TECHNIQUE RADIOGRAPHIQUE ET RADIOANATOMIE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

TECHNIQUE RADIOGRAPHIQUE ET RADIOANATOMIE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

A. CHEVROT, JL DRAPE, D. GODEFROY, AM DUPONT

Hôpital Cochin - PARIS







Les incidences sont représentées de façon schématique en sachant que le système de réception d'image est "décrit en conventionnel". Les techniques d'imagerie numérique par plaque photostimulable ou fluoroscopie numérique ne comportent pas de particularité concernant la réalisation des incidences et les critères de réussite. En revanche on se rappelle qu'il y a des modifications des dimensions de l'image par rapport à l'objet radiographié, ce qui interdit les mensurations linéaires, mais les mensurations angulaires demeurent possibles.

Il ne sera pas fait état des "constantes radiographiques" qui changent en fonction d'un grand nombre de variables telles que films, couple écran-film, systèmes de développement... La pénétration habituellement nécessaire pour la cheville ou le pied se situe aux alentours de 40 à 50 kV. Une pénétration un peu plus élevée, 55 à 60 kV autorise la réduction du nombre de mAs, ce qui réduit le contraste. Ceci peut être favorable dans l'étude simultanée de l'avant et de l'arrière-pied

Un chapitre spécial est dédié à la radiographie du pied en charge, qui seul, permet les mensurations angulaires (quelle que soit la technique de réception d'images).

L'indication du" format" se réfère aux cassettes habituellement utilisées dans les services, mais ce n'est qu'à titre indicatif étant donné la variabilité possible des systèmes film-écran d'une part, et des dimensions de champ utilisables en radiologie numérique d'autre part.

1. CHEVILLE DE FACE

1.1. Réalisation de l'incidence (fig. 1)

Figure 1 : cheville de face.

* Position : décubitus dorsal, membre inférieur en extension, talon sur la cassette.

Le pied est en rotation interne de telle façon que la malléole interne et la malléole externe se trouvent à égale distance du plan horizontal. En général, l'axe vertical passe par le quatrième orteil. Le pied est à 90deg. par rapport à la jambe. Utilisation de contentions sur la jambe et le pied par sacs de sable.

* Centrage : un centimètre au-dessus de la malléole interne sur la ligne médiane à égale distance des deux malléoles.

* Rayon directeur vertical.

* Format : 24 x 30 ou 18 x 24 en hauteur, sans grille.

1.2. Résultats

Critères de réussite : étude de l'extrémité inférieure du tibia et de l'astragale. L'astragale apparaît selon un trapèze. L'interligne tibio-tarsien apparaît en haut en dedans et en dehors. En haut, il y a une superposition avec le tubercule postérieur du tibia (tubercule de Destot), en dehors, la partie externe de ce tubercule reste à distance du bord interne de la malléole externe.

1.3. Variantes

* Face bilatérale : même position, les gros orteils au contact . Centrage au milieu de la ligne bi-malléolaire, utilisation d'un format suffisant, applicable en particulier à l'enfant.

* Étude dynamique en varus forcé : pour l'étude des lésions du ligament latéral externe.

Même incidence. Application d'un varus talonnier avec une main gantée de plomb tandis que l'autre main maintient la jambe. On s'applique à garder la même rotation interne du membre inférieur avec les deux malléoles sur la même horizontale.

Un bâillement externe apparaît habituellement et de façon symétrique. Un bâillement exagéré traduit une lésion du ligament latéral externe dans son faisceau moyen.

* Clichés de face en flexion-extension (fig. 2)

Figure 2 : cliché de face en flexion - extension.

Vue tangentielle de la partie supérieure de la poulie astragalienne dans les recherches d'ostéochondrite disséquante.

* Étude de la statique postérieure du pied : Voir clichés en charge.

2. TROIS-QUARTS DE CHEVILLE AVEC ÉTUDE DE LA MALLÉOLE EXTERNE (fig. 3)

Figure 3 : trois-quarts de cheville avec étude de la malléole externe.

2.1. Réalisation de l'incidence

Il s'agit d'un cliché de face de cheville mais avec rotation interne plus marquée, de 45deg.. Même centrage, même position du rayon directeur, même format.

2.2. Résultats

Étude de la malléole externe et de l'interligne péronéo-tibial inférieur et de l'interligne péronéo-astragalien.

Ce cliché peut être utile pour l'étude des fractures de la malléole externe. Il analyse également le sinus du tarse.

3. CHEVILLE DE PROFIL (fig. 4)

On peut réaliser la cheville en profil externe ou en profil interne. Le profil interne est plus difficile à positionner pour le patient mais s'avère plus facilement répétitif dans le temps.

Figure 4 : cheville de profil

3.1. Radiographie de cheville en profil externe

3.1.1. Réalisation de l'incidence

* Position : patient en décubitus latéral sur le côté à examiner. Du côté sain la cuisse est fléchie sur le tronc et la jambe est fléchie sur la cuisse, le genou repose sur un coussin de façon à garder une position stable.

La jambe du côté à examiner est en rotation interne, de façon à ce que la ligne bi-malléolaire soit perpendiculaire au plan horizontal. Il faut ainsi écarter la pointe du pied du plan de la table avec un sac de farine d'épaisseur suffisante. Cette manoeuvre n'est pas toujours répétitive dans le temps.

* Centrage : un centimètre au-dessous de la malléole interne

* Rayon directeur vertical

* Format : du 24 x 24-30 sans grille

3.1.2. Résultats

On étudie l'extrémité inférieure du tibia et du péroné, puis l'articulation tibio-tarsienne de profil, articulation sous-astragalienne de profil, le talon et les parties molles talonnières, l'articulation de Lisfranc, le scaphoïde et le cuboïde.

Le critère de réussite du cliché est représenté par l'image de l'astragale vue sous une courbe semi-circulaire unique, et non dédoublée. Ainsi l'interligne articulaire tibio-astragalien apparaît clairement. En arrière on observe la partie postérieure du talon, le calcanéum, le tendon d'Achille qu'on peut voir spontanément ou en lumière forte, qui vient s'insérer sur la partie postérieure du calcanéum. En avant du tendon d'Achille une zone claire triangulaire entre les muscles postérieurs de la jambe, le tendon d'Achille et le bord supérieur du calcanéum intitulé triangle de Kager (fig 5).

Figure 5 : résultat de cheville de profil.

3.2. Profil interne

Le patient est tourné du côté opposé à celui à radiographier, le membre inférieur opposé en extension allongé sur la table. Le membre inférieur à radiographier repose par le genou et la malléole interne sur la table. Il faut bien vérifier le contact genou-table. Dans ces conditions le pied repose par son bord interne (malléole interne et tête du 1er métatarsien) sur la table, et les deux malléoles viennent automatiquement sur la même verticale. Cette position s'avère très répétitive dans le temps.

3.3. Variantes

* Profil en flexion-extension pour permettre de mesurer le débattement astragalien, ou pour mettre en évidence des éventuels conflits tibio-astragaliens antérieur et postérieur

* Incidence de profil avec tiroir antérieur pour mettre en évidence une lésion du faisceau antérieur du ligament latéral externe de la cheville. On applique une pression postérieure d'avant en arrière sur le talon avec une main gantée de plomb, tandis que l'autre main gantée applique une pression opposée d'avant en arrière sur la face antérieure de la jambe. On observe habituellement un petit bâillement postérieur de l'interligne tibio-astragalien. Ce bâillement ne doit pas excéder 10 mm.

* Profil de cheville en charge identique à pied de profil en charge voir "incidences en charge".

4. PIED DE FACE (Fig. 6)

Figure 6 : pied de face.

4.1. Réalisation de l'incidence

* Position : Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le tronc, jambes fléchies sur les cuisses de façon à ce que la plante des pieds repose sur la table (et sur la cassette).

* Centrage : milieu du dos du pied (extrémité proximale du 2ème métatarsien)

* Rayon directeur : Perpendiculaire au dos du pied, c'est-à-dire faisant un angle d'environ 10deg. vers la tête du 4ème espace.

* Format : 24 x 30 ou 18 x 24. Un ou deux pieds à la fois.

4.2. Résultats

Étude de la partie antérieure du pied comportant :

* le tarse antérieur, scaphoïde, cuboïde, cunéiforme, l'articulation de Lisfranc,

* les métatarsiens,

* les orteils. En cas d'étude des orteils, il est utile d'écarter les différents orteils des uns des autres par des petites cales transparentes.

En général, l'arrière-pied et l'articulation de Chopart ne sont pas visibles en raison de la différence d'épaisseur. On peut s'aider du dispositif de Clarke qui est un support cunéiforme absorbant, de façon à compenser la différence d'épaisseur entre l'avant et l'arrière-pied (fig. 7).

Figure 7 : résultat du pied de face.

4.3. Variantes

Face en charge, voir incidence.

5. PIED DE PROFIL

La radiographie de profil du pied se réalise comme le profil de cheville. Les caractéristiques de prise de clichés et les critères de réussite seront les mêmes. On utilise simplement un champ plus grand. On peut réaliser la radiographie du profil du pied en profil externe et en profil interne.

La partie postérieure du pied apparaît clairement, astragale et calcanéum, tarse antérieur. En revanche, les métatarsiens se superposent de même que les orteils. Ceci conduit à proposer pour l'étude antérieure une variété oblique d'incidences ou pied déroulé (fig. 8).

Figure 8 : résultat pied de profil.

6. PIED DÉROULÉ (fig. 9)

Figure 9 : pied déroulé.

Il s'agit d'une variété oblique d'incidence de face ou de profil qui peut se réaliser en décubitus ou en procubitus. Cette incidence donne une bonne image du tarse antérieur et des métatarsiens (fig. 10, 11).

Figure 10 : os surnuméraires du pied.

Figure 11 : Os surnuméraires de la cheville.

6.1. Pied oblique en décubitus

6.1.1. Réalisation de l'incidence

* Position : position décubitus, flexion de la cuisse sur le tronc et de la jambe sur la cuisse de façon à ce que le pied repose sur la table. Rotation du pied de son bord interne sans soulever le bord externe et faire en sorte que la plante du pied fasse un angle de 45deg. avec le plan de la table.

* Centrage : milieu du pied

* Rayon directeur vertical

* Format : 16 x 24 ou 24 x 30

6.1.2. Résultats

Cette incidence étudie l'ensemble du pied, en évitant les superpositions du tarse antérieur et des bases des métatarsiens (fig. 12).

Figure 12 : résultat du pied oblique en décubitus

6.1.3. Variantes

On peut obtenir une variante du profil déroulé, en positionnant le patient en procubitus, le dos du pied reposant sur la cassette. Dans ces conditions il y a une position automatique en trois-quarts qui est favorable à l'étude répétitive des métatarsiens.

7. ÉTUDE ANALYTIQUE DU CALCANÉUM

On étudie le calcanéum de profil et de face.

7.1. Calcanéum de profil

Le profil s'obtient comme la radiographie de profil de la cheville et du pied, en profil interne ou en profil externe. On se rappelle que le tubercule postéro-externe de la tubérosité postérieure du calcanéum descend plus bas que le tubercule interne, ce qui confère l'assise postérieure en valgus talonnier, physiologique. Ceci rend compte de la différence de projection du calcanéum en profil interne et profil externe, chaque incidence étant susceptible d'être tangentielle à une partie différente de cet os. Il peut être utile de réaliser les 2 profils pour mettre en évidence des irrégularités d'enthésite.

Il peut être utile dans certains cas, pour une étude bilatérale de calcanéum de profil en positionnant les plantes des pieds l'une contre l'autre du type position de grenouille. Le profil obtenu n'est pas parfait.

7.2. Les incidences rétro-tibiales

On appelle ainsi les incidences réalisées avec un rayon directeur oblique par rapport au tibia, passant en arrière de l'axe du tibia. Elles permettent d'étudier le calcanéum en "vue axiale". Ces incidences s'obtiennent soit avec un rayon ascendant pénétrant par la plante du pied, soit par rayon descendant pénétrant par le tendon d'Achille. Ceci aboutit aux incidences rétro-tibiales ascendantes ou rétro-tibiales descendantes.

7.2.1. Incidence rétro-tibiale ascendante (technique de Boehler) (fig 13)

Figure 13 : incidence rétro-tibiale ascendante.

7.2.1.1. Réalisation de l'incidence

* Position : Décubitus dorsal, jambe allongée, pied à 90deg. sur la jambe, éventuellement maintenue par une bande de toile tirant sur l'avant-pied.

* Centrage au milieu de la plante du pied

* Rayon directeur orienté vers la tête inclinée de 60deg. environ par rapport au plan frontal.

* Cassette frontale positionnée en arrière du tendon d'Achille: 24 ou 18 x 24 en hauteur.

7.2.1.2. Résultats

On observe le calcanéum sous forme d'une image en battant de cloche. L'articulation astragalo-calcanéenne postérieure peut être visible si la pénétration est suffisante le sustentaculum tali est observé..

7.2.2. Incidence rétro-tibiale descendante

7.2.2.1. Réalisation de l'incidence (fig. 14)

Figure 14 : incidence rétro-tibiale descendante.

* Position : Debout sur la cassette (cassette renforcée ou film sans écran) talons joints, genou fléchi sur la jambe en avant du point d'appui.

* Centrage à hauteur de la concavité du tendon d'Achille

* Rayon directeur, orienté vers les pieds, est incliné vers l'avant de telle façon qu'il fasse un angle de 30deg. environ avec la verticale.

* Film de 18 x 24 passé sous la plante du pied.

7.2.2.2. Résultats

Ils sont identiques aux précédents, avec une meilleure visibilité bilatérale. Cette incidence peut également être réalisée couché.

8. INCIDENCES ANALYTIQUES DE L'ASTRAGALE

On étudie l'astragale de face et de profil, l'incidence de face est identique à la radiographie de face de cheville pour le dôme astragalien et à la radiographie de face du pied, pour le col et la tête de l'astragale.

L'incidence de profil est identique à la radiographie de cheville de profil.

9. INCIDENCES DE L'ARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE

On peut étudier l'articulation sous-astragalienne sur les incidences suivantes :

* Profil de cheville

* Incidences rétro-tibiales

* Incidence de pied déroulé

* Incidence de cheville de 3/4 externe, pour le sinus du tarse (fig. 15)

Figure 15 : incidence de cheville de 3/4 externe.

* Incidence rétro-tibiale ascendante avec rotation externe de la jambe à 30deg..

Cette dernière incidence se réalise de la façon suivante

9.1. Réalisation de l'incidence (fig. 16, 17)

* Position : Décubitus dorsal, rotation de la jambe à 30deg. par rapport au plan de la table

* Point de centrage au milieu de la plante du pied

* Rayon directeur à orientation ascendante oblique de 60deg. environ par rapport au plan de la table

* Cassette de 18 x 24 ou 24 x 30.

Figure 16 : incidence rétro-tibiale ascendante avec rotation externe de la jambe à 30deg..

Figure 17 : incidence rétro-tibiale ascendante avec rotation externe de la jambe à 30deg..

9.2. Résultats

On observe les articulations sous-astragalienne antérieure et postérieure, visibles sous forme d'image semi-circulaire à concavité inférieure pour l'articulation postérieure et supérieure pour l'articulation antérieure (fig.18).

Figure 18 : résultat de l'incidence rétro-tibiale ascendante avec rotation externe de la jambe à 30deg..

10. INCIDENCES DU TARSE ANTÉRIEUR

Il s'agit des incidence dites de "Chaumet". Elles consistent à réaliser une radiographie du "pied de face" avec orientation du rayon directeur dans l'axe des articulations inter-cunéennes ou cunéo-cuboïdienne. Ces incidences ont un intérêt moindre depuis l'apparition du scanner qui autorise une meilleure étude des articulations concernées.

11. INCIDENCE DES SÉSAMOÏDES

Il s'agit d'incidences décrites sous le nom de Walter-Muller, Walter-Blondin. Elles consistent à obtenir une image tangentielle des têtes métatarsiennes, ceci après extension de la cheville et extension dorsale des orteils (fig. 19, 20, 21).

Figure 19 : incidence des sésamoïdes

Figure 20 : incidence des sésamoïdes

Figure 21 : incidence des sésamoïdes.

11.1. Réalisation de l'incidence

* Position (fig. 22) : décubitus. Extension de la cheville. Extension dorsale des orteils avec bande de tissu relevant les orteils vers le haut.

Figure 22 : positionnement pour la réalisation de l'incidence des sésamoïdes.

* Rayon directeur vertical tengentiel aux têtes métatarsiennes.

* Cassette : horizontale placée sous le talon.

11.2. Les résultats

On observe les différents métatarsiens et l'articulation sésamoïdo-capito-métatarsienne reconnaissable par sa forme caractéristique : la tête du premier métatarsien comporte deux facettes obliques à 60deg. environ, séparées par une crête médiane. Chaque sésamoïde s'applique sur l'une des facettes.

12. INCIDENCES EN CHARGE

Les incidences en charges sont destinées à étudier les anomalies statiques du pied, dans le plan horizontal, sagittal, et frontal. Elles consistent en incidences réalisées en position debout, de qui donne au pied une situation immuable dans le temps, permettant la mensuration, la planification de techniques chirurgicales, la vérification de l'évolution de l'architecture du pied en fonction d'orthèses.

Ces incidences nécessitent d'utiliser un rayon directeur parallèle au plan d'appui. En raison de l'encombrement habituel des tubes de radiologie il est faut recourir à des estrades ou des marchepieds pour positionner le patient.

12.1. Incidences du pied de face en charge (fig. 23)

Figure 23 : Pied de face en charge.

12.1.1. Réalisation de l'incidence

* Position : patient debout en équilibre sur les pieds.

* Centrage : milieu du dos du pied

* Rayon directeur : descendant, perpendiculaire au dos du pied, c'est-à-dire faisant un angle de 10deg. environ avec la verticale toujours orientée vers l'arrière.

* Cassette : format de 18 x 24 ou 24 x 30 sur lequel le patient se tient debout. On attire l'attention sur la nécessité d'utiliser des cassettes renforcées de façon à ne pas détériorer les écrans, ou tout simplement, des films sans écran.

12.1.2. Résultats

On a radiographié habituellement les deux pieds simultanément ce qui entraîne une très faible déformation dont on ne tient pas compte.

On considère que l'axe du pied est représenté par l'axe du deuxième métatarsien.

Sur cette radiographie on observe :

* les canons des orteils (pied égyptien, pied grec, pied carré) (fig. 24)

* l'arrangement des têtes des métatarsiens selon une courbe régulière intitulé parabole de Lelièvre. En fait, le deuxième métatarsien est plus long que les autres : lorsqu'on construit une droite tangente aux têtes des premier et deuxième métatarsien et une droite tangente aux deuxième et cinquième métatarsien on obtient un angle dit de Meschan de l'ordre de 135deg..

Figure 24 : Les canons des orteils.

La radiographie du pied en charge permet d'évaluer les désaxations dans le plan frontal notamment du gros orteil (hallux valgus).

On retient les éléments suivants :

* Angle d'ouverture du pied : angle formé par les axes du premier métatarsien et du cinquième métatarsien. Normalement 20deg..

* Angle de métatarsus varus : angle formé par les axes du deuxième métatarsien et du premier métatarsien. Normalement 10deg..

* Angle d'hallux valgus : angle formé par les axes du premier métatarsien et de la première phalange du gros orteil. Normalement 10deg.

12.2. Profil du pied en charge (fig. 25, 26)

Cette radiographie à pour but d'évaluer le pied plat (planus) ou le pied creux (cavus), qui porte habituellement sur l'alignement tarso-métatarsien.

Figure 25 : Profil du pied en charge.

Figure 26 : Profil du pied en charge.

12.2.1. Réalisation de l'incidence

* Position : debout, en équilibre sur les deux pieds

* Centrage : milieu du bord interne du pied

* Rayon directeur : horizontal passant par le plan d'appui

* Format : 24 x 30 ou 18 x 24. On positionne la cassette verticalement de telle façon qu'elle se situe entre les deux pieds. Il s'agit donc d'un profil interne du pied.

12.2.2. Résultats

La radiographie doit représenter la cheville en profil, c'est-à-dire comportant les critères de réussite du cliché de profil : dôme de l'astragale visible suivant une seule ligne semi-circulaire.

On utilise plusieurs types de repère que l'on peut réduire à trois :

* l'angle de l'arche interne (fig 27). C'est l'angle dont le sommet se situe à la partie inférieure de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, le côté postérieur passe par le point le plus déclive du calcanéum, le côté antérieur passe par le point le plus déclive des sésamoïdes du gros orteil. Cet angle fait environ 120 à 125deg.. Un angle plus grand répond à un pied plat, un angle plus petit définit un pies creux.

Figure 27 : l'angle de l'arche interne.

* L'axe de Meary-Tomeno (fig. 28, 29, 30) : c'est l'axe d'alignement de l'astragale avec le premier métatarsien : normalement l'axe de l'astragale se poursuit par l'axe du premier métatarsien. Anormalement, il y a une angulation de ces deux axes, qui définit un pied creux lorsque l'angulation se fait avec un sommet supérieur ou un pied plat lorsque l'angulation se fait avec un sommet inférieur.

Figure 28 : l'axe de Meary-Tomeno.

Figure 29 : l'axe de Meary-Tomeno.

Figure 30 : l'axe de Meary-Tomeno.

* On a également l'habitude de tenir compte de l'angle du calcanéum par rapport au plan d'appui ; cet angle d'attaque du calcanéum est en fait modifié en fonction du valgus du talon.

12.3. Cheville de face en charge

Il s'agit d'une radiographie de la cheville de face, avec repérage du plan d'appui plantaire.

12.3.1. Réalisation de l'incidence (fig. 31, 32)

Figure 31 : réalisation de l'incidence cheville de face en charge.

Figure 32 : réalisation de l'incidence cheville de face en charge.

* Position : Patient debout, dos tourné vers la table verticale. On réalise parfois cette radiographie avec une petite cale talonnière de façon à dégager l'avant-pied de l'arrière-pied.

La matérialisation du plan d'appui cutané plantaire à hauteur des malléoles s'effectue grâce à un repérage métallique situé sur le plan d'appui de part et d'autre du pied. On préfère un cerclage avec un fil métallique moulant les parties molles autour du pied lorsqu'on se trouve dans une ambiance "chirurgicale". En effet on peut reproduire la radiographie sur un patient couché au cours d'une intervention chirurgicale.

* Point central : troisième orteil.

* Rayon directeur : passant par le plan d'appui talonnier, horizontal, antéro-postérieur.

* Cassette 18 x 24 ou 24 x 30.

12.3.2. Résultats

On se trouve en présence d'une radiographie de la cheville de face, avec le repérage du plan d'appui plantaire.

On remarque que la ligne joignant les milieux de la cheville et le milieu du plan d'appui plantaire est oblique par rapport à la verticale faisant un angle de 3 à 5deg.. Ceci représente le valgus talonnier physiologique. (Angle de Djian et Annonier ) (fig. 33)

Figure 33 : résultat de l'incidence de cheville de face en charge.

On peut également remarquer que l'axe du tibia passant par le milieu de la tibio-tarsienne vient faire intersection avec le plan d'appui plantaire à la jonction du tiers interne et des deux tiers externes. Ce dernier repère est d'utilisation plus facile en chirurgie.

12.4. L'appui plantaire antérieur

L'appui plantaire antérieur est réalisé par les têtes des métatarsiens et les sésamoïdes des gros orteils. L'épaisseur du capiton plantaire est identique sous chaque élément squelettique. En cas de retrait vers le haut de certains de ces appuis, il en résulte une surcharge des appuis restants. Ceci réalise par exemple un pied rond antérieur en cas de retrait des premier et cinquième appuis. A l'inverse, un pied creux antérieur résulte d'un retrait des deuxième et troisième appuis avec surcharge du premier et du cinquième rayon, et conflit cutané. Ceci est à l'origine de durillons plantaires, de cors, de bursites.

12.4.1. Incidence de Guntz (fig. 34)

Figure 34 : Incidence de Guntz.

12.4.1.1. Réalisation de l'incidence

* Position : le patient est en appui sur les têtes des métatarsiens. On relève du talon. Les orteils sont également levés plus souvent par l'utilisation d'une cale transparente.

* Rayon directeur : tangent au plan d'appui horizontal et est orienté d'avant en arrière

* Point de centrage : milieu de l'appui du talon

* Cassette : placée verticalement en avant des orteils.

12.4.1.2. Résultats

Cette radiographie permet d'étudier la disposition des différentes têtes métatarsiennes et des sésamoïdes du gros orteil par rapport au sol. On peut ainsi observer les surappuis ou les défauts d'appui.

12.4.2. Incidence de trois-quarts total de pied en charge (fig. 35, 36)

Figure 35 : incidence de trois-quarts total de pied en charge.

Figure 36 : incidence de trois-quarts total de pied en charge.

12.4.2.1. Réalisation de l'incidence

* Position : le pied repose par la totalité de la plante, en trois-quarts externe par rapport au plan de la table verticale, l'autre pied est soit surélevé soit placé en avant.

* Point de centrage : au milieu du bord interne du pied.

* Le rayon directeur : horizontal tangent en appui.

* Cassette : 24 x 30 est placée verticalement contre la table, en regard des orteils.

12.4.2.2. Résultats

Cette incidence analyse de façon satisfaisante l'épaisseur du capiton plantaire en regard de chacun des appuis antérieurs, sans surélévation des orteils, mais n'enfile pas l'articulation sésamoïdo-capito-métatarsienne .