1.1.
La voûte
M. RAMBEAU
Hôpital Sud - RENNES
1.1.
La voûte
La voûte crânienne est constituée d'os plats issus de l'ossification d'une capsule membranaire foetale. A la naissance, ces plaques ossifiées sont séparées par des structures conjonctives fibreuses représentant les sutures. Au cours de la croissance, ces sutures vont s'ossifier de façon marginale, stimulées par la croissance cérébrale et les tractions musculaires. La maturation de la voûte s'effectue essentiellement pendant les deux premières années de vie, puis connaît une nette inflexion après 7 ans.
Figure 1
Les sutures principales sont :
* Suture coronale entre os frontal et os pariétaux (figure 1, numéro 1).
* Suture sagittale entre les os pariétaux (figure 2, numéro 2).
* Suture lambdoïde entre les os pariétaux et l'écaille de l'occipital (figure 1, numéro 3), (figure 2, numéro 3).
* Sutures temporo-pariétales (figure 1, numéro 2).
Des sutures accessoires doivent être différenciées d'une lésion traumatique éventuelle :
* Suture métopique, médiale, au niveau de l'os frontal, se ferme entre 2 et 3 ans (figure 2, numéro1).
* Suture occipito-mastoïdienne (figure 1, numéro 5).
* Des sutures pariétales issues de la suture lambdoïde se dirigent plus ou moins loin en avant dans l'os pariétal (os pariétal bipartite à l'extrême). Elles peuvent être bilatérales et s'observent jusqu'à l'âge de 6 mois environ .
* La fissure supérieure médiane, s'étend plus ou moins loin d'avant en arrière, médiane, au sein de la partie interpariétale de l'os occipital (figure 2, numéro4).
* Les synchondroses qui unissent les différents noyaux constituant l'os occipital, sont visibles jusqu'à 3 ans autour du trou occipital.
Les sutures sont larges et bien visibles à la naissance, mais il peut exister de façon transitoire (pendant les premiers jours) un chevauchement suturaire. Les sutures principales restent visibles pendant toute l'enfance, prenant un aspect dentelé, de largeur n'excédant pas 2 à 3 mm. La synostose complète se fait à l'âge adulte (jusqu'à 30 ans).
Au sein des sutures lambdoïdes, on retrouve parfois des os surnuméraires ou os Wormiens, dont l'existence peut parfois être liée à certaines situations pathologiques (dysostose cléïdo-crânienne, ostéogenèse imparfaite, hypothyroïdie, trisomie 21...). L'os Inca ou interpariétal est parfois visible à la base de la suture sagittale, au-dessus de l'occipital, pouvant prendre un aspect bi ou tripartite.
Figure 2
Les os de la voûte délimitent entre eux les fontanelles :
* La fontanelle antérieure (ou bregma), losangique, se ferme en général vers l'âge de 18 mois (figure 1, numéro 6), (figure 2, numéro 5).
* La fontanelle postérieure (ou lambda), de forme triangulaire se ferme vers l'âge de 2 mois (figure 1, numéro 8), (figure 2, numéro 6).
* Les fontanelles antéro-latérales (ptérion) et postéro-latérales (astérion) sont limitées en bas par le temporal et, en haut, respectivement, par le pied de la suture coronale et le pied de la suture lambdoïde. Les fontanelles antéro-latérales (figure 1, numéro 7) disparaissent vers l'âge de 3 mois, et les postéro-latérales (figure 1, numéro 9) vers l'âge de 2 ans.
La croissance et la maturation osseuse sont liées à la croissance cérébrale. Cette notion explique l'apparition, vers l'âge de 2 à 3 ans, d'impressions digitiformes, correspondant aux empreintes des circonvolutions cérébrales. Ces empreintes se majorent jusqu'à 7 ans, puis se stabilisent pour disparaître à l'adolescence.
Contrairement à la voûte, l'ossification de la base du crâne est enchondrale et s'effectue donc par l'intermédiaire de structures cartilagineuses séparées par des synchondroses : sphéno-occipitale (figure 3, numéro 1), occipitale postérieure (figure 3, numéro 2)....
A la naissance, le sphénoïde n'est que partiellement ossifié : les petites ailes et une partie du corps sphénoïdal sont visibles. La selle présente un aspect excavé avec effacement des bords (aspect en J). Le dorsum est cartilagineux et son ossification commence au cours de la première année, tandis que la synchondrose sphéno-occipitale disparaît au cours de l'adolescence.
On peut parfois retrouver en période néonatale un vestige de la poche de Rathke sous la forme d'un canal traversant obliquement le corps du sphénoïde : le canal crâniopharyngien (peut persister exceptionnellement chez l'adulte).
Figure 3
A la naissance, les cellules ethmoïdales sont présentes et continuent à se développer au cours des 4 premières années.
Les sinus maxillaires peuvent être présents précocement, mais leur évolution est plus lente que l'ethmoïde. Ils se modifient entre 4 et 8 ans, avec l'évolution des bourgeons dentaires.
Le sinus sphénoïdal peut être retrouvé à partir de 2-3 ans et son évolution est lente, sa forme pouvant se modifier jusqu'à l'âge de 20 ans.
Les sinus frontaux commencent à se développer entre 4 et 8 ans.
La pneumatisation s'achève entre 12 et 14 ans, ce qui rend difficile l'interprétation d'une opacité sinusienne chez l'enfant.
2.1.
Croissance
Chaque vertèbre est constituée à la naissance de trois noyaux primaires d'ossification : un noyau médian et antérieur au niveau du corps vertébral, et deux noyaux postérieurs, correspondant chacun à un demi arc postérieur. Ces trois noyaux sont séparés par des synchondroses. Ainsi l'arc postérieur de chaque vertèbre apparaît séparé du corps vertébral par une bande radio-transparente, verticale, visible sur un cliché de profil (synchondrose entre le noyau antérieur et les noyaux postérieurs, figure 4'), alors que sur le cliché de face la colonne prend un aspect de spina bifida (absence de fermeture médiale des arcs postérieurs, figure 4), lié à la présence de la synchondrose entre les deux noyaux de l'arc postérieur.
Les hémi-arcs postérieurs se soudent entre eux pendant les deux premières années de vie. La fusion entre l'arc postérieur et le corps vertébral s'opère entre 3 et 6 ans.
Figures 4 et 4'
Les corps vertébraux, de forme ovoïde à la naissance, sont marqués par deux dépressions, l'une antérieur et l'autre postérieure, correspondant aux structures vasculaires artérielles et veineuses (figure 5,-A-). Un aspect "d'os dans l'os" est parfois observé au niveau des corps vertébraux dans les premiers mois de vie (densification centrale plus importante).
Une ligne radio transparente peut être visible pendant les premières semaines de vie, séparant le corps vertébral au niveau de son tiers postérieur. Cet aspect correspond à l'absence de fusion d'un double noyau somatique.
A partir de 8-10 ans vont apparaître les noyaux d'ossification secondaire. Ils se présentent sous la forme d'un anneau marginal supérieur et inférieur (listels) qui vont s'ossifier indépendamment des noyaux primaires. Jusqu'à 7 ans, les corps vertébraux présentent un aspect en marche d'escalier (encoche) au niveau de leurs bords supérieurs et inférieurs (figure 5,-B-).
L'ossification du listel initialement punctiforme, prend au cours de la croissance un aspect linéaire, pour fusionner complètement vers 20 ans avec le reste du corps vertébral (figure 5,-C- et -D-).
Notons l'existence d'autres noyaux secondaires (apophyses articulaires, transverses, épineuse) dont la fusion n'est en règle pas obtenue avant l'âge de 25 ans.
Figure 5
Sur le plan de la statique, à la naissance, l'ensemble du rachis se présente sous la forme d'une grande courbure (cyphose) dans le plan sagittal. La courbure physiologique cervicale apparaît dans la première année de vie avec la tenue de la tête, alors que la lordose lombaire se forme lors de l'acquisition de la station debout et évolue pendant toute l'enfance.
2.2.
Particularités du rachis cervical
L'arc antérieur de l'atlas peut ne pas être visible à la naissance, alors que l'apophyse odontoïde est repérable, séparée du reste de l'axis par une synchondrose radio-transparente. Cette dernière fusionnera vers l'age de 5 ans. De plus, un noyau secondaire peut apparaître au sommet de l'odontoïde, fusionnant vers l'âge de 12 ans avec le reste de l'apophyse : c'est l'os de Bergman.
La distance normale atloïdo-axoïdienne peut atteindre des valeurs supérieures à l'adulte, jusqu'à 4-5 mm. Rappelons qu'elle se mesure entre le bord postéro-inférieur de l'arc antérieur de C1 et la surface antérieure de l'odontoïde.
Chez l'enfant le bloc C1-C2 peut, en position neutre, présenter un aspect de pseudo-luxation sur la vertèbre sous-jacente. La ligne de Swischuk, tracée tangente à la corticale antérieure des arcs postérieurs de C1 et C3 passe au contact ou à moins d'un millimètre en avant de la corticale antérieure de l'arc postérieur de l'axis (figure 6). Si la ligne passe en dehors de ces limites, on suspectera une luxation de C2 sur C3.
Figure 6
3.1.
A la naissance
Les pièces osseuses constituant le bassin (ilion, ischion, pubis) sont unies par l'intermédiaire d'une structure cartilagineuse radio transparente, le cartilage en Y. L'ossification est de type enchondral.
Les extrémités supérieures des fémurs sont entièrement cartilagineuses et radio-transparentes. Les cols fémoraux sont courts.
Les noyaux fémoraux supérieurs sont ossifiés et les cotyles se creusent. Les noyaux peuvent présenter une apparition asymétrique, et des morphologies différentes (taille, contours, fragmentation).
A cet âge, la recherche d'une luxation se fait à partir de constructions sur une radiographie du bassin de face. Ce cliché réunit certains critères qualitatifs : les trous obturateurs doivent être symétriques, le sacrum centré sur la symphyse pubienne et enfin le point sacré le plus bas doit être à hauteur des cartilages en Y.
Figure 7
* Le point le plus haut de la métaphyse est situé sous la ligne des cartilages en Y. La distance entre le bord supérieur de la métaphyse et la ligne des cartilages doit être symétrique.
* L'angle acétabulaire formé entre le toit du cotyle et l'horizontale, est inférieur à 25deg. à l'âge de 5 mois.
* La ligne de Putti est une verticale tangente au point le plus interne de la métaphyse. Elle coupe le toit du cotyle dans sa moitié médiale (figure 8).
Figure 8
L'ischion et le pubis fusionnent à partir de 4 ans, un aspect soufflé pouvant être retrouvé à ce niveau (asymptomatique).
Les petits trochanters apparaissent à 9 ans, les grands trochanters apparaissent vers 4 ans et fusionnent à 16 ans. A cet âge, l'épiphyse fémorale supérieure se soude et le cartilage en Y disparaît .
La position du noyau épiphysaire par rapport au col fémoral est déterminée par la ligne de Klein (figure 9, numéro 2). Cette ligne, tangente au bord supéro-externe du col, coupe la tête fémorale vers le haut, déterminant un segment externe dont la surface doit être équivalente de chaque côté (diminuée en cas glissement épiphysaire).
De même, la flèche basi-capitale (figure 9, numéro 1) permet d'apprécier la position de l'épiphyse. Correspondant à la distance entre le centre de la ligne basi-capitale et la base épiphysaire, elle permet de rechercher un glissement épiphysaire postérieur (en association avec un cliché de profil).
Figure 9
La fusion des crêtes iliaques est un repère permettant d'authentifier la fin de la croissance : c'est le test de Risser (se reporter au chapitre : détermination de l'âge osseux).
L'étude des lignes graisseuses péri-articulaires de la hanche permet en théorie de rechercher un épanchement intra-articulaire. En pratique, ces signes apparaissent peu fiables, et il reste préférable de réaliser une échographie de l'articulation.
Le squelette des membres est composé d'os longs, d'os plats (au niveau des poignets et des chevilles) et de sésamoïdes situés dans les tendons et les capsules articulaires. Les os longs sont constitués d'une diaphyse, d'épiphyses et de métaphyses.
La diaphyse est un fût cylindrique composé d'os compact. Le relatif faible volume de la cavité médullaire par rapport à l'épaisseur corticale, rend compte d'un aspect hyperdense des diaphyses pendant les premières semaines de vie. Au sein de la corticale osseuse, on peut retrouver une clarté linéaire, oblique, correspondant à un canal nourricier. Des appositions périostées peuvent être retrouvées de façon physiologique avant l'âge de 6 mois, de façon symétrique.
La métaphyse est composée d'os enchondral et de cartilage. Elle apparaît radio-transparente. On retrouve deux régions métaphysaires, chacune étant située à une extrémité de la diaphyse. C'est la zone qui permet la croissance de l'os en longueur.
En période néonatale, il est possible d'observer des bandes claires métaphysaires, à distinguer des cadres pathologiques habituels (se reporter au chapitre correspondant). Au cours de l'enfance, il est fréquent d'observer de fines stries denses, parallèles au cartilage, qui semblent migrer avec la croissance.
Les épiphyses, adjacentes aux métaphyses, constituent les points d'ossifications secondaires. Pendant leur évolution, les épiphyses peuvent présenter de grandes variabilités de formes, de contours (irrégularités), de structures (densification) ou de nombre (multipartite). Par ailleurs, au niveau des mains et des pieds, il peut exister des os surnuméraires de topographie variable. Ces variations sont reportées dans des ouvrages spécialisés.
4.2.
Le coude
A la naissance, aucun point d'ossification secondaire n'est visible. Leur apparition s'échelonne jusqu'à la puberté :
* Le point condylien externe (ou capitellum) apparaît vers 1 an (figures 10 et 10', numéro 1) tandis que le point trochléen s'ossifie entre 7 et 9 ans (figures 10 et 10', numéro 4).
* Le point épitrochléen est retrouvé entre 4 et 6 ans (figures 10 et 10', numéro 3), et l'épicondylien apparaît vers 11-12 ans (figure 10, numéro 6).
* Le point olécrânien est retrouvé entre 8 et 11 ans (figures 10 et 10', numéro 2).
* L'épiphyse radiale supérieure apparaît entre 3 et 5 ans (figures 10 et 10', numéro 5).
Figures 10 et 10'
La fossette coronoïdienne peut être très fine (voire perforée) et apparaître comme une zone normalement radio-transparente, qui ne doit pas être prise pour une plage d'ostéolyse.
Deux aspects sont intéressants à reconnaître sur le cliché de profil :
* La continuité du "8 radiologique", constitué par les fossettes olécrânienne et coronoïdienne.
* Le prolongement de la ligne tangente au bord antérieur de l'humérus qui coupe le point condylien au niveau de ses deux tiers postérieurs (figure 11, A). Cette ligne permet de rechercher une bascule postérieure du noyau condylien dans le cadre d'une fracture supra-condylienne.
D'autre part, quelle que soit la position du coude, l'axe de la diaphyse radiale passe toujours par le centre du noyau condylien. Cet élément permet de rechercher une luxation de la tête radiale (figure 11).
Figure 11
Enfin, la connaissance des lignes graisseuses du coude est fondamentale, permettant d'authentifier la présence d'un épanchement intra-articulaire. On distingue sur un cliché de profil trois liserés clairs :
* Le liseré coronoïdien, antérieur et triangulaire (figure 11, numéro 1).
* Le liseré olécrânien, postérieur, n'apparaissant qu'en cas d'épanchement.
* Le liseré du court supinateur, antérieur, linéaire et parallèle à la diaphyse radiale, situé à moins d'un centimètre de celle-ci (figure 11, numéro 2).
4.3.
Le genou
Chez le foetus, le point fémoral inférieur s'ossifie dès la 36ème semaine.
Chez le nouveau-né à terme, les épiphyses fémorales inférieures et tibiales supérieures sont visibles.
La rotule, cartilagineuse à la naissance, s'ossifie plus tardivement : vers 3 ans et demi chez la fille et un an plus tard chez le garçon. Lors de son apparition, le noyau rotulien peut avoir un aspect floconneux. Au cours de sa maturation (figure 12), il peut exister des centres d'ossification secondaire, supéro-externe (75 %), latéro-externe (20 %) ou inférieur (5 %). Au niveau de la pointe, un noyau inférieur est à différencier d'une ostéochondrose.
Sur la face dorsale de la rotule, un noyau accessoire peut simuler une ostéochondrite.
Figure 12
On peut retrouver une absence de fusion de la partie supéro-externe de la rotule, les deux éléments étant alors unis par un pont fibreux (patella bipartita). Cette anomalie s'observe plus fréquemment chez le garçon, de façon bilatérale dans la moitié des cas.
D'autre part, on peut observer des irrégularités corticales au niveau du tubercule du troisième faisceau du grand adducteur (figure 13). Cette lésion bénigne est appelée "Desmoid cortical". Elle siège en regard de la terminaison de la branche interne de la ligne âpre au niveau de la face postéro-supérieure du condyle interne.
Figure 13
Enfin, des irrégularités d'ossification sont parfois visibles au niveau des compartiments postérieurs des condyles, en dehors des surfaces portantes (figures 14 et 14'). Ces modifications ne sont pas douloureuses et doivent être différenciées d'une ostéochondrite (située, elle, en surface portante au niveau du compartiment moyen).
Figures 14 et 14'
La statique des membres inférieurs est variable au cours de la croissance. Jusqu'à l'âge de 18 mois, il existe un varum physiologique qui va s'annuler vers l'âge de deux ans pour évoluer vers un valgum d'angulation maximale vers trois ans. A 7 ans, la statique se stabilise en genu valgum de type adulte (environ 2deg.).
4.4.
La cheville et le pied.
Le noyau d'ossification secondaire tibial inférieur apparaît entre 2 et 7 mois.
Le noyau péronier inférieur est visible entre 6 et 20 mois.
Au niveau du tarse, l'astragale et le calcanéum sont visibles à la naissance ou apparaissent peu après celle-ci. Le noyau d'ossification secondaire du calcanéum, situé à la partie postérieure de celui-ci (grande apophyse), apparaît entre 5 et 12 ans, la fusion ne pouvant être complète qu'à l'age de 22 ans. Ce noyau est souvent fragmenté et condensé. Cet aspect doit être différencié d'une ostéochondrose.
Une fausse image de kyste peut être visualisée au niveau du calcanéum (figure 15). Elle est construite par l'entrecroisement des travées osseuses qui délimitent une zone de tissu spongieux raréfié, triangulaire à base inférieure, simulant un kyste.
Figure 15
Phalanges et métatarsiens s'ossifient au cours de la vie foetale (ossification primaire), les noyaux d'ossifications secondaires épiphysaires n'apparaissant qu'après un an. La fusion complète de ces derniers est obtenue entre 12 et 22 ans.
L'apophyse styloïde du 5ème métatarsien peut présenter un point d'ossification secondaire qu'il faut différencier d'une fracture (figure 16). Ce point présente un grand axe globalement parallèle à l'axe du métatarsien, alors qu'en cas de lésion traumatique, celui-ci aura plutôt une orientation transversale, perpendiculaire au métatarsien.
Figure 16
Il existe de multiples os surnuméraires au niveau du pied. Les plus fréquents sont :
* L'os trigone : à la face postérieure de l'astragale.
* L'os péronier : au niveau du bord inféro-externe du cuboïde.
* L'os tibial externe : coiffant le tubercule du scaphoïde.
L'étude de la statique du pied est réalisée à partir d'incidences de face et de profil, le pied étant bien à plat sur un plan dur.
Sur l'incidence de face, le grand axe du calcanéum passe par le 5ème métatarsien, et le grand axe de l'astragale coupe la base du premier métatarsien. L'angle mesuré représente la divergence astragalo-calcanéenne (15 à 30deg.). Cet angle s'ouvre en cas de pied plat et se ferme en cas de pied creux. Chez le rrnouveau-né, l'angle est plus ouvert (40deg.), et l'axe astragalien passe en dehors du premier métatarsien (figure 17).
Sur le cliché de profil, l'axe de l'astragale passe par celui des métatarsiens. Le calcanéum est orienté en haut et en avant formant un angle astragalo-calcanéen de 30 à 50deg. (figure 17'). L'ouverture de cet angle traduit un pied talus, sa fermeture un pied équin.
Figures 17 et 17'
4.5.
Poignet et main
L'ensemble des os du carpe est absent à la naissance. Leur apparition s'échelonne tout au long de la croissance, selon un schéma bien connu.
De même, les noyaux d'ossification secondaire des phalanges et des os de l'avant-bras apparaissent au cours de la croissance, l'ensemble de ces données permettant d'évaluer l'âge osseux (se conférer au chapitre correspondant).
Rappelons la disposition particulière des noyaux au niveau de la main : les épiphyses des phalanges sont proximales, alors que celles des métacarpiens sont distales, exception faite de l'épiphyse du premier métacarpien qui est proximale.
Des noyaux d'ossification accessoire peuvent apparaître au niveau des épiphyses proximales des quatre derniers métacarpiens, pouvant fusionner partiellement et simuler une lésion fracturaire (figure 18). Cette variation peut entrer dans certains cadres pathologiques (trisomie 21, dysostose cléïdo-crânienne) .
Figure 18
Figure 19
De nombreux os accessoires peuvent être retrouvés au niveau du carpe, leurs topographies sont consignées dans les atlas de référence.
Un repère classique est donné par la tangente aux têtes des deux derniers métacarpiens (figure 20). Normalement, cette ligne ne coupe pas la tête du 3è métacarpien. Dans le cas contraire, cela met en évidence une brachymétacarpie du 4è métacarpien (syndrome de Turner notamment).
Figure 20
Cette anomalie peut être aussi mise en évidence en mesurant la longueur totale du 4èmemétacarpien qui, normalement, est égale à la somme des longueurs des première et dernière phalanges de ce même rayon (figure 21). Cette distance est également identique au triple de la longueur de la dernière phalange.
Figure 21
A la fin du deuxième mois de la vie foetale l'architecture du squelette est élaborée, de structure cartilagineuse.
L'ossification primaire s'effectue entièrement pendant la vie foetale. Ainsi, l'ossification de l'ensemble des diaphyses des os longs est réalisée à la naissance.
L'ossification secondaire correspond à la maturation des noyaux épiphysaires sur un mode enchondral.
La connaissance de la date d'apparition et de l'évolution des différents noyaux d'ossification permet d'évaluer l'état de maturation du squelette, définissant ainsi l'âge osseux. Il faut savoir que chez la fille la maturation osseuse est en règle plus précoce. Plusieurs méthodes permettent cette évaluation, basée soit sur un principe de comparaison entre les radiographies de segments de membre et des atlas de référence, soit sur des systèmes de cotation en fonction de la maturation des points épiphysaires.
On distingue :
* La méthode de Greulich et Pyle : il s'agit d'un atlas de radiographies du poignet et de la main gauches, classées par âge et par sexe. Cet atlas a été établi il y a plusieurs décennies à partir d'une population d'enfants nord américains et n'apparaît plus strictement superposable à nos jours. L'évaluation doit se faire non seulement au niveau de l'existence ou de la morphologie des os du carpe, mais aussi des épiphyses des métacarpiens, des phalanges et des points épiphysaires inférieurs des os de l'avant-bras.
L'apparition du sésamoïde du pouce est facilement reconnaissable. Elle correspond à l'âge de 13 ans chez le garçon, et 11 ans chez la fille. Cette méthode présente l'avantage de pouvoir être facilement utilisée durant presque toute l'enfance (à partir de trois mois).
* La méthode de Sauvegrain et Nahum : elle fait appel à un système de cotation en fonction de la maturation des différents points d'ossification au niveau du coude gauche. La cotation s'effectue à partir d'un cliché de face et de profil. Cette technique est intéressante et applicable entre 8 à 13 ans chez la fille, et 9 à 14 ans chez le garçon.
* Le test de Risser : étudie le noyau d'ossification secondaire des crêtes iliaques. Entre son apparition et sa fusion totale, on distingue cinq stades. Pour différencier le stade 0 (pas de noyau) et le stade 5 (fusion totale), il suffit de rechercher la fusion de l'épiphyse fémorale supérieure. Le test sera côté 5 lorsque l'épiphysiodèse sera retrouvée à ce niveau ce qui permet de juger de l'arrêt de la croissance.
* La méthode de Lefebvre et Koifman : elle est basée sur la numération des points ossifiés, recherchés sur les clichés d'un hémi-squelette et dont le nombre est reporté sur une courbe de référence. Elle est utilisée jusqu'à l'âge de deux ans.
* Une évaluation précise peut être obtenue grâce à un logiciel (Maturos) développé par Normand Pontier et Sempé. Il permet de coter la maturation de vingt-deux points par rapport à des schémas de référence. Ces schémas sont annotés par des descriptions précises du noyau analysé. Ce logiciel présente l'intérêt d'obtenir une évaluation précise de la maturation osseuse, mais reste long à utiliser (environ 15 minutes par enfant).
* Rappelons qu'à la naissance sont visibles :
- l'astragale,
- le calcanéum,
- et parfois le cuboïde.
Chez le prématuré, les deux points du genou peuvent être absents. Chez le nouveau-né post-terme, le point huméral supérieur est souvent présent.
En période néonatale, l'appréciation de la maturation osseuse est donc au mieux mise en évidence par trois clichés : genou de face, pied de profil, épaule de face.
Au total :
On utilisera :
* De 0 à 3 mois, genoux de face, pieds de profil, épaules de face.
* De 3 mois à 2 ans, radiographies d'un hémi-squelette.
* De 3 mois à la fin de la croissance, radiographie de la main gauche et du poignet gauche.
* De 8 à 14 ans, on ajoutera le coude gauche de face et de profil.
* En fin de croissance, le test de Risser au niveau des crêtes iliaques.
6.
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