avant de l'aorte, dans la "pince" aorto-mésentérique, explique en effet la disparité de calibre constamment observée entre le tiers moyen latéro-aortique et le tiers distal pré-aortique plus étroit, siège d'une accélération physiologique du flux. Les principales variantes, représentées par les veines rénales multiples et la veine rénale gauche rétro-aortique réalisant, lorsqu'il existe une veine pré-aortique, le cercle veineux péri-aortique, sont facilement identifiées en couleur au cours d'un examen techniquement aisé.

L'étude des artères rénales (AR) est facilitée par le Doppler couleur. Une artère rénale normale a des bords réguliers et parallèles, un ostium au moins aussi large que le tronc artériel, harmonieusement raccordé à la paroi de l'aorte et contient un flux qui, avec une PRF appropriée, se traduit par une couleur homogène légèrement plus claire au centre de la lumière. Le régime hémodynamique des AR est du type viscéral à basse résistance. L'enregistrement spectral obtenu en Doppler pulsé après repérage de l'artère en échographie (mode duplex) ou imagerie Doppler couleur (mode triplex), est composé d'un pic systolique à pente raide et d'une composante diastolique antérograde. Le spectre ainsi obtenu est le témoin d'un régime artériel à basse résistance, à flux antérograde permanent. L'enveloppe régulière du spectre et la présence d'une fenêtre sombre systolique liée au regroupement des brillances dans les hautes fréquences, traduisent l'écoulement laminaire non turbulent du flux artériel. Au niveau des artères périphériques intrarénales les enregistrements montrent: un ralentissement du flux (diminution d'amplitude) dont la vitesse maximale est voisine de 30cm/sec., l'atténuation ou la disparition de la fenêtre sombre systolique (brillances de répartition homogène) et une enveloppe qui reste parfaitement définie. La phase de montée systolique est très brève (généralement < 70msec.) et souvent mais inconstamment composée d'une double pente avec un premier pic systolique précoce. Le temps de montée systolique (ou temps d'accélération) doit être calculé à partir du point de départ du pic systolique jusqu'au point supérieur de la première pente systolique (en présence ou non d'un pic systolique précoce). L'indice de résistance (IR) ou indice de Pourcelot (Vitesse systolique maxi. - Vitesse télédiastolique min. / Vitesse systolique maxi.), actuellement le plus utilisé pour évaluer les résistances artérielles périphériques du rein, est normalement inférieur à 0.70 (valeur moyenne voisine de 0.60). En Doppler couleur, les vaisseaux corticaux sont visibles jusqu'au niveau des artères arquées et, dans de bonnes conditions d'examen, jusqu'au artères interlobulaires du cortex profond. En mode énergie, le Doppler permet de visualiser les flux dans une plus grande épaisseur de cortex sans toutefois éviter la présence d'un bande de cortex superficiel dépourvue de signal.

3.2. Les surrénales

Elles ne sont visibles en échotomographie que de façon très inconstante chez l'adulte. La surrénale droite est plus facilement visible que la surrénale gauche. Les surrénales se présentent sous forme d'une structure hypoéchogène, homogène, formant deux bras, au sein de la graisse rétropéritonéale hyperéchogène.

4. LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM)

4.1. Les reins

Sur les coupes axiales, les reins apparaissent grossièrement ovales. Sur les coupes passant par le hile du rein le système collecteur et la graisse du sinus sont bien individualisés (structures hypodenses comparativement au parenchyme adjacent). Dans cette région du hile les reins prennent un aspect en U ouvert en dedans et en avant. Les vaisseaux du pédicule sont également visibles sous forme de structures tubulaires avec un plan veineux situé en avant du plan artériel. L'épaisseur du parenchyme rénal décroît normalement avec l'âge.

Sur les coupes sans injection, le parenchyme rénal est homogène, avec une densité comprise entre 35 et 55 UH. Des zones de densité plus élevées (60 à 70 UH) peuvent se voir dans la région des papilles (probablement liées à une hyperconcentration du calcium dans les canaux collecteurs).

Après injection de produit de contraste iodé, le rehaussement du parenchyme se fait en deux temps : à un stade précoce (20 à 30 secondes) (néphrographie vasculaire) avec rehaussement intense du cortex (120 UH et plus), alors que la médullaire est hypodense (différentiation corticomédullaire) ; à un stade plus tardif (plus de 45 secondes), le parenchyme est rehaussé de façon homogène (100 à 200 UH) et la différentiation corticomédullaire à disparu (néphrographie tubulaire). La sécrétion (apparition du produit de contraste dans les cavités pyélocalicielles) se fait normalement avant la troisième minute.

Parmi les nombreuses variantes anatomiques, on notera la possibilité d'hypertrophie d'une colonne de Bertin à l'origine d'une saillie de parenchyme dans le sinus. Les malrotations sont fréquentes, reconnues devant l'orientation anormale du rein dans le plan axial. Les reins en fer à cheval (fusion des pôles inférieurs) sont facilement reconnus par la TDM, qui permet de plus une analyse fiable du pont parenchymateux ou fibreux.

4.2. Les uretères

Ils sont bien visibles, à l'état normal, après injection de produit de contraste sur les coupes tardives. Compte-tenu des mouvements péristaltiques qui les animent il est habituel de les voir de façon discontinue sur les différentes coupes réalisées. Ils font suite au bassinet à hauteur de L2 et cheminent en avant des psoas en se dirigeant vers le bas, accompagnés des vaisseaux gonadiques. Dans leur segment iliaque, ils croisent par en avant les vaisseaux iliaques communs et par en arrière les vaisseaux gonadiques. Plus bas, dans leur portion pelvienne, ils sont proches des vaisseaux obturateurs. Chez l'homme, l'uretère pelvien est croisé par les canaux déférents ; chez la femme, il chemine le long du col utérin (distant de 1,5 à 2 cm en dehors) et croise l'artère utérine avant de se jeter dans la vessie.

4.3. Les vaisseaux rénaux

Les vaisseaux rénaux, et plus particulièrement les veines rénales (compte tenu de leur plus gros calibre), sont bien individualisés en TDM. Le plan veineux est situé en avant du plan artériel.

La veine rénale droite est courte, elle à un trajet oblique en haut et en dedans (elle n'est donc généralement pas visible sur l'ensemble de son trajet sur une seule coupe), elle se jette dans la veine cave inférieure.

La veine rénale gauche est plus longue, son trajet est horizontal (on peut donc la voir sur tout son trajet sur une seule coupe axiale), elle passe dans la pince aortomésentérique avant de s'aboucher dans la VCI. Ce passage dans la pince aortomésentérique est responsable d'une diminution de calibre physiologique de la veine rénale gauche à ce niveau.

Les variantes anatomiques sont assez fréquentes, en particulier pour la veine rénale gauche, et sont facilement reconnues en TDM. La veine rénale gauche peut avoir un trajet rétro-aortique et, dans ce cas, elle s'abouche plus bas, avec un trajet descendant. La veine rénale gauche peut décrire un cercle autour de l'aorte (veine rénale circum aortique), la portion pré-aortique étant plus volumineuse que la portion rétro-aortique qui peut être méconnue par la TDM. A droite, les variantes sont moins fréquentes et il s'agit le plus souvent de veines rénales multiples.

L'examen TDM recherche systématiquement des variantes anatomiques de la VCI qui peuvent avoir une importance majeure en cas d'intervention chirurgicale. On se méfiera de la fausse image de thrombus cave crée par l'arrivée de sang opacifié, venant des veines rénales, alors que le sang des membres inférieurs, au centre de la lumière n'est pas rehaussé (en cas de doute des coupes plus tardives montrent l'opacification homogène de la VCI).

4.4. Les espaces et les fascias rétropéritonéaux

Les reins, les surrénales et la graisse périrénale sont entourés par le fascia périrénal de Gerota. Celui-ci comporte deux feuillets ; l'un antérieur (ou fascia de Zuckerkandl), l'autre postérieur (ou fascia de Toldt). Latéralement ces deux feuillets fusionnent pour former le fascia latéroconal. Ils fusionnent en haut avec le fascia diaphragmatique, en dedans avec le tissu conjonctif entourant les vaisseaux et le fascia du psoas, en bas une ouverture est ménagée pour permettre le passage de l'uretère.

La capsule rénale qui est en contact étroit avec le parenchyme n'est pas individualisable à l'état normal en TDM. En revanche, le fascia de Gerota est visible dans 50% des cas, il mesure entre 1 et 2 mm et est d'épaisseur régulière.

Ces fascias divisent l'espace rétropéritonéal en différents compartiments :

* L'espace périrénal délimité par les feuillets antérieur et postérieur du fascia de Gerota. Il contient les reins, les surrénales, la graisse périrénale, les vaisseaux rénaux et surrénaliens, ainsi que des branches des vaisseaux coliques et lombaires. Dans la graisse périrénale de fins tractus de tissu conjonctif, reliant la capsule rénale au fascia de Gerota, peuvent être visible en TDM. Le fascia périrénal donne une cloison fibreuse intersurrénalorénale séparant la loge rénale de la loge surrénalienne.

* L'espace pararénal antérieur est situé entre le fascia périrénal antérieur et le péritoine pariétal postérieur. Latéralement il est limité par le fascia latéroconal. Il contient : la pancréas, le duodénum et le colon.

* L'espace pararénal postérieur est situé entre le fascia périrénal postérieur et le fascia transversalis. A l'état normal il ne contient que de la graisse. Latéralement il communique avec la graisse souspéritonéale de la paroi abdominale.

4.5. Les surrénales

Les surrénales sont visibles dans 94 à 99% des cas (les échecs sont dus en général à une absence de plans graisseux). La surrénale droite est située immédiatement en arrière de la VCI et s'étend postérolatéralement, parallèlement au pilier droit du diaphragme. Son bras latéral vient au contact du lobe droit du foie, sans plan graisseux de clivage, ce qui explique qu'elle soit parfois difficilement individualisable à ce niveau. La surrénale gauche est située en dehors de l'aorte et du pilier gauche du diaphragme, derrière la queue du pancréas et les vaisseaux spléniques, en avant et en dedans du pôle supérieur du rein gauche. La surrénale droite est plus haute que la surrénale gauche.

Leur forme est très variable d'un patient à un autre, mais également sur différents niveaux de coupes chez un même patient. La surrénale droite à le plus souvent une forme en "wishbone" avec deux feuillets parallèles se réunissant en avant. La surrénale gauche à classiquement une forme en V inversé. En cas d'agénésie ou d'ectopie rénale la surrénale homolatérale est généralement en situation normale (90 % des cas).

Les surrénales droite et gauche sont de taille identique mais la surrénale gauche est souvent plus étendue en hauteur. En pratique, l'évaluation précise de la taille des surrénale n'a que peu d'intérêt. Il est beaucoup plus important de noter qu'à l'état normal le bord externe des bras des surrénales sont rectilignes ou concaves, jamais convexes. L'épaisseur des bras est également intéressante à analyser : normalement l'épaisseur d'un bras est d'environ 5 à 8 mm. Une épaisseur de 10mm et plus doit être considérée comme pathologique.

La densité spontanée des surrénales est situé entre 25 et 40 UH.

5. L'IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM)

Les éléments du rétropéritoine sont bien individualisés en IRM grâce au bon contraste que procure la graisse rétropéritonéale en pondération T1. L'absence de signal des structures vasculaire et le signal modéré des différents organes rétropéritonéaux contribuent encore à cet excellent contraste spontané. Les fascias pararénaux sont rarement bien individualisés à l'état normal.

5.1. Les reins

Les reins ont un aspect qui leur est propre, que se soit sur les séquences en pondération T1 ou T2. Cet aspect est lié à la composition et à la fonction particulière de leur parenchyme. Sur les séquences en pondération T1 le signal du cortex est plus important que celui de la médullaire, celle-ci prenant un aspect de zones triangulaires, à base externe, en hyposignal. Cette différentiation corticomédullaire spontanée (ne nécessitant pas d'injection de produit de contraste) dépend de l'état d'hydratation du sujet. L'hyposignal relatif de la médullaire est liée à une plus grande richesse en molécules d'eau libre. La deuxième particularité de signal du parenchyme rénal est lié à son temps de relaxation T2 assez long qui est à l'origine d'un hypersignal homogène du parenchyme sur les séquences pondérées T2. Une discrète différentiation corticomédullaire est parfois visible sur le premier écho du T2 (densité de protons). La capsule rénale n'est pas visible. Le sinus du rein est le siège d'un hypersignal proche de celui du rétropéritoine, lié à son contenu essentiellement graisseux.

Les veines rénales sont facilement identifiées en coupes axiales. La veine rénale droite, oblique en haut et en dedans, nécessite parfois la réalisation de coupes frontales ou obliques. La présence d'un hypersignal paradoxal, lié au ralentissement du flux sanguin, est parfois visible au niveau de la veine rénale gauche. Le renforcement de ce signal sur le deuxième écho (phénomène de rephasage des échos pairs) et l'image de décalage de la veine dans la direction du codage de phase (rephasage incorrect des protons mobiles) témoignent de la présence d'un flux.

L'injection d'un produit de contraste paramagnétique (complexes du gadolinium) est responsable d'un rehaussement homogène de l'ensemble du parenchyme rénales sur les séquences pondérées T1. Les séquences dynamiques réalisées précocement après injection du gadolinium montrent un rehaussement précoce du cortex, suivi d'une homogénéisation rapide du signal. L'arrivée du produit de contraste au niveau des papilles est souvent à l'origine d'un hyposignal paradoxal fugace lié à un artéfact de susceptibilité magnétique et à l'effet de raccourcissement du T2 prédominant aux fortes concentrations du produit de contraste.

5.2. Les surrénales

Les surrénales sont visibles en IRM dans plus de 90% des cas. Leur signal, faible en T1 et T2, est peu différent de celui du foie. L'analyse morphologique des surrénales en IRM est souvent moins bonne qu'en TDM. Le principal avantage de l'IRM est de permettre la réalisation de coupes frontales et sagittales qui peuvent être très intéressantes pour apprécier les rapports d'une masse rétropéritonéale ou pour en faire le diagnostic topographique.

6. LES EXPLORATIONS ANGIOGRAPHIQUES

6.1. Les artères rénales

Il existe en général une artère rénale de chaque coté. Elles naissent le plus souvent sur la face antérolatérale de l'aorte abdominale à hauteur du disque L1-L2. L'artère rénale gauche est un peu plus longue que la droite (7cm contre 5). Le calibre des artères rénales varie entre 6 et 10mm. Il est fréquent d'observer des artères surnuméraires (prés de 40% des cas). S'il existe des artères surnuméraires leur calibre est moins important. L'artère rénale droite est rétrocave dans plus de 95% des cas, mais lorsqu'il existe deux artères rénales droites l'une des deux à un trajet précave dans 30% des cas. Lorsqu'il existe une ectopie rénale, l'artère peut naître beaucoup plus bas (par exemple de l'axe iliaque pour une ectopie pelvienne).

Les modalités de division des artères rénales sont très variables, mais la bifurcation en une branche antérieure et une branche postérieure, appelée rétropyélique, est constante. Alors que la branche rétropyélique (de moindre calibre) ne se divise pas, la branche antérieure donne naissance à trois ou quatre artères segmentaires qui se divise successivement en artères interlobaires, artères arquées et artères interlobulaires. La branche antérieure vascularise en général la face antérieure du rein ainsi que la face postérieure du pôle inférieur. La branche postérieure vascularise la face postérieure du rein excepté à son pôle inférieur.

Un certain nombre de collatérales naissent de l'artère rénale : l'artère surrénalienne inférieure, les artères capsulaires, l'artère pyélo-urétérale. Il existe un cercle artériel anastomotique exorénal faisant intervenir les artères : surrénaliennes inférieures, capsulaires, pyélo-urétérales, diaphragmatiques inférieures, lombaires et gonadiques.

En cas de sténose ou d'occlusion il existe un certain nombre de voies de suppléance possibles : par le cercle artériel exorénal si l'obstacle est proximal sur le tronc de l'artère rénale, par les branches pyéliques intrasinusales (collatérales des artères segmentaires) si l'obstacle est située sur les artères segmentaires.

6.2. Les veines rénales

D'indication exceptionnelle actuellement la phlébographie rénale permet l'étude des veines rénales principales et des veines segmentaires intrasinusales. L'étude des veines intrarénales (interlobaires, arquées et interlobulaires) impose une occlusion simultanée de l'artère. L'anatomie des veines intrarénales est superposable à celle des artères : les veines interlobulaires se drainent dans les veines arquées qui elles même se jettent dans les veines interlobaires. Ces dernières se dirigent vers le sinus rénal en constituant trois plans veineux : prépyélique, rétropyélique et anastomotique (unissant les deux précédents). En fait et en pratique il existe le plus souvent trois veines drainant respectivement le pôle supérieur, le pôle inférieur et la partie moyenne du rein (cette dernière veine se jetant dans l'une des précédentes). Dans le hile ces trois veines se réunissent pour former le tronc de la veine rénale qui va s'aboucher dans la VCI à hauteur du disque L1-L2. Dans le pédicule les veines rénales sont situées en avant des artères. Des valvules sont souvent présentes mais sont rarement visibles au cours des phlébographies.

La veine rénale droite (VRD) est courte, avec un trajet oblique en haut et en dedans. La veine rénale gauche (VRG) est trois fois plus longue et on lui décrit deux portions : une portion proximale et une portion distale (prévertébrale) lors de son trajet dans la pince aortomésentérique. La VRG à un trajet horizontal et se jette à angle droit dans la veine cave inférieure.

Les collatérales sont nombreuses et jouent un rôle important en cas d'obstruction des veines rénales. Certaines sont communes à la VRD et à la VRG : les veines surrénaliennes inférieures, les veines capsulaires et capsulo-adipeuses et les veines urétériques. D'autres sont spécifiques à la VRG : la veine génitale gauche (spermatique ou ovarienne), la veine surrénalienne (VSR) principale et le canal réno-azygo-lombaire (veines lombaire ascendante et hémi-azygos).

Les variantes anatomiques sont nombreuses. A droite il s'agit essentiellement de veines rénales multiples (VRD double dans 15 à 20% des cas). A gauche les variantes sont plus complexes : la VRG peut également être dédoublée (moins souvent qu'à droite : 10%) et des anomalies de trajet ou de terminaison s'observent dans prés de 10% des cas. Si les abouchements extracaves sont très rares (dans la veine iliaque ou encore plus exceptionnellement dans la veine azygos), les VRG rétro-aortiques (2 à 4%) et les VRG décrivant un cercle autour de l'aorte (VRG circum aortique)(2 à 16% des cas) sont plus fréquents. Les VRG rétro-aortiques ont un trajet descendant caractéristique et s'abouchent plus bas dans la VCI que la VRD (en regard de L3 voire même L4). En ce qui concerne les VRG péri-aortiques, on se souviendra que la VR rétro-aortique à généralement un calibre inférieur ou égal à la VR pré-aortique. Parfois la VR pré-aortique et la VR rétro-aortique se réunissent avant de s'aboucher dans la VCI par un tronc commun. Ces VRG rétro-aortiques ou circum aortiques sont en général isolées sans anomalie cave associée. Lorsqu'il existe une VRG circum aortique les collatérales suivantes se jettent dans la VR pré-aortique : veines surrénaliennes et veines gonadiques, alors que la VR rétro-aortique reçoit les veines lombaires et hémi-azygos (intérêt lors de la réalisation de prélèvements veineux sélectifs). S'il existe une VRG rétro-aortique la veine surrénalienne principale gauche se draine directement dans la VCI.

En cas d'agénésie rénale droite il n'existe pas de VRD. En revanche en cas d'agénésie rénale gauche la "VRG" est présente, de petit calibre et assure le drainage de la veine surrénalienne principale gauche.

6.3. Les artères surrénaliennes

La vascularisation des surrénales est complexe. On peut individualiser trois groupes essentiels : le groupe supérieur ou diaphragmatique, qui comprend trois ou quatre artérioles provenant de l'artère diaphragmatique inférieure et qui vascularise le bord postéro-interne et le pôle supérieur de la surrénale ; le groupe moyen ou aortique, très inconstant il est représenté par une branche naissant de la face latérale de l'aorte (entre tronc coeliaque et artère rénale), il vascularise la portion antéro-interne de la glande ; le groupe inférieur ou rénal, rarement absent, naît du bord supérieur de l'artère rénale, il vascularise la partie postéro-interne de la surrénale.

6.4. Les veines surrénaliennes (VSR)

Les indications de la phlébographie surrénalienne sont exceptionnelles, le principal intérêt de cet examen est de réaliser dans le même temps des prélèvements veineux. La VSR principale droite a un trajet ascendant de 45 à 60deg. avant de s'aboucher sur la face postérolatérale droite de la VCI. La VSR principale gauche à un trajet descendant et s'abouche dans la VRG sur son bord supérieur environ 3cm avant son abouchement dans la VCI.

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