TECHNIQUE ET RADIOANATOMIE DU GENOU

TECHNIQUE ET RADIOANATOMIE DU GENOU

N. HALADJIAN, I. ARWIDSON, M. DUFOUR

Hôpital La Conception - Marseille






1. RADIOGRAPHIES STANDARDS

Le genou est composé de deux articulations, la fémoro-tibiale, qui comprend deux ménisques, et la fémoro-patellaire. Il doit s'adapter à deux impératifs inverses : la stabilité lors de l'extension complète, où le genou supporte le poids du corps, et la mobilité. Cette dualité fonctionnelle est permise par une morphologie osseuse et des structures musculo-tendineuses complexes.

Suivant la position, les surfaces articulaires du genou présentent une congruence très variable. Donc, toute image radiologique du genou dépend non seulement de l'incidence, mais aussi de sa position (degré de flexion, extension, rotation) et de sa situation fonctionnelle.

1.1. Radiographie du genou de face

1.1.1. Critères de qualité

Le genou doit être de face. Aucun critère absolu et reproductible n'a été établi. On considère le genou de face lorsque :

* les bords axiaux des deux condyles fémoraux sont symétriques

* les tubercules intercondylaires ont une projection centrée dans la fosse intercondylaire

* le péroné est masqué partiellement par le tibia.

L'interligne fémoro-tibial doit être enfilé. Ceci permet d'évaluer son épaisseur. Les bords condyliens antérieur et postérieur du tibia doivent se superposer. Les deux interlignes fémoro-tibiaux, interne et externe, ont une obliquité et une orientation différente : ils ne peuvent donc être parfaitement enfilés sur le même cliché. L'interligne interne est dégagé lorsque le rayon est perpendiculaire à la table, alors que l'interligne externe nécessite une inclinaison crânio-caudale de 5 à 7deg.. Un compromis doit être fait en privilégiant l'interligne le plus intéressant. L'axe de rotation du genou passant par le compartiment interne, il est beaucoup plus souvent remanié que l'interligne externe et devra donc être privilégié.

1.1.2. Position

1.1.2.1. Extension

C'est la position habituelle du cliché de face. Il permet d'explorer la partie antérieure de l'interligne fémoro-tibial, dégageant la zone cartilagineuse antérieure tant au niveau fémoral que tibial.

1.1.2.2. Flexion à 30deg. (incidence du "Schuss")

Généralement, elle est postéro-antérieure. Elle permet d'explorer :

* la partie postérieure des condyles fémoraux, siège des ostéonécroses ;

* la partie médiane des condyles fémoraux, siège des ostéochondrites ;

* la partie postérieure de l'interligne fémoro-tibial.. Lors de la marche, les contraintes maximales sur les cartilages fémoro-tibiaux s'observent entre 20 et 30deg. de flexion et c'est à ce niveau que le cartilage est atteint en premier ;

* l'échancrure intercondylienne, pouvant être utile dans la recherche d'un corps étranger.

Cette incidence doit être associée au classique cliché de face en extension qui permet d'estimer l'étendue d'éventuelles lésions cartilagineuses.

1.1.2.3. En charge ou en décubitus

Pratiqué en charge, le cliché permet l'étude des interlignes et des axes. Il est réalisé plus souvent en appui bipodal que monopodal.

En décubitus, il permet une meilleure étude de la structure osseuse.

Lorsque la pathologie articulaire suspectée est d'allure mécanique, il est préférable de pratiquer les clichés en charge. Si l'atteinte recherchée est inflammatoire ou infectieuse, ils sont réalisés en décubitus.

1.1.3. Résultats

1.1.3.1. Extrémité inférieure du fémur (fig 1)

Le bord latéral du condyle externe est marqué par deux dépressions :

* la dépression supérieure correspond à la fossette d'insertion du tendon du muscle jumeau externe (gastrocnémien latéral) ;

* la dépression inférieure, profonde et bien marquée, correspond à la fossette d'insertion du tendon du muscle poplité. Un os surnuméraire, la fabella, se projette à ce niveau (sésamoïde du jumeau externe) ;

* une saillie sépare ces deux fossettes et donne insertion au ligament collatéral externe (LLE).

La trochlée se projette en bas et en dehors, donc en regard du condyle externe.

Sur un cliché en extension, la rainure condylo-trochléenne externe est visible car le rayon est tangent. La rainure condylo-trochléenne interne est rarement visible.

1.1.3.2. Extrémité supérieure du tibia (fig 1)

Les bords antérieurs des plateaux tibiaux (glènes interne et externe) sont bien marqués alors que les bords postérieurs sont peu visibles.

Les contraintes de compression étant identiques au niveau des deux compartiments interne et externe, la densité osseuse sous-chondrale est normalement identique entre ces deux compartiments.

La tubérosité tibiale antérieure est un peu latéralisée en dehors. Elle se manifeste sous l'aspect d'une petite surdensité.

Figure 1. Interlignes fémoro-tibiaux sur un cliché de face

1.2. Radiographie du genou de profil

1.2.1. Critères de qualité

Le rayon doit passer par l'interligne articulaire. Une inclinaison de 10deg. en caudo-crânial est nécessaire.

Les berges trochléennes doivent être superposées. Mais les condyles fémoraux doivent être décalés dans leur partie postéro-inférieure. Ceci permet de bien les dissocier et d'apprécier l'épaisseur de l'interligne fémoro-patellaire.

1.2.2. Position

1.2.2.1. Profil externe en décubitus latéral en légère flexion

La légère flexion permet d'explorer l'articulation fémoro-patellaire. Elle est de 30deg., ou même de 15deg. pour explorer directement la rotule au moment de son engagement dans la trochlée.

Ce cliché permet :

* de mettre en évidence une instabilité transitoire fémoro-patellaire qui peut disparaître pour une flexion de 30deg. et ne pas être visible sur les incidences axiales où la flexion minimale est de 30deg. ;

* d'évaluer la hauteur de la rotule ;

* d'apprécier la surface patellaire (fig 2).

Figure 2. Profil fémoro-patellaire : projection des berges rotuliennes et fémorales à partir d'une vue axiale. La berge externe de la trochlée se projette plus haut et est plus discernable que l'interne, parfois à peine visible. Cette différence résulte de ce que la berge externe est une surface et l'interne un simple bord.

1.2.2.2. Profil externe en charge

Sa réalisation est plus délicate.

Il permet d'apprécier la hauteur de la rotule lors de la contraction quadricipitale.

1.2.3. Résultats

1.2.3.1. Aspects radio-anatomiques (fig 3)

Les surfaces articulaires du genou présentent, de profil, des caractères spécifiques qui permettent de les distinguer (tableau 1). Ces différences sont liées aux particularités fonctionnelles de chaque compartiment. La forme des condyles constitue l'image en miroir de la partie antérieure du plateau tibial correspondant avec lequel s'établit le contact lors de l'extension extrême du genou.

Les encoches condylo-trochléennes marquent la frontière entre les surfaces articulaires fémoro-patellaires et fémoro-tibiales.

La prépondérance externe des contraintes mécaniques fémoro-patellaires explique la meilleure visibilité de la facette rotulienne externe et de la joue externe de la trochlée.

Le cliché de profil permet de bien dégager la tubérosité tibiale antérieure. La distance entre celle-ci et le plateau tibial est variable.

Figure 3. Profil avec flexion de 30deg.

1.2.3.2. Intérêt dans l'étude de l'articulation fémoro-patellaire

Evaluation de la topographie rotulienne. Plusieurs index de mesures ont été établis. L'index de Caton est le plus souvent utilisé. Il nécessite un profil avec une flexion de 30deg..

L'index de Caton est le rapport de la distance du bord inférieur de la rotule à l'angle antéro-supérieur du tibia sur la longueur de la surface articulaire de la rotule (fig 4). Il est normalement égal à 1 +/- 0,3.

Une rotule trop haute (patella alta) retarde l'engagement rotulien dans la gorge trochléenne et peut entraîner une instabilité fémoro-patellaire.

Tableau 1 : anatomie radiologique différentielle des surfaces articulaires internes et externes du genou sur une radiographie de profil

Figure 4. Index de Caton

Index rotulien. Le profil de la rotule présente deux lignes postérieures : l'une correspond à la crête rotulienne ; l'autre, plus dense, correspond au bord externe. La distance entre ces deux lignes constitue l'index rotulien (fig 5) ; elle doit être de 5 mm. Une valeur inférieure ou égale à 2 mm est en faveur d'une instabilité qui peut n'être que transitoire, disparaissant pour des flexions plus importantes.

Par rapport aux incidences axiales, le cliché de profil présente l'avantage d'analyser l'engagement rotulien en tout début de flexion, entre 0 et 30deg., lors de l'engagement rotulien dans la trochlée.

Index trochléen. La profondeur de la trochlée peut être appréciée, permettant de dépister les dysplasies trochléennes source d'instabilité. L'index trochléen se mesure à 1 cm de l'extrémité supérieure de la surface trochléenne, ce qui correspond à la zone d'engagement de la rotule en début de flexion. Il doit être d'1 cm (fig 5). Un index trochléen inférieur à 1 est en faveur d'une dysplasie rotulienne ; une insuffisance de développement de la facette rotulienne interne est souvent associée. Un index trochléen trop important est en faveur d'un excès de creusement de la gorge trochléenne, ce qui augmente le risque de chondropathie rotulienne.

Figure 5. Index rotulien (a) et index trochléen (b)

1.3. Incidences axiales fémoro-patellaires

Le compartiment externe fémoro-patellaire est soumis à des pressions plus importantes que le compartiment interne. L'os sous-chondral est donc plus dense au niveau du compartiment externe, et les travées osseuses de la rotule sont légèrement orientées en dehors.

Les secteurs fémoro-patellaires affrontés varient suivant que la projection est faite à 30, 60 ou 90deg. de flexion.

1.3.1. Défilé fémoro-patellaire à 30deg.

Le défilé fémoro-patellaire est d'autant plus riche en renseignements que le genou est peu fléchi. En pratique, la flexion minimale est de 30deg. ; en deça, l'épaisseur des tissus mous que doit traverser le rayon est trop importante, et le cliché obtenu de trop mauvaise qualité.

Ce cliché axial à 30deg. se différencie des autres incidences axiales plus fléchies par l'aspect de ses berges trochléennes : la berge interne est très courte et les deux berges interne et externe présentent des bords anguleux, beaucoup plus aigus que dans les segments moyen et inférieur de la trochlée fémorale.

L'incidence axiale à 30deg. est la plus utile pour mettre en évidence :

* une instabilité rotulienne. Les subluxations externes transitoires de la rotule ne se produisent qu'en tout début de flexion, pour un angle de flexion du quadriceps inférieur à son angle de valgus qui dépasse rarement 20deg. en rotation neutre.

* une arthrose externe fémoro-patellaire débutante. Elle débute en général au niveau du secteur cartilagineux supérieur de la trochlée et inférieur de la rotule, qui correspond à la partie de l'articulation fémoro-patellaire visualisée sur ce cliché. En effet, l'os sous-chondral est surtout sollicité lors des premiers degrés de flexion.

L'incidence axiale à 30deg. permet de calculer l'indice de Bernageau (distance tubérosité antérieure-gorge trochléenne). Il est normalement de 10 à 15 mm (fig 6).

Figure 6 : Indice de Bernageau TA-GT

1.3.2. Défilés fémoro-patellaires à 60deg. et 90deg.

Ils permettent d'analyser les parties moyennes de la trochlée et de la rotule à 60deg., et les parties inférieure de la trochlée et supérieure de la rotule à 90deg.. Leur dégénérescence est généralement plus tardive.

1.4. Obliques

En dissociant les condyles fémoraux, ces incidences sont utiles lors de la recherche d'une lésion osseuse sous-chondrale des condyles, pour localiser un corps étranger ou un trait de fracture.

Le condyle fémoral externe, toujours à l'aplomb de la tête du péroné, peut ainsi être distingué du condyle interne. La rotation interne dégage le condyle externe ; la rotation externe dégage le condyle interne.

1.5. Gonométrie

C'est la mesure de la déviation angulaire fémoro-tibiale dans le plan frontal. Elle explore l'axe des membres inférieurs. Elle nécessite la prise sur le même cliché de la totalité des deux membres inférieurs des hanches aux chevilles. Il est pratiqué debout en appui bipodal plus souvent que monopodal (l'appui monopodal serait plus physiologique, mais il existe peu de différences entre ces deux méthodes).

Elle consiste à déterminer les axes mécaniques radiologiques du fémur (du centre de la tête fémorale au centre de l'articulation fémoro-tibiale situé entre les deux épines tibiales) et du tibia (du centre de l'articulation fémoro-tibiale au centre de l'articulation tibio-tarsienne situé au milieu du segment intermalléollaire tangent au bord supérieur de l'astragale). L'angle entre ces deux axes correspond à l'angle de déviation angulaire globale. Normalement, il est pratiquement nul. Lorsque il est ouvert en dehors de plus de 3deg., l'axe mécanique du membre passe en dehors : il s'agit d'un genu valgum. Lorsqu'il est ouvert en dedans, il s'agit d'un genu varum.

Tableau 2 : Incidences à réaliser en fonction du contexte clinique.

2. IRM

2.1. Considérations techniques

L'IRM permet une excellente étude anatomique des structures non visibles sur les clichés standards qu'elle complète de façon plus exhaustive que l'arthrographie et l'arthro-scanner.

Le genou est placé dans une antenne adaptée (antenne "genou"). Il est placé en flexion de 15deg. avec une discrète rotation externe (position spontanée au repos).

Son étude nécessite au moins deux plans, frontal et sagittal ; ils apportent des renseignements complémentaires et évitent les nombreux écueils de faux diagnostics possibles par artefact de volume partiel, les structures étudiées étant de petite taille. Les coupes réalisées doivent être fines, de 1 à 4 mm d'épaisseur suivant la puissance de l'aimant.

La pondération T1 se fait en spin-écho (SE) ; la pondération T2 est très souvent obtenue par des séquences rapides en écho de gradient (la pondération est en fait T2* et non un vrai T2) qui permettent de réduire le temps d'acquisition et d'avoir des coupes fines jointives de l'ordre du mm, et de reconstruire en 3D dans tous les plans de l'espace.

Les séquences T1 et T2 sont complémentaires. La pondération T1 permet une bonne définition anatomique ; mais l'oedème et le liquide articulaire sont en hyposignal, ne se distinguant pas des tendons et ménisques également en hyposignal. En T2, l'aspect des structures anatomiques est moins précis, mais l'oedème et le liquide, en hypersignal, se différencient bien, produisant un meilleur contraste entre les structures normales et lésionnelles.

2.2. Particularités anatomiques du genou en IRM

2.2.1. Structures osseuses fémoro-tibiales

La corticale osseuse est en hyposignal sur toutes les séquences. La médullaire osseuse, riche en graisse, a un hypersignal en T1 qui diminue en T2. Au niveau des condyles fémoraux, des hyposignaux punctiformes sont fréquents au sein de l'hypersignal médullaire : ils correspondent aux orifices vasculaires.

Images pièges :

* La corticale présente un aspect épaissi au niveau de l'espace interglénoïdien tibial. Ce fait s'explique par les artefacts de volume partiel et de déplacement chimique, et par la condensation importante de l'os spongieux sous-cortical à ce niveau.

* Sur les coupes sagittales, des phénomènes de volume partiel avec les insertions condyliennes des ligaments croisés, en particulier du ligament croisé antéro-externe, produisent un hyposignal arrondi paraissant intraosseux. Cet hyposignal ne doit pas être confondu avec une lésion osseuse.

2.2.2. Ménisques

2.2.2.1. Rappels anatomiques

Les propriétés anatomiques des ménisques expliquent leur aspect IRM et les nombreuses fausses images possibles. Leur forme est triangulaire à base externe dans les plans frontal et sagittal. Dans le plan axial, elle est celle d'un croissant dont l'épaisseur diminue de la périphérie vers le centre.

Les deux tiers internes sont avasculaires, alors que le tiers externe est vascularisé surtout au niveau de la corne postérieure. En cas de lésion, seule la portion externe des ménisques est donc apte à cicatriser.

Chaque ménisque est fixé latéralement par les ligaments ménisco-rotulien et condylo-méniscal. Chaque corne est fixée au plateau tibial correspondant par un frein méniscal. Les cornes antérieures sont reliées par le ligament transverse ou jugal.

Les deux ménisques diffèrent par leur morphologie et leur insertion (fig 7).

* Ménisque externe (ménisque latéral). Il a la forme d'un croissant très fermé. Ses cornes antérieure et postérieure sont de taille symétrique, inférieure à la taille de la corne postérieure du ménisque interne. La corne antérieure s'insère en arrière du ligament croisé antérieur (LCA). Deux ligaments inconstants stabilisent la corne postérieure en la reliant au condyle fémoral interne :

- le ligament ménisco-fémoral postérieur (ligament de Wrisberg).

Il se détache de l'extrémité postérieure du ménisque externe et suit le trajet du ligament croisé postérieur (LCP).

- Le ligament ménisco-fémoral antérieur (ligament de Humphrey).

Moins fréquent que le précédent, il chemine le long du bord antérieur du LCP.

Le bord externe de ce ménisque adhère à la capsule articulaire sauf au niveau de son segment postéro-externe où le ménisque est directement en contact avec le tendon du muscle poplité.

Figure 7. Surface articulaire tibiale

* Ménisque interne (ménisque médial). Il a la forme d'un croissant ouvert. La corne antérieure est plus fine que la corne postérieure. Elle s'insère en avant du LCA.La corne postérieure s'insère en avant du ligament croisé postérieur et en arrière de la corne postérieure du ménisque externe. Il adhère à la capsule articulaire et entre en rapport étroit avec le faisceau profond du ligament latéral interne au niveau de sa partie moyenne.

2.2.2.2. Aspect des ménisques en IRM

L'exploration des ménisques nécessite deux plans orthogonaux. Le plan sagittal est le plus approprié pour l'exploration des cornes antérieures et postérieures et des points d'amarrage des ménisques. Le plan frontal explore surtout la partie moyenne des ménisques. Les coupes axiales sont d'un apport plus médiocre en raison de l'orientation des ménisques et des effets de volume partiel avec les surfaces articulaires.

Aussi bien dans les plans sagittal que frontal, leur aspect est une image triangulaire d'hyposignal homogène nettement délimitée entre les cartilages articulaires fémoral et tibial. Cet hyposignal est franc dans toutes les séquences, en rapport avec la structure fibro-cartilagineuse des ménisques. Leur partie externe, vascularisée, peut avoir un signal plus élevé.

Sur les coupes les plus latérales, les ménisques présentent une forme de lentille biconcave. Un hypersignal linéaire horizontal est fréquent, pouvant poser le problème de diagnostic différentiel entre un artefact de volume partiel et une déchirure.

La confrontation dans les deux plans frontal et sagittal permet de trancher.

Figure 8. Artefact de volume partiel

* Ménisque interne. Dans le plan sagittal, la corne postérieure est deux fois plus épaisse et plus large que la corne antérieure. Son bord libre, toujours bien visible, est très aigu et régulier.

La périphérie du ménisque présente souvent un peu plus de signal correspondant à sa région vascularisée.

* Ménisque externe. Dans le plan frontal, la corne antérieure apparaît 1 à 2 coupes plus en arrière que celle du ménisque interne. Son bord externe est à distance du tenseur du fascia lata en avant, et du LLE en arrière dont il est séparé par une épaisse couche graisseuse contenant l'artère géniculée inférieure (artère articulaire inféro-latérale). Le tendon du poplité, bien visible dans ce plan, vient contre la base du ménisque externe au niveau de sa corne postérieure. Parfois, ces deux structures sont séparées par la présence d'une bourse séreuse poplitée, en hyposignal en SE T1 et en hypersignal en SE T2.

Les ligaments ménisco-fémoraux peuvent être identifiés lorsqu'ils sont présents, plus souvent dans le plan frontal que sagittal, comme un hyposignal linéaire suivant le trajet du LCP en avant pour le ligament ménisco-fémoral antérieur, et en arrière pour le postérieur. Dans le plan sagittal, les deux cornes sont de taille symétrique. Leur bord libre est moins effilé que celui du ménisque interne.

L'excellente fiabilité de l'IRM dans l'étude méniscale ne peut être obtenue que par la connaissance précise des images pièges (tableau 3). Il s'agit de faux aspects de déchirures méniscales au niveau du ménisque externe, et des faux aspects de désinsertion au niveau de la corne postérieure du ménisque interne. Ces erreurs d'interprétation sont évitées :

- en suivant les structures anatomiques périméniscales en hyposignal sur les coupes adjacentes ;

- en confrontant les deux plans de coupe frontal et sagittal ;

- en complétant l'étude méniscale en SE T1 par une étude en T2 (spin-écho ou écho de gradient).

L'exploration des ménisques en IRM nécessite toujours une étude dans les deux plans frontal et sagittal ; par exemple, une déchirure parallèle à un de ces plans de coupe peut être ignorée si le plan orthogonal n'est pas fait.

Figure 9. Rapports entre le ménisque externe et le hiatus du poplité en coronal

Tableau 3 : Etiologies les plus fréquentes responsables de fausses images de ruptures méniscales

2.2.2.3. Ménisque discoïde et mégacorne

C'est un ménisque épais qui ne présente pas l'amincissement central habituel. Son origine serait congénitale. Cette dysplasie concerne le plus souvent le ménisque externe. Sa taille est augmentée à la fois dans les plans frontal et sagittal.

En IRM, on retrouve un ménisque anormalement large : plus de 11 mm pour le corps du ménisque externe.

En sagittal, il existe un pont méniscal entre les cornes antérieure et postérieure visible sur plus de trois coupes contigües de 5 mm d'épaisseur.

Le plan coronal confirme ce diagnostic ; le ménisque recouvre la quasi-totalité du plateau tibial correspondant sur toutes les coupes, d'une corne méniscale à l'autre.

Le ménisque discoïde est prédisposé aux lésions (déchirure, kyste méniscal).

Des malformations partielles sont possibles, ne concernant qu'une corne méniscale : mégacorne plus souvent antérieure que postérieure, surtout au niveau du ménisque externe.

2.2.3. Pivot central : Ligaments croisés

2.2.3.1. Ligament croisé antéro-externe

* Rappels anatomiques. Le LCA est antérieur en bas sur le tibia et externe en haut sur le fémur (fig 10). En bas, il est fixé sur la surface tibiale pré-spinale entre les cornes antérieures des ménisques. Son trajet est oblique en haut, en arrière et en dehors. Il se fixe en haut sur la moitié postérieure de la face interne du condyle fémoral externe. Cette attache fémorale est moins solide que l'attache tibiale. Son épaisseur est de 5 mm, et sa largeur de 10 mm. Il est constitué de trois faisceaux qui présentent un mouvement de torsion externe entre-eux (fig 11).

Figure 10. Vue schématique antérieure des ligaments croisés

* Aspect IRM. Ces propriétés anatomiques expliquent l'aspect de ce ligament en IRM : le LCA est en hyposignal modéré en T1 et T2, assez hétérogène ; ses contours peuvent être mal délimités. Le LCA étant fin et oblique dans tous les plans, des phénomènes de volume partiel expliquent son aspect hétérogène. De plus, de la graisse peut s'interposer entre les trois faisceaux ; à l'extrême, le LCA peut ne pas être visible en sagittal, aussi bien en T1 qu'en T2. Dans le plan sagittal, le bord antérieur est fréquemment plus hypointense que le bord postérieur. Les critères suivants sont nécessaire pour définir un LCA normal :

- son orientation doit être parallèle au contour postérieur de l'échancrure intercondylienne ;

- ses contours doivent être continu et réguliers ;

- l'insertion supérieure fémorale doit être visible sans liquide à son niveau ;

- absence de déplacement antérieur du tibia (signe indirect);

- intégrité du LCP (signe indirect).

2.2.3.2. Ligament croisé postéro-interne

* Rappels anatomiques. Il est postérieur en bas sur le tibia et interne en haut sur le fémur (fig 10). Il s'insère en bas sur la partie postérieure de la surface rétro-spinale derrière la corne postérieure du ménisque interne. Il se dirige en haut, en avant et en dedans. En haut, il s'insère sur la partie antérieure du la face interne du condyle interne. Il est plus fort et deux fois plus épais que le LCA.

Il est formé de deux faisceaux, de trajet beaucoup plus parallèle entre-eux que les faisceaux constituant le LCA (fig 11).

Figure 11. Orientation des faisceaux des ligaments croisés

* Aspect IRM. Son aspect IRM est beaucoup plus constant que l'aspect du LCA ; il est en hyposignal franc sur toutes les séquences, homogène ; ses contours sont bien délimités. Il est constamment bien visualisé, même dans le plan sagittal. Lorsque le genou est placé en légère rotation externe, le LCP est généralement visible entièrement sur une même coupe sagittale.

Comme pour l'étude méniscale, l'étude du pivot central nécessite au moins une séquence T1 et T2 dans les deux plans frontal et sagittal, en particulier pour le LCA dont l'aspect, pris isolément sur une séquence, peut parfois simuler à tord une rupture.

2.2.4. Cartilage articulaire

En spin-écho T1, le cartilage est de signal intermédiaire ; il se distingue de l'hyposignal méniscal et cortical. En revanche, il ne se distingue pas du liquide articulaire. L'injection intra-articulaire ou intra-veineuse de gadolinium pour rehausser le signal liquidien est d'intérêt encore très contesté.

En spin-écho T2, le cartilage est en hyposignal ; il se dissocie bien du liquide articulaire en hypersignal (effet arthrographique) ; mais la mauvaise définition anatomique de cette séquence et l'impossibilité de distinguer l'hyposignal cartilagineux de celui de la corticale osseuse sous-jacente limitent son exploration.

En écho de gradient, il est de signal intermédiaire. Il se distingue de la corticale en hyposignal et du liquide articulaire en hypersignal. Il peut être étudié en coupes plus fines qu'avec les séquences spin écho. Mais il ne se différencie pas de l'os sous-chondral, et le mauvais rapport signal sur bruit des séquences en écho de gradient limite leur intérêt.

Les séquences en suppression de graisse seraient un peu plus prometteuses.

A ces difficultés d'analyse dans les différentes séquences s'ajoute un artefact de déplacement chimique faussant l'épaisseur réelle du cartilage.

Comparée à l'arthroscopie, la fiabilité de l'IRM dans l'exploration du cartilage articulaire est encore médiocre, aussi bien pour définir son épaisseur globale que pour analyser des amincissements localisés.

2.2.5. Ligaments collatéraux : ligament latéral interne (ligament collatéral tibial) et ligament latéral externe (ligament collatéral fibulaire)

Leur hyposignal permet de bien les distinguer du tissu graisseux environnant. Ils sont étudiés par des coupes frontales ; le plan axial peut éventuellement compléter leur bilan.

Le ligament latéral externe (LLE) est visualisé de façon fragmentaire, compte tenu de son trajet oblique en bas et en arrière jusqu'à la tête du péroné.

Le ligament latéral interne (LLI) se décompose en deux faisceaux :

- le faisceau profond adhère totalement au bord libre du ménisque interne ;

- le faisceau superficiel s'élargit de son insertion proximale fémorale à son insertion distale tibiale. Il est séparé du faisceau profond par une couche de graisse, et parfois par une bourse séreuse pouvant expliquer un hypersignal en T2 à ce niveau.

2.2.6. Capsule et synoviale

Fine membrane limitant la cavité articulaire, la synoviale recouvre la capsule et forme un revêtement intra-articulaire continu partout où n'apparaît pas de cartilage. Dans des conditions normales, seules les coques condyliennes et le cul-de-sac sous-quadriccipital sont visibles. Ils sont en hyposignal T1 ; en écho de gradient, le signal est un peu plus intense. Le cul-de-sac sous-quadriccipital se présente sous la forme d'une fine ligne en regard du bord supérieur de la face postérieure de la rotule. Le liquide synovial est de signal liquidien, en hyposignal T1 et en hypersignal T2.

2.2.7. Paquet adipeux sous-rotulien de Hoffa

Le paquet adipeux sous-rotulien est une épaisse masse graisseuse située en arrière de la partie non articulaire de la rotule (partie inférieure de sa face postérieure). Il est extra-articulaire. Ce paquet adipeux, assez abondant, est en hypersignal T1 et de signal intermédiaire en écho de gradient.

CONCLUSION

Le bilan radiographique standard reste toujours le premier bilan à effectuer, que la pathologie suspectée soit traumatique, dégénérative, inflammatoire, infectieuse ou tumorale. L'IRM peut être utile en complément, permettant une étude tendino-ligamentaire, méniscale, mais aussi osseuse. L'arthrographie et l'arthro-scanner, non développés dans ce chapitre, sont rarement indiqués depuis l'avènement de l'IRM.

Figure 12 : Anatomie du genou en IRM dans le plan frontal

Figure 13 : anatomie du genou en IRM dans le plan sagittal, planche 1

Figure 14 : anatomie du genou en IRM dans le plan sagittal, planche 2

BIBLIOGRAPHIE

1 - Garcia J. IRM des muscles, tendons et ligaments. 14èmes journées francophones de radiologie 1993.

2 - Hayes CW, Conway WF. Normal anatomy and magnetic resonance appearance of the knee. Topics in Magnetic Resonance Imaging 1993; 5(4) : 207-227.

3 - Herman LJ, Beltran J. Pitfalls in MR Imaging of the knee. Radiology 1988; 167 : 775-781.

4 - Heron CW. Review article : MRI of the knee. Br J Radiol 1993; 66 : 292-302.

5 - Le Vot J, Solacroup JC et coll. Corrélations examen clinique/IRM/arthroscopie dans le genou traumatique aigu. J Radiol 1993; 74(10) : 483-492.

6 - Maldague B, Malghem J. Imagerie du genou en 1987.Cahiers d'enseignement SOFCOT 1987; 28 : 343-370.

7 - Malghem J, Maldague B. Le profil du genou. Anatomie radiologique différentielle des surfaces articulaires. J Radiol 1986; 67(10) : 725-735.

8 - Morvan G, Godefroy D, Busson J. Exploration radiologique du genou. Encycl Med Chir 1993; 30427 A10-30434 A10.

9 - Russel CF, Clyde AH. Visualization of meniscofemoral ligaments on coronal MR of the knee. AJR 1991; 157 : 1126.