RADIOANATOMIE : ARTÈRES ET VEINES DES MEMBRES ET DU COU - LYMPHATIQUES

RADIOANATOMIE : ARTÈRES ET VEINES DES MEMBRES ET DU COU - LYMPHATIQUES

M. WEILLER, Ph. HOLTZMANN, R. MARTIN-CHAMPETIER

Hôpital du Bocage - Dijon






NB : Nous avons adopté la nomenclature française traditionnelle. Dans certains cas, la correspondance avec la nomenclature anatomique internationale PNA (2-19) est indiquée en italique.

1. RADIOANATOMIE VASCULAIRE DES MEMBRES INFÉRIEURS

1.1. Cartographie artérielle (1-2-3)

1.1.1. Bifurcation aortique

L'aorte abdominale se divise en 2 branches terminales principales, les artères iliaques primitives. L'angle de bifurcation varie entre 60 et 80 degrés. La bifurcation se projette dans 70 % des cas sur L4 et le disque L4-L5.

De la bifurcation part l'artère sacrée moyenne (a. sacralis mediana). De petit calibre, (1 à 3 mm), médiane, elle descend dans l'espace pré-sacré jusqu'au niveau du coccyx où elle bifurque à 120deg. en 2 branches. Dans les oblitérations iliaques primitives ou internes, elle donne des anastomoses pariétales (5e artère lombaire - branches intrapelviennes de l'hypogastrique) et viscérales (plexus hémorroïdal).

1.1.2. Artère iliaque primitive (a. iliaca communis)

Les artères iliaques primitives, plus ou moins longues et sinueuses en fonction de l'âge ont un trajet oblique en bas en dehors et en avant. Elles se projettent en avant du corps de L5, de la partie externe du disque L5-S1.

Elles donnent des artérioles destinées aux psoas et aux uretères. Au niveau de l'aileron sacré ou plus bas, l'iliaque primitive bifurque en iliaque interne (hypogastrique) selon un angle aigu, et iliaque externe qui continue la direction de l'iliaque primitive, formant la partie proximale du tronc ilio-fémoral.

1.1.3. Artère iliaque interne (hypogastrique) (a. iliaca interna) (4)

Elle assure la vascularisation de toute la cavité pelvienne, du périnée, de la région fessière et de la région obturatrice.

Son origine se projette en dedans de l'artère iliaque externe. Sa terminaison le plus souvent en regard de la grande échancrure sciatique se fait soit par 2 troncs antérieur et postérieur, soit en bouquet de 12 branches. Les branches de division vascularisent 3 territoires : pariétal intra et extra-pelvien et viscéral.

1.1.3.1. Branches pariétales intrapelviennes

Elles naissent en général du tronc postérieur de l'hypogastrique.

Artère ilio-lombaire (a. ilio lumbalis). Trajet oblique en haut et en dehors - Croise en arrière l'iliaque externe, bifurque en une branche lombaire verticale, et une branche iliaque horizontale.

Dans les oblitérations iliaques, elle s'anastomose par sa branche ascendante avec les dernières lombaires et par sa branche iliaque avec la circonflexe

Artères sacrées latérales supérieure et inférieure. Trajet en dedans ; s'anastomosent avec la sacrée moyenne.

1.1.3.2. Branches pariétales extra-pelviennes

L'artère fessière supérieure (a. glutea superior). Terminale du tronc postérieur, volumineuse, elle naît en regard de l'extrémité supérieure de la grande échancrure sciatique, décrit une courbe en haut et en dehors à concavité supérieure et externe. Elle sort du bassin par la grande échancrure sciatique en croisant en arrière l'artère iliaque externe et se divise en branches superficielles et profondes pour les muscles de la fesse.

Elle s'anastomose avec les dernières artères lombaires, l'artère ilio-lombaire et l'artère ischiatique.

Des anastomoses avec les artères circonflexes revascularisent la fémorale profonde dans les oblitérations iliaques externes.

L'artère ischiatique (fessière inférieure) (a. glutea inferior). Branche de bifurcation interne du tronc antérieur de l'hypogastrique, elle se dirige en bas et en dehors vers le toit du cotyle. Elle traverse la partie inférieure de la grande échancrure sciatique dans le canal sous-pyramidal et gagne la partie interne de la tubérosité ischiatique. Elle donne des anastomoses avec les artères obturatrices, honteuses et circonflexes (a. circumflexae femoris).

Artère honteuse interne (a. pudenda interna): Branche de bifurcation la plus externe du tronc antérieur de l'hypogastrique, elle vascularise le périnée et les organes génitaux. Elle sort du bassin par la grande échancrure sciatique contourne la face externe de l'épine sciatique et gagne l'épaisseur du périnée par la petite échancrure sciatique. Ses collatérales importantes sont les hémorroïdales inférieures (a. rectalis inferior) et les artères périnéales. Ses branches terminales sont les artères bulbo-urétrales (a. urethralis), caverneuses (a. profunda penis) et l'artère dorsale de la verge (a. dorsalis penis).

Artère obturatrice (a. obturaria). Elle naît du tronc antérieur de l'hypogastrique. Son trajet se projette sur l'épine sciatique et la branche ilio-pubienne. Elle se termine à la sortie du canal sous-pubien en branches antérieure et postérieure qui s'anastomosent avec les branches de l'obturatrice du côté opposé, avec l'artère honteuse interne et les artères circonflexes.

1.1.3.3. Branches viscérales

L'artère ombilicale (ombilico-vésicale) et l'artère hémorroïdale moyenne (a. rectalis media) sont communes aux deux sexes. Les autres branches viscérales de l'hypogastrique sont chez l'homme les artères vésico-prostatique et vésiculo-déférentielle, chez la femme l'artère utérine et l'artère vaginale longue.

1.1.4. Le tronc ilio-fémoral

1.1.4.1. l'artère iliaque externe (a. iliaca externa)

Branche de bifurcation externe de l'iliaque primitive dont elle continue le trajet elle s'étend de la bifurcation iliaque à l'arcade crurale ou elle devient artère fémorale commune. Ses collatérales sont peu nombreuses.

L'artère épigastrique inférieure : née du bord interne de l'iliaque externe un peu au-dessus de l'arcade crurale, elle se dirige en haut et en dedans vers l'ombilic et va s'anastomoser avec la branche abdominale de la mammaire interne (a. thoracica interna).

L'artère circonflexe iliaque profonde : née du bord externe de l'iliaque externe au même niveau que l'épigastrique, elle se dirige en haut et en dehors vers l'épine iliaque antéro-supérieure.

1.1.4.2. L'artère fémorale commune (a. femoralis)

Son trajet débute à l'arcade crurale et se verticalise à la hauteur du fond du cotyle, dans le triangle de Scarpa ou l'artère chemine sur 4 ou 5 cm avant de bifurquer en fémorale superficielle et fémorale profonde.

Ses collatérales sont :

* l'artère sous-cutanée abdominale (a. epigastrica superficialis)

* l'artère circonflexe iliaque superficielle

* les artères honteuses externes (aa. pudendae) supérieure et inférieure destinées aux organes génitaux.

1.1.4.3. La fourche fémorale

A l'artère fémorale commune fait suite un carrefour vasculaire formé par l'axe fémoro-poplité (l'artère fémorale superficielle à laquelle fera suite l'artère poplitée à l'anneau du 3e adducteur) et par l'artère fémorale profonde.

Les variantes anatomiques sont nombreuses et un certain nombre de collatérales en particulier les artères circonflexes interne et externe et l'artère du quadriceps peuvent naître de l'artère fémorale commune, de la superficielle et de la profonde. Afin de rester dans le schéma le plus classique elles seront décrites comme collatérales de l'artère fémorale profonde.

1.1.5. L'artère fémorale profonde (a. profunda femoris):

Elle naît de la face postérieure de la fémorale commune et descend en dehors et en arrière de la fémorale superficielle. Elle se superpose à la diaphyse fémorale au 1/3 moyen de la cuisse. Au-dessus de l'anneau du 3e adducteur elle traverse le grand adducteur en constituant la 3e perforante.

Ses branches collatérales sont :

1.1.5.1. Les artères de la fourche fémorale (cf. supra)

Artère circonflexe interne ou postérieure qui se dirige en dehors et en arrière en passant en dessous du col fémoral vers le bord infério-postérieur de l'articulation coxo-fémorale.

Artère circonflexe externe ou antérieure qui se porte en avant et en dehors vers la face antérieure du grand trochanter. Le cercle des circonflexes s'anastomose avec les artères obturatrices et ischiatiques.

Artère du quadriceps (ramus descendens). C'est le plus gros tronc parallèle et externe à la fémorale profonde. Elle se divise rapidement en plusieurs branches à destinée musculaire.

1.1.5.2. Les artères perforantes

Au nombre de 3, elles traversent les insertions des adducteurs pour gagner la région postérieure de la cuisse. Elles sont anastomosées entre elles par des collatérales ascendantes et descendantes.

1.1.5.3. Les artères des adducteurs

Nées du bord interne de la fémorale profonde elles se dirigent obliquement en bas et en dedans vers les adducteurs.

1.1.6. L'axe fémoro-poplité

1.1.6.1. Artère fémorale superficielle (a. femoralis)

Elle descend à la partie interne de la cuisse jusqu'à l'anneau du 3ème adducteur ou elle devient l'artère poplitée. La zone de transition est matérialisée par le croisement du trajet artériel et du bord interne de la diaphyse fémorale.

Ses collatérales sont grêles et peu nombreuses :

* collatérales musculaires

* grande anastomotique (a. genus descendens) : naît de la fémorale au-dessus de l'anneau du 3e adducteur, elle rejoint le réseau péri-articulaire du genou au niveau du condyle interne.

1.1.6.2. Artère poplitée (a. poplitea)

Oblique en bas et en dehors à son origine elle chemine verticalement au sein du creux poplité. Sa terminaison par bifurcation en tronc tibio-péronier et artère tibiale antérieure se fait à un niveau variable : au-dessus, au niveau, ou au-dessous du col du péroné.

Ses collatérales sont :

* les artères articulaires (a. genu...) supéro-externe et interne, inféro-externe et interne formant le réseau péri-articulaire du genou anastomosé en haut avec la grande anastomotique, en bas avec les artères de jambe.

* les artères jumelles (aa. surales)

1.1.7. Les artères de jambe

1.1.7.1. artère tibiale antérieure (a. tibialis anterior)

Branche de bifurcation antérieure, elle se dirige vers le péroné, enjambe le bord supérieur du ligament interosseux, parcourt la loge antérieure de la jambe, surcroise le bord antérieur du tibia jusqu'à l'interligne tibiotarsien où elle devient l'artère pédieuse.

* Ses collatérales supérieures : artères récurrentes tibiales et péronières antérieures et postérieures participent au réseau péri-articulaire du genou.

* Ses collatérales inférieures sont les artères malléolaires. La malléolaire interne s'anastomose avec son homologue née de la tibiale postérieure. La malléolaire externe s'anastomose avec les péronières et la dorsale du tarse.

1.1.7.2. Tronc tibio-péronier (a. tibio-fibularis)

Branche de bifurcation postérieure de l'artère poplitée dont il continue le trajet sur 2 à 4 cm avant de bifurquer en 2 branches, les artères péronière et tibiale postérieure. Il donne naissance à la récurrente tibiale interne qui participe au réseau péri-articulaire du genou.

1.1.7.3. Artère tibiale postérieure (a. tibialis posterior)

Branche de bifurcation interne du tronc tibio-péronier elle vascularise la loge postérieure de la jambe et gagne la gouttière calcanéenne interne où elle se divise en artère plantaire interne et artère plantaire externe. Ses collatérales sont des branches musculaires; l'artère malléolaire postéro-interne, des rameaux calcanéens.

1.1.7.4. Artère péronière (a. fibularis)

C'est la branche de bifurcation externe du tronc tibio-péronier. Dans 1% des cas, elle peut naître de la tibiale antérieure. Elle descend en dehors de la tibiale postérieure dans la loge postérieure de la jambe. Elle donne des collatérales musculaires et des anastomoses du cou de pied avec les territoires des artères tibiales antérieures et postérieures.

1.1.8. Les artères du pied (5-15)

La vascularisation dorsale est assurée par l'artère pédieuse (a. dorsalis pedis) branche terminale de l'artère tibiale antérieure.

Elle parcourt la face dorsale du pied jusqu'au 1er espace interosseux où elle s'anastomose avec l'artère plantaire externe. Elle donne plusieurs collatérales : artère du sinus du tarse, dorsale du tarse, artère sus-tarsienne interne, artère dorsale du métatarse qui donne naissance aux artères interosseuses dorsales des 2e, 3e et 4e espaces intermétatarsiens.

La vascularisation plantaire est assurée par les artères plantaires interne et externe, branches de la tibiale postérieure.

* L'artère plantaire interne (a. plantaris medialis) se dirige vers l'extrémité postérieure du 1er métatarsien et donne les collatérales interne et externe du gros orteil.

* L'artère plantaire externe (a. plantaris lateralis). Volumineuse, elle longe le bord externe du pied jusqu'à la base du 5e métatarsien où elle se poursuit par l'arcade plantaire (arcus plantaris) qui donne naissance à la collatérale externe du 5e orteil aux artères interosseuses plantaires des 2e, 3e et 4e espaces. Des perforantes postérieures anastomosent les interosseuses plantaires et les interosseuses dorsales correspondantes.

La vascularisation des orteils est assurée par 4 collatérales, 2 plantaires et 2 dorsales.

Figure 1 : Artères du bassin et de la cuisse

Figure 2 : Cercle artériel péri-articulaire du genou

1.1.9. Anomalies congénitales (6)

1.1.9.1. Artère sciatique persistante.

Au cours de l'évolution embryologique la vascularisation du membre inférieur à un stade précoce est sous la dépendance d'un axe artériel dorsal, l'artère sciatique et d'un axe artériel ventral, l'artère fémorale. Ultérieurement l'artère sciatique involue, l'axe fémoral devenant le vaisseau principal du membre inférieur. L'artère sciatique persistante qui assure à elle seule la vascularisation du membre inférieur en donnant une artère fémorale profonde est une anomalie exceptionnelle.

1.1.9.2. Artère poplitée piégée

C'est une anomalie embryologique du trajet artériel ou de l'insertion du muscle jumeau interne, l'artère passant en dedans puis en dessous du tendon dans la forme la plus classique.

Figure 3 : Artères de la jambe et du pied

1.2. Cartographie veineuse (8, 9)

1.2.1. Généralités (10)

Les veines des membres inférieurs sont réparties selon 2 réseaux séparés par l'aponévrose superficielle.

* Le réseau veineux superficiel sus-aponévrotique draine la peau et les tissus sous-cutanés. Il forme un réseau de mailles veineuses qui se collecte dans les veines saphènes externe, interne et accessoires.

* Le réseau veineux profond sous aponévrotique draine les muscles et les tissus sous-aponévrotiques. Il est formé des veines satellites et homonymes des artères.

* Des communications relient les 2 systèmes

- Les rameaux communicants anastomosent entre elles les veines d'un même réseau.

- Les veines perforantes (ou communicantes) munies de valvules empêchant le reflux vers la superficie relient le réseau superficiel au réseau profond en perforant l'aponévrose. Les plus importantes (perforantes directes intermusculaires) sont situées au-dessus de la cheville et font communiquer la saphène interne et les veines jambières profondes. De nombreuses perforantes dites indirectes, intramusculaires naissent des veines sous-cutanées et des collatérales des saphènes.

- Les crosses des deux saphènes font communiquer par un orifice valvulé le réseau superficiel et le réseau profond.

L'ensemble du réseau veineux est valvulé en dessous du ligament inguinal, les valvules n'autorisant le flux sanguin que vers le haut, et du réseau superficiel vers le réseau profond. Elles sont d'autant moins nombreuses que l'on se rapproche de la racine du membre et sont plus espacées sur le réseau superficiel que sur le réseau profond.

1.2.2. Veines du pied

La vascularisation veineuse du pied est complexe et peut être subdivisée en 5 systèmes.

* système dorsal superficiel,

* l'arc veineux dorsal qui se draine dans les 2 saphènes,

* le système veineux profond satellite des artères,

* la semelle veineuse plantaire,

* le système des veines communicantes connectant les systèmes précédents.

1.2.2.1. Réseau veineux superficiel

La veine saphène interne (grande saphène) (v. saphena magna). Elle naît en avant de la malléole interne de l'arcade veineuse dorsale du pied et chemine verticalement sur la face interne du membre inférieur jusqu'au triangle de Scarpa où elle forme une crosse qui traverse le fascia cribriformis pour s'aboucher par une valvule ostiale à la veine fémorale commune. Elle reçoit de nombreuses collatérales superficielles

* au genou : branches saphéniennes antérieures et postérieures, jambières

* à la cuisse : veine antéro-latérale

* au niveau de la crosse : collatérales drainant le membre inférieur, la paroi abdominale et le pelvis.

La veine saphène externe (petite saphène) (v. saphena parva). Elle naît derrière la malléole péronière de la confluence des veines dorsales du pied, et chemine à la face postérieure de la jambe jusqu'au creux poplité. Dans 70 % des cas, elle forme une crosse à concavité antérieure qui traverse le feuillet profond de l'aponévrose poplitée et s'abouche à la veine poplitée. Elle peut se terminer dans d'autres veines (saphène interne, fémorale superficielle ou profonde).

La veine saphène accessoire (Giacomini) (v. saphena accessoria). C'est une anastomose superficielle entre les systèmes saphène interne et externe.

D'autres anastomoses inconstantes relient la saphène externe à la saphène interne (veine fémoro-poplitée).

1.2.3. Réseau veineux profond

Les veines profondes sont satellites des artères homonymes. Elles sont doubles à la jambe et au genou, uniques à la cuisse.

1.2.3.1. La jambe

les veines tibiales antérieures cheminent dans la loge antéro-externe. Les veines tibiales postérieure et péronière cheminent dans la loge postérieure ; elles se réunissent en tronc tibio-péronier (v. tibio-fibularis). La réunion du tronc veineux tibio-péronier et des veines tibiales antérieures forme la veine poplitée.

1.2.3.2. Au genou

La veine poplitée unique ou dédoublée dans 1/3 des cas reçoit les veines jumelles (v. surales) et la crosse de la veine saphène externe.

1.2.3.3. A la cuisse

La veine fémorale superficielle (v. femoralis) fait suite à la veine poplitée sous l'anneau du 3e adducteur.

C'est le principal collecteur veineux profond du membre inférieur. Elle gagne la racine de la cuisse en longeant l'artère homonyme en dehors en arrière puis en dedans. Elle peut être dédoublée.

Figure 4 : Veines du membre inférieur

En dessous du ligament inguinal, elle reçoit la veine fémorale profonde (v. profunda femoris), puis la crosse de la saphène interne et devient alors la veine fémorale commune qui chemine en dedans de l'artère homonyme au triangle de Scarpa.

1.2.3.4. Au-dessus de l'arcade crurale

La veine fémorale commune devient la veine iliaque externe qui reçoit les veines épigastriques et circonflexe iliaque profonde.

La veine iliaque interne ou hypogastrique (v. iliaca interne) satellite de l'artère homonyme collecte par ses branches viscérales et pariétales le sang veineux du petit bassin qui forment d'importantes voies de suppléance en cas de thrombose iliaque.

La veine hypogastrique rejoint la veine iliaque externe pour former la veine iliaque primitive ou iliaque commune. Cette dernière a une importante voie de suppléance, la veine lombaire ascendante (v. lumbalis ascendens) qui relie le système iliaque en bas avec le système azygos en haut.

La réunion des 2 veines iliaques primitives se fait à angle droit à la partie droite de L5 pour former la veine cave inférieure. La veine iliaque primitive gauche est plus longue que la droite. Elle croise en arrière l'artère iliaque primitive droite et peut être comprimée entre cette dernière et le plan osseux (syndrome de Cockett).

2. RADIOANATOMIE VASCULAIRE DU COU

Les vaisseaux cervicaux comportent un court segment intrathoracique indissociable de leur description. Les variantes anatomiques sont nombreuses (11) L'anatomie de la carotide interne, de la carotide externe et de la vertébrales est traitée avec la neuroanatomie.

2.1. Cartographie artérielle (11)

2.1.1. Tronc artériel brachio-céphalique (truncus brachio cephalicus)

Il naît de la face supérieure du 2e segment horizontal de la crosse aortique à hauteur de Th 4. Volumineux, (diamètre 12 mm - longueur 3 cm) il se dirige en haut et à droite croisant la partie droite de la trachée. Derrière l'articulation sterno-claviculaire droite il bifurque en artères sous-clavière droite et carotide primitive droite.

2.1.2. Artère sous-clavière droite (a. subclavia dextra):

Elle naît à 3 cm en arrière de l'articulation sterno-claviculaire à hauteur de Th 1 et décrit une courbe à concavité inférieure sur le dôme pleural.

On lui décrit 3 segments : pré, inter et post-scalénique. Dans sa portion pré-scalénique en amont de l'origine de l'artère vertébrale, son trajet est oblique en haut en dehors et en arrière. De ce fait, il est mal dégagé sur l'incidence OAG 20deg. utilisée dans l'angiographie de la gerbe aortique. Il n'est correctement dégagé qu'en OAD (qui objective également l'ostium de la vertébrale gauche) (12).

En aval de l'origine de l'artère vertébrale, la sous-clavière suit un trajet oblique en bas et en dehors. Lors de la traversée du défilé interscalénique, l'artère présente fréquemment un rétrécissement (isthme de Stahel). Elle passe en avant et en dessous des troncs primaires du plexus brachial puis elle s'insinue entre la clavicule et le bord externe de la première côte, où elle devient l'artère axillaire. Ses collatérales sont :

2.1.2.1. L'artère vertébrale (a. vertebralis)

Elle naît de la sous-clavière pré-scalénique et chemine verticalement sur 25 cm environ. On lui décrit 4 segments :

* V1 : pré-transversaire de l'origine au point d'entrée dans le canal transversaire de C6

* V2 : segment transversaire de C6 à C7

* V3 : segment atloïdo-axoïdien

* V4 : segment sous-arachnoïdien latéro puis antéro-bulbaire.

2.1.2.2. L'artère mammaire interne (a. thoracica interna)

Elle naît de la face inférieure de la sous-clavière, un peu en dehors de la vertébrale. Elle épouse la partie antérieure du dôme pleural et descend verticalement à la face profonde du plastron costal à 1 ou 2 cm en dehors du bord latéral du sternum.

Elle donne des collatérales au thymus, au péricarde, au diaphragme, des perforantes pour le grand pectoral et la glande mammaire et les intercostales antérieures au nombre de 2 par espace. Elle s'anastomose avec l'épigastrique branche de l'iliaque externe.

2.1.2.3. Le tronc costo-cervical (cervico-intercostal) (truncus costocervicalis)

Il naît de la face supérieure de la sous-clavière au même niveau que la mammaire interne. Il enjambe le dôme pleural et bifurque au niveau du col de la 1ère côte en 2 branches :

* l'artère intercostale supérieure (a. intercostalis suprema) qui descend verticalement contre l'extrémité postérieure des côtes et donne les 3 premières artères intercostales.

* l'artère cervicale profonde (a. cervicalis profunda)qui monte verticalement dans l'épaisseur des muscles de la nuque.

2.1.2.4. Le tronc thyro-cervical (thyro-bicervico-scapulaire - tronc de Farabeuf) (truncus thyro cervicalis)

Il naît du bord supérieur de l'artère sous-clavière en dedans du muscle scalène antérieur. Il bifurque rapidement en 4 branches :

* artère thyroïdienne inférieure

* artère cervicale ascendante qui participe à la vascularisation médullaire

* artère cervicale transverse (a. transversa colli)

* artère scapulaire supérieure(sus scapulaire)(a. supra scapularis).

2.1.2.5. L'artère scapulaire postérieure (ramus profundus)

Branche la plus externe des collatérales de la sous-clavière, née du segment interscalénique, elle gagne le bord spinal de l'omoplate où elle s'anastomose avec la scapulaire inférieure branche de l'axillaire.

2.1.3. Artère carotide primitive droite (a. carotis communis dextra)

Elle naît à 3 cm en arrière de l'articulation sterno-claviculaire à la hauteur de Th1 et monte dans la gouttière carotidienne le long de la trachée et du corps thyroïdien, de l'oesophage puis du larynx et du pharynx. Elle s'évase avant sa terminaison en regard du bord supérieur du cartilage thyroïde et de C4. C'est le sinus carotidien ou bulbe auquel fait suite la bifurcation carotidienne. La carotide primitive bifurque en :

* artère carotide interne

* artère carotide externe dont la 1ère collatérale est l'artère thyroïdienne supérieure qui naît peu après la bifurcation carotidienne et qui descend vers le pôle supérieur du lobe thyroïdien correspondant. L'artère thyroïdienne supérieure naît parfois de la carotide primitive.

2.1.4. Artère carotide primitive gauche (a. carotis communis sinistra)

Elle naît directement de la crosse aortique et comporte un premier segment intrathoracique en arrière du manubrium sternal. Son segment cervical est identique à celui de la carotide primitive droite.

2.1.5. Artère sous-clavière gauche (a. subclavia sinistra)

Elle naît directement de la face supérieure de la crosse aortique en arrière de la carotide primitive gauche à hauteur du disque Th 3 et Th 4. Elle monte dans le médiastin postérieur jusqu'à l'orifice supérieur du thorax puis décrit une courbe concave en bas au niveau du cou. Son segment vertical situé en amont de l'origine de l'artère vertébrale a une direction verticale bien dégagée en incidence oblique antérieure gauche. Elle présente comme à droite des segments pré, inter et post-salénique. Ses collatérales sont identiques.

2.1.6. Variantes embryologiques (11-12)

Les variations de naissance et de trajet des vaisseaux de la gerbe aortique sont nombreuses. Parmi les plus fréquentes, citons :

* l'origine de la carotide primitive gauche commune à celle du tronc brachio-céphalique,

* l'artère vertébrale gauche naissant directement de l'aorte en amont de la sous-clavière gauche (4% de cas),

* l'artère sous-clavière droite aberrante rétro-oesophagienne, naissant après la sous-clavière gauche (0,2 à 1,7 % de cas), il s'agit d'une anomalie d'évolution du 4ème arc aortique.

2.2. Cartographie veineuse (1)

Le sang veineux du membre supérieur est collecté par la veine sous-clavière, celui de la tête et du cou, par la jugulaire interne et des veines jugulaires accessoires. Le plan veineux est situé en avant du plan artériel.

2.2.1. La veine sous-clavière (v. subclavia)

continuation de la veine axillaire chemine de la clavicule à la partie postérieure de l'articulation sterno-claviculaire où elle rejoint la veine jugulaire interne pour former le confluent veineux de Pirogoff, origine du tronc veineux brachio-céphalique.

* Le tronc veineux brachio-céphalique droit (v. brachiocephalica dextra)mesure 3 cm et descend semi-verticalement.

* Le tronc veineux brachio-céphalique gauche (tronc innominé) (v. brachiocephalica sinistra) mesure 5 à 6 cm et par un trajet horizontal rejoint à angle droit le tronc veineux brachio-céphalique droit à la partie postérieure du cartilage de la 1ère côte droite pour former la veine cave supérieure.

2.2.2. La veine jugulaire interne (v. jugularis interna)

C'est la plus grosse veine du cou. Elle débute à la base du crâne et descend parallèlement en dehors puis en avant de la carotide interne puis de la carotide primitive.

Elle reçoit

* de nombreuses collatérales sous la base du crâne

* le tronc thyro-linguo-pharyngo-facial à hauteur de la grande corne de l'os hyoïde. C'est le confluent des veines faciale, linguale, thyroïdienne supérieure, pharyngienne.

* la veine thyroïdienne moyenne en regard de la partie moyenne du corps thyroïde.

NB : les veines thyroïdiennes inférieures se drainent dans le tronc veineux brachio-céphalique gauche.

2.2.3. Le confluent de Pirogoff

De nombreuses veines se jettent dans la portion terminale de la veine sous-clavière ou dans sa jonction avec la jugulaire interne :

* veine jugulaire postérieure : homologue de l'artère cervicale profonde

* veine jugulaire externe : née du confluent veineux intra-parotidien, elle croire d'avant en arrière la face externe du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

* veine vertébrale

* veine jugulaire antérieure

NB : à gauche le canal thoracique décrit une courbe à concavité inférieure au-dessus de l'artère sous-clavière en regard de l'apophyse transverse gauche de C7 et se termine à la partie supérieure du confluent de Pirogoff. A droite, la grande veine lymphatique se jette sur le versant supérieur de la veine sous-clavière.

Figure 5 : Artères du cou (AOG 20deg.)

Figure 6 : Veines du cou

3. RADIOANATOMIE VASCULAIRE DES MEMBRES SUPÉRIEURS

3.1. Cartographie artérielle (13-14)

3.1.1. Artère axillaire (a. axillaris)

Après avoir franchi le bord externe de la 1ère côte, l'artère sous-clavière devient l'artère axillaire jusqu'au rebord inférieur du grand pectoral où elle devient l'artère humérale. L'artère axillaire accompagnée de la veine axillaire et des branches principales du plexus brachial traverse en diagonale le creux axillaire. Lorsque le bras est pendant le long du corps son trajet est oblique en bas et en dehors et en arrière. Lorsque le bras est étendu horizontalement elle est rectiligne. En élévation complète du bras, on la palpe entre la tête humérale et le bord externe du tendon du grand pectoral.

Ses collatérales principales sont :

* issues de sa face interne et de haut en bas

- L'artère thoracique supérieure destinée aux muscles pectoraux.

- L'artère acromio-thoracique (a. thoraco acromialis) qui bifurque en une branche interne thoracique et une branche externe acromiale.

- L'artère thoracique inférieure ou mammaire externe (a. thoracica lateralis) destinée au creux de l'aisselle.

- L'artère scapulaire inférieure (a. subscapularis), volumineuse née à la jonction axillaire humérale. Elle donne une branche thoracique pour les muscles de la paroi interne du creux axillaire et une branche scapulaire qui franchit l'espace omotricipital sous le tendon du long biceps et gagne la fosse sous-épineuse où elle s'anastomose avec les artères scapulaire supérieure et scapulaire postérieure branches de la sous-clavière pour former le cercle anastomotique périscapulaire.

* issues de la face postérieure au même niveau que l'artère scapulaire inférieure.

* Les artères circonflexes (aa. circumflexae humeri) antérieure et postérieure souvent issues d'un tronc commun contournent le col chirurgical de l'humérus.

3.1.2. Artère humérale (a. brachialis)

Elle chemine dans la région antérieure du bras et du coude accompagnée de deux veines et du nerf médian, du bord inférieur du grand pectoral jusqu'au niveau de la tubérosité bicipitale du radius où elle bifurque en artère radiale et cubitale. On la palpe au 1/3 inférieur du bras dans le sillon formé par les muscles brachial antérieur et biceps.

Elle émet de nombreuses collatérales musculaires et 5 branches principales :

* rameau deltoïdien

* artère nourricière de l'humérus

* artère humérale profonde (collatérale externe)(a. profunda brachii). C'est la branche la plus volumineuse de l'humérale. Elle naît de la face postérieure de l'humérale à son extrémité supérieure et s'engage dans la gouttière radiale de l'humérus où elle chemine accompagnée du nerf radial. Au bord externe de l'humérus, au-dessus de l'épicondyle, elle se divise en 2 branches antérieure et postérieure qui vont participer au réseau artériel péri-épicondylien.

* artère collatérale interne supérieure (a. collateralis ulnaris superior). .Elle nait un peu en dessous de la précédente et chemine dans la partie moyenne du bras, en arrière de la cloison inter-musculaire interne, accompagnée du nerf cubital. Elle participe au réseau artériel péri-épitrochléen en s'anastomosant avec la récurrente cubitale postérieure branche de l'artère cubitale.

* L'artère collatérale interne inférieure (a. collateralis ulnaris inferior). Elle naît de l'humérale au-dessus du pli du coude, se dirige en bas et en dedans, et bifurque au-dessus de l'épitrochlée en 2 branches antérieure et postérieure anastomosées avec les récurrentes cubitales, participant au réseau artériel péri-épitrochléen.

3.1.3. Artère radiale (a. radialis)

C'est la branche de bifurcation externe de l'humérale dont elle continue la direction dans la loge antérieure de l'avant-bras où elle chemine accompagnée de 2 veines et de la branche antérieure du nerf radial. Elle naît 3 cm en-dessous de l'interligne du coude et longe le radius jusqu'à la gouttière du pouls. Elle franchit l'interligne radio-carpien et gagne sur la face dorsale du carpe l'extrémité supérieure du 1er espace inter-osseux. où elle s'anastomose à la paume de la main avec la cubito-palmaire branche de la cubitale pour former l'arcade palmaire profonde. Ses principales collatérales sont :

* L'artère récurrente radiale antérieure qui monte dans la gouttière externe du pli du coude et s'anastomose avec la branche antérieure de l'humérale profonde.

* L'artère transverse antérieure du carpe (ramus carpeus palmaris)

* La radiopalmaire (ramus palmaris superficialis) : elle se détache de la radiale en regard de l'articulation radiocarpienne et se dirige vers la paume de la main où elle s'anastomose avec la cubitale pour former l'arcade palmaire superficielle.

* Des artères du réseau dorsal (aa. metacarpae dorsales)

- dorsale du pouce

- dorsale du carpe (ramus carpeus dorsalis)

- interosseuse dorsale du 1er espace

3.1.4. Artère cubitale (a. ulnaris)

Branche de bifurcation interne de l'artère humérale elle chemine dans la partie interne de la loge antérieure de l'avant-bras accompagnée de deux veines et du nerf cubital. Elle chemine du pli du coude à la paume de la main où elle s'anastomose avec la radiopalmaire branche de la radiale pour former l'arcade palmaire superficielle.

Ses principales collatérales sont :

* Le tronc des récurrentes cubitales (rami anterior/posterior)

* Le tronc des interosseuses qui se divise en 2 branches antérieure et postérieure qui cheminent de part et d'autre de la membrane interosseuse et se rejoignent au niveau du poignet.

* L'artère dorsale du carpe (ramus carpeus dorsalis) qui s'anastomose en arrière du carpe avec son homologue issue de la radiale (arcade dorsale du carpe).

* L'artère transverse antérieure du carpe (ramus carpeus palmaris) qui s'anastomose en avant du carpe avec son homologue issue de la radiale (arcade transverse antérieure du carpe).

* L'artère cubito-palmaire (ramus palmaris profundis) qui s'enfonce au niveau de l'extrémité inférieure du pisiforme dans l'éminence hypothénar, et va s'anastomoser avec la radiale pour former l'arcade palmaire profonde.

3.1.5. Artères de la main (1-15)

La vascularisation artérielle de la main est assurée par 2 arcades palmaires (superficielle et profonde) et une arcade dorsale. Les différents systèmes communiquent entre eux par des anastomoses et des perforantes. Les variantes anatomiques sont très nombreuses.

3.1.5.1. Arcade palmaire superficielle (cubito-palmaire) (arcus palmaris superficialis)

Elle est classiquement formée par l'anastomose de l'artère cubitale et de la radiopalmaire branche superficielle de la radiale. Elle repose sur les tendons fléchisseurs des doigts. Dans 10 % des cas, l'artère du nerf médian (branche de l'inter-osseuse postérieure issue de la cubitale) y participe. L'arcade décrit une boucle anguleuse à convexité inférieure en projection du carpe et des têtes des 3e et 4e métacarpiens des 4 derniers doigts. Elle donne naissance aux artères digitales destinées aux 4 derniers doigts. (on les numérote d'après Rouvière de 1 à 4 du Ve au IIe doigt.)

Un peu en dessous des commissures interdigitales elles se divisent en collatérale palmaire externe du doigt interne et collatérale palmaire interne du doigt externe

(aa. digitales palmares). La 1ère digitale se prolonge par la collatérale interne du petit doigt.

3.1.5.2. Arcade palmaire profonde (radiopalmaire) (arcus palmaris profundus)

Elle est formée par l'anastomose de l'artère radiale et de la cubitopalmaire collatérale profonde de l'artère cubitale. Elle est située entre les deux plans des muscles profonds de l'éminence thénar. Elle décrit une large boucle qui se projette sur les têtes des métacarpiens. Elle donne :

* des branches ascendantes articulaires

* des branches postérieures perforantes

* quatre artères inter-osseuses palmaires (une pour chaque espace inter-osseux) qui s'anastomosent avec les artères digitales à la commissure des doigts. La 1ère donne les collatérales palmaires interne et externe du pouce.

3.1.5.3. Arcade dorsale du carpe (rete carpi dorsale)

L'artère inter-osseuse postérieure et les collatérales dorsales issues de la radiale, plus rarement de la cubitale forment une arcade en arrière du carpe, sous les tendons extenseurs. Ses collatérales sont les inter-osseuses dorsales qui cheminent dans les 3 derniers espaces inter-osseux dorsaux et se divisent en collatérales dorsales.

3.1.5.4. Vascularisation des doigts.

Les doigts sont vascularisés par :

* 2 collatérales dorsales grêles qui ne dépassent pas la partie moyenne de la 2e phalange.

* 2 collatérales palmaires volumineuses qui cheminent jusqu'à la 3e phalange à la base de laquelle elles s'anastomosent avec celles du côté opposé pour former une arcade pulpaire qui donne naissance à un réseau artériolaire en houppe.

3.2. Cartographie veineuse (1-16)

3.2.1. Généralités

La circulation veineuse du membre supérieur est constitué de deux réseaux :

* les veines profondes sous aponévrotiques, en paires, satellites des artères homonymes,

* les veines superficielles sus-aponévrotiques.

* Les veines des deux réseaux présentent des valvules.

* des veines communicantes peu nombreuses relient les 2 systèmes. Elles sont avalvulées, ce qui permet au sang veineux profond de se drainer vers le réseau superficiel. Ces rares anastomoses font communiquer les veines interosseuses et la veine radiale superficielle, les veines humérales et la médiane basilique.

3.2.2. Le réseau veineux profond

A la main les veines collatérales se drainent dans les veines digitales qui se jettent dans les arcades palmaires. L'arcade palmaire profonde se poursuit à l'avant-bras par les veines profondes radiales, cubitales et interosseuses. Les veines d'un même couple sont reliées par des anastomoses en échelle. Les veines se réunissent en un couple de veines humérales qui se draine dans une volumineuse veine axillaire unique, satellite de l'artère, à laquelle fait suite la veine sous-clavière.

3.2.3. Le réseau veineux superficiel

Le réseau de la face dorsale de la main se poursuit par les veines radiale accessoire, radiale superficielle ou médiane, cubitale superficielle. Au "M veineux" du pli du coude la veine médiane bifurque en donnant en dedans la veine médiane basilique(v. mediana basilica) et en dehors la veine médiane céphalique(v. mediana cephalica).

Figure 7 : Artères de l'épaule et du bras

Figure 8 : Artères de l'avant-bras et de la main

Figure 9 : Veines du membre supérieur

La veine basilique la plus interne et la plus volumineuse se jette à la racine du membre dans une veine du réseau profond, l'humérale interne, parfois l'axillaire. La veine céphalique de plus petit calibre, a un trajet plus externe et se termine par une crosse dans la veine axillaire (v. axillaris) qui chemine en dedans puis en dedans et en avant de l'artère axillaire.

4. RADIOANATOMIE DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES

4.1. Généralités

La lymphe coule dans un circuit naissant d'un réseau de capillaires terminaux qui confluent pour former des vaisseaux lymphatiques. Ces derniers comportent des renflements de tissu lymphoïde : les ganglions (noeuds lymphatiques).

Le drainage lymphatique de l'organisme aboutit à 2 canaux collecteurs, le canal thoracique à gauche, la grande veine lymphatique à droite, qui s'abouchent dans le système veineux au confluent jugulo-sous-clavier.

4.1.1. Les ganglions (nodi lymphatici)

4.1.1.1. Morphologie

Ce sont des formations tissulaires arrondies ou ovalaires de moins de 2 cm de diamètre présentant :

* une zone corticale comportant des follicules lymphatiques (lymphocytes disposés concentriquement autour d'un centre germinatif). Ces follicules sont séparés par du tissu réticulé délimitant un réseau de sinus périphériques,

* une zone médullaire formée de cordons folliculaires séparés par du tissu réticulé délimitant des sinus radiaires,

* l'ensemble est entouré par une capsule périphérique fibro-élastique et vasculaire d'où partent des cloisons qui rayonnent vers le hile.

4.1.1.2. Imagerie

Les ganglions normaux sont objectivés :

* au temps tardif de la lymphographie où ils se présentent sous forme d'opacités ovalaires comportant de multiples ponctuations. Leur taille normale ne dépasse pas 2 cm dans tous les axes,

* sur des coupes TDM, les ganglions normaux (< 2 cm) se présentent comme des opacités rondes ou ovalaires à limite nette, de densité tissulaire sans prise de contraste périphérique et sans nécrose centrale,

* les ganglions superficiels (cervicaux) sont visibles en échographie à très haute fréquence sous forme d'une structure ovalaire à hile échogène,

* les ganglions sont rarement vus en IRM.

4.1.2. Les vaisseaux lymphatiques (vasa lymphatica)

4.1.2.1. Morphologie

Cylindriques lorsqu'ils sont avalvulés, moniliformes lorsqu'ils ont des valvules, les lymphatiques sont superficiels (sus-aponévrotiques - indépendants du trajet des artères et des veines) ou profonds (sous-aponévrotiques, satellites du réseau vasculaire profond).

Les vaisseaux lymphatiques afférents, en grand nombre, abordent le ganglion par sa convexité. Les vaisseaux lymphatiques efférents au nombre de un à deux quittent le ganglion par son hile.

4.1.2.2. Imagerie

Les vaisseaux lymphatiques sont objectivés au temps précoce canaliculaire de la lymphographie sous forme de canaux linéaires ou sinueux dont le calibre n'excède pas 1 mm.

Seuls seront brièvement décrits les drainages lymphatiques des membres. Les lymphatiques du cou, du thorax, de l'abdomen et du pelvis sont décrits par ailleurs.

4.2. Lymphatiques des membres inférieurs

4.2.1. Vaisseaux lymphatiques

Le réseau lymphatique, dense au pied, chemine à la partie interne de la jambe, atteint la région interne du genou puis la racine de la cuisse. Des ganglions inguinaux partent les chaines iliaque externe puis primitive auxquelles font suite au regard de L4, les chaines lombaires, droite satellite de la veine cave inférieure, gauche satellite de l'aorte.

Au niveau de la charnière dorso-lombaire les canaux lombaires donnent naissance au canal thoracique (ductus thoracicus) qui draine tous les lymphatiques sous-diaphragmatiques.

Il présente :

* un segment abdominal qui nait à la citerne de Pecquet (cisterna chyli) en regard de L1-L2 (plus rarement Th12 ou L3) par fusion des troncs lombaires et du tronc mésentérique. Il monte verticalement et franchit le diaphragme par le même orifice que l'aorte,

* un segment thoracique généralement unique dont le calibre est voisin de 2 mm. Il chemine en avant des corps vertébraux jusqu' à Th3 puis se dirige en haut et à gauche,

* un segment cervical qui forme une crosse au niveaux du creux sus-claviculaire gauche et se termine dans le confluent veineux jugulo-sous clavier.

4.2.2. Ganglions

Les principaux sites sont : tibiaux antérieurs et postérieurs, poplités, inguinaux superficiels et profonds, pelviens (iliaques externes, iliaques primitifs, hypogastriques), lombaires (chaines latéro-cave, inter-aortico-cave, latéro-aortique), médiastinaux.

4.3. Lymphatiques du membre supérieur

4.3.1. Vaisseaux lymphatiques

Les canalicules lymphatiques opacifiés par la lymphographie remontent le long de la face interne du bras jusqu'au creux axillaire et se drainent dans le confluent veineux jugulo-sous-clavier. Ce drainage se fait parfois par la grande veine lymphatique (canal thoracique droit) (ductus lymphaticus dexter), tronc commun terminal inconstant des troncs jugulaire, sous-clavier, cervical transverse et thoracique interne du côté droit.

4.3.2. Ganglions

Les principaux sites sont huméraux, axillaires, sous-claviculaires, mammaires externes.

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