RADIOANATOMIE DU PELVIS MASCULIN

RADIOANATOMIE DU PELVIS MASCULIN

V. JULIEN, JM PRADES, CH. VEYRET

CHU - SAINT ETIENNE






Partie inférieure de la cavité abdomino-pelvienne, le pelvis réalise une excavation contenant les viscères pelviens et des structures vasculo-nerveuses et lymphatiques. L'ensemble est maintenu par un tissu cellulo-graisseux abondant, en continuité avec la graisse de l'espace rétro-péritonéal, de la racine de la cuisse, de la région fessière et du périnée.

1. PAROIS DU PELVIS

1.1. Limite supérieure

Elle est formée par le feuillet pariétal du péritoine qui tapisse les viscères pelviens, dessinant entre vessie et rectum, le cul-de-sac vésico-génital et le cul-de-sac recto-génital de Douglas (figure 1) et latéralement le cul-de-sac latéro-vésical et le cul-de-sac para-rectal de Waldeyer (figures 2 et 3) .

Figure 1: Coupe sagittale médiane du pelvis. 1. Péritoine ; 2. Ouraque ; 3. Fascia ombilico-prévésical (sectionné) ; 4. Muscle droit ; 5. Fascia transversalis ; 6. Cavum supra-pubicum ; 7. Espace prévésical de Retzius ; 8. Ligament pubo-vésical ; 9. Plexus veineux de Santorini ; 10. Lame pré-prostatique ; 11. Uretère ; 12. Cul-de-sac génito-vésical ; 13. Cul-de-sac recto-génital de Douglas ; 14. Aponévrose de Denonvilliers ; 15. Muscle sphincter strié de l'anus ; 16. Centre tendineux du périnée ; AO. Artère ombilicale

Figure 2 : Coupe frontale passant par la vessie. 1. Péritoine ; 2. Nerf cutané latéral de la cuisse ; 3. Muscle ilio-psoas ; 4. Nerf fémoral ; 5. Vaisseaux iliaques ; 6. Cul-de-sac latéro-vésical ; 7. Artère ombilicale ; 8. Pédicule obturateur ; 9. Muscle obturateur interne ; 10. Artère vésico-prostatique ; 11. Fosse ischio-rectale ; 12. Plexus veineux péri-prostatique ; 13. Canal honteux de Halcok (artère, veine, nerf) ; 14. Diaphragme uro-génital ; 15. Muscle ischio-caverneux ; 16. Canal déférent ; 17. Abouchement de l'uretère ; 18. Trigone vésical de Lieutaud ; 19. Muscle sphincter strié ; 20. Muscle bulbo-spongieux.

Figure 3 : Coupe frontale passant par le rectum. 21. Nerf génito-fémoral ; 2 . Cul-de-sac pararectal de Waldeyer ; 23. Uretère ; 24. Espace pelvi-rectal supérieur ; 25. Plexus honteux interne formant la loge péri-rectale ; 26. Muscle élévateur de l'anus.

1.2. Parois latérales

Elles sont constituées par les éléments du bassin osseux avec d'avant en arrière : le pubis, le trou obturateur formé par les branches ischio et ilio-pubiennes, la surface quadrilatère de l'os coxal, la partie inférieure de l'articulation sacro-iliaque et la face antérieure du sacrum et du coccyx. Ces éléments osseux sont tapissés par deux muscles pelvi-trochantériens :

* Le muscle pisiforme (pyramidal), tendu de la face antérieure du sacrum au grand trochanter en passant à travers la grande échancrure sciatique qu'il sépare en canal sus et sous-pyramidal.

* Le muscle obturateur interne qui nait sur la membrane obturatrice et la surface quadrilatère de l'os coxal et sort du pelvis par la petite échancrure sciatique en réalisant une réflexion autour de l'ischion pour aller s'insérer sur le grand trochanter.

1.3. Plancher pelvien

Il est exclusivement musculaire avec :

* Le muscle élévateur de l'anus (releveur de l'anus), en avant, constitué de deux types de fibres. Les fibres élévatrices, transversales, entourent les éléments viscéraux du pelvis. Les fibres constrictrices, obliques, tendues de l'aponévrose des obturateurs internes à la ligne médiane, réalisent un entonnoir où se logent les viscères (figures 2 et 3).

* Le muscle ischio-coccygien, doublé du ligament sacro-sciatique, prolonge en arrière le muscle élévateur de l'anus.

2. CONTENU DU PELVIS

Le pelvis est cloisonné par des structures cellulo-fibreuses, développées aux dépens des gaines vasculaires des vaisseaux pelviens. Ces "tentes" vasculaires sont schématiquement au nombre de cinq (figure 5). Deux sont sagittales : les lames sacro-recto-génito-pubiennes de Delbet (tentes des artères iliaques internes) qui séparent la loge médiane de deux loges latérales. Trois sont transversales, avec d'avant en arrière :

* l'aponévrose ombilico-prévésicale (tente de l'artère ombilicale) qui tapisse la face antérieure de la vessie et se prolonge plus bas, en avant de la prostate, par la lame préprostatique.

* la tente de l'artère génitale qui se prolonge en dedans par l'aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers (figure 2).

* l'aponévrose rétro-rectale ou aileron sacré du rectum (tente de l'artère rectale moyenne).

Ces tentes transversales subdivisent la loge médiane viscérale en deux compartiments chez l'homme : la loge vésico-prostatique en avant et la loge rectale en arrière. En avant de la loge viscérale, entre aponévrose prévésicale et symphyse pubienne, se trouve l'espace prévésicalde Retzius qui livre passage à des branches des artères obturatrice et honteuse interne. En arrière de la loge viscérale, entre aponévrose rétro-rectale et concavité sacrée, la loge rétro-rectale livre passage aux vaisseaux sacrés médian et latéraux et au sympathique sacré.

2.1. Loges latéro-viscérales

Situées de part et d'autre de la loge viscérale médiane, elles sont limitées en dehors par la paroi pelvienne et en dedans par les aponévroses de Delbet. Elles contiennent les vaisseaux iliaques internes longés en avant par l'uretère pelvien et en arrière par un éventail nerveux.

2.1.1. Vaisseaux iliaques internes

Les vaisseaux iliaques internes parcourent les faces latérales du pelvis en dessinant une courbe à convexité antéro-interne (veine en arrière de l'artère). Parmi leurs multiples branches de division, le pédicule fessier quitte le pelvis par le canal sus-pyramidal; les pédicules ischiatique et honteux interne, plaqués sur la face antérieure du muscle pisiforme, quittent le pelvis par le canal sous-pyramidal et le pédicule obturateur, plaqué sur l'obturateur interne, quitte le pelvis par le trou obturateur.

Les ganglions lymphatiques, au nombre de 8 à 10 le long des vaisseaux iliaques internes siègent dans les angles formés par les diverses branches artérielles.

2.1.2. Uretère pelvien

Il descend le long des vaisseaux iliaques internes, en avant d'eux à droite et en dedans à gauche, précroise les vésicules séminales et se termine dans la paroi vésicale, au niveau du trigone.

2.1.3. Eléments nerveux

* Le plexus sacré, composé par l'union du tronc lombo-sacré et des branches antérieures des trois premières pièces sacrées, est plaqué sur la face antérieure du pisiforme. Parmi ses diverses branches collatérales, le nerf fessier supérieur et le nerf obturateur interne ont un trajet satellite de leurs artères homologues (voir ci-dessus). Le nerf sciatique constitue la branche terminale du plexus sacré; il sort du pelvis avec l'artère ischiatique par le canal sous-pyramidal pour rejoindre la région fessière.

* Le plexus honteux est constitué des branches antérieures de S2 à S4, largement anastomosé au plexus sacré. Sa branche terminale est le nerf honteux interne qui sort du pelvis avec son artère homologue par le canal sous-pyramidal pour rejoindre la fosse ischio-rectale.

* Le plexus hypogastrique inférieur, issu du système végétatif lombo-sacré et situé dans les loges latérales du pelvis, assure l'innervation végétative des viscères pelviens.

2.2. Loge vésico-prostatique

Elle est limitée latéralement par les lames de Delbet, en avant par l'aponévrose ombilico-prévésivale et en arrière par l'aponévrose de Denonvilliers.

2.2.1. Vessie

Viscère pelvien le plus antérieur, sa forme varie selon le degré de répletion. A l'état de vacuité, elle a la forme d'une cupule à concavité supérieure, de situation strictement pelvienne rétro-pubienne. En réplétion, elle devient abdomino-pelvienne et prend une forme globuleuse.

On lui décrit trois faces (supérieure, antéro-inférieure et postéro-inférieure) et deux bords (droit et gauche). Sur la face interne de la base vésicale siègent trois orifices : en avant, l'orifice urétral (col vésical), en arrière les orifices urétéraux situés symétriquement à 10 mm de la ligne médiane. L'espace triangulaire compris entre ces trois orifices constitue le trigone de Lieutaud, limité en arrière par un bourrelet transversal : le pli inter-urétéral.

Sa vascularisation est extrêmement riche, entièrement sous la dépendance du système iliaque interne par les artères ombilicale, rectale moyenne, honteuse interne et obturatrice. Quant à l'innervation, elle est assurée par des branches du plexus hypogastrique inférieur.

2.2.2. Prostate

C'est une glande génitale entourant la partie proximale de l'urètre masculin. De forme conique, elle présente une base supérieure, un apex inférieur et quatre faces (antérieure, postérieure et inféro-latérales). Ses dimensions sont de 30 mm de hauteur, 40 mm de largeur, 25 mm d'épaisseur et son poids moyen de 25 g.

Elle est située au-dessous de la vessie, adhérant au col vésical par sa base et fixée au diaphragme uro-génital par son apex. Elle répond en avant à une graisse abondante située en arrière de la symphyse pubienne et parcourue par un riche réseau veineux : le plexus de Santorini (figure 1). Sa face postérieure est en rapport avec la paroi antérieure du rectum dont elle est séparée par l'aponévrose de Denonvilliers. Latéralement elle est enfoncée dans l'entonnoir formé par les élévateurs de l'anus dont elle est séparée par les lames de Delbet. Au-dessus et en arrière de la prostate, les vésicules séminales sont situées dans une loge délimitée par un dédoublement de l'aponévrose de Denonvilliers. Elles présentent des contours bosselés et mesurent en moyenne 30 mm de grand axe et 15 mm de diamètre.

La prostate est entourée d'une mince capsule fibreuse qui présente des zones de faiblesse au niveau du col vésical, du confluent vésiculo-déférentiel et de l'apex. Cette capsule envoie en profondeur plusieurs cloisons qui segmentent la prostate en quatre lobes ; un lobe antérieur (isthme) pré-urétral, deux lobes latéraux rétrospermatiques et un lobe médian préspermatique (figures 5 et 6).

Elle est traversée presque verticalement par l'urètre prostatique dont la paroi postérieure est soulevée par une saillie : le veru-montanum qui divise l'urètre en deux segments (proximal et distal) et où s'abouchent l'utricule sur la ligne médiane, les deux canaux éjaculateurs plus latéralement et les glandes prostatiques de part et d'autre. L'utricule, reliquat des canaux Mullériens, est une petite cavité creusée dans le tissu prostatique, profonde de un cm. Les deux canaux éjaculateurs, nés chacun de la confluence d'une ampoule déférentielle et d'une vésicule séminale, traversent la zone centrale de la prostate avant de s'aboucher dans l'urètre au niveau du veru-montanum (figure 4).

Sa vascularisation est assurée par les artères vésicales inférieures et rectales moyennes avec un drainage veineux périprostatique très abondant . Son innervation se fait par les nerfs émanant du plexus hypogastrique inférieur.

Selon la conception zonale de Mac Neal, la prostate est formée d'un tissu glandulaire (75 %) et de structures fibro-musculaires (25 %). Le tissu glandulaire comprend la zone périphérique (70 %), la zone centrale (25 %), la zone transitionnelle (5 %) et les glandes péri-urétrales. Les zones périphérique et centrale constituent la glande externe, séparées du reste du tissu prostatique par une zone de clivage : la capsule chirurgicale. La zone centrale est disposée en cône autour des canaux éjaculateurs, étendue en arrière de l'urètre proximal, de la base prostatique au veru-montanum. La zone périphérique est postérieure et latérale, entourant la zone centrale en haut et l'urètre distal en bas. La zone transitionnelle et les glandes péri-urétrales constituent la glande interne. La zone transitionnelle est formée de deux petits lobes arrondis, situés de part et d'autre de l'urètre proximal. La portion non glandulaire de la prostate est représentée par le stroma fibro-musculaire, épaississement localisé de la capsule prostatique étendu en avant de l'urètre, du col vésical à l'apex (figure 7).

Figure 4 : Vue supérieure du pelvis. 1. "Tente" de l'artère ombilicale ; 2. "Tente" des artères génitales ; 3. "Tente" des artères rectales moyennes ; 4. Lame sacro-recto-génito-pubienne de Delbet ; 5. Lame rétro-rectale ; 6. Plexus hypogastrique inférieur ; VS. Vésicules séminales ; D. Déférents.

Figure 5 : Coupe sagittale de la prostate. 1. Urètre prostatique proximal ; 2. Muscle sphincter strié ; 3. Lobe antérieur (isthme) ; 4. Diaphragme uro-génital ; 5. Sphincter lisse ; 6. Canal déférent ; 7. Lobe médian ; 8. Canal éjaculateur ; 9. Utricule prostatique ; 10. Véru montanum ; 11. Urètre prostatique distal ; 12. Lobe latéral .

Figure 6 : Coupe horizontale de la prostate.

Figure 7 : Coupes échographiques de la prostate (selon A. Villiers, EMC 90)

2.3. Loge rectale

Elle est occupée par le segment pelvien du rectum (ampoule rectale) qui fait suite au sigmoïde à hauteur de la troisième pièce sacrée. Sa paroi est composée de quatre tuniques (séreuse, musculeuse, sous-muqueuse et muqueuse), la plus interne étant creusée de sillons transversaux (valvules rectales). En avant le rectum répond à la vessie par le cul-de-sac de Douglas, et aux canaux déférents, aux vésicules séminales et à la prostate par l'aponévrose de Denonvilliers. En arrière, il se loge dans la concavité sacro-coccygienne dont il est séparé par l'aponévrose rétro-rectale. Latéralement il répond en haut aux fosses pararectales et la partie sous-péritonéale répond à l'espace pelvi-rectal supérieur (figure 3).

Sa vascularisation est assurée par les vaisseaux rectaux supérieurs, moyens et inférieurs et il est innervé par les branches du plexus hypogastrique inférieur et du plexus sacré.

3. BIBLIOGRAPHIE

1. Pillet J. Anatomie du petit bassin. Editions Doin, 1967.

2. Bouchet A. - Cuilleret J. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle. Le petit bassin. Editions Simep, 1975.

3. Kamina P. Dictionnaire atlas d'anatomie. Maloine SA Editeur, 1983.

4. Devonec M. Echographie endorectale de la prostate. Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Radiodiagnostic V, 34430 A10, 12-1990.

5. Dana A. Imagerie de la prostate. Editions Masson, 1994.