1.
RADIO-PHARMACEUTIQUES ET DOSIMÉTRIE
A. PRIGENT
Hôpital Broussais - Paris
1.
RADIO-PHARMACEUTIQUES ET DOSIMÉTRIE
Les radio-traceurs utilisés pour les investigations et l'imagerie fonctionnelles rénales peuvent être classés en deux catégories : ceux ayant une forte excrétion rénale, destinés aux études cinétiques ; ceux ayant une fixation parenchymateuse élevée, destinés à l'imagerie statique et à la tomoscintigraphie.
Les études cinétiques comprennent la détermination de clairance rénale et la scintigraphie rénale dite "dynamique", associée ou non à la détermination de clairance. Ainsi, le Cr51-EDTA (Ethylène Diamine Tétra Acétate, équivalent marqué de l'inuline) est utilisé pour la détermination du débit de filtration glomérulaire (DFG) et l'I125-OIH (Ortho-Iodo-Hippurate, équivalent marqué du PAH) est utilisé pour la détermination du débit plasmatique rénal "apparent" (effective renal plasma flow, ERPF). Différentes méthodes de détermination de la clairance rénale sont disponibles (plasmatique ou urinaire), utilisant une injection unique ou une perfusion continue.
A côté de ces traceurs marqués au Cr51 et à l'I125 qui permettent une mesure de la fonction rénale globale mais sans possibilité de détection externe par une gamma-caméra, d'autres traceurs, marqués avec des isotopes tels que le technétium 99m (Tc99m) et l'iode 123 ou 131 (I123, I131), permettent la réalisation de scintigraphies pour l'étude de la répartition de la fonction sur chacun des reins. Ainsi, le Tc99m-DTPA (Diéthylène Triamine Penta Acétate, autre équivalent marqué de l'inuline), l'I131- ou I123-OIH, le Tc99m-MAG 3 (Mercapto Acyl Triglycine, succédané de l'OIH, marqué au technétium) et enfin le Tc99m-L,L-EC (L,L-Ethylène Dicystéine, autre succédané de l'OIH) permettent de quantifier la répartition fonctionnelle droite-gauche, de manière non invasive. Cette évaluation peut être relative, exprimée en pourcentage de la fonction globale, ou "absolue", lorsque la scintigraphie est couplée à la détermination d'une clairance rénale.
L'autre catégorie de radio-traceurs, destinés davantage à l'imagerie qu'aux études fonctionnelles, comprend différentes molécules marquées au technétium, dont le Tc99m DMSA (Di Mercapto Succinique Acide), est le seul utilisé en France. Ce produit pénètre dans la cellule du néphron proximal en traversant la membrane baso-latérale et y demeure dans le cytoplasme, probablement lié à la membrane cellulaire. La scintigraphie au DMSA est utilisée pour déterminer "la masse fonctionnelle" et surtout, rechercher les séquelles parenchymateuses des atteintes pyélo-néphritiques ou de la pathologie du reflux.
Les activités injectées pour les scintigraphies rénales délivrent quelques centaines de uGy aux reins et aux gonades alors qu'une UIV (5 clichés) délivre environ dix fois plus aux mêmes organes (soit 4 000 uGy). De même, si l'on compare les équivalents de dose effective (EDE), les investigations de médecine nucléaire sont beaucoup moins irradiantes que celles équivalentes de radiologie conventionnelle, puisque les scintigraphies rénales au DTPA, DMSA et MAG 3 délivrent respectivement 1 mSv, 0,7 mSv et 0,5 mSv alors qu'une UIV correspond à 4,6 mSv et un scanner abdominal à 7,2 mSv (ICRP 53).
2.
MÉTHODES DE QUANTIFICATION DE LA FONCTION RÉNALE ET DU TRANSIT
INTRARÉNAL
2.1.
Clairances rénales : urinaire et plasmatique
La clairance des radio-traceurs d'extraction rénale élevée (EDTA, DTPA, OIH, MAG 3) peut être déterminée selon la méthode de clairance urinaire, qui nécessite des prélèvements plasmatiques et des recueils urinaires minutés, ou selon la méthode de clairance plasmatique, qui ne nécessitent que des prélèvements plasmatiques multiples. La clairance plasmatique n'est valide (c'est-à-dire égale à la clairance urinaire) que lorsque le patient n'a ni ascite, ni oedème et qu'il n'est pas atteint d'insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire <= à 30 ml/minute). En pratique clinique habituelle, la méthode la plus utilisée en médecine nucléaire est la clairance plasmatique, en ayant recours à des méthodes "simplifiées" qui ne nécessitent que quelques prélèvements effectués à des temps précis, après l'injection d'une dose, déterminée avec précision.
La détermination de la clairance urinaire peut se faire après injection IV unique (pour le DFG) ou lors d'une perfusion continue du radio-traceur (pour le DFG ou pour l'ERPF). Ces méthodes, plus contraignantes et lourdes à mettre en oeuvre, sont en revanche valides quelquesoit la fonction rénale et le volume extra-cellulaire. Elles imposent, en revanche, une vidange vésicale correcte (problématique chez le diabétique et l'homme âgé, par exemple) et un contrôle sphinctérien (impossible chez le jeune enfant).
Ces méthodes permettent de déterminer la fonction rénale globale et, couplées à la scintigraphie, permettent de connaître la fonction rénale de chacun des reins en valeur absolue. En revanche, les méthodes scintigraphiques, destinées à déterminer la fonction de chacun des reins sans prélèvement plasmatique, ne sont pas suffisamment fiables, leur imprécision étant du même ordre de grandeur que celle de la clairance de la créatinine.
2.2.
Angioscintigraphie
L'injection intraveineuse chassée d'un embole de faible volume de radio-traceur marqué au technétium (200 à 300 MBq) permet l'étude du premier passage vasculaire. On réalise l'acquisition d'une série d'images de 1 seconde pendant 45 à 60 secondes en incidence postérieure (reins natifs) ou antérieure (rein greffé). Pour étudier la perfusion de chacun des reins, différents indices semi-quantitatifs sont calculés à partir des courbes d'activités rénales en fonction du temps (rapport des pentes "ascendantes" de régions rénale/aortique, rapport des surfaces sous les courbes rénales et iliaque, temps de transit intravasculaire, ...). Ces méthodes sont surtout utilisées pour la surveillance du greffon rénal. La fraction du débit cardiaque délivrée aux reins (méthode de Peters) donne un indice variant comme l'inverse des résistances vasculaires rénales, paramètre particulièrement intéressant dans les pathologies hypertensive et obstructive.
2.3.
Scintigraphie rénale dynamique : fonction rénale relative et
transit intrarénal
L'exploration de la fonction rénale, au moyen de scintigraphie utilisant les traceurs d'excrétion rénale élevée et rapide, est réalisée grâce à l'acquisition d'une série temporelle d'images après injection IV de DTPA ou de MAG 3 ou encore d'OIH. Après l'acquisition d'une première série d'images de 1 seconde (angioscintigraphie précédemment décrite), l'enregistrement est poursuivi sous forme d'une série d'images de 10 à 20 secondes chacune, pendant environ 20 à 30 minutes (temps néphroscintigraphique). Pendant cette phase "fonctionnelle", prédominent d'abord les phénomènes d'accumulation (uptake), puis d'excrétion du traceur. Ainsi, le traceur est "capté" par filtration glomérulaire (DTPA) et/ou sécrétion tubulaire proximale (MAG 3 ou OIH), puis transite dans la lumière du néphron (sans réabsorption) pour finalement être excrété dans les cavités pyélo-calicielles.
Figure 1 : Rénogramme
Ce transit intrarénal peut être représenté par l'évolution, en fonction du temps, de l'activité détectée en regard des aires rénales, dont les contours peuvent être déterminés de manière manuelle ou le plus souvent automatique (seuillage ou détection de contours). Cette courbe, appelée rénogramme (ne pas confondre avec le néphrogramme qui définit l'aspect du parenchyme sur les images) comporte, après le pic vasculaire, deux phases :
* une phase initiale d'activité croissante, en rapport avec l'accumulation du traceur dans la lumière tubulaire des néphrons, c'est-à-dire directement dépendante de la capacité fonctionnelle du rein (proportionnelle au débit de filtration glomérulaire pour l'EDTA, à la sécrétion proximale et au débit plasmatique rénal pour le MAG 3 et l'OIH),
* une phase d'activité décroissante, reflet de l'excrétion du traceur qui, non réabsorbé par le tubule, est éliminé sous l'effet du débit tubulaire, c'est-à-dire de la diurèse de chacun des reins.
Pour obtenir une quantification fiable des paramètres scintigraphiques représentatifs de la fonction rénale, il convient, au préalable, de réaliser une double correction ("bruit de fond" et atténuation) du rénogramme. En effet, la scintigraphie rénale dynamique étant réalisée en mode planaire, à l'activité due au traceur présent dans les néphrons se surajoute l'activité présente dans le liquide interstitiel ("bruit de fond" extra-rénal, interstitiel) et l'activité circulante ("bruit de fond" intrarénal, intravasculaire). Différents procédés ont été décrits pour réaliser cette correction. La plus couramment utilisée aujourd'hui est la méthode de "double correction", utilisant une zone de référence péri-rénale pour le "bruit de fond" interstitiel et une zone de référence cardiaque pour le "bruit de fond" intravasculaire.
La seconde correction consiste à corriger l'atténuation du rayonnement en fonction de la profondeur du rein. Une correction efficace nécessite l'acquisition, à la fin de la scintigraphie, d'images de profil pour déterminer la distance rein/peau. La profondeur des reins peut aussi être estimée au moyen de formules empiriques prenant en compte le sexe, l'âge, le poids et la taille des patients. Cependant, les écarts aux valeurs mesurées pouvant être importants, la détermination de la répartition fonctionnelle peut être erronée (1 cm d'erreur de profondeur rénale introduit une erreur de 6 % entre reins aux fonctions égales, soit 57 % - 43 % au lieu de 50 % - 50 %).
La détermination de la répartition fonctionnelle est ensuite effectuée sur la partie initiale, "ascendante", des rénogrammes "corrigés" selon différentes méthodes. On peut utiliser soit les pentes initiales, soit les aires sous les rénogrammes (de la 2ème à la 3ème minute), ou encore la méthode graphique de Patlack.
Que le traceur ait atteint la lumière tubulaire du néphron proximal par filtration glomérulaire (DTPA) et/ou par sécrétion proximale (MAG 3, OIH), son transit intrarénal dépendra du débit tubulaire, lui-même fonction de la réabsorption proximale hydrosodée, du gradient cortico-papillaire (dépendant de l'hydratation et de la sécrétion d'ADH) et, bien sûr, de la pression d'aval (fonction de la compliance et du volume des cavités pyélo-calicielles). Ce temps de transit peut être déterminé de manière semi-quantitative, en utilisant le temps de survenue du pic d'activité maximale du rénogramme (Tmax) et l'activité résiduelle observée en fin d'examen (exprimée en pourcentage de l'activité maximale du pic, AR %). En effet, le T max du rénogramme correspond au moment où les quantités de radio-traceur entrant et quittant le rein sont égales, instant d'autant plus précoce que le débit du fluide tubulaire est grand et donc, le transit rapide. De même, l'AR % est d'autant plus basse que le débit tubulaire est élevé et donc, le transit rapide. Le temps de transit moyen intrarénal (reins + cavités pyélo-calicielles), ou uniquement parenchymateux, peut également être déterminé en "déconveluant" les rénogrammes correspondants (reins en totalité ou parenchyme seul) par une courbe "d'entrée" vasculaire, tirée d'une région d'intérêt cardiaque.
2.4.
Analyse factorielle
L'analyse factorielle de séquences d'images scintigraphiques a pour but de tirer d'une étude dynamique un nombre de cinétiques (appelées facteurs) et d'images associées (appelées images factorielles), traduisant les structures dans lesquelles la cinétique du traceur est similaire au facteur. Ainsi, dans le cas de la scintigraphie rénale, ce traitement automatique d'images est capable de séparer des cinétiques et des images "vasculaires" (foie, rate, aorte), parenchymateuses, pyélo-calicielles et vésicales. Cette approche est particulièrement intéressante lorsque la fonction rénale est basse et que les superpositions des organes de voisinage (foie, rate) sont gênantes pour déterminer les contours des aires rénales ou encore pour repérer des zones rénales ayant des cinétiques différentes (stase pyélo-calicielle avec transit intraparenchymateux normal, par exemple).
2.5.
Scintigraphie rénale statique (et tomoscintigraphie
rénale) : "masse fonctionnelle"
La scintigraphie rénale au DMSA, traceur de faible excrétion rénale s'accumulant progressivement dans les cellules du néphron proximal, permet d'estimer la répartition de la "masse fonctionnelle" au moyen d'images statiques ou tomographiques.
Lorsque les acquisitions sont réalisées deux à trois heures après l'injection, il est possible de déterminer la répartition fonctionnelle relative, exprimée en pourcentage de l'activité totale détectée dans les reins. L'activité rénale est estimée au moyen de la moyenne géométrique des acquisitions antérieure et postérieure.
Lorsque les acquisitions sont réalisées six heures après l'injection, l'activité rénale atteint son maximum et l'on peut exprimer la valeur fonctionnelle de chacun des reins en pourcentage de l'activité injectée. Ainsi, chaque rein fixe environ 25 +/- 5 % de l'activité totale injectée.
Cette "masse fonctionnelle" ne correspond en fait à aucun paramètre physiologique identifiable et il a été notamment démontré que dans nombre de pathologies (obstruction, chimiothérapie, tubulopathie...), cette "masse fonctionnelle" n'était corrélée, ni à la masse de parenchyme, ni à la répartition du débit de filtration glomérulaire.
Ainsi, la scintigraphie au DMSA ne devrait plus être utilisée pour déterminer la fonction "absolue" de chacun rein (exprimée en pourcentage de la dose injectée) mais devrait être réservée, éventuellement en utilisant la tomoscintigraphie, au diagnostic et à la surveillance des séquelles parenchymateuses des atteintes pyélo-néphrétiques et de la pathologie des reflux. Dans cette indication, la (tomo-) scintigraphie au DMSA est la méthode de référence chez l'enfant (TDM chez l'adulte).
Il faut noter, par ailleurs, que ce traceur à la dosimétrie la plus défavorable de ceux utilisés en scintigraphie rénale.
La cystographie isotopique directe, comme son équivalent radiologique, impose un cathétérisme vésical pour instiller, sous une faible pression (environ 20-40 cm d'eau), un certain volume d'une solution de NaCl isotonique contenant du pertéchnétate (20-40 MBq) pendant environ 10 à 15 minutes, jusqu'à réplétion. A ce moment, la sonde urinaire est clampée, le patient réalise des efforts de miction et finalement vide sa vessie, après déclampage de la sonde. Les acquisitions , réalisées en incidence postérieure sur les reins et la vessie, incluent à la fois la phase de remplissage (5 secondes par image) et les phases pré- et per-mictionnelles (2 secondes par image). Le reflux étant un phénomène intermittent, l'avantage de la cystographie isotopique, par rapport à son équivalent radiologique, est de permettre une acquisition continue des différentes phases pré-, per- et post-mictionnelles au prix d'une irradiation 50 fois plus faible que celle délivrée par l'examen radiologique. Les travaux récents ont montré qu'elle était au moins aussi sensible que l'examen radiologique.
La cystographie isotopique indirecte est réalisée en continuité, au décours d'une scintigraphie rénale, le plus souvent au MAG 3. Non invasive, cette méthode impose cependant que le jeune patient soit capable d'avoir un contrôle sphinctérien et qu'il n'existe plus d'activité résiduelle significative dans les cavités pyélo-calicielles (méthode non valable en cas de dilatation ou d'obstruction pyélo-calicielle). Cette méthode indirecte est beaucoup moins sensible que la méthode directe et des séries récentes ont rapporté que deux tiers des reflux de bas grade, et jusqu'à 50 % des reflux de moyenne importance, pouvaient ne pas être mis en évidence, notamment lorsqu'ils surviennent pendant la phase de remplissage.
4.
PRINCIPALES INDICATIONS
Si l'indication essentielle de la détermination de la clairance rénale des radio-traceurs est la détermination fiable du débit de filtration glomérulaire, l'indication principale de la scintigraphie rénale dynamique est l'étude non invasive de la répartition fonctionnelle sur chacun des reins. En effet, la scintigraphie rénale ne peut rivaliser avec les méthodes modernes d'imagerie anatomique mais reste incontournable pour l'étude du retentissement fonctionnel des anomalies détectées par les différentes méthodes utilisant tantôt les ultrasons, les rayons X ou la résonnance magnétique nucléaire. Cependant, un certain nombre d'indications particulières, résumées ci-dessous, peuvent être privilégiées.
4.1.
Néphro-urologie pédiatrique
Lorsqu'une dilatation des cavités pyélo-calicielles a été diagnostiquée, par échographie le plus souvent (et de plus en plus fréquemment en période pré-natale), la scintigraphie rénale dynamique réalisée en condition d'hyperdiurèse, c'est-à-dire en charge aqueuse et avec injection de Lasilix, permet de différencier la dilatation simple, n'ayant comme seule conséquence qu'une stase pyélo-calicielle sans retentissement fonctionnel parenchymateux (répartition fonctionnelle symétrique et bonne évacuation des cavités pyélo-calicielles après injection du Lasilix), de l'obstacle urologique vrai (asymétrie fonctionnelle et absence d'évacuation des cavités pyélo-calicielles après injection du Lasilix). Pour éviter les faux positifs évocateurs d'obstacle urologique significatif, il est nécessaire de réaliser, en préalable à l'injection du Lasilix, une charge aqueuse (éventuellement par voie intraveineuse) et d'effectuer des acquisitions post-mictionnelles, la réplétion vésicale pouvant gêner l'évacuation pyélo-calicielle dans certains cas. Lorsque la réponse au Lasilix est "intermédiaire", provoquant une évacuation incomplète selon une cinétique insuffisamment rapide (faible "wash-out"), l'épreuve peut être répétée en injectant le Lasilix 15 minutes avant l'injection du traceur. En l'absence d'obstacle significatif, les rénogrammes sont alors parallèles tant pendant la phase fonctionnelle que pendant la phase d'excrétion prédominante (partie descendante de la courbe).
Il n'y a pas de consensus quant à la nécessité de réaliser cet examen avec une sonde vésicale en place (les clichés post-mictionnels sont préférés par la majorité des équipes), cependant, lorsque l'obstacle n'est pas pyélo-urétéral mais au contraire bas situé, urétéro-vésical, le drainage vésical permanent facilite l'interprétation du test.
Si la forte incidence de pyélonéphrites et de séquelles parenchymateuses, en l'absence même de la mise en évidence d'un reflux vésico-urétéral, laisse en suspens le rôle déterminant du reflux dans la pathologie infectieuse pédiatrique, sa détection reste un élément primordial de la conduite thérapeutique.
La cystographie isotopique directe et la scintigraphie rénale au DMSA à la recherche de "cicatrice" parenchymateuse sont essentielles au diagnostic et à l'étude du retentissement fonctionnel. La cystographie directe est au moins aussi sensible, et probablement même plus sensible, que son équivalent radiologique, quelquesoit le grade du reflux, du fait de la possibilité offerte par l'examen d'un enregistrement continu d'images pendant les phases de remplissage vésicale et de miction. En revanche, de nombreuses séries récemment publiées ont montré que la cystographie isotopique indirecte n'avait de valeur que positive et n'était indiquée que dans la surveillance chez les enfants ayant un reflux non opéré.
Environ 20 % des enfants ayant un reflux présentent des lésions parenchymateuses et environ 40 % des enfants ayant une pyélo-néphrite aiguë ont un reflux. Si d'autres facteurs, tels que l'âge et la pression dans le système urinaire, interviennent avec l'infection dans la génèse des lésions parenchymateuses, les moyens du diagnostic des lésions parenchymateuses sont les mêmes que ceux mis en oeuvre pour les pyélo-néphrites et sont donc traités dans le paragraphe suivant.
Si pendant des années, l'urographie intraveineuse a été le moyen le plus utilisé pour la mise en évidence de lésions parenchymateuses, aujourd'hui l'échographie, le scanner et la scintigraphie au DMSA apparaissent nettement supérieurs.
Ainsi, la scintigraphie au DMSA met en évidence environ quatre fois plus de lésions que l'urographie intraveineuse et environ deux fois plus que l'échographie. Le scanner avec injection de produit de contraste est équivalent chez l'adulte, en sensibilité et spécificité, à la scintigraphie au DMSA. Chez l'enfant, en raison d'une dosimétrie beaucoup plus favorable pour la scintigraphie, cet examen constitue aujourd'hui la référence.
Trois types d'aspects scintigraphiques sont le plus souvent rencontrés dans la pyélo-néphrite aiguë : une hypofixation localisée unique, des hypofixations localisées multiples touchant un ou deux reins, enfin une hypofixation globale, diffuse, touchant le rein dans son entier. Ces aspects peuvent être résolutifs ou persister, voire s'aggraver lors de récidives infectieuses, pour conduire à un aspect de cicatrices définitives, évocateur de pyélo-néphrite chronique, avec diminution de la taille du rein dont les contours deviennent irréguliers.
4.2.
Sténose de l'artère rénale et hypertension
réno-vasculaire
L'association hypertension artérielle - sténose de l'artère rénale n'est pas synonyme d'hypertension réno-vasculaire. En effet, un fort pourcentage de patients normotendus sont atteints de sténoses artérielles rénales modérées ou sévères et un tiers des patients ayant une revascularisation correcte de l'artère rénale sténosée n'ont aucun bénéfice tensionnel.
Ainsi, si le diagnostic de sténose artérielle est établie par l'artériographie, son dépistage, sur une population à haut risque, sélectionnée, peut être effectué au moyen de l'échographie-Doppler, de la scintigraphie rénale avec prise de Captopril ou de l'angiographie numérisée par voie veineuse. Dans le cadre du dépistage de la sténose artérielle rénale, une seule scintigraphie rénale post-Captopril est suffisante pour mettre en évidence une asymétrie de taille, de fonction et d'excrétion (retard du pic d'activité maximale, équivalent du "retard de sécrétion à l'UIV" et activité résiduelle élevée, équivalent de "trop belle image à l'UIV").
Pour le diagnostic de l'hypertension réno-vasculaire proprement dite, c'est-à-dire la prédiction d'amélioration ou de guérison de l'hypertension après correction de la sténose artérielle, la scintigraphie rénale avec prise de Captopril, comprenant à la fois un temps sans Captopril puis un deuxième temps avec Captopril, parait être aujourd'hui le gold-standard. Cet examen est l'équivalent, non invasif, du cathétérisme des veines rénales utilisé pour mettre en évidence une asymétrie de la production de rénine. Il visualise, par détection externe scintigraphique, la diminution de la filtration glomérulaire et le ralentissement de l'excrétion hydrosodée du rein atteint de sténose artérielle, après prise de Captopril.
La scintigraphie rénale permet, par ailleurs, de s'assurer de l'absence de diminution de fonction d'un ou deux reins lors du traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion chez les patients athéromateux, polyvasculaires, éventuellement diabétiques susceptibles d'avoir une sténose artérielle rénale, installée insidieusement après une dizaine d'années d'hypertension artérielle essentielle.
4.3.
Pathologie du greffon rénal
L'angioscintigraphie, examen non invasif réalisé en 5 minutes, est principalement utilisée dans la période précoce suivant la transplantation, lorsqu'en période oligo-anurique, le diagnostic hésite entre la nécrose tubulaire aiguë, séquelle de l'ischémie froide (perfusion rénale préservée) et le rejet aigu débutant (mauvaise perfusion du greffon).
Aucun de ces index perfusionnels permet, sur un seul examen, de faire le diagnostic différentiel entre ces deux entités. Cependant, l'évolution de ces index lors d'angioscintigraphies répétées à court terme (très faible irradiation) permet de trancher en faveur des séquelles de l'ischémie froide, lorsque ces index s'améliorent, ou d'un rejet associé, lorsque les valeurs perfusionnelles restent basses ou s'aggravent.
L'utilisation de colloïdes marqués au technétium, qui se fixent sur les thrombi fibrineux présents dans le rejet aigu, est aussi utile pour ce diagnostic différentiel.
La scintigraphie est, le plus souvent, moins performante que l'échographie, pour la mise en évidence d'hématome ou de lymphocèle, et que le Doppler-couleur, pour la mise en évidence de sténose de l'artère du greffon. Cependant, la scintigraphie du greffon reste très performante pour démontrer un urinome secondaire à une fuite urinaire, parfois minime, bien mis en évidence après vidange vésicale.
La scintigraphie du rejet chronique n'a rien de spécifique, montrant un cortex aminci, une faible captation du traceur en rapport avec la baisse de fonction rénale, sans ralentissement du transit intraparenchymateux.
4.4.
Insuffisance rénale aiguë
Lorsque l'échographie rénale a éliminé un obstacle, une angioscintigraphie permet, en 5 minutes de repérer les reins et, notamment, un rein atrophique ou ectopique ; de déterminer leur taille ; de s'assurer de leur perfusion (le rein est non visualisé lorsqu'il existe un obstacle vasculaire, artériel ou veineux) et, lorsque l'on utilise du MAG 3 ou de l'OIH, d'estimer, devant l'accumulation progressive du traceur (sans excrétion pyélo-calicielle) la persistance de parenchyme viable.
Cet examen de débrouillage simple, rapide et sans injection de produit de contraste iodé (toxicité tubulaire, risque de surcharge volémique), permet de mieux choisir l'étape ultérieure du diagnostic par artériographie ou scanner, par exemple.
4.5.
Insuffisance rénale chronique
Les traceurs à forte extraction rénale (MAG 3 ou OIH) permettent encore de visualiser les reins même lorsque la créatininémie est supérieure à 500 umol/l. Cependant, à l'exclusion de la pathologie réno-vasculaire, l'examen essentiel dans l'insuffisance rénale chronique n'est pas la scintigraphie mais la mesure du débit de filtration glomérulaire au moyen de la clairance du Cr51-EDTA. Cette méthode est la seule fiable, reproductible, susceptible d'évaluer l'efficacité ou la toxicité de certaines thérapeutiques (évaluation des régimes hypoprotidiques/hypophosphatés, toxicité de la Ciclosporine, amélioration fonctionnelle après angioplastie, ...).
5.
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