1.1.
Technique
MF BELLIN*, M. CLAUDON**
* CHU Pitié-Salpétrière - Paris. ** Service de Radiologie - CHU NANCY
1.1.
Technique
En routine, les reins sont examinés en décubitus, par voie antérieure sous-costale pour le rein droit, par voie intercostale ou latérale pour le rein gauche qui est situé derrière l'angle colique gauche sous l'auvent costal. Les deux reins peuvent également être abordés par voie postérieure en procubitus. Les sondes utilisées ont habituellement une fréquence en mode B comprise entre 3 et 4 mHz et une fréquence Doppler comprise entre 2 et 4 mHz. L'étude doit comporter un balayage complet des reins dans des plans frontal, sagittal, transversal et parfois oblique.
L'examen Doppler des artères rénales, effectué chez un patient à jeun, intéresse l'ostium des artères rénales, leur portion tronculaire et leurs branches de division segmentaires hilaires puis intraparenchymateuses, interlobaires et/ou arquées. L'ostium des artères est repéré au mieux en coupes transversales médianes, par voie antérieure en comprimant la paroi abdominale, parfois en coupes longitudinales. L'artère rénale droite peut également être repérée en coupe longitudinale dans son segment rétrocave. Des coupes longitudinales ou transversales du rein par voie postéro-latérale permettent l'étude du segment distal des artères rénales ainsi que de leurs branches de division intrarénales. Dans leurs segments ostial et tronculaire, les axes veineux sont situés en avant du plan artériel. L'obésité, les gaz abdominaux et l'absence de contrôle respiratoire constituent les principaux facteurs limitant la fiabilité de l'écho-Doppler.
Le parenchyme rénal a des contours nets et réguliers. Il a une échogénicité inférieure ou égale à celles du foie et de la rate.
Sur des images de bonne qualité, il est possible de distinguer le cortex et les colonnes de Bertin d'une part des pyramides hypoéchogènes et du système collecteur anéchogène (petits calices, tiges calicielles) d'autre part.
Le sinus rénal a une forme harmonieuse et une échostructure échogène en rapport avec son contenu graisseux et les multiples interfaces canalaires qu'il contient. En l'absence de Doppler, rien ne distingue les calices et les tiges calicielles des éléments vasculaires artériels ou veineux avoisinants.
Le bassinet est en règle repéré dans le sinus mais peut avoir une topographie extra-sinusale. Il a l'aspect d'une structure anéchogène bien limitée dont le diamètre antéro-postérieur n'excède pas 2 cm. Sa forme et sa taille varient en fonction des individus, du degré d'hydratation et de l'importance de la réplétion vésicale.
Les artères rénales ont un régime hémodynamique à basse pression. L'enregistrement spectral obtenu après repérage artériel en échographie B (mode duplex) et surtout Doppler couleur (mode triplex) révèle un pic systolique à pente raide suivi d'une composante holo-diastolique antégrade. L'enveloppe du spectre est nette (flux laminaire) tandis que l'on note une fenêtre sombre sous-systolique en rapport avec la prédominance des éléments figurés du sang de vitesse élevée. L'indice de résistance de Pourcelot varie entre 0.5 et 0.7. La vitesse systolique maxima, mesurée après correction de l'angle d'insonation excède exceptionnellement 1m/s et est pathologique au-delà de 1.5 m/s.
L'enregistrement des artères intraparenchymateuses révèle une diminution d'amplitude du spectre (traduisant un ralentissement du flux) et l'atténuation de la fenêtre sombre sous-systolique. En Doppler couleur, la vascularisation périphérique est appréciée jusqu'au niveau des artères arquées tandis qu'aucun remplissage couleur n'est observé à la portion sous-capsulaire du cortex. Le mode énergie permet d'étudier les artères plus périphériques, interlobulaires et glomérulaires.
Les veines rénales et leurs branches afférentes ont un flux continu, modulé par la respiration. Une rythmicité cardiaque avec flux triphasique peut être observée au niveau de la portion distale des veines rénales, particulièrement à droite.
1.3.
Principales variations anatomiques
* Anomalies de nombre des reins (rein unique, reins triples).
* Ectopies rénales (rein pelvien, thoracique ; ectopie rénale croisée). Ptose rénale.
* Duplicité pyélo-urétérale. Bifidité urétérale.
* Lipomatose sinusale avec élargissement du sinus, hypo ou hyperéchogène.
* Hypertrophie de colonne de Bertin avec empreinte sur le sinus, sans déformation du contour externe du rein.
* Lobulation foetale avec aspect bosselé du parenchyme sans anomalie d'échostructure du parenchyme.
* Rein dromadaire déformé par l'empreinte splénique.
* Hypertrophie de la lèvre antérieure ou postérieure du hile.
* Veine rénale gauche rétro-aortique. Double veine rénale.
La loge rénale contient des éléments vasculo-nerveux et graisseux hyperéchogènes. Le rein apparaît mobile avec la respiration dans sa loge, entouré de structures échogènes. Le fascia périrénal et les différents compartiments périrénal, pararénal antérieur et postérieur peuvent être analysés dans certains cas privilégiés lorsque les conditions d'examen sont favorables.
En avant, le rein droit est en rapport avec le segment VI du foie, la vésicule biliaire, le côlon droit, la veine cave inférieure et les ganglions rétropéritonéaux, le bloc duodéno-pancréatique. Le rein gauche entre en rapport avec la rate en haut, la queue du pancréas en avant, le côlon gauche et les anses grêles.
2.
LES SURRÉNALES
Les glandes surrénales elles-mêmes ne sont pas identifiables dans les conditions habituelles. Seule la loge surrénalienne est visible en coupes frontales ou obliques, sous l'aspect d'une zone triangulaire sus-rénale fortement échogène.
Dans des conditions d'échogénicité exceptionnelle, la glande surrénale peut parfois être identifiée avec sa morphologie particulière en Y ou V inversé sous forme d'une fine bande hypoéchogène entourée de graisse hyperéchogène. La surrénale droite est en règle rétro-cave et sus-rénale tandis que la surrénale gauche est pré-rénale.
3.
LES URETÈRES
Ils ne sont pas visibles à l'état physiologique mais le deviennent lorsqu'ils sont dilatés. Les jets urétéraux dans la vessie engendrent un remplissage couleur intermittent, visible en regard du trigone vésical.
De topographie antérieure dans la cavité pelvienne, elle est facilement étudiée dans sa totalité par voie sus-pubienne avec une sonde de 3-4 mHz. Elle représente la fenêtre acoustique qui permet l'étude du contenu pelvien. Le trigone peut être étudié par voie endorectale ; l'utilisation de l'échographie trans-uréthrale reste exceptionnelle.
La vessie à l'état de réplétion est ovalaire ou quadrangulaire en coupe transversale et triangulaire en coupe sagittale. L'urine est anéchogène tandis que la paroi vésicale a l'aspect d'un fin liseré échogène dont l'épaisseur est millimétrique quand la réplétion est maximale et reste inférieure à 5 mm en semi-réplétion.
Après miction, l'échographie permet de mesurer approximativement le volume d'un éventuel résidu vésical
>
Les causes d'erreurs sont multiples : miction incomplète, hyperdiurèse, facteurs psychologiques....
5.
LA PROSTATE
Si son volume peut être apprécié par voie sus-pubienne à travers la fenêtre acoustique de la vessie, son échostructure est mieux étudiée par voie endorectale. L'examen est effectué sur un patient en décubitus latéral gauche, genoux semi-fléchis. Il comporte des coupes transversales étagées depuis l'apex jusqu'aux vésicules seminales et des coupes sagittales.
Il doit préciser la régularité des contours, l'homogénéïté de l'échostructure prostatique, la symétrie de la glande et le volume prostatique. La formule de l'ellipse est la plus utilisée :
Le volume varie avec l'âge ; chez l'adulte, il est de 10 - 20 cc. La hauteur normale varie de 30 à 35 mm, la largeur de 30 à 40 mm et l'épaisseur de 20 à 25 mm.
La voie endorectale permet de reconnaître l'anatomie zonale décrite par Mc Neal.
Le stroma fibro-musculaire antérieur ne contient pas d'élément glandulaire. Il est bien visualisé en coupe transversale et prolonge en avant les fibres du col. Il est au voisinage de l'urèthre et est hypoéchogène.
La zone centrale représente 15 à 20 % du volume glandulaire et a une forme conique médiane à base supérieure. Elle est homogène, discrètement moins échogène que la zone périphérique. Elle se situe entre la face postérieure de l'urèthre et la zone périphérique. 10 % des cancers y trouvent leur origine.
La zone périphérique représente 70 % du volume glandulaire et est le point de départ de 70 % des adénocarcinomes prostatiques. Son échostructure est échogène, homogène, parfois "feuilletée".
La zone de transition est constituée par deux petits lobes de part et d'autre de l'urèthre proximal et dont le sommet se situe au veru montanum. Elle représente 5 à 10 % du volume glandulaire et est le point de départ de 20 % des cancers. L'hypertrophie bénigne de la prostate intéresse électivement la zone transitionnelle.
La capsule est exceptionnellement discernable sous la forme d'un fin liseré hypoéchogène. Le liseré hyperéchogène entourant la prostate que l'on observe habituellement correspond en réalité à l'interface acoustique entre la prostate et la graisse péri-prostatique.
Le plan vasculo-nerveux. Les plexus veineux de Santorini, antéro-latéraux, souvent plus développés chez le sujet jeune ont l'aspect de structures tubulaires anéchogènes.
Les pédicules neuro-vasculaires engendrent une petite image anéchogène au niveau de la zone périphérique postéro-latérale apicale ou basale. Ils sont fréquemment le site d'extension extra-capsulaire des adénocarcinomes prostatiques.
Plus à distance, sont observés :
* l'atmosphère graisseuse péri-prostatique, hyperéchogène.
* le plan musculaire (releveurs de l'anus et obturateurs internes) symétrique et échogène.
* la paroi rectale qui comporte 5 couches d'échogénicité différente.
Anatomie vasculaire en Doppler couleur : Trois branches de division de l'artère vésicale inférieure assurent la vascularisation prostatique. La branche urétrale, bien visible en coupe sagittale, accompagnée de la veine satellite, est suivie du col vésical jusqu'au veru montanum, et donne des branches vascularisant la zone de transition. La branche capsulaire suit le bord postéro-latéral de la prostate et constitue avec la veine et le nerf satellite un pédicule neuro-vasculaire postéro-latéral qui contient le nerf de l'érection. Cette artère donne des branches ventrale et dorsale, assurant la vascularisation de la zone périphérique. A la base de la prostate, le pédicule peut être suffisamment volumineux pour simuler un nodule hypoéchogène, dont la nature est facilement reconnue toutefois en Doppler couleur. Enfin, la vascularisation des canaux éjaculateurs est assurée par l'artère déférentielle.
Chez le sujet jeune, ces trois pédicules artériels sont identifiés ; toutefois le parenchyme prostatique a souvent un aspect hypovasculaire. En revanche, dès que la zone de transition est hyperplasique, elle a un aspect hypervascularisé en Doppler couleur ; apparaît ainsi un contraste net entre l'hypovascularisation de la zone périphérique et l'hypervascularisation de la zone de transition.
6.
LES VÉSICULES SÉMINALES
Elle sont repérées en coupes sagittales et transversales. Leur lumière remplie de liquide séminal est anéchogène tandis que leurs parois et travées apparaissent finement échogènes. Elle sont obliques en dehors, en arrière et en haut, leur hauteur variant de 20 à 30 mm et leur diamètre de 7 à 15 mm. Elles sont reliées aux ampoules déférentielles.
Ils sont visibles en coupe longitudinale. Leur lumière est fine, anéchogène. Leur direction est verticale.
Sa paroi est fine, inférieure à 1 mm. Hypoéchogène chez le sujet jeune, l'urèthre voit son échogénicité augmenter avec l'âge du fait du dépôt de corps amylacés dans les glandes péri-uréthrales. Le veru montanum a l'aspect d'une saillie hyperéchogène de l'urèthre prostatique.
9.1.
Technique
Les testicules doivent être examinés avec des sondes de haute résolution. On utilise en règle des sondes linéaires de 7,5 mHz ; des sondes linéaires de 5 mHz leur sont parfois préférées, lorsque la bourse est très oedématiée.
Le patient est placé en décubitus dorsal et maintient sa verge sur la paroi abdominale antérieure. L'immobilisation des testicules est fondamentale tant pour l'échographie en mode B que pour l'examen Doppler, afin d'éliminer les artéfacts d'origine cinétique et de réaliser correctement les enregistrements Doppler.
Le contact entre la sonde et la peau scrotale est assuré par l'emploi de gel suffisamment abondant pour éviter une compression scrotale inadéquate. L'examen par écho Doppler couleur requiert des réglages précis et adaptés à l'étude des flux scrotaux, caractérisés par des vélocités faibles. En général, l'échelle des vitesses est centrée sur des vélocités basses, la PRF est minima et le seuil des filtres est bas.
L'examen des testicules s'effectue de manière bilatérale et comparative, par des balayages longitudinal et transversal. La recherche de varicocèle peut être sensibilisée par des manoeuvres de Valsalva et/ou la station debout.
Le testicule normal a l'aspect d'une structure ovoïde, d'échogénicité modérée. Le hile testiculaire est souvent identifiable et se caractérise par une structure linéaire nettement échogène, orientée selon le grand axe du testicule. L'échogénicité apparente du testicule peut être artificiellement augmentée par la présence d'une hydrocèle (qui augmente la transmission des ultrasons) ou diminuée en raison d'un épaississement de la peau scrotale (qui diminue la transmission des ultrasons).
La tête de l'épididyme a une échogénicité comparable à celle du testicule ; elle est identifiée au pôle supérieur du testicule et a une forme arrondie ou triangulaire. Son diamètre varie de 5 à 12 mm.
Le corps de l'épididyme est en règle moins échogène que le testicule et se situe en dessous de la tête de l'épididyme. L'identification de la queue de l'épididyme à la face inférieure du testicule est souvent plus difficile.
En Doppler couleur et en mode énergie, la vascularisation des deux testicules apparaît symétrique. Elle est assurée par la branche testiculaire de l'artère spermatique qui chemine d'abord dans le cordon spermatique qui contient également l'artère crémastérienne (branche de l'artère épigastrique inférieure) et l'artère déférentielle (branche de l'artère vésiculo-déférentielle). Des anastomoses existent entre ces trois artères. Puis l'artère testiculaire se dirige vers la face postérieure du testicule et donne naissance aux artères capsulaires qui cheminent sous l'albuginée. Les artères capsulaires donnent naissance aux artères radiées qui ont une direction centripète et se dirigent vers le hile du testicule selon une topographie radiaire, perpendiculaire aux branches capsulaires. Avant leur entrée dans le hile , elles émettent des rameaux récurrents. Lorsqu'une artère traverse le hile et rejoint le parenchyme du côté opposé au hile, elle est souvent appelée "transtesticulaire" et est accompagnée d'une veine satellite de gros calibre.
Les artères testiculaires et leurs branches ont un flux holodiastolique et un index de résistance (IR) compris entre 0,48 et 0,75 pour les artères intratesticulaires (IR moyen : 0,62), entre 0,46 et 0,78 pour les artères capsulaires (IR moyen : O,66). Les artères péritesticulaires, crémastériennes et déférentielles ont des résistances élevées.
Quelques veines testiculaires peuvent être repérées, rarement plus de deux dans un testicule normal. Les veines du testicule forment trois plexus anastomosés, respectivement tributaires de la veine testiculaire, de la veine déférentielle et de la veine crémastérienne. A la face postérieure de l'épididyme, le drainage veineux du testicule forme le plexus panpiniforme.
10.
L'UTÉRUS
Sa position est appréciée à l'examen sus-pubien.
- antéversé, antéfléchi
- rétroversé
- intermédiaire
* dans un plan frontal : médian ou latéro-dévié
Il peut être visualisé par voie sus-pubienne ou par échographie endo-vaginale qui permet une étude plus fine de son échostructure. L'échographie doit préciser sa position, sa forme, sa taille qui varie avec l'âge et son aspect qui varie avec le cycle.
A l'âge adulte il mesure enviroin 7 cm de hauteur du fond utérin du col et 3,5 cm de diamètre transversal corporéal. Il involue en post-ménopause.
10.1.
Le corps
Le myomètre a une échostructure homogène, isoéchogène aux muscles.
L'endomètre se caractérise par une ligne fine, échogène, centrale : la ligne cavitaire. Elle est engendrée par l'interface entre les deux couches adjacentes de l'endomètre, accolées l'une à l'autre. Elle est d'autant plus facilement visible que les ultrasons lui sont perpendiculaires et est donc difficile à objectiver en cas de rétroversion.
Son aspect varie avec le cycle :
* en première semaine, l'endomètre est très fin (2 à 3 mm).
* en seconde semaine, une bande hypoéchogène entoure la ligne cavitaire.
* en 3ème et 4ème semaines, la ligne cavitaire est entourée d'une première zone hyperéchogène puis d'une seconde hypoéchogène (son épaisseur peut atteindre 10 mm).
* en période menstruelle, elle est souvent dédoublée (hématométrie et disparition de la zone fonctionnelle de l'endomètre).
* en période ménopausique, l'involution endométriale impose la voie endovaginale pour visualiser la cavité.
Les vaisseaux utérins, parfois visibles sous l'aspect de structures ovalaires ou tubulaires anéchogènes sont facilement repérés en Doppler couleur. Les branches de division des deux artères utérines (artères arquées) s'observent parfois spontanément en deuxième moitié de cycle.
L'étude Doppler des vaisseaux utérins est possible par voie sus-pubienne ; toutefois, la voie endo-vaginale améliore les performances de la méthode. Avant la puberté, le flux artériel utérin n'est que très difficilement détectable, avec des résistances élevées et un indice de pulsatilité supérieur à 4. Pendant la période d'activité génitale, l'enregistrement Doppler des flux artériels utérins peut être effectué en plusieurs sites : au niveau de la crosse de chaque artère utérine, au niveau de sa portion tronculaire, au niveau des artères arquées ainsi qu'au niveau des artères radiées sub-erndométriales. Le Doppler couleur facilite le repérage de la crosse de l'artère utérine. L'analyse spectrale révèle un flux systolique ample, une incisure protodiastolique et un flux diastolique comportant un pic mésodiastolique. L'indice de pulsatilité varie entre 1 et 3 durant tout le cycle, et baisse légèrement en seconde partie de cycle. Au niveau des artères radiées sub-endométriales, les résistances vasculaires sont plus basses et l'index de pulsatilité varie entre 0,8 et 0,95. Les artères spiralées ne sont pas analysables avec les appareils actuellement disponibles. Après la ménopause, les résistances vasculaires augmentent et l'index de pulsatilité se situe au-dessus de 2, voire de 4.
Ses limites sont rarement précises en échographie sus-pubienne. Son échogénicité est comparable à celle du corps. La ligne cavitaire endocervicale est fine, échogène ; la glaire cervicale hypoéchogène y est identifiable en période péri-ovulaire. Les "kystes de Naboth" ou glandes endocervicales kystiques pouvant atteindre 10-15 mm, présentes près de la ligne cavitaire, sont sans valeur pathologique.
Il se caractérise par une bande centrale échogène (interface entre les parois) entourée de deux zones hypoéchogènes représentant les parois antérieure et postérieure. Les culs-de-sacs vaginaux ne sont normalement pas visibles.
Elles ne sont pas visibles sauf en cas d'épanchement intrapéritonéal. Elles suivent les vaisseaux utéro-tubo-ovariens.
13.
LES OVAIRES
Ils se situent dans la fossette ovarienne limitée en haut par les vaisseaux iliaques, en arrière par les vaisseaux hypogastriques et en bas et en avant par le ligament large.
Leur position est variable, latéro-utérine, rétro-utérine, sus-utérine, anté-utérine lorsque le corps est rétrofléchi.
L'examen échographique doit apprécier leur topographie, leur forme, leur taille, leur échostructure. Par voie endovaginale, ils sont en général bas situés et très latéralisés dans la cavité pelvienne.
Ils mesurent environ 3 cm de grand axe et 1 à 2 cm de diamètre.
Souvent ovoïdes, ils sont obliques en bas et en dedans. Leur volume peut être calculé :
A la ménopause, les ovaires s'atrophient et leur échogénicité augmente. Après la ménopause, ils ne sont pas toujours identifiés.
A l'âge adulte, ils apparaissent homogènes, d'échostructure solide. L'échographie endo-vaginale permet souvent d'identifier une zone périphérique, corticale (zone d'évolution des follicules) et une zone centrale plus échogène correspondant à la médullaire.
En début de cycle, plusieurs petits follicules de 5 à 10 mm sont visibles. Puis vers les 5e-7e jours, apparaît le follicule dominant qui continue sa croissance jusqu'à l'ovulation. Il a alors l'aspect d'une formation kystique de 18 à 28 mm de diamètre. Lors de la ponte ovulaire, un épanchement liquidien est parfois visible dans la fossette ovarienne ou dnas le cul de sac de Douglas.
L'enregistrement Doppler des artères ovariennes peut être effectué au niveau du hile ovarien, du stroma ovarien ainsi qu'au niveau des régions péri-folliculaires et du corps jaune. Il est possible avant la puberté. En période d'activité génitale, l'index de pulsatilité se situe entre 0,8 et 1,6. On constate un net abaissement des résistances vasculaires en seconde partie de cycle, significativement plus marqué du côté de l'ovaire porteur du corps jaune. La vitesse circulatoire est voisine de 5 cm/seconde du côté non dominant et de 15 cm/seconde du côté du corps jaune. Après la ménopause, les résistances vasculaires augmentent.
14.
BIBLIOGRAPHIE
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