1.
INCIDENCE DE FACE EN POSTÉRO-ANTÉRIEUR
JP TASU, D. MUSSET
Hôpital Antoine Béclère - CLAMART
1.
INCIDENCE DE FACE EN POSTÉRO-ANTÉRIEUR
Le patient est en position debout, et appuie son thorax contre la cassette. Les coudes sont poussés au maximum en avant afin dégager les omoplates de la projection pulmonaire.
Dans certains cas, en particulier pour assurer une meilleure stabilité, les patients peuvent entourer de leurs bras le support cassette.
Le patient porte un court tablier de plomb qui le protège en avant et en arrière. Le bord supérieur de la cassette est placé de façon à se projeter au niveau de C7. Le film employé dépend de la taille des patients, variant de 35 x 35, 40 x 4 0 à 36 x 43. Le rayonnement est diaphragmé latéralement sur la peau des dernières côtes.
Le cliché est pris en inspiration maximale. Les constantes sont adaptées au tube et à la distance foyer/film.
En cas de patient très fatigué, le cliché de face est réalisé en position assise, dos contre la cassette.
Au lit, le cliché est pris en décubitus. Les épaules sont dégagées en plaçant les membres supérieurs en rotation interne.
Les critères de bonne qualité technique d'un cliché de face sont :
* La situation médiane de l'épineuse de D3, se projetant à mi-chemin des articulations sternoclaviculaires.
* La projection des bords internes des omoplates en dehors des côtes, ou juste au niveau de leur bord externe.
* La visibilité du larynx et des culs de sac costo-diaphragmatiques.
* Une inspiration suffisante : le dôme diaphragmatique doit se projeter au-dessous de l'arc postérieur de la neuvième côte.
* L'absence de flou cinétique, en particulier cardiaque, indiquant ainsi un temps de pose court.
* Une visibilité suffisante des vaisseaux en périphérie du poumon, éliminant une surexposition.
* La visualisation des gros vaisseaux à destinée lobaire inférieure et des vertèbres dorsales à travers le coeur, ce qui permet d'exclure une sous-exposition.
2.
RADIOGRAPHIE STANDARD DE PROFIL
Le patient se tient contre la cassette, les bras levés. Il porte un tablier de plomb protégeant l'abdomen inférieur et le pelvis.
Le rayon directeur est centré 10 cm en dessous de l'aisselle.
Le cliché est pris en inspiration profonde, sur une cassette adaptée à la taille du thorax. En cas de patient fatigué, la radiographie est réalisée en position assise ou en décubitus, la tête reposant sur un cousin, les membres surélevés et tirés en avant, les membres inférieurs légèrement fléchis pour assurer une meilleure stabilité.
Les critères de réussite d'un cliché de profil sont :
* La visibilité de l'ensemble de champ pulmonaire.
* L'absence de rotation du thorax, visible par la superposition des bords des côtes droites et gauches.
* L'absence de projection des bras sur les structures pulmonaires.
* L'absence de sous-exposition (visibilité des gros vaisseaux pulmonaires à travers le coeur).
Le patient est placé avec une rotation de 45deg. à partir du plan frontal et s'appuie sur la cassette soit avec la paroi thoracique antérieure (on parle alors d'oblique antérieur droit, OAD), soit la paroi thoracique antérieure gauche (on parle alors d'oblique antérieur gauche, OAG).
L'inspiration est maximale, le format du film et les paramètres d'exposition sont également variables selon le patient.
Le patient se place à 4 cm en avant du support de la cassette et arrondit le dos reposé sur la cassette avec les épaules. La distance foyer/film est d'environ un mètre et le rayon est incliné de 30 à 45deg. en cranio-caudale. L'incidence s'effectue le rayon centré sur le manubrium sternal et le milieu de la cassette. Le cliché doit montrer les sommets pulmonaires en écartant les clavicules. Les critères d'exposition, de format de films sont également adaptés aux patients.
L'intérêt de la scopie est de pouvoir analyser les processus dynamiques et de faciliter la localisation d'anomalies pathologiques. Toutefois, en raison des doses reçues, et de la mauvaise résolution spatiale, cette méthode ne peut se substituer ou remplacer la radiographie thoracique standard.
Elle permet toutefois une étude comparative des mouvements respiratoires des coupoles diaphragmatiques et de la paroi thoracique. Des manoeuvres pour augmenter la pression intra-thoracique (manoeuvres de Valsalva) ou pour baisser cette pression (test de Muller) peuvent être effectuées.
La technique tomographique permet d'individualiser un ou plusieurs plans, restant nets en rendant flous les plans supérieurs et inférieurs. ce résultat est obtenu par le mouvement simultané du tube à rayons X et de la cassette autour d'un axe correspondant à la zone d'intérêt.
L'examen est effectué en position couchée ou assise. Le plan de coupes sera préalablement déterminé à partir de l'analyse des clichés standards pour éviter des coupes tomographiques inutiles.
On emploie le plus souvent un balayage linéaire en direction cranio-caudale. Parfois un filtre est placé près du tube pour permettre de visualiser simultanément les structures hilaires et pulmonaires.
Une technique appelée "cassette livre" est utilisée également, permettant à partir de divers films placés à des distances déterminées l'un des autres, d'obtenir plusieurs coupes tomographiques successives en diminuant le temps d'examen et l'irradiation.
7.
TOMODENSITOMÉTRIE
Le principe de cette méthode, est basé sur l'utilisation d'un faisceau collimaté de rayons X traversant la structure étudiée, et étant enregistré par une couronne de détecteurs. Le faisceau de rayons X et les détecteurs ayant un mouvement tournant autour de la structure a étudier. A partir de ce mouvement de rotation, étudiant l'ensemble de l'objet, l'on obtient de multiples valeurs d'atténuations du faisceau de rayons X que l'ordinateur peut reconstruire sous forme d'une image numérisée à l'aide de méthode de rétro projection.
Du point de vue pratique, le patient est placé en décubitus. Pendant le temps de rotation de l'ensemble tube-détecteurs, une apnée est nécessaire pour éviter tout flou cinétique. Après chaque rotation les images apparaissent sur l'écran et peuvent être enregistrées sur un film. Une échelle de gris est choisie par l'opérateur qui détermine le centre de l'échelle et la largeur de la fenêtre de visualisation. Au niveau thoracique, une double fenêtre est souvent utilisée, permettant de visualiser sur l'une des fenêtres les structures médiastinales et sur l'autre les structures pulmonaires.
L'étude du médiastin est facilitée par l'injection d'un produit de contraste. Ce produit est, le plus souvent perfusé par une veine de l'avant-bras. Des coupes de 8 à 10 mm d'épaisseur balayent l'ensemble du thorax pendant l'injection du produit de contraste.
La dernière génération de scanner, associe une rotation permanente de l'ensemble tube-détecteurs avec un déplacement de la table. Cette méthode, appelée "scanner spiralé", permet d'obtenir un balayage de l'ensemble du thorax en un temps réduit.
8.
BRONCHOGRAPHIE
La bronchographie est l'opacification des bronches.
Le produit de contraste gênant les échanges gazeux, un seul côté peut-être étudié à la fois. L'examen peut être effectué sous une anesthésie générale ou locale. Le patient est à jeun et peut recevoir une prémédication légère anxiolytique. Une anesthésie par voie nasale est réalisée, permettant de placer une petite sonde au dessus de la bifurcation trachéale.
Le patient est placé en décubitus latéral sur le côté à étudier. 25 ml de produit de contraste, chauffé à 37deg. sont injectés par le cathéter sous contrôle scopique. Le patient doit respirer lentement et profondément sans épisode de toux. Lorsque le produit de contraste a tapissé suffisamment l'arbre bronchique, on réalise un cliché de face en inspiration profonde. La table est ensuite basculée à 45deg. et le thorax est examiné de profil, et en oblique. Enfin, le patient est placé debout et on réalise un ou plusieurs clichés de face et en oblique.
Après l'examen le patient doit expectorer, ce qui peut être facilité par une séance de kinésithérapie.
L'angiographie pulmonaire est l'opacification des artères pulmonaires.
On monte donc un cathéter dans l'artère pulmonaire via la veine cave et l'oreillette droite. La technique de ponction utilise la technique de Seldinger et la voie d'abord dépend de l'opérateur (brachiale, jugulaire ou fémorale superficielle).
En cas de suspicion d'embolie pulmonaire grave, il est recommandé d'effectuer un test sous contrôle scopique pour éliminer la présence de thrombus dans les cavités cardiaques et dans le tronc de l'artère pulmonaire. En l'absence de thrombus visualisé, la sonde est placée au mieux, d'abord à droite, permettant la réalisation d'un cliché de face, puis un cliché de profil centré sur le poumon droit. L'injection d'une quantité suffisante de produit de contraste (40 cc) à un débit suffisant (20 cc environ) et le maintient de l'apnée du patient sont indispensables.
Une cadence de deux clichés/seconde pendant les six premières secondes permet d'obtenir une opacification satisfaisante des artères pulmonaires. On place ensuite la sonde dans l'artère pulmonaire gauche et on réalise deux incidences, une face et un oblique antérieur gauche.
L'angiographie peut être réalisée de façon conventionnelle (clichés pris sur films) ou de façon numérique : les rayons X, après avoir traversé le patient, sont captés par des détecteurs et l'image traitée par un ordinateur. Cette dernière technique, s'est progressivement imposée grâce à l'augmentation de la matrice de résolution des tables d'angiographie numérisée (1024 pixels / 1024 pixels par image).
La technique d'angiographie numérisée avec injection du produit de contraste au niveau d'une veine de l'avant-bras est maintenant abandonnée, ne permettant pas d'obtenir une qualité d'examen suffisante pour un diagnostic de certitude dans la plupart des cas.
10.
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
Cette technique, la dernière apparue dans l'arsenal radiologique, utilise un aimant, dans lequel est placé le patient. Les protons du patient, petites particules magnétiques, vont s'orienter selon le champ magnétique de la machine. Des modifications de l'aimantation de ces protons sont obtenues grâce à des impulsions de radiofréquence (ondes radio) permettant de modifier l'aimantation. Après arrêt de l'excitation, le retour à une position d'équilibre s'accompagne d'une émission d'énergie. La réception, et l'interprétation de cette énergie permet d'obtenir des images. Ce retour à l'équilibre s'accompagne de caractéristiques tissulaires appelées temps de relaxation (T1, T2, densité de protons) et a ainsi permis d'effectuer des images différentes selon que l'étude porte sur le temps de relaxation T1 ou T2.
D'autres paramètres peuvent également être étudiés en IRM : diffusion, flux, cinétique de la prise d'un produit de contraste.
Du point de vue pratique, la patient est allongé, placé dans l'aimant de la machine. L'examen est réalisé soit en respiration libre, soit en apnée, selon le type d'images réalisées. Une synchronisation de l'acquisition des images au rythme cardiaque est le plus souvent utilisée pour limiter les artefacts de mouvements du coeur.
La synchronisation respiratoire, développée au début de l'IRM, est progressivement abandonnée en raison de la prolongation des temps d'examens nécessaires à cette technique.
11.
RADIOANATOMIE DU THORAX
Figure 1 : Le lobule secondaire de Miller. 1. bronchioles et artères centro-lobulaires, 2. bronchioles terminales, 3. bronchioles respiratoires, 4. canal alvéolaire, 5. sac alvéolaire, 6. veine lymphatique périlobulaire.
Figure 2 : La segmentation bronchique.
A droite : 1. bronche souche droite ; 2. bronche segmentaire ; 3. bronche segmentaire dorsale ; 4. bronche segmentaire ventrale ;Ê5. bronche lobire supérieure droite ; 6. bronche lobaire moyenne ; 7. bronche segmentaire latérale ; 8. bronche segmenaire médiale ; 9. bronche segmentaire apicale de Nelson ; 10. bronche lobaire inférieure droite ; 11. bronche segmentaire ventro-basale ; 12. bronche segmentaire latéro-basale ; 13. bronche segmentaire postéro-basale ; 14. bronche segmentaire paracardiaque
A gauche : 1. bronche souche gauche ; 2. bronche segmentaire apicale ; 3. bronche segmentaire dorsale du culmen ; 4. bronche segmentaire ventrale du culmen ; 5. bronche culminale ; 6. bronche lingulaire ; 7. bronche segmentaire crâniale de la lingula ; 8. bronche segmentaire caudale de la lingula ; 9. bronche segmentaire apicale de Nelson ; 10. bronche lobaire inférieure gauche ; 11. tronc commun ventro-paracardiaque ;12. bronche laéro-basale ; 13.bronche postéro-basale.
Figure 3 : Les artères pulmonaires de face
A droite : I. artère pulmonaire droite ; II. artère médiastinale du lobe supérieur ; III. artère scissurale ; IV. artère lobaire moyenne scissurale
A gauche : I. artère pulmonaire gauche ; II. artère médiastinale ; III. artère médiastinale antérieure ; IV artère lingulaire ; V. tronc commun ventro-paracardiaque ; VI. tronc commun latéro-postéro-basal
Profil : A. médiastin antérieur ; B. médiastin moyen ; C. médiastin postérieur
Face : A. médiastin supérieur ; B. médiastin moyen ;C. médiastin inférieur
Figure 4 : Division du médiastin.
Figure 5 : Définition des ganglions.
Tableau 1 : Définition des ganglions.
Figure 6 : les lignes médiastinales. 1. ligne de jonction médiastinale postérieure ; 2. ligne de jonction médiastinale antérieure ; 3. crosse de l'azygos ; 4. arc moyen droit ; 5. arc inférieur droit ; 6. ligne paravertébrale droite ; 7. ligne paravertébrale gauche ; 8. arc inférieur gauche ; 9. arc moyen gauche ; 10. arc supérieur gauche (bouton aortique) ; 11. ligne para-azygos oesophagienne.
Figure 7 : anatomie du médiastin en coupe axiale.
Figure 8 : Radioanatomie tomodensitométrique pulmonaire