1.2.
Préparation du patient
B. MENANTEAU, C. MARCUS
Hôpital Robert Debré - Reims
2. L'opacification du réseau artériel nécessite le plus souvent l'introduction directe d'un produit de contraste dans une artère après ponction de celle-ci : angiographie numérisée intra-artérielle (ANIA) ou artériographie conventionnelle (AC).
3. Dans certains cas cependant, il est possible, sous certaines conditions, d'obtenir une opacification artérielle satisfaisante à partir de l'injection intraveineuse du produit de contraste grâce à l'angiographie numérisée intraveineuse (ANIV).
4. La réalisation pratique d'un examen artériographique ne souffre pas d'à peu près et suppose une grande rigueur dans la mise en oeuvre des différentes étapes, tout en assurant une surveillance constante du patient et du matériel utilisé.
1.2.
Préparation du patient
Vérifier l'identité du malade et lui expliquer le déroulement de l'examen.
Les symptômes (concordance avec la demande d'examen)
* allergie, diabète, HTA, infarctus du myocarde
* prise de médicaments à base de metformine, anticoagulants, antiagrégants plaquettaires (ticlopidine, aspirine).
Les antécédents chirurgicaux (pontage vasculaire).
Vérifier la présence dans le dossier des examens suivants et de leurs résultats :
* Groupe sanguin, NFS, plaquettes, bilan de coagulation récent (temps de Quick, TCA, temps de thrombine, temps d'agrégation plaquettaire, temps de saignement dans certains cas), bilan rénal : urée sanguine, créatininémie, ECG, radio pulmonaire (en cas de neuroleptanalgésie).
Arrêt du traitement (Glucinan, Glucophage, Stagid) 48 H avant l'examen et reprise 48 H après celui-ci. Veiller à une hydratation suffisante.
En dehors de l'urgence, nous proposons :
* Atarax 100 mg : un comprimé la veille au soir et le matin de l'examen.
* Anti H1, type Teldane ou Zyrtec, 1 à 2 cp/j, les 2 jours précédents et le jour de l'examen.
En urgence :
* Dexaméthasone : 4 à 20 mg IV avant l'examen.
Arrêt 5 jours avant l'examen.
* Héparinothérapie : report de l'injection d'héparine précédant l'examen,
* Antivitamines K :
- A jeun depuis 6 heures.
- Prémédication par Atarax 100 mg 1 comprimé 1/2 h avant l'examen.
- Mise en place d'une voie d'abord veineuse du côté opposé à l'éventuel abord artériel, et d'un brassard de pression artérielle.
- Rasage et désinfection cutanée soigneuse (Bétadine) de la région où la ponction sera effectuée.
- Patient recouvert de champs stériles.
1.3.
Matériel
Le matériel comprend :
* un changeur de film (sériographe) de 35 cm x 35 cm permettant des cadences de 3 à 4 clichés par seconde.
Pour la ponction artérielle on peut utiliser
* une aiguille à plateau type Seldinger 18 G, d'une longueur de 73 mm.
* ou une aiguille-cathéter 19 G de 75 mm ou 135 mm de long.
La ponction translombaire de l'aorte est réalisée avec
* une aiguille-cathéter de 20 cm de long comportant un stylet pointe trocart de 18 G et un cathéter translucide de 6,3 F, effilé sur guide de 0,038.
Guides : On utilise un guide métallique (d'un calibre 0,035) d'une longueur de 150 cm dont une extrémité est souple, soit linéaire (guide droit) soit recourbée (guide en J) avec des courbures de 3 ou 6 mm.
Cathéters :
* cathéter droit 4 F ou 5 F avec trous latéraux de 65 ou 90 cm de long,
* cathéter queue de cochon 5 F avec 8 trous latéraux de 100 cm de long.
* cathéter 5 F à usage sélectif de type sidewinder 1 ou 2 sans trous latéraux.
Au cas où un changement de cathéter est envisagé, on peut mettre en place en début d'examen un introducteur 5 F à valve (désilet) par lequel on pourra introduire les différents cathéters utilisés par la suite.
Le produit de contraste est introduit dans le système artériel grâce à un injecteur automatique dont on peut programmer le débit. En matière d'artériographie il est recommandé d'adapter sur le circuit d'injection une perfusion sous pression de sérum physiologique pour éviter l'obstruction distale du cathéter. Au cas où celle-ci ne serait pas mise en place, il conviendrait de rinçer de temps à autre le cathéter avec du sérum hépariné.
NB : avant l'injection du produit de contraste, il est indispensable de s'assurer que la seringue contient suffisamment de produit et que le système dans son ensemble (seringue, tubulures, raccords, cathéter) est parfaitement purgé et ne contient aucune bulle d'air.
La nature, la quantité et la concentration du produit de contraste seront adaptées au type d'examen et à l'équipement utilisé (AC ou AN), sachant qu'on peut réduire en moyenne la dose d'1/3 et la concentration de la moitié en AN.
Produit hexa-iodé à faible osmolalité : Hexabrix 320(TM) (Laboratoire Guerbet)
Produit tri-iodé non-ionique chez les patients "à risque" : asthme, diabète, antécédents allergiques, fonction rénale limite
* Ultravist 300(TM) (Laboratoire Schering)
* Omnipaque 300(TM) (Laboratoire Nycomed)
* Optiray 300(TM) (Laboratoire Guerbet)
Produit à plus grande concentration d'iode
* Ultravist 370(TM) (Laboratoire Schering)
* Omnipaque 350(TM) (Laboratoire Nycomed)
* Optiray 350(TM) (Laboratoire Guerbet)
* AC : voir artériographie des membres inférieurs
* AN : Hexabrix 160(TM) (Laboratoire Guerbet)
Triiodé de haute osmolalité type Radiosélectan 76 % (Laboratoire Guerbet), 45 ml (15 ml/sec) poussé par un bolus de 30 ml de sérum physiologique (15 ml/sec) ou non-ionique à forte concentration d'iode du fait de la dilution du produit de contraste liée à la méthode.
1.4.
Voies d'abord (1, 2, 3)
Le choix de la voie d'abord et de la technique utilisée sera fonction de l'objectif recherché et de l'examen clinique du patient (présence ou absence de pouls, résultats du Doppler artériel).
Ponction de l'artère fémorale. Après rasage et désinfection soigneuse (bétadine) de la région inguinale, l'artère fémorale est repérée à la palpation. On réalise une anesthésie locale (8 à 10 ml de xylocaïne) au pli de l'aine, en dessous de l'arcade crurale.
L'artère est ponctionnée de façon rétrograde avec une aiguille de Seldinger ou une aiguille-cathéter en veillant à se situer dans l'axe de l'artère, avec une obliquité de 45[[ring]] par rapport au plan cutané. L'artère est habituellement transfixiée (Fig 1a). On enlève le mandrin de l'aiguille (Fig 1b) tandis que celle-ci est prudemment retirée jusqu'au reflux de sang rouge, saccadé (Fig 1c). L'aiguille est alors un peu abaissée puis après avoir introduit un guide, légèrement avancée pour cathétériser l'artère (Fig 1d).
Fig 1. Ponction de l'artère fémorale et technique de Seldinger.
A partir de cette ponction uni ou bilatérale on peut réaliser l'opacification des artères des membres inférieurs après avoir fixé l'aiguille à la peau, raccordé une tubulure comportant un robinet, fait une injection test sous scopie et relié l'ensemble à l'injecteur.
Elle consiste à introduire un cathéter dans l'artère fémorale par voie percutanée. C'est la voie d'abord de choix.
1er temps : ponction de l'artère fémorale comme ci-dessus, précédée d'une petite incision cutanée et sous-cutanée de 2 ou 3 mm.
2e temps : après obtention d'un reflux artériel franc, le guide en J est introduit dans l'aiguille par son extrémité souple et sa progression suivie sous scopie télévisée jusque dans l'aorte abdominale.
3e temps : on retire alors l'aiguille en prenant bien soin d'appliquer une compression manuelle au-dessus du point de ponction (Fig 1e) et on fait glisser le cathéter sur le guide pour le faire pénétrer dans l'artère (Fig 1f) (NB : la mise en place d'un introducteur à valve s'effectue de la même manière). Le cathéter est alors positionné dans l'aorte abdominale et le guide retiré, tandis que l'on ferme le robinet fixé à l'extrémité du cathéter.
4e temps : injection test de produit de contraste. Raccordement du cathéter à la tubulure de l'injecteur et injection du produit de contraste.
5e temps, à la fin de l'examen :
* Retrait du cathéter et compression manuelle modérée et dosée au-dessus du point de ponction, suffisante pour empêcher la formation d'un hématome sans réaliser toutefois une ischémie distale.
* Vérification des pouls distaux.
* Mise en place d'un pansement stérile.
Cas particulier : difficulté de progression du guide ou du cathéter. En cas de difficulté de progression du guide, on observera sa situation exacte sous scopie. S'il existe une boucle à la sortie de l'aiguille le guide sera retiré et une nouvelle tentative prudente sera réalisée en modifiant légèrement la position de l'aiguille. En cas de nouvel échec, on retire le guide et l'aiguille et on effectue une nouvelle ponction légèrement plus haute. Devant d'importantes sinuosités artérielles, on peut être amené à introduire un cathéter droit sur le guide, en amont de l'obstacle éventuel. Après retrait du guide, on effectuera une injection test prudente. En cas d'extravasation pariétale, on renoncera à poursuivre l'examen de ce côté et on comprimera au-dessus du point de ponction.
Repos au lit dans les 4 H qui suivent l'examen avec surveillance du point de ponction, de la TA et des pouls périphériques.
* Dissection par trajet sous-intimal du guide avec douleur et extravasation du produit de contraste. Arrêt de la procédure.
* Hématome, en particulier chez les patients hypertendus.
* Thrombose, immédiate ou secondaire elle nécessite un traitement adapté : vasodilatateurs, héparine, fibrinolytiques et peut nécessiter une désobstruction chirurgicale.
1.5.
Voie axillaire
Le patient est en décubitus, le bras en hyperabduction, la main derrière la tête. Après rasage de la région axillaire, et désinfection, l'artère axillaire est repérée à la palpation. Après anesthésie locale, l'artère est ponctionnée de préférence à sa partie basse avec une aiguille-cathéter.
Cette ponction peut être le premier temps d'une artériographie du membre supérieur avec raccordement de l'aiguille préalablement fixée, au système d'injection.
Cette technique a pour but d'introduire un cathéter dans la crosse de l'aorte ou dans l'aorte descendante, en cas d'impossibilité de la voie fémorale. L'avancée du guide et du cathéter est suivie sous scopie. La progression du cathéter 5 F (queue de cochon) au delà de l'ostium de la sous-clavière peut nécessiter quelques manipulations du guide à ce niveau, avec différentes rotations du cathéter en fonction de la direction qu'on souhaite lui donner.
4.2.3. Suivi post-artériographie
Comme pour le Seldinger fémoral, on effectuera une compression très vigilante de l'artère axillaire.
4.2.4. Complications
4.3. Voie humérale
4.3.1. Ponction de l'artère humérale
L'artère humérale est ponctionnée au-dessus du pli du coude, bras en extension et supination, après anesthésie locale. L'aiguille est prudemment retirée jusqu'à obtention du reflux sanguin artériel et cathétérisée après introduction d'un guide court (40 cm).
Cette technique peut être utilisée dans l'artériographie du membre supérieur et de la main.
4.3.2. Seldinger huméral
Après ponction de l'artère humérale, il est possible d'introduire un cathéter 5 F ou mieux 4 F dans l'artère, à la place d'un Seldinger axillaire.
Préconisée par certains comme méthode ambulatoire, cette technique n'est cependant pas exempte de complications.
4.3.3. Complications
Le spasme est à redouter, particulièrement chez la femme jeune.
Traitement : voir Seldinger fémoral.
1.6.
Ponction directe de l'aorte
Réalisée pour l'opacification de l'aorte abdominale et des artères des membres inférieurs en cas d'impossibilité d'abord fémoral, cette technique s'effectue en général sous neuroleptanalgésie et est contre-indiquée dans les troubles de l'hémostase et les dissections aortiques (voir ci-dessus).
Le patient est en procubitus sur la table d'artériographie. Le point de ponction se situe à 3 à 4 travers de doigt à gauche de la ligne des épineuses, repérées à la palpation et au ras de la dernière côte gauche. Après désinfection soigneuse, anesthésie locale et incision cutanée de 2 mm, l'aiguille-cathéter de 20 cm de long est d'abord introduite verticalement au travers des plans cutanés et sous-cutanés. Elle est alors dirigée vers la ligne médiane, dans une direction oblique en haut (caudo-crâniale) et en dedans avec un angle de 45[[ring]] par rapport au plan cutané, l'amenant au contact du plan vertébral. Elle est ensuite retirée de 3 à 4 cm et à nouveau avancée avec une légère orientation externe. Le mandrin est enlevé, tandis que le cathéter est progressivement retiré jusqu'à obtention d'un reflux artériel franc.
On introduit alors un guide métallique au delà de l'extrémité du cathéter qui est avancé dans l'aorte. Après son retrait, et fixation du cathéter, une injection-test de produit de contraste confirme la bonne position du cathéter qui est retiré en fin d'examen.
Repos au lit dans les 12 h qui suivent l'examen avec surveillance de la tension artérielle.
Hématome rétropéritonéal, constant, le plus souvent minime, asymptomatique.
1.7.
Protocoles d'examen
- Cathéter 5 F queue de cochon
- Position de l'extrémité du cathéter : D12 - L1
- Sériographe 35 x 35
- Incidences : face +/- profil
- Produit de contraste :
AC 60 ml 20 ml/sec
- Films :
AC 2/sec pendant 3 sec
1/sec pendant 7 sec
Rem : En ANIA, on diminue le volume de produit de contraste et on réduit légèrement le débit d'injection par rapport aux protocoles utilisés en AC.
La cadence de prise des images varie entre 3 et 4/sec.
- Voie humérale gauche ou axillaire gauche. Cathéter 5 F queue de cochon amené au niveau de D12-L1
- Ponction aortique translombaire en l'absence de contre-indications
- Angiographie numérisée par voie veineuse.
A la suite de l'injection aortique, le cathéter est abaissé au-dessus de la bifurcation aortique.
- Produit de contraste :
AC 90 ml 15 ml/sec
- Artério-phlébographe 30 x 120
1er cliché : 3 sec après le début de l'injection. Clichés suivants : toutes les 4 ou 5 secondes, en fonction de la sévérité de l'artérite. Attention au stade IV dont la circulation est souvent accélérée.
- Unifémorale
AC 40 ml 10 ml/sec
- Bifémorale
AC 80 ml 10 ml/sec
- Artériophlébographe 30 x 120
- Pontage fémoral unilatéral : Seldinger par ponction contro-latérale
- Pontage fémoral bilatéral : voie brachiale haute (Seldinger)
- Pontage axillo-fémoral : ponction de l'artère humérale avec une aiguille-cathéter et injection rétrograde
AC 80 ml 10 ml/sec - Sériographe 30 x 120
Contrôle d'une zone localisée en post-opératoire (ex : bifurcation fémorale) : angiographie numérisée par voie veineuse.
Sériographe 35 x 35 en AC ou mieux : AN
Incidences :
* face : patient en décubitus dorsal, genou fléchi à 45[[ring]]
* profil : patient en décubitus dorsal en soulevant le côté opposé de 45[[ring]] par une cale. Le pied repose sur son bord externe.
Produit de contraste : 40 ml 8 ml/sec
Images : 1/sec à partir de la 4e sec jusqu'à la 25e sec.
Images : 2 à 3/sec pendant 5 à 8 sec
Incidences : face, profil, OAG, OAD en fonction de la pathologie
Produit de contraste :
AC 75 ml 25 ml/sec
C'est la méthode de choix chez le patient jeune. En fonction de la zone explorée, le cathéter sidewinder 5 F est mis en place dans le segment initial de l'artère sous-clavière, axillaire ou humérale.
AC : sériographe 35 x 35, 1 à 2 clichés/sec ou 30 x 120 1 cliché toutes les 3 sec suivant le segment exploré.
AN : 1 image/sec en débutant 6 à 8 sec après le début de l'injection pour l'étude de la main.
Bien veiller à une bonne immobilisation de la main placée en supination.
Produit de contraste (voir ci-dessus) : 24 ml - 6 à 8 ml/sec
Méthode utilisée de préférence chez le patient âgé, athéromateux ou hypertendu.
Utilisée chez le patient âgé en l'absence de pouls huméral.
Du fait de la fréquence des spasmes artériels, il peut être utile de s'aider en cas d'opacification insuffisante du réseau artériel de la main, de l'injection d'un vasodilatateur (ex : Prostine + VR, à la dose de 8 ug soit une ampoule de 1 ml diluée dans 1000 ml de sérum physiologique dont on injecte lentement 8 ml en intra-artériel.) Du fait de la vasodilatation, il convient de débuter la prise d'images plus rapidement.
1.8.
Bibliographie
1- GAUX JC - Imagerie du coeur et des vaisseaux. Flammarion Médecine-Sciences, Paris, 1992, 662 p.
2- PINET F., HUGUET M., CLERMONT A., VILLARD J., LOIRE R. - Aorto-artériographie et angioplastie des lésions athéromateuses des membres inférieurs. Encycl. Méd. Chir (Paris - France) Radiodiagnostic III, 32215 A20, 3-1987, 14 p.
3- BOYER L., ALEXANDRE M., BADERE JM, VIALLET JF - Artériographie du membre supérieur. Editions Techniques. Encycl. Méd. Chir. (Paris, France) Radiodiagnostic-Coeur-Poumon-Larynx, 32215 A10, 1991, 12 p.
4- CURET Ph, BOUSQUET JC, GRELLET J. - Exploration vasculaire des mains et des pieds. Encycl. Méd. Chir. (Paris, France) Radiodiagnostic III, 32220 A10, 12-1985, 22 p.
Par rapport au système artériel, le système veineux présente deux particularités : sur le plan anatomique la présence de valvules qui s'opposent normalement au reflux du sang en sens inverse, et sur le plan physiologique une vitesse circulatoire beaucoup plus lente.
2.1.
Phlébographie des membres inférieurs (1)
Indications :
* thrombo-phlébite des membres inférieurs
* incontinence valvulaire
C'est la technique classique, réalisée de façon unilatérale ou bilatérale simultanée.
Injecteur de produit de contraste (optionnel).
Butterfly ou aiguille-cathéter de 18 ou 20 G. En cas de veines très fragiles, un calibre de 22 G peut être utilisé.
Cf supra : Artériographie des membres inférieurs.
La quantité de produit de contraste est de 80 ml pour chaque membre inférieur. En injection automatique on utilise un débit de 6 à 8 ml/sec adapté au calibre et à la qualité du cathétérisme veineux.
- Mise en place d'un garrot modérément serré, 10 cm au-dessus de la cheville.
- Désinfection soigneuse du pied (bétadine)
- Ponction d'une veine du dos du pied ou du gros orteil.
- Injection-test de sérum physiologique.
- Fixation de l'aiguille
- En cas de difficulté de la ponction veineuse, on peut s'aider d'une mise en position déclive des deux jambes ou d'un bain de pied chaud pour obtenir une meilleure turgescence veineuse.
Cliché d'essai pour vérifier les constantes et le centrage.
* 1er cliché après injection de 30 ml de produit de contraste,
* 2e cliché après injection de 60 ml de produit de contraste,
* 3e cliché en fin d'injection après retrait du garrot sus-malléolaire,
* les 3 derniers clichés toutes les 5 secondes.
Rinçage de la veine par du sérum physiologique.
Retrait du matériel de ponction, compression locale et mise en place d'un pansement.
On utilise habituellement un seul garrot sus-malléolaire. Après la ponction veineuse réalisée en décubitus dorsal, la table télécommandée est relevée à 60[[ring]]. Le pied du côté non examiné repose sur une cale pour éviter l'appui du côté étudié, ce qui améliore le remplissage des veines profondes.
* 3 clichés au niveau de la jambe de face, en rotation interne et externe.
* 1 cliché de face centré sur le genou.
* 1 cliché de face centré sur la cuisse.
* 1 cliché centré sur le bassin et la colonne lombaire après retour de la table à l'horizontale. Auparavant on aura réalisé une compression de la région inguinale et relevé le membre inférieur.
Elle a pour objet la recherche d'une incompétence valvulaire au niveau fémoral.
Après anesthésie locale, on ponctionne la veine fémorale commune de façon antégrade en décubitus dorsal, avec une aiguille-cathéter 19 G. Après fixation du cathéter, on relève la table à 60[[ring]] comme dans la technique précédente.
Clichés :
* 1er cliché centré sur le 1/3 supérieur de la cuisse en fin d'injection et en Valsalva.
* 3e cliché centré sous contrôle télévisé en fonction du reflux du produit de contraste.
En fin d'examen, compression au-dessous du point de ponction et mise en place d'un pansement stérile.
Très rarement réalisée, elle consiste à mettre en évidence une incompétence des veines perforantes, à partir d'une injection de produit de contraste dans une veine variqueuse, avec un butterfly de 19 à 21 G et une injection de 15 à 20 ml de produit de contraste.
2.2.
Phlébographie du membre supérieur
- Thrombo-phlébite du membre supérieur.
- Gros bras sans cause évidente.
Elle varie suivant qu'on étudie l'ensemble du réseau veineux ou celui de la racine du membre.
* Membre supérieur dans son ensemble. Le membre supérieur est placé sur la table d'artério-phlébographie tandis que le patient est allongé sur un chariot perpendiculaire à la table. On ponctionne une veine distale de l'avant-bras ou du dos de la main, si possible avec un butterfly 19 G, après mise en place d'un garrot au-dessus du point de ponction.
On injecte en moyenne 40 ml de produit de contraste à raison de 5 ml/sec. Les clichés sont pris à la cadence d'un cliché toutes les 5 secondes à partir de la moitié de l'injection.
* Racine du membre. Le patient est positionné sur un changeur de film 35 x 35, le bras le long du corps. Le centrage s'effectue sur le 1/3 interne de la clavicule. En cas de recherche de compression veineuse sous-clavière, une deuxième série est réalisée le bras en hyperabduction.
Diminution du débit sanguin ou augmentation de la pression dans le système d'hémodialyse, difficulté de ponction, hématome ou difficulté de coagulation après hémodialyse, anévrysme ou pseudo-anévrysme, oedème du bras, développement insuffisant du réseau veineux.
Voie d'abord : ponction de la veine fistulisée, de la greffe ou de la prothèse :
* On peut utiliser la voie d'abord posée par le personnel d'hémodialyse et qui servira pour l'hémodialyse : butterfly 16 G, ponction rétrograde du versant veineux de la fistule.
* Si le patient ne doit pas bénéficier d'une hémodialyse immédiate : ponction 18 G à 21 G. Cette ponction peut être faite de façon antérograde ou mieux rétrograde, à proximité de la fistule, ce qui permet de visualiser plus facilement l'anastomose. La situation intravasculaire de l'aiguille est vérifiée par un reflux massif de sang.
* Le flux de rayons X doit être suffisant et il existe un seuil minimum de KV (50 KV) et de mAs. Il faut interposer un filtre additionnel en aluminium ou en cuivre.
* La saturation de l'image sur l'avant-bras sera diminuée avec des sacs de farine.
Le produit de contraste utilisé est l'Hexabrix 160 R (Laboratoire Guerbet) :
* isotonique au plasma, il supprime la chaleur intense et la douleur lors de l'injection,
* avec un effet membranaire équivalent à une solution saline physiologique, il est sans effet sur l'endothélium vasculaire,
* chez les patients qui n'ont plus d'élimination rénale, la quantité totale d'iode injectée est faible.
* on injecte 15 à 20 ml avec un débit de 10 ml/sec.
Cadence : il faut prendre 2, ou mieux 3 images/ sec pendant 5 à 6 secondes pour avoir une dynamique de la progression du produit de contraste.
Séquences : dans un premier temps, les clichés sont pris en flux libre, du point de ponction jusqu'au thorax. La première séquence sera faite sur le point de ponction pour vérifier l'absence d'extravasation du produit de contraste. Une ou deux autres séquences étudient le réseau veineux en aval de ce point de ponction. Dans un second temps, il est placé sur le bras un brassard à tension. Juste avant l'injection, ce brassard est gonflé à une pression légèrement supérieure à la pression artérielle. Le brassard est dégonflé aussitôt après la séquence. Ceci permet l'opacification pratiquement constante de la FAV.
Il faut faire au moins deux incidences orthogonales de cette FAV. Par rotation de l'avant-bras, il faut trouver l'incidence qui déroule la FAV de profil.
2.3.
Complications
Elles sont rares, surtout depuis l'utilisation de produits de contraste à faible osmolalité et le rinçage systématique des veines en fin d'examen.
* Complications générales
2. embolie pulmonaire (exceptionnelle)
* Complications locales
1. extravasation du produit de contraste, nécessitant l'arrêt de l'injection.
2. douleurs lors de l'injection du produit de contraste dans les thrombophlébites.
3. thromboses.
2.4.
Cavographie (3)
La veine cave inférieure peut être opacifiée à partir d'une ponction veineuse fémorale uni ou bilatérale, ou d'un cathéter mis en place à son origine. Dans quelques cas, un cathétérisme par voie brachiale est nécessaire pour délimiter le pôle supérieur d'un thrombus cave.
Recherche de l'extension ilio-cave d'une phlébite des membres inférieurs. On pratiquera dans ce cas une ponction fémorale du côté opposé à la phlébite avec manoeuvre de Valsalva pour obtenir un reflux iliaque contro-latéral.
Etude de l'envahissement cave d'un processus tumoral.
Ponction veineuse fémorale : l'examen est réalisé dans les mêmes conditions d'asepsie que l'artériographie. Après rasage et désinfection locale, on repère à la palpation l'artère fémorale. Une anesthésie locale est réalisée avec 8 à 10 ml de xylocaïne 1 % injectée 1 cm en dedans de l'artère fémorale, 1 cm au-dessous de l'arcade crurale.
La veine fémorale est ponctionnée avec une aiguille-cathéter 19 G. Après retrait du mandrin, on adapte sur le cathéter une seringue de 5 ml. L'ensemble est retiré prudemment, mm par mm, tout en maintenant une légère aspiration de la seringue. L'obtention d'un sang veineux confirme la bonne situation du cathéter qui est légèrement repoussé dans la veine après passage d'un guide. Le cathéter est alors fixé à la peau et raccordé à l'injecteur.
Si l'on souhaite mettre en place un cathéter à l'origine de la veine cave inférieure, on introduit un guide métallique à la suite du cathétérisme veineux, puis on fait glisser sur ce guide un cathéter droit avec trous latéraux ou queue de cochon 5 F raccordé à l'injecteur après retrait du guide.
Produit de faible osmolalité :
* AC : 60 ml à raison de 20 ml/sec.
* AN : 45 ml à raison de 15 ml/sec.
AC : sériographe 35 x 35, 1 ou 2 clichés/sec pendant 10 sec.
AN : 3 images/sec pendant 10 sec.
Syndrome cave supérieur, compression ou thrombose de la veine cave supérieure.
On utilise la voie brachiale bilatérale, par ponction d'une veine du pli du coude avec un butterfly ou une aiguille-cathéter 16 ou 19 G.
AC : 60 ml à raison de 20 ml/sec.
AN : 45 ml à raison de 15 ml/sec.
AC ou AN : 2 images/sec pendant 8 à 10 secondes, de face et de profil.
2.5.
Angiographie pulmonaire
Voir sur ce sujet : D. Musset. Maladie thrombo-embolique et embolie pulmonaire. Radiologie thoracique et vasculaire. Edicerf 94 p. 231-255.
2.6.
Bibliographie
1- TARDIVON A., MUSSET D. - Phlébographie des membres inférieurs. Editions techniques. Encycl. Méd. Chir. (Paris, France) Radiodiagnostic-Coeur-Poumon 32225 A10, 1992, 14 p.
2- de FREMONT JF, TREUTENAERE JM, CLEMENT C., CERDA O., CHAMBON T., HARDIN JM, TOLARI M., GAUSSERAND F., MENANTEAU B. - Intérêt de l'angiographie digitalisée par ponction veineuse de première intention pour les voies d'abord artérioveineuses en hémodialyse. In : "Les abords vasculaires pour épuration extra-rénale." Masson éd., 1988, p 77-85.
3- WENGER JJ, FOESSEL M., KRAUSE D., WARTER P. - La veine cave inférieure et la veine cave supérieure. Exploration radiologique. Encycl. Méd. Chir. (Paris, France) Radiodiagnostic III, 32225 F10, 7-1986, 16 p.
3.
LYMPHOGRAPHIE
La lymphographie a pour objet l'opacification des canaux et des ganglions lymphatiques, soit directement par injection d'un produit de contraste iodé dans un vaisseau lymphatique, soit indirectement par injection de celui-ci dans le tissu cellulaire sous-cutané. La première technique a été décrite par Kinmonth en 1952, la seconde est beaucoup plus récente (1989) et reste encore peu développée (1).
3.1.
Lymphographie directe
C'est la technique habituellement utilisée qui permet d'obtenir l'opacification des canaux lymphatiques des membres inférieurs, des ganglions inguinaux, des chaînes iliaques et lombo-aortiques et du canal thoracique.
L'examen va se dérouler en deux étapes successives :
2. le lendemain, prise de clichés pour l'étude de la structure des ganglions imprégnés du produit de contraste. On notera par ailleurs qu'après une lymphographie de ce type les ganglions lymphatiques peuvent rester opacifiés pendant plusieurs mois.
Table avec champs stériles dont 2 champs troués, gants stériles, bistouri, pinces à disséquer, avec et sans griffes, ciseaux, petits clamps vasculaires, matériel de suture, aiguilles hypodermiques, seringues de 2 et 5 ml.
Aiguilles-cathéters de 60 cm de long, 0,35 mm de diamètre qui seront raccordées à la seringue métallique.
Seringue métallique à pression gazeuse, avec manomètre et raccord en T pour une injection bilatérale ou injection par seringue électrique 2 corps.
Produits utilisés :
* Sérum physiologique
* Bétadine
* Bleu Patenté 1 ampoule de 2 ml à 2,5 %
* Xylocaïne 1 %
Scialytique pour l'éclairage du champ opératoire, le cas échéant, loupe binoculaire.
L'examen doit être réalisé avec une asepsie rigoureuse. Comme dans la plupart des cas la lymphographie est bilatérale, le patient arrivera après une préparation soigneuse des deux pieds. Au moment de l'examen les pieds sont badigeonnés avec une solution de bétadine et recouverts de champs stériles après que l'opérateur se soit lui-même habillé de façon stérile avec port d'un masque chirurgical.
La lymphographie est un examen relativement long. Il importe donc d'installer le patient confortablement et de lui expliquer l'examen dans ses grandes lignes en l'informant de sa durée prévisible (1 à 2 heures), on lui indiquera également qu'il risque d'avoir un teint grisâtre légèrement bleuté et des urines de couleur bleue dans les jours suivants du fait de l'élimination du bleu patenté.
Injection du colorant. On injecte 1 à 2 ml d'une solution à part égale de xylocaïne à 1 % et de bleu patenté dans le tissu cellulaire sous-cutané du 1er espace interdigital, de manière à réaliser une flaque de colorant à ce niveau. 15 à 20 minutes plus tard on voit apparaître un ou plusieurs canaux lymphatiques de coloration bleu-vert sur le dos du pied et dans son grand axe. On peut d'ailleurs améliorer le remplissage de ceux-ci en massant la base du gros orteil. Il n'est cependant pas nécessaire d'observer la coloration des lymphatiques pour entreprendre la dénudation. Par contre l'apparition immédiate après l'injection du colorant de multiples réseaux de fins lymphatiques diffus, en mailles plus ou moins serrées sur l'ensemble du pied traduit l'existence d'un lymphoedème et constitue une contre-indication à la poursuite de l'examen.
Anesthésie locale. On réalise une anesthésie locale de la zone de dénudation, sur le dos du pied à environ 2 à 3 cm de la base du gros orteil. 3 à 4 ml de xylocaïne sont ainsi injectés dans le tissu cellulaire sous-cutané de manière à entraîner une boursoufflure de celui-ci.
Dénudation. Quelques minutes après l'anesthésie locale, on effectue une incision du plan cutané avec une extrême prudence du fait du caractère très superficiel des lymphatiques. L'incision est en général de 2 cm de long, longitudinale, dans l'axe du pied ou légèrement oblique (Fig 2a). Le lymphatique est alors prudemment dégagé du tissu conjonctivo-graisseux de voisinage et isolé sur une pince, sans toutefois chercher à le dégarnir complètement (Fig 2b).
Cathétérisme. C'est le temps le plus délicat de l'examen. Avec délicatesse, le lymphatique est mis légèrement sous tension par ouverture des 2 extrémités de la pince. L'aiguille est alors introduite dans le lymphatique dans un plan parallèle à celui-ci, en prenant appui sur l'une des deux branches de la pince (Fig. 2c). On procède alors à une injection de sérum physiologique pour vérifier la bonne situation de l'aiguille à l'intérieur du lymphatique. Si le lymphatique se distend légèrement lors de l'injection on peut alors retirer la pince puis mettre en place le clamp vasculaire pour solidariser l'aiguille avec le lymphatique (Fig 2d). Il est alors demandé au patient de ne plus bouger le pied car le montage est fragile. Il faut également fixer l'ensemble à la peau pour éviter tout déplacement intempestif de l'aiguille.
Fig 2 : Dénudation et cathétérisme du lymphatique
S'il existe une petite fuite du sérum au niveau du point de ponction, mais que le lymphatique gonfle bien à l'injection, on peut cependant tenter d'injecter le produit de contraste malgré cette légère fuite.
Si l'extrémité de l'aiguille a traversé la paroi postérieure du lymphatique ou si elle se trouve dans la gaine on obtiendra une fuite importante du sérum ou un gonflement de la gaine. Il faut alors retirer l'aiguille et recommencer la procédure de cathétérisme. Toutefois des tentatives multiples de cathétérisme fragilisent le lymphatique et peuvent aboutir à sa rupture. Il convient alors de rechercher un autre lymphatique et de renouveler l'opération, le cas échéant après avoir effectué un massage de la base du gros orteil.
Injection. On raccorde alors la ou les tubulures à la seringue pour l'injection du lipiodol ultra-fluide. Celle-ci doit être faite sous faible pression au début (1 à 1,5 bar). S'il persiste une fuite au niveau de l'aiguille il est préférable de maintenir ce niveau de pression. S'il n'y a pas de fuite identifiée, la pression peut alors être portée à 2 bars.
Contrôle de l'injection. Celle-ci est souvent indolore. Cependant on peut observer quelques douleurs au niveau de la jambe qui céderont après diminution de la pression d'injection.
La progression du lipiodol est vérifiée par un cliché réalisé en cours d'injection au niveau des deux jambes. Celui-ci met en évidence l'opacification de 2 à 4 vaisseaux lymphatiques à la partie interne de la jambe, suivant un trajet rectiligne, dont l'opacification est en règle homogène et régulière. L'existence d'une fragmentation du lipiodol sous forme de multiples images arrondies (micro-billes) doit faire suspecter une injection veineuse et interrompre l'injection. Il est en effet possible qu'une veine soit colorée par le bleu patenté. Cependant une veine a une consistance plus ferme que le lymphatique et peut être identifiée par la présence de sang dans la lumière.
Si l'examen se limite à l'étude des vaisseaux lymphatiques du membre inférieur, l'injection est suspendue quand l'opacification recherchée est obtenue, en règle après 3 à 4 ml pour un membre inférieur. Pour une exploration pelvi-lombo-aortique l'injection est interrompue quand le lipiodol arrive en regard de L5 sans dépasser une dose totale de 14 ml.
Suture. L'injection terminée, on retire l'aiguille du canal lymphatique, on nettoye la plaie et on réalise une suture de celle-ci avec du fil non résorbable maintenu en place pendant 8 jours.
Prise des clichés
Le jour de l'examen : Après l'injection on réalise un cliché du bassin de face, un cliché de l'abdomen de face, de profil et en oblique. Ces clichés sont particulièrement intéressants dans l'étude des ganglions métastatiques et des voies de dérivation éventuelles. Le canal thoracique est étudié en fin d'examen sur un cliché de thorax en OAD.
Le lendemain : Des clichés complémentaires seront réalisés pour l'étude de la structure ganglionnaire dans les mêmes incidences que pour la première série. Des clichés complémentaires localisés peuvent également être effectués en fonction des résultats obtenus.
Tout à fait exceptionnelle et beaucoup plus difficile à ce niveau en raison de la finesse des lymphatiques, elle peut être réalisée cependant suivant la même technique qu'au membre inférieur. Le bleu patenté est injecté dans le tissu cellulaire sous-cutané au-dessus des éminences thénar ou hypothénar ou au niveau du pli du coude, le lieu d'incision étant variable suivant l'indication.
3.2.
Lymphographie indirecte
Encore appelée lymphographie interstitielle, cette technique consiste à injecter un produit de contraste hydrosoluble iso-osmolaire par voie intradermique pour opacifier les canaux lymphatiques au niveau des membres. Le produit de contraste utilisé (Iotrolan) est un dimère hexa-iodé non-ionique. 2 ml du produit sont injectés dans le tissu cellulaire sous-cutané d'un espace interdigital du pied à raison de 0,1 ml/mm. Les clichés (films haute résolution) sont effectués 5, 10, 15 et 60 minutes après l'injection.
3.3.
Complications
Des réactions de type allergique parfois graves peuvent survenir soit au cours de l'examen lui-même, soit de façon retardée. Elles peuvent être dues à un ou plusieurs des produits utilisés : bleu patenté, xylocaïne ou lipiodol, mais il est parfois difficile d'identifier l'agent responsable.
Des pneumopathies et des embolies pulmonaires ont été décrites à une période où les quantités de lipiodol utilisées étaient relativement importantes. Cependant il est souvent observé un aspect de miliaire lipiodolée dans les suites rapprochées de l'examen, asymptomatique ou parfois associée à une fièvre de courte durée.
Tout à fait exceptionnelles, elles se traduisent par une désorientation, une fièvre, une confusion mentale, des troubles moteurs ou un état comateux. Elles peuvent s'expliquer du fait de shunts cardiaques méconnus, de fistules artério-veineuses pulmonaires ou de communications lymphoveineuses.
3.4.
Indications
La lymphographie bi-pédieuse a longtemps été la seule méthode d'exploration des chaînes ganglionnaires profondes. Depuis le développement de la scanographie ce type d'indication a considérablement diminué. Actuellement, seuls quelques cas de cancers (testicules, col utérin) dont le drainage lymphatique au stade précoce atteint préférentiellement des relais dont l'opacification est obtenue par voie pédieuse, sont susceptibles de bénéficier de ce type d'examen (2). Son utilisation est devenue exceptionnelle pour préciser le stade évolutif des lymphomes (3).
Les indications actuelles se situent davantage au niveau de l'exploration des canaux lymphatiques (traumatismes) ou du canal thoracique dans les cas de chylothorax pour en préciser le mécanisme et le siège, de même que dans les chylopéritoines.
La lymphographie interstitielle apparaît très intéressante dans les lymphoedèmes où elle apporte à un coût très réduit des données morphologiques sur le réseau lymphatique que la lymphoscintigraphie n'est pas en mesure de fournir. Dans les lésions traumatiques des canaux lymphatiques périphériques elle remplace avantageusement la lymphographie directe tout en étant plus rapide et moins invasive.
3.5.
Contre-indications
1. Lymphographie directe
* shunt cardiaque droite-gauche
* radiothérapie thoracique - lymphoedème
2. Lymphographie interstitielle
1- WEISSLEDER H., WEISSLEDER R. - Interstitial lymphography : initial clinical experience with a dimeric nonionic contrast agent. Radiology 1989, 170 : 371-374.
2- COLETTE JM, DARRAS Th, BOURGEOIS P., LARDINOIS J., PETROONS Ph, DONDELINGER RF, KURDZIEL JC - Imagerie actuelle du système lymphatique. Encycl. Méd. Chir. (Paris, France) Radiodiagnostic III, 32290 A10, 2-1988, 22 p.
3- NORTH LB, WALLACE S., LINDELL MM, JING BS, FULLER LM, ALLEN PK - Lymphography for staging lymphomas : is it still a useful procedure ? AJR 1993, 161 : 867-869.
Nous décrivons dans ce chapitre les principes techniques généraux concernant les gestes de ponctions et biopsies percutanées. Afin de compléter ces informations le lecteur devra se référer aux chapitres "Radiologie Interventionnelle" correspondants des différents polycopiés (1,2).
4.2.
Principes généraux
Les ponctions-biopsies permettent d'obtenir par voie percutanée des prélèvements cytologiques, histologiques ou bactériologiques évitant ainsi un geste chirurgical à visée diagnostique.
Certaines ponctions peuvent également jouer un rôle thérapeutique grâce à l'injection d'agents chimiques nécrosants (alcoolisation tumorale, coeliolyse (2), sympatholyse (3).
Elles sont basées le plus souvent sur un avis collégial. La décision de ponctionner doit reposer sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et morphologiques (radiographie thoracique, échographie, scanner, IRM) permettant d'apprécier à la fois l'intérêt diagnostique du geste et sa faisabilité.
Les troubles de l'hémostase représentent une contre-indication générale à l'ensemble des ponctions (TP < 60 %, TCK > 2 fois la valeur du témoin, plaquettes < 100 000 éléments/mm3, allongement du temps de saignement). Des mesures simples peuvent dans certains cas corriger temporairement ces anomalies : arrêt d'un traitement anticoagulant, transfusion plaquettaire encadrant le geste de ponction).
Une lésion vasculaire, un kyste hydatique font également partie des contre-indications.
Il est particulièrement important de rassurer le patient et de lui expliquer clairement et simplement le geste qui va être effectué. On obtient ainsi une coopération satisfaisante du malade ne justifiant qu'une prémédication légère (ex : 1 cp d'ATARAX 100 mg per os 1/2 heure avant la ponction).
Le patient doit être installé le plus confortablement possible car il devra rester immobile pendant l'ensemble de l'acte qui peut être long.
On dispose actuellement de très nombreux types différents d'aiguilles. Schématiquement on distingue les aiguilles infra-millimétriques (22 à 20 G) souples et fines pour les prélèvements cytologiques et les systèmes d'un calibre plus élevé (14 à 18 G) plutôt utilisés pour obtenir des prélèvements biopsiques. Toutefois certaines des aiguilles fines permettent de ramener à la fois du matériel cytologique mais également des micro-biopsies.
Le choix de l'aiguille (calibre, longueur) dépend de plusieurs paramètres : volume et localisation de la lésion, diagnostic de présomption. Nous effectuons la plupart des ponctions hépatiques, pancréatiques et pulmonaires à l'aide d'aiguilles d'un calibre 21 G. En revanche lorsque l'on suspecte un lymphome, une tumeur rare ou qu'il s'agit d'une tumeur ostéolytique, nous effectuons en complément des prélèvements biopsiques (Tru-cut 16 ou 18 G) pour permettre à l'anatomo-pathologiste une analyse de l'architecture tumorale, un typage des lymphomes et la réalisation éventuelle d'immuno-marquages.
Les mouvements à effectuer au cours du prélèvement varient en fonction de l'aiguille. Pour les aiguilles fines, on réalise des petits mouvements de rotation avec aspiration douce, pour un Tru-cut un mouvement rapide de guillotine entre gaine et trocart.
Elles sont nombreuses incluant fluoroscopie, échographie, scanner voire plus récemment IRM. Elles dépendent de l'expérience personnelle et du matériel dont dispose le radiologiste. On choisit en général la méthode la plus simple, la plus rapide, la mieux adaptée à la lésion à ponctionner. Habituellement les ponctions hépatiques et d'organes superficiels sont effectuées sous repérage échographique, les prélèvements pulmonaires ou médiastinaux sous scanner (4), les ponctions osseuses sous fluoroscopie ou scanner, les ponctions d'organes profonds (surrénale, pancréas) sous scanner.
C'est la méthode de guidage la plus simple et la moins coûteuse avec la fluoroscopie. L'avantage de cette technique est un suivi permanent en temps réel de la progression de l'aiguille vers la lésion à ponctionner.
On peut utiliser une sonde d'échographie spéciale ou disposant d'un système guide complémentaire. Le plus souvent on utilise la sonde standard habituelle, l'aiguille de ponction étant introduite "à main levée" au ras de la partie médiane de la sonde.
On repère soigneusement la lésion afin de déterminer le point d'entrée cutané qui sera marqué d'une croix au feutre. Ex : pour une ponction hépatique, on repère ainsi afin de les éviter le cul de sac pleural et les structures vasculaires. Après désinfection soigneuse du revêtement cutané (Bétadine, Merphen, Sterlane) on recouvre d'un champ stérile la zone de ponction. On isole également la sonde et le cable grâce à une poche (Biopsy-Bag Mediset) et du jersey stériles. L'interface sonde-poche stérile, poche-peau du patient est assuré par de l'huile de vaseline stérile (1 ampoule). On anesthésie les parties molles (10 ml de xylocaïne 1 %) puis on ponctionne en suivant la progression du tip-écho (artéfact échogène correspondant à l'extrémité de l'aiguille). On s'assure du bon positionnement de l'aiguille en effectuant des petits mouvements d'aller-retour afin de mieux visualiser le tip-écho. On effectue alors le prélèvement et le recueil du matériel cellulaire.
Le point fondamental est là encore un repérage précis de la lésion par rapport aux structures avoisinantes. On détermine le trajet idéal qui doit être un compromis entre la voie la plus directe possible et un trajet ne traversant pas de structures "dangereuses" augmentant les risques liés à la ponction. Il faut éviter : les scissures pulmonaires multipliant les perforations pleurales, le pédicule mammaire interne pour les ponctions médiastinales, la plèvre pour un prélèvement hépatique et plus généralement aorte, veine cave, tronc porte, uretère ou côlon pour les ponctions abdominales ou rétropéritonéales. On détermine ainsi le point d'entrée cutané qui sera marqué grâce à un plomb ou à un thrombone. Ceux-ci apparaîtront sur la coupe de repérage sous la forme d'un point hyperdense à la surface cutanée.
On mesure alors la distance séparant le repère métallique et la lésion ainsi que l'angulation. Il faut essayer d'être le plus parallèle possible par rapport au plan du statif. Le principe de la ponction est ensuite le même qu'en échographie. La principale différence est un contrôle séquentiel, coupe par coupe de la progression et du trajet de l'aiguille. L'extrémité de l'aiguille crée un artéfact hypodense équivalent du tip-écho parfaitement identifiable dans la lésion.
Contrairement à une cible de tir, il faut prélever dans la périphérie de la tumeur moins nécrosée que la partie centrale. L'idéal est de disposer d'une analyse extemporanée permettant de préciser si la ponction est bien en zone tumorale et le matériel ramené suffisant. On utilise les réactifs de fixation conseillés par l'anatomo-pathologiste. En général, les prélèvements cytologiques sont étalés sur lame. Une partie des lames est fixée, l'autre est laissée non fixée. Les biopsies sont fixées au liquide de Bouin ou au formol. Les prélèvements bactériologiques sont recueillis sur écouvillon ou tube sec stérile.
Les ponctions-biopsies apportent le plus souvent la preuve histologique indispensable au diagnostic. Les résultats (sensibilité-spécificité) varient en fonction du type de lésion.
Elles sont rares si les contre-indications sont bien respectées.
La plupart des gestes de ponction peuvent être réalisés en ambulatoire avec une surveillance de quelques heures. On recherche systématiquement un pneumothorax après une ponction thoracique qui nécessite donc une courte hospitalisation.
Indications et contre-indications : elles sont communes aux ponctions-biopsies et drainages (cf supra).
Les demandes de drainage concernent le plus souvent un abcès hépatique à Pyogènes, un abcès sous-phrénique, un faux kyste du pancréas ou une collection en plèvre cloisonnée. En fait les indications sont de plus en plus diverses et nombreuses en particulier chez des patients en état critique.
Préparation du patient : le geste est le plus souvent réalisé sous neuroleptanalgésie.
Il s'agit de cathéters droits ou queue de cochon à extrémité multiperforée. Le calibre des cathéters peut aller de 8 à 14 voir 20 French. La fluidité du contenu de la collection conditionne le choix du cathéter. Une collection épaisse à l'aspiration nécessitera un cathéter de gros calibre éventuellement avec une double lumière permettant un rinçage au sérum physiologique.
On utilise le plus souvent une combinaison échographie-fluoroscopie ou scanner-fluoroscopie. Echographie et scanner permettent de préciser le point d'entrée cutané et le trajet idéal (cf supra).
La voie d'abord doit autant que possible ne traverser que le compartiment anatomique infecté. Une collection rétropéritonéale sera abordée par voie postérieure ou postéro-latérale. Le drainage d'un abcès hépatique ou sous-phrénique devra éviter le cul de sac pleural.
* Ponction-aspiration à l'aiguille. Cette ponction diagnostique est effectuée après désinfection cutanée soigneuse et anesthésie locale (xylocaïne 1 %). On utilise une aiguille ou une aiguille-cathéter d'un calibre de 19 à 22 G. L'aspiration douce permet de ramener quelques millilitres de liquide qui seront gardés pour analyses bactériologiques (tubes secs stériles) et parfois biochimiques (dosage d'amylases).
Cette ponction-aspiration peut en complément de l'antibiothérapie par voie générale adaptée à l'antibiogramme, assécher une petite collection.
Si la collection est plus volumineuse, la ponction-aspiration peut représenter le premier temps du drainage par insertion d'un guide (calibre 0,035) dans l'aiguille-cathéter. Dans ce cas il faut éviter d'aspirer un trop grand volume de liquide afin de ne pas affaisser la collection.
* Drainage : Deux techniques sont utilisées : trocart, Seldinger.
* Technique du trocart : le cathéter monté sur une aiguille rigide est inséré en force en parallèle du trajet de l'aiguille d'aspiration. Cette méthode en 1 temps est réservée au drainage des collections volumineuses et superficielles.
* Technique de Seldinger : on passe un guide rigide (calibre 0,038 type Amplatz) puis des dilatateurs d'un calibre croissant jusqu'à atteindre le calibre du cathéter de drainage. Cette technique plus compliquée permet un meilleur contrôle du geste particulièrement utile pour le drainage des collections profondes ou proches d'une structure vasculaire.
L'injection d'une faible quantité de produit de contraste 2 à 5 ml peut faciliter l'insertion du cathéter. Elle permet surtout de mettre en évidence le caractère cloisonné d'une collection, une fistule digestive, biliaire ou avec les canaux pancréatiques. Pour les formations cloisonnées il peut être nécessaire de mettre en place d'autres cathéters.
* Positionnement du cathéter : l'extrémité du cathéter doit être la plus déclive possible. Il faut s'assurer qu'aucun trou latéral ne se trouve à l'extérieur de la collection.
La fixation soigneuse du cathéter est essentielle afin d'éviter tout retrait intempestif. Certains cathéters disposent à leur extrémité d'un système anti-retrait ; on utilise en complément du flexocrin. Le cathéter est alors raccordé à une poche de drainage ou à un système d'aspiration. La mise sous aspiration douce du drain peut faciliter la vidange de la collection.
Elle repose sur l'évolution clinique (apyrexie) biologique (disparition de l'hyperleucocytose) et morphologique (disparition de la collection). Il est important de contrôler également le volume et l'aspect du liquide ramené. Une augmentation du volume du liquide de drainage peut révéler secondairement l'apparition d'une fistule. En fonction de ces différents paramètres et du résultat du clampage du drain, on décide de maintenir ou de retirer le cathéter.
L'efficacité du drainage varie en fonction du type de la collection et de l'existence ou non d'une fistule. Une collection hématique ou avec du pus épais multicloisonnée sera plus longue et difficile à drainer. Le taux moyen de succès est de 85 %.
Les complications sont rares, 0 à 15 %, essentiellement représentées par les perforations digestives, pleurales ou vasculaires, et l'obstruction du cathéter.
4.3.
Bibliographie
1- QUANADLY S., LACOMBE P., CHAGNON S. - Notions de Radiologie interventionnelle thoracique. Radiologie thoracique et vasculaire. Edicerf 94 : 280-298.
2- VALETTE PJ, HENRY L. - Radiologie interventionnelle digestive. Radiologie digestive. Edicerf 94 : 279-288.
3- MENANTEAU B., MARCUS C. - Techniques interventionnelles. In Artériopathies des membres. Radiologie thoracique et vasculaire. Edicerf 94, p 286.
4- CARETTE MF, BREITTMAYER F., AMREM S. et col - Radiologie interventionnelle thoracique percutanée. Technique et résultats. Journées Francophones de Radiologie 1993.
5- FORNAGE B. - Ponctions échoguidées en cancérologie : techniques, résultats et indications. In Radiologie et échographie interventionnelles. Axone 1986 : 625-632.
6a- LABADIE M., LIARAS A. - Cytology. In Interventional Radiology. Ed by RF Dondelinger et al 1990 : 2-8.
6b- OTTO RC, DONDELINGER RF, KURDZIEL JC - Abdominal biopsy. In Interventional Radiology. Ed by RF Dondelinger et al 1990 : 33-52.
7- MATTER D., GANGI A - Ponctions thérapeutiques percutanées. Editions techniques. Encycl. Med. Chir. (Paris, France), Radiodiagnostic IV, 33680 A15, 1991, 10 p.