1.
RAPPEL ANATOMIQUE
JL PAUL, JJ RAILHAC, H. CHIAVASSA, T. JARLAUD, D. FOURCADE, N. SANS
Hôpital Purpan - TOULOUSE
1.
RAPPEL ANATOMIQUE
Formant la ceinture pelvienne avec le sacrum en arrière, l'os coxal est un os plat constitué par la réunion de trois pièces osseuses primitives: l'ilion ou os iliaque en haut, l'ischion en bas et en arrière, le pubis en bas et en avant. Il présente une forme en hélice avec deux parties distinctes: l'aile iliaque en haut, large et aplatie, disposée dans un plan quasi sagittal, et une partie inférieure percée d'un large orifice ou trou obturateur constituée par l'ischion, le pubis et les branches osseuses qui les réunissent. Cette partie inférieure est disposée dans un plan sensiblement frontal. L'os coxal est le siège de nombreuses et puissantes insertions musculo-tendineuses. A la partie moyenne de l'os se situe sur sa face externe la cavité cotyloïdienne de l'articulation coxo-fémorale.
La cavité cotyloïde est orientée en bas, en avant et en dehors. Son diamètre est de 45 à 60 mm chez l'adulte, sa profondeur de 25 à 30 mm. Elle présente deux parties distinctes : l'une articulaire, périphérique, appelée croissant cotyloïdien, recouverte de cartilage articulaire plus épais en périphérie qu'au centre, l'autre, non articulaire, centrale, ou arrière-fond du cotyle contenant le ligament rond.
Le bourrelet cotyloïdien (ou limbus) est un fibro-cartilage triangulaire à la coupe, fixé sur le pourtour du cotyle, et qui majore la profondeur de la cavité cotyloïdienne. Il n'est pas spontanément visible sur les clichés standards.
La tête fémorale est orientée en haut, en avant et en dedans. Elle est recouverte d'un cartilage articulaire de 1 à 2 mm d'épaisseur, plus épais dans la région supéro-interne qu'en périphérie. Seule la zone d'insertion du ligament rond située un peu en dessous et en arrière du centre de la tête est dépourvue de cartilage.
Cette capsule se trouve ainsi renforcée par des ligaments, des tendons et des muscles péri-articulaires assimilés à des ligaments actifs. Elle s'attache sur le pourtour cotyloïdien et sur le col fémoral. Des renforcements fibreux l'épaississent (ligaments ilio-fémoral, ischio-fémoral, pubo-fémoral). Un faisceau circulaire de fibres renforce et sépare en deux chambres (interne et externe) la partie moyenne de la capsule. Il s'agit de la zone orbiculaire ou anneau de Weber. La capsule est d'autre part en rapport étroit avec le muscle psoas en avant et le muscle obturateur externe en arrière.
Le muscle psoas s'étend de la colonne lombaire au petit trochanter où il s'insère par un puissant tendon, commun avec celui du muscle iliaque. Il recouvre la face antérieure de l'articulation coxo-fémorale. Il est séparé de la capsule par une vaste bourse séreuse qui communique parfois avec la cavité articulaire. Le muscle obturateur externe est tendu de la face externe du trou obturateur au grand trochanter. Il croise la face inférieure de l'articulation coxo-fémorale.
Le ligament rond est une structure fibreuse tendue à travers la cavité articulaire, de la tête fémorale à l'arrière-fond du cotyle. Il est entouré de synoviale, mais reste extra-articulaire. L'artère du ligament rond assure la vascularisartion d'une petite zone interne de la tête fémorale. La plus grande partie de la vascularisation céphalique est assurée par le pédicule circonflexe postérieur, branche de l'artère fémorale profonde, qui chemine à la partie postéro-supérieure du col fémoral et est particulièrement exposé lors des fractures cervicales.
2.1.
Incidences de face
Le sujet est en décubitus dorsal, membres inférieurs en extension et rotation interne de 15 à 20deg.. Les talons sont légèrement écartés et les gros orteils en contact.
Le rayon directeur est vertical, centré sur la ligne médiane à deux travers de doigt au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne.
Figure 1 [d'après (1)]. Bassin de face en décubitus. Position du sujet et de la cassette. X = centrage du rayon directeur.
Figure 2 [d'après (1)] 1. sacrum, 2. aile iliaque, 3. EIAS, 4. ischion, 5. branche ilio-pubienne, 6. pubis, 7. épine sciatique, 8. toit du cotyle, 9. t^te fémorale, 10. col, 11. grand trochanter, 12. petit trochanter.
La distance foyer-film est idéalement de 1m 50 et au minimum de 1 mètre. La cassette est d'un format suffisant pour contenir sur le cliché toutes les structures osseuses du bassin (36 x 43 cm placée transversalement pour un adulte). On utilise le Potter ou une cassette-grille.
Une compression abdominale est souhaitable en dehors de contre-indications. Le cliché est réalisé en apnée. On gagnera en qualité si l'intestin et la vessie sont vides. Une préparation du patient est donc souhaitable mais pas indispensable.
La rotation interne des membres inférieurs permet de bien "dérouler" les cols fémoraux qui sont ainsi vus de face sur le cliché. Toutefois, il ne faut pas essayer de forcer une rotation externe irréductible.
Les critères de réussite du cliché sont :
* le bassin est visible en totalité (L4 et crêtes iliaques en haut, massifs trochantériens en bas),
* le bassin est symétrique : superposition de l'axe du sacrum et de la symphyse pubienne, trous obturateurs symétriques,
* le sacrum et les sacro-iliaques sont bien visibles,
* les cols fémoraux sont bien "déroulés",
* les grands trochanters sont bien dégagés en position externe,
* les petits trochanters sont barrés par les corticales internes des diaphyses fémorales.
Variantes
* Face antéro-postérieure en charge (figure 3) : le sujet est debout, en appui symétrique, pieds nus, dos contre la plaque. Les deux membres inférieurs sont en rotation interne de 15 à 20deg.. Le rayon directeur est horizontal ou ascendant de 5 à 10deg., centré sur la ligne médiane à deux travers de doigt au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne.
Ce cliché permet une étude statique (déséquilibre du bassin par inégalité de longueur des membres inférieurs, bilan de scoliose) et peut montrer une majoration ou l'apparition d'un pincement articulaire coxo-fémoral.
Figure 3 [d'après (1)] : Bassin de face deout. Position du patient et du rayon directeur.
* Face couchée avec clichés localisés : selon la pathologie étudiée ou le site douloureux, on réalisera des clichés centrés sur l'aile iliaque, le grand trochanter, la branche ilio ou ischio-pubienne (rayon directeur ascendant de 15-20deg.), le cotyle.
* Face debout avec correction de l'inégalité de longueur des membres inférieurs par talonnette.
* Face postéro-antérieure : le sujet est installé en procubitus. Le rayon directeur est centré sur le pubis avec une inclinaison de 15 deg. vers la tête. Ce cliché permet l'étude des sacro-iliaques et du pubis.
* Contrôle de prothèse totale de hanche : le sujet est en décubitus dorsal, membres inférieurs en rotation interne. Le rayon directeur est vertical, centré sur la ligne médiane, à un travers de main sous le bord supérieur du pubis (visualisation de la totalité des pièces prothétiques et du ciment).
2.2.
Incidences obliques
Le sujet est en décubitus dorsal, membres inférieurs en extension. Le côté à radiographier est soulevé du plan de la table de 45deg. et maintenu par un coussin ou une cale. Le rayon directeur est vertical, centré au milieu d'une ligne joignant l'épine iliaque antéro-supérieure et la symphyse pubienne du côté à radiographier.
Le cliché est réalisé en apnée, avec une cassette de grand format (36 x 43 cm) placée dans le potter ou une grande cassette-grille. Les critères de réussite du cliché sont:
* les épines iliaques antérieure et postérieure sont superposées,
* le trou obturateur est ouvert,
* les branches ilio et ischio-pubiennes sont déroulées.
Le 3/4 obturateur permet l'étude du cotyle, de la ligne innominée (colonne antérieure) et du cadre obturateur. Il donne une image "alaire" de la hanche opposée.
Figure 4 : [d'après (1)] 3/4 obturateur. Technique.
Figure 5 : [d'après (1)]. 1. ligne innominée, 2. bord antérieur du cotyle, 3.bord postérieur du cotyle. 4. trou obturateur.
Variantes
* Incidence postéro-antérieure : le sujet est en procubitus et en oblique antérieure du côté à examiner.
* Incidence en décubitus dorsal (polytraumatisé) : le rayon directeur est oblique de dehors en dedans d'au moins 30deg. par rapport à la verticale, centré sur le cotyle traumatisé.
Le sujet est en décubitus, membres inférieurs en extension. Le côté opposé à celui à radiographier est soulevé de 45deg. par rapport au plan de la table. Le rayon directeur est vertical, centré au milieu d'une ligne joignant l'épine iliaque antéro-supérieure et le pubis du côté à examiner.
Figure 6 : [d'après (1)]. Trois-quarts alaire. Technique.
Le cliché est réalisé en apnée, avec une grande cassette placée dans le potter ou une grande cassette-grille. Les critères de réussite du cliché sont:
* les limites du trou obturateur sont superposées,
* l'aile iliaque est bien étalée,
Le 3/4 alaire permet l'étude de l'aile iliaque, de l'articulation sacro-iliaque, de la colonne postérieure et du bord antérieur du cotyle. Il donne une image "obturatrice" de la hanche opposée.
Figure 7 [d'après (1)]. 1. aile iliaque, 2. bord postérieur du cotyle. 3. bord antérieur du cotyle. 4. branches ilio et ischio-pubiennes.
Variante
* Incidence en décubitus dorsal (polytraumatisé) : le rayon directeur est oblique de dedans en dehors d'au moins 30deg. par rapport à la verticale et centré sur le cotyle traumatisé.
3.1.
Incidences de face
Le sujet est en décubitus dorsal, membres inférieurs en extension et rotation interne de 15 à 20deg.. Les talons sont écartés et les gros orteils en contact.
Le cliché est réalisé en apnée. On peut réaliser éventuellement une compression pneumatique de la région. Le rayon directeur est vertical, centré au milieu du pli inguinal à un travers de doigt au-dessous de la ligne unissant l'épine iliaque antéro-supérieure et le pubis. On utilise une cassette de taille moyenne (24 x 30 cm) placée verticalement dans le potter. Le cliché est réussi si:
* il y a superposition des deux tubercules des grands trochanters,
* le petit trochanter est barré par la corticale interne de la diaphyse fémorale,
* la fossette du ligament rond est peu visible,
* le col fémoral est bien déroulé.
Remarques : Une discrète inclinaison du rayon directeur de 10deg. vers la tête permet l'analyse de la partie antérieure et supérieure de la tête fémorale (recherche d'une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale au début ou d'une arthrose au stade initial de la maladie).
Chez les sujets normaux et dans les antéversions modérées du col fémoral, la rotation interne déroule correctement le col et permet de mesurer l'angle cervico-diaphysaire.
Figure 8 [d'après (1)]. Hanche de face. Technique et différentes rotations (externe, indifférente, interne) X = centrage du rayon directeur.
Figure 9 [d'après (1)]. 1. toit du cotyle, 2. bord externe du toit, 3. bord interne, 4. U radiologique, 5. arrière-fond, 6. ligament rond, 7. bord antérieur du cotyle, 8. bord postérieur, 9. grand trochanter, 10. petit trochanter, 11. cintre cervico-obturateur.
La position du sujet est la même en dehors de la rotation du membre qui varie. Le centrage du rayon directeur est identique. Ces incidences sont utiles pour l'étude des massifs latéraux osseux et des opacités péri-articulaires.
De moins en moins utilisés, ils permettent une étude dynamique de l'articulation (position neutre, abduction, adduction) avant ostéotomie de varisation ou de valgisation.
3.2.
Incidences de profil
Le sujet est en décubitus dorsal, en oblique postérieur du côté à radiographier de sorte que le plan du dos fasse un angle d'environ 45deg. avec le plan de la table. La cuisse repose sur la table par sa face externe. Elle est fléchie sur le bassin et la jambe est fléchie sur la cuisse de façon à ce que le talon se trouve au contact du genou opposé. Le rayon directeur est vertical, centré au milieu du pli inguinal. On utilise une cassette de petit format placée en travers dans le potter. Les critères de réussite du cliché sont:
* le bassin se présente en 3/4 alaire,
* la tête fémorale est bien ronde,
* le col fémoral n'est pas visible car il se projette sur le grand trochanter,
* le petit trochanter fait saillie vers le bas.
Cette incidence ne permet pas l'étude du col fémoral, ni celle des tissus situés en avant et en arrière de lui.
Figure 10 : [d'après (1)]. Profil urétral. Position du malade et centrage du rayon (X)
Figure 11 [d'après (1)]. Profil urétral. Résulat.
Le sujet est en décubitus dorsal, en oblique postérieur du côté à radiographier de sorte que le plan du dos fasse un angle d'environ 45deg. avec le plan de la table. La cuisse à examiner est fléchie sur le bassin et la jambe est fléchie sur la cuisse de façon à ce que le talon soit à la hauteur du genou opposé. La face externe de la cuisse forme avec le plan de la table un angle d'environ 30deg. afin de dérouler le col fémoral. Le rayon directeur est vertical, centré au milieu du pli inguinal. On utilise une cassette de 24 x 30 cm placée dans le potter. Les critères de réussite du cliché sont:
* la tête et le col fémoral sont déroulés et vus de profil,
* le bassin se présente en 3/4 alaire.
Figure 12 : Profil médical de Cochin [d'après (1)] 1. toit du cotyle, 2. tête fémorale, 3. grand trochanter, 4. petit trochanter, 5. épine sciatique
Le sujet est en décubitus dorsal. La cuisse à radiographier est fléchie à 90deg. sur le bassin et en abduction de 30deg.. La jambe est fléchie sur la cuisse de 90deg.. Le pied est maintenu dans cette position par un tabouret. L'autre membre est en extension. Le rayon directeur est vertical, centré au milieu du pli inguinal. On utilise une cassette de petit format placée en travers et au potter. Les critères de réussite du cliché sont:
* on obtient une image de face du cotyle et du bassin, comparable à celle observée sur un cliché du bassin ou de hanche de face,
* le col fémoral et la tête sont vus de profil strict,
* le grand trochanter est déjeté en dehors,
* la diaphyse fémorale est agrandie par le grossissement radiographique.
Figure 13 [d'après (1)]. Profil de Ducroquet
Elle correspond à un Ducroquet bilatéral. Elle est utilisée pour mesurer l'antéversion du col.
Le sujet est debout, d'abord en profil vrai, côté à radiographier contre la plaque. L'axe du pied est parallèle au bord inférieur de la table. A partir de cette position, le membre inférieur restant fixe, le patient fait tourner son bassin de 25deg. vers l'arrière de sorte que l'angle formé par le plan de la table et le plan sacré du patient soit de 65deg.. L'utilisation d'un goniomètre permet de mieux positionner le sujet.
Le rayon directeur est horizontal, centré au milieu du pli inguinal de la hanche opposée, environ à 2 travers de doigt au-dessus de l'horizontale passant par le bord supérieur du pubis.
Figure 14 : [d'après (1)]. Faux profil de Lequesne. Technique.
La réalisation du cliché nécessite une cassette de grand format (30 x 40 cm) pour couvrir les têtes fémorales et le tiers supérieur des diaphyses fémorales. On utilise le potter ou une cassette-grille. Les critères de réussite du cliché sont:
* les deux têtes fémorales ne sont pas superposées,
* les deux têtes fémorales sont séparées par le diamètre moyen d'une tête fémorale.
Cette incidence permet l'étude de l'interligne coxo-fémoral d'avant en arrière. Elle est donc particulièrement intéressante pour la recherche d'une coxarthrose débutante en dépistant le pincement précoce de l'interligne. Elle permet aussi d'évaluer la couverture antérieure du toit du cotyle (voir coxométrie). Par contre l'analyse structurale de l'os sous-chondral est souvent médiocre.
Figure 15 [d'après (1)]. 1. bord antérieur du toit, 2. tête fémorale. 3. bord antérieur du cotyle. 4. grand trochanter. 5. petit trochanter. 7.tête fémorale controlatérale.
Le sujet est en décubitus dorsal, membre inférieur à radiographier en extension. La cuisse opposée est fléchie à 90deg. sur le bassin, la jambe est fléchie sur la cuisse. Le rayon directeur est horizontal ou légèrement ascendant, faisant un angle de 45deg. avec l'axe de la cuisse, centré à mi-hauteur et mi-épaisseur sur la face interne de la racine de la cuisse examinée, perpendiculaire au col fémoral et à la cassette-grille de 24 x 30 cm qui est placée contre la face externe de la cuisse et l'aile iliaque du côté à radiographier, s'enfonçant légèrement dans la taille et reposant sur la table par son bord inférieur. Le critère de réussite du cliché réside dans le fait que le col fémoral est parfaitement déroulé. Ce cliché étudie exclusivement le col fémoral.
Figure 16 [d'après (1)].Profil d'Arcelin. Technique.
Le profil chirurgical est réalisé selon le même principe au bloc opératoire, sur table orthopédique.
Figure 17 [d'après (1)]. 1. aile iliaque, 2. ischion, 3. tête, 4. col.
Variantes
* Profil de Coste : on inverse les positions tube-film. Le sujet est en décubitus dorsal, membres inférieurs en extension et en adduction. La cassette-grille est placée verticalement le plus haut possible entre les cuisses. Le rayon directeur est horizontal et descendant, centré sur la crête iliaque et perpendiculaire au col fémoral.
Remarque: cette incidence est utilisée dans le cas ou la jambe controlatérale n'est pas mobilisable. Elle entraîne une déformation de l'image car la cassette n'est pas perpendiculaire au rayon directeur.
* Profil de la Salpétrière : le sujet est en décubitus dorsal, placé en bout de table. Après une abduction prudente des cuisses, on laisse pendre les jambes de part et d'autre de la table, les pieds s'appuyant sur un tabouret. Le genou du côté sain est en flexion à 90deg.. Le côté à radiographier est en extension. L'angulation entre les deux cuisses est complétée en agissant sur le côté sain de façon à atteindre 50 à 60deg.. Le tube est placé entre les jambes, le rayon directeur horizontal et ascendant (angle d'environ 40deg. avec l'axe de la diaphyse fémorale), centré sur la racine de la cuisse et perpendiculaire à la cassette-grille placée verticalement contre la crête iliaque et s'enfonçant légèrement dans la taille.
* Incidence de Sellier (figure 18) : le sujet est en décubitus et en oblique postérieur du côté à examiner avec surélévation de 30deg. de la cuisse. La rotule doit être quasiment de profil.Le rayon directeur est incliné de 20deg. vers la tête, centré sur le col à 2 cm au-dessous du milieu de la ligne joignant l'épine iliaque antéro-supérieure et le pubis. Le cliché obtenu est proche du profil d'Arcelin.
Cette incidence a pour avantage un meilleur confort du blessé et une bonne stabilité de sa position. Un contrôle télévisé est possible. Au total, c'est une incidence facile et rapide à réaliser. Par contre, elle est souvent irréalisable en per-opératoire ou en cas de fracas du bassin.
Figure 18 [d'après (1)]. Incidence de Sellier Technique et résultat
4.
ARTHROGRAPHIE DE LA HANCHE (figures 19 et 20)
Les indications de l'arthrographie sont de plus en plus limitées par les progrès de la tomodensitométrie et surtout de l'IRM. C'est un examen invasif dont le risque majeur est l'arthrite septique par ensemencement bactérien.
Dans tous les cas, un bilan radiographique avant injection est indispensable.
La ponction articulaire se fait au niveau d'une des chambres articulaires, par voie antérieure le plus souvent. On injecte 8 à 10 ml de produit de contraste après avoir prélevé un éventuel épanchement articulaire. On réalise un certain nombre de clichés de face en cours d'injection puis l'aiguille est enlevée et l'articulation mobilisée pour répartir le produit.
Le bilan arthrographique comporte des clichés de face en différentes rotations, abduction et adduction, un profil médical et un faux profil de Lequesne couché. On pourra le compléter par des clichés en traction et des coupes TDM.
Le produit se répartit au niveau de l'interligne articulaire sous la forme d'une fine ligne opaque entre les cartilages d'encroûtement. La majorité du produit se collecte au niveau des chambres interne et externe de l'articulation. Ces chambres séparées par une bande claire (zone orbiculaire) croisent à angle droit le col fémoral, une sous la tête fémorale (chambre interne) l'autre à la partie inférieure du col (chambre externe).
Il existe deux principaux récessus articulaires. Le récessus acétabulaire ou récessus articulaire inférieur est situé sous la tête fémorale à la partie inféro-interne de l'articulation. Le récessus sus-limbique, situé à la partie supéro-externe de l'articulation, dessine l'empreinte du bourrelet.
Il existe un récessus supérieur et un récessus inférieur du col au niveau de la chambre externe. De même il existe un récessus supérieur et un récessus inférieur de la tête au niveau de la chambre interne.
Les récessus articulaires et la chambre interne sont mieux visibles en rotation interne.
Les récessus cervicaux et la chambre externe sont mieux visibles en rotation externe.
La bourse du psoas est spontanément opacifiée dans environ 15% des cas. Elle se projette obliquement en bas et en dehors sur le col et la tête fémorale.
Figure 19 : Arthrographie de hanche. Points de ponction [d'après Buchon in (2)]
Figure 20 : Schéma d'un arthrogramme normal [d'après Buchon in (2)]. 1. interligne, 2. bourrelet, 3. récessus sus-limbique, 4. récessussupérieurs (tête et col), 5. chambre externe. 6. récessus inférieurs, 7. récessus acétabulaire, 8. arrière-fond.
On définit plusieurs points de repère:
* C = centre de la tête fémorale,
* T = point interne du toit du cotyle,
* E = point externe du toit du cotyle.
De même, on définit deux lignes:
* une ligne horizontale passant par deux points symétriques du bassin (T, T') = ligne H,
* une ligne verticale perpendiculaire à la précédente et passant par le point C = ligne V.
Figure 21 : Coxométrie. Bassin de face.
L'angle de couverture externe du toit du cotyle, VCE, est supérieur ou égal à 25deg., l'angle d'obliquité du toit du cotyle, HTE, est inférieur ou égal à 10deg..
Faux profil de Lequesne
* C = centre de la tête fémorale,
* V = verticale passant par le point C,
* A = limite antérieure du condensé du toit du cotyle.
L'angle de couverture antérieure du toit du cotyle, VCA, est supérieur ou égal à 25deg..
Figure 22 : Coxométrie. Faux profil de Lequesne.
Sur un cliché de bassin de face, membre en rotation interne de 15 à 20deg., D est l'axe de la diaphyse fémorale, C le centre de la tête, CC' l'axe du col. L'angle cervico-diaphysaire (CC'D) est normalement inférieur ou égal à 137deg..
On le mesure sur une coupe TDM passant par le centre de la tête fémorale. La ligne passant par le bord externe du bord antérieur du cotyle et le bord externe du bord postérieur du cotyle réalise le plan d'ouverture du cotyle. L'angle réalisé par ce plan avec le plan sagittal du bassin (qui n'est pas toujours celui de la table si le patient n'est pas strictement horizontal) définit l'angle d'antéversion du cotyle. L'antéversion du cotyle est d'environ 15deg. +/- 3deg. chez l'homme et 20deg.+/- 7deg. chez la femme.
Figure 23 : Mesure de l'antéversion du cotyle en TDM
On le mesure grâce à la superposition de quatre coupes TDM; une passant par le centre de la tête fémorale, une deuxième passant par le milieu du col, une troisième passant par la partie inférieure du col et une dernière passant par les condyles fémoraux. Les trois premières superposées permettent de tracer l'axe du col, la dernière l'axe bicondylien (tangente à la partie postérieure des condyles). L'angle réalisé par ces deux axes définit l'angle d'antéversion du col fémoral. Il est normalement de l'ordre de 10 à 15deg. et considéré comme pathologique au dessus de 20deg..
Figure 24 : Mesure de l'antéversion du col fémoral en TDM
6.
PELVIMÉTRIE (figure 25)
La pelvimétrie consiste à déterminer les diamètres utiles du bassin obstétrical.
Nous ne parlerons que de la technique TDM, mais il existe des méthodes de pelvimétrie standard et IRM. La réduction du nombre de clichés et des doses utilisées est nécessaire car c'est une technique d'utilisation assez fréquente (5 à 15 % des accouchements).
Elle demande un mode radio du bassin de face et de profil et deux coupes.
Le diamètre promonto-rétropubien (DPR) est mesuré sur le mode radio de profil. Il est normalement supérieur ou égal à 10,5 cm.
Le diamètre transverse médian (DTM) est mesuré sur une coupe transversale perpendiculaire au détroit supérieur. Cette coupe est programmée au milieu et à la perpendiculaire de la ligne promonto-rétropubienne. La valeur moyenne du DTM est 12,5 cm.
Le diamètre bi-épineux (DBE) est mesuré sur une coupe transversale passant par le sommet des épines sciatiques repérées sur le mode radio de profil. Il peut être aussi directement mesuré sur le mode radio de face. Il est en moyenne de 10 à 10,5 cm.
Figure 25 : Pelvimétrie [d'après BUTHIAU (6)] A. topogramme de profil, B. topogramme de face, 1. diamètre transverse médian, 2. diamètre bi-épineux
Trois plans de coupe servent de référence, il s'agit du plan axial transverse, du plan frontal et du plan sagittal. En fait, avec les techniques actuelles n'importe quel plan de l'espace peut être obtenu, soit directement au moment de l'acquisition des images (IRM) soit indirectement par des reconstructions multiplanaires (scanner, IRM).
7.1.
Scanner du bassin et de la hanche (figures 26 à 30)
La tomodensitométrie fournit une vision axiale transverse optimisée par les possibilités de reconstruction multiplanaires et 3D permettant une approche anatomique précise. Son excellente résolution spatiale autorise une analyse fine de la structure osseuse ainsi que des parties molles péri-articulaires (muscles, tendons, vaisseaux, graisse...) et la mise en évidence de petites anomalies volontiers méconnues sur les clichés standards.
Le patient est installé en décubitus dorsal, les membres inférieurs en rotation interne ou en rotation indifférente.
Après repérage sur un cliché numérisé de face (topogramme) on positionne les coupes.
Le choix de l'épaisseur des coupes, de leur caractère jointif ou non, du champ d'exploration, de la matrice et du filtre de reconstruction et enfin du fenêtrage des images dépendent de la pathologie étudiée.
La corticale osseuse va apparaître sous la forme d'un trait blanc (hyperdensité) plus ou moins épais selon les endroits et selon l'obliquité de la structure par rapport au plan de coupe. La graisse apparaît en noir (hypodensité). Les structures musculo-tendineuses apparaîssent en gris (densité intermédiaire). Le contraste entre les diverses structures de densités différentes va dépendre du choix de la fenêtre. Une fenêtre "large" privilégie l'étude de l'os, une fenêtre "étroite" privilégie l'étude des parties molles.
Figure 26 : représentation des niveaux de coupe.
Figure 27 : Coupe 1. 1. aile iliaque, 2. muscle grand fessier, 3. moyen fessier, 4. petit fessier, 5. insertion du droit antérieur, 6. ilio-psoas, 7. vaisseaux iliaques, 8. muscle grand droit
Figure 28 : Coupe 2. 1. interligne coxo-fémoral, 2. grand fessier, 3. muscle pyramidal, 4. moyen fessier, 5. petit fessier, 6. couturier+ tenseur du fascia lata + droit antérieur, 7. psoas iliaque, 8. vaisseaux, 9. obturateur interne.
Figure 29 : Coupe 3. 1. tête fémorale, 2. colonne ant, 3. lame quadrilatère, 4. colonne post, 5. grand fessier, 6. nerf sciatique, 7. moyen fes., 8. petit fessier, 9. bourrelet, 10. droit ant, 11. couturier + TFL, 12. vaisseaux, 13. obturateur interne
Figure 30 : Coupe 4. 1. col, 2. grand trochanter, 3. ischion, 4. branche ilio-pubienne, 5. grand fessier, 6. muscle jumeau inférieur, 7. TFL, 8. couturier, 9. droit antérieur, 10. psoas-iliaque, 11. vaisseaux fémoraux, 12. obturateur externe, 13. obturateur interne
7.2.
IRM du bassin et de la hanche (figures 31 à 33)
L'étude en IRM du bassin et de la hanche se fait le plus souvent à l'aide d'une antenne corps pour une étude simultanée des deux hanches. Une analyse plus fine de l'articulation (cartilage, bourrelet) nécessite l'emploi d'une antenne de surface. Une seule hanche est alors étudiée, le patient est en décubitus latéral, le côté à explorer au contact de l'antenne.
En antenne corps, le patient est installé en décubitus dorsal. Les membres inférieurs sont en extension et rotation interne de façon à horizontaliser les cols fémoraux. On se centre en hauteur sur la symphyse pubienne dans le plan axial, sur le milieu du côté de la cuisse dans le plan frontal et sur la ligne médiane dans le plan sagittal. Ainsi, les deux hanches vont se trouver au centre du champ. Un champ d'environ 40 à 50 cm est utilisé. Le choix de l'épaisseur, du nombre de coupes et de l'intervalle entre les coupes, de la matrice et des paramètres d'acquisition dépend des performances de la machine et de la pathologie explorée.
L'anatomie axiale est superposable à celle du scanner, nous n'y reviendrons pas.
Les coupes frontales montrent l'épiphyse, le col et la diaphyse fémorale sur une même coupe, ce qui en fait un plan d'étude très intéressant pour l'analyse de la tête et du toit du cotyle.
Les coupes sagittales sont intéressantes pour l'étude du sacrum, de la symphyse pubienne et pour préciser l'étendue antérieure ou postérieure d'une anomalie de la tête fémorale ou du cotyle. Elles permettent l'étude des muscles fessiers en arrière et du psoas en avant.
En antenne de surface, par définition, l'étude ne portera que sur un territoire anatomique réduit.
La corticale osseuse apparaît en noir en T1 et en T2 (hyposignal). La graisse apparaît en blanc en T1 (hypersignal) et en gris en T2 (signal intermédiaire). Les muscles apparaissent en gris en T1 et en T2. Les ligaments apparaîssent en noir en T1 et en T2.
La capsule, renforcée par le ligament iliofémoral en avant et ischiofémoral en arrière apparaît en noir en T1 et en T2. Le liquide articulaire, noir en T1 et blanc en T2 est bien visible sur les séquences en T2, surtout lorsqu'il est abondant. Une petite quantité de liquide est habituelle. L'interligne articulaire montre trois lignes, une grise correspondant aux deux cartilages d'encroutement et deux lignes noires de part et d'autre correspondant à l'os sous chondral. L'interligne est difficilement visible. Le bourrelet est noir en T1 et en T2, souligné par le liquide articulaire en blanc en T2.
En coupes frontales, on observe l'arrière fond du cotyle, en coupe sagittale les murs antérieur et postérieur. La fossette du ligament rond donne un signal graisseux au sein duquel le ligament rond apparaît en noir. La présence d'un liquide articulaire abondant fait disparaître ce signal graisseux.
On observe à la base de la tête une fine ligne noire sinueuse et continue correspondant au reliquat physaire. Il existe une image semblable à la base du grand trochanter. On distingue l'éventail de sustentation de la tête fémorale sous la forme de fines lignes noires en T1 et en T2.
Figures 31 et 32 : IRM frontale de la hanche droite ( T1 à gauche, T2 à droite). 1. tête fémorale, 2. grand trochanter, 3. diaphyse, 4. toit du cotyle, 5. moyen fessier, 6. petit fessier, 7. psoas-iliaque, 8. obturateur interne, 9. obturateur externe, 10. moyen adducteur, 11. grand adducteur, 12. droit interne, 13. vaste externe
Figure 33 : Coupe IRM sagittale de la hanche droite (pondération T1). 1. tête, 2. toit du cotyle, 3. cartilage fémoral, 4. bourrelet antérieur, 5. psoas-iliaque, 6. grand adducteur, 7. moyen adducteur, 8. grand fessier, 9. droit antérieur
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