RADIOANATOMIE DE L'APPAREIL GÉNITAL FÉMININ

RADIOANATOMIE DE L'APPAREIL GÉNITAL FÉMININ

K.KINKEL1, E.CHALLIER2

1 CHU Necker, 2 CHU Pitié-Salpétrière - PARIS





1. RAPPELS ANATOMIQUES

1.1. L'utérus

L'utérus est l'organe central de la cavité pelvienne chez la femme, situé entre la vessie en avant et le rectum en arrière. Il est formé d'un muscle épais, appelé myomètre. La cavité utérine est tapissée d'une muqueuse, appelée endomètre. L'angle formé entre l'axe du vagin et l'axe du col détermine l'antéversion (angle ouvert en avant et inférieur à 90deg.) ou la rétroversion utérine (angle supérieur à 90deg.). La flexion utérine est déterminé par l'angle entre l'axe de la cavité utérine et l'axe du col. L'orientation utérine la plus fréquente est l'antéversion et l'antéflexion.

L'utérus est divisé en fond, corps et col. La région située au-dessus de l'insertion des trompes est appelé fond utérin. En dessous on parle de corps utérin. Latéralement, en regard de l'insertion des trompes sont situées les cornes utérines. Le péritoine recouvre partiellement l'utérus au niveau de la face postérieur du corps et du fond utérin. Il forme en arrière le cul-de-sac de Douglas (entre la face postérieur de l'utérus et la face antérieur du rectum) et en avant le cul-de-sac vésico-utérin (entre la face postérieur de la vessie et l'utérus).

Le col utérin est moins mobile que le corps de l'utérus. Une portion fibromusculaire entoure le canal cervical qui est recouvert d'une muqueuse. Le canal cervical communique en haut avec la cavité utérine par l'orifice interne du col et en bas avec le vagin par l'orifice externe. La limite entre le corps utérin et le col est appelé l'isthme utérin.

La taille utérine dépend de l'âge, de la parité et des influences hormonales liées à l'activité ovarienne. Chez une femme en activité génitale l'utérus normal mesure :

* 6 à 10 cm de longueur

* 2 à 4 cm d'épaisseur et

* 5 cm de largeur.

Avant l'age de 7 ans, l'utérus ne dépasse pas 3,5 cm de longueur. Il grandit sous l'influence des hormones de la puberté et atteint 6 cm de longueur vers l'âge de 13 ans.

Au moment de la ménopause l'utérus s'atrophie progressivement pour passer de 9 à 6 cm de longueur.

La structure utérine se caractérise par trois couches: la surface externe ou séreuse qui comprend le péritoine, la couche musculaire qui comprend du muscle lisse, du tissu conjonctif et des vaisseaux et la couche endométriale qui est constituée d'une muqueuse hautement spécialisée, riche en tissu conjonctif et en glandes tubulaires. L'endomètre subit sous l'influence des variations hormonales ovariennes des modifications cycliques d'épaisseur et de structure que l'ont peut analyser en échographie et en IRM.

Les moyens de suspension de l'utérus correspondent à trois ligaments fibreux vrais et à des plicatures du péritoine qui forment le ligament large. Les ligaments utérosacrés partent de la paroi postérieure du col, passent de chaque côté du rectum et attachent l'utérus à la face antérieure du sacrum. Les ligaments ronds s'étendent latéralement vers l'avant, de la partie antérieure des cornes utérines jusqu'aux fascias des grandes lèvres à travers les canaux inguinaux. Les ligaments cardinaux ou ligaments de Mackenrodt vont du col jusqu'aux cul-de-sac vaginaux externes.

Le ligament large est formé des deux feuillets péritonéaux, un antérieur et un postérieur qui tapissent les faces antérieure et postérieure de l'utérus. Il constitue une cloison frontale reliant les bords latéraux de l'utérus à la paroi pelvienne. On distingue une partie haute, fine et lâche, constituée de l'accolement des feuillets péritonéaux et une partie basse cellulo-graisseuse qui est en continuité directe avec le paramètre situé plus bas. La partie haute du ligament large contient le mésosalpinx et le mésovarium. Son bord libre est antérieur et contient les trompes. La partie située entre la trompe et le ligament utéro-ovarien correspond au mésosalpinx. Il se poursuit vers l'extérieur par le mésovarium qui attache l'ovaire à la partie postérieure du ligament large. Le segment du ligament large qui s'étend du pavillon tubaire et du pôle supérieur de l'ovaire à la paroi latérale du pelvis est nommé ligament suspenseur de l'ovaire (ligament lombo-ovarien). En arrière le ligament large s'étend vers le Douglas.

Le paramètre, espace cellulo-graisseux sous-péritonéal prolonge la partie inférieure du ligament large vers le bas. Il s'étend latéralement du col aux paroi pelviennes et est en continuité avec le paravagin en bas. On pourrait le dénommer de façon imagée "le paracol".

La plupart des ligaments, à l'exception du ligament large, sont visibles en scanner et en IRM dans des plans axiaux. En échographie la présence anormale de liquide dans la cavité péritonéale permet également leur visualisation.

La vascularisation de l'utérus est assurée par une artère utérine droite et gauche provenant des artères iliaques internes. L'artère utérine chemine dans le ligament cardinal et aborde l'utérus à la jonction cervico-isthmique. Elle donne à ce niveau des branches cervicales et vaginales. Elle prend ensuite une direction ascendante en longeant la face externe de l'utérus dans le ligament large. Elle s'anastomose avec les branches terminales de l'artère ovarienne. Sur son trajet l'artère utérine, abandonne de nombreux vaisseaux à direction perpendiculaire, les artères arquées. Celles-ci pénètrent le myomètre et se terminent par des branches radiales qui vont jusqu'à l'endomètre. La vascularisation veineuse suit parallèlement celle des artères. L'étude des artères et des veines utérines, ainsi que des vaisseaux arqués est devenue possible en échographie grâce à l'utilisation de l'échographie Doppler et du Doppler couleur.

Les vaisseaux lymphatiques susceptibles de drainer le corps de l'utérus sont nombreux. Ceux qui suivent l'artère utérine sont les plus directs et aboutissent aux ganglions iliaques internes. Mais on trouve également des connexions lymphatiques vers les ganglions iliaques externes, les ganglions inguinaux (par les ligaments ronds), les ganglions prévertébraux (par les lig. utéro-sacrés) et les ganglions para-aortiques (par les ligaments suspenseurs de l'ovaire).

Les vaisseaux lymphatiques du col de l'utérus sont situés dans le paramètre et se drainent essentiellement dans les ganglions iliaques externes, en particulier dans le ganglion de Leveuf et Godard (ganglion sous-veineux car situé en dessous de la veine iliaque externe). Ils peuvent également aboutir aux ganglions de la bifurcation iliaque et dans les ganglions du promontoire qui font partie des ganglions iliaques primitifs.

La lymphographie permet de visualiser les ganglions et les vaisseaux lymphatiques. Les ganglions lymphatiques peuvent être visualisés en échographie, au scanner et en IRM à partir d'une taille de 5 à 10 mm. La limite supérieure de la normale d'un ganglion est de 10 mm dans son petit axe. En pratique les ganglions doivent être recherchés le long des vaisseaux lombo-aortiques et iliaques et portent le nom de l'artère qui les accompagne. Le ganglion de Leveuf et Godard doit être recherché en TDM comme en IRM sur la coupe située 1 cm au-dessus du toit des cotyles.

1.2. Les trompes

Les trompes mesurent environ 10 cm de longueur. On distingue quatre parties: le segment interstitiel qui correspond au trajet intra-utérin (1 cm), suivi par l'isthme (3 cm) et l'ampoule tubaire (4 cm). L'extrémité distale, l'infundibulum ou pavillon tubaire (2 cm), s'ouvre dans la cavité péritonéale par l'intermédiaire d'un orifice de 3 mm de diamètre. Actuellement seule l'hystérographie permet de visualiser la lumière tubaire. Des produits de contraste échographiques sont à l'étude. A l'état normal, aucune technique d'imagerie permet de visualiser directement les trompes, à l'exception du segment interstitiel intra-utérin qui est visible en échographie endovaginale.

1.3. Les ovaires

L'ovaire est un organe dont la forme ressemble à une amande, dont l'axe est orienté verticalement quand la vessie est vide. La taille ovarienne dépend de l'age et de l'activité ovarienne. Chez la femme en activité génitale l'ovaire mesure :

* 2,5 à 5 cm de longueur,

* 0,6 à 1,5 cm d'épaisseur et

* 1,5 à 3 cm de largeur.

Le volume ovarien normal correspond à environ 10 ml (cm3), calculé selon la formule 0,5 x longueur (cm) x épaisseur (cm) x largeur (cm). Chez la femme ménopausée et la fille prépubertaire ce volume est plus petit et mesure respectivement 6 ml et 3 ml.

La localisation ovarienne est variable et dépend de la parité et des antécédents (mobilité réduite en cas d'adhérence post-infectieuse ou post chirurgicale). La fossette ovarienne, située latéralement dans le pelvis, est limitée en avant par l'artère ombilicale, en arrière par l'uretère et l'artère iliaque interne et en haut par la veine iliaque externe.

Les moyens de fixation de l'ovaire sont peu tendus et correspondent au ligament suspenseur de l'ovaire ou ligament lombo-ovarien et au ligament utéro-ovarien, généralement non identifiables en imagerie. Le ligament suspenseur de l'ovaire correspond à des plis péritonéaux qui contiennent les vaisseaux ovariens. Il aborde l'ovaire à son pôle supérieur. Le ligament utéro-ovarien va du pôle moyen de l'ovaire à la corne utérine ipsilatérale.

La vascularisation ovarienne est double, par l'intermédiaire de l'artère utérine et de l'artère ovarienne sans oublier les anastomoses de leurs branches terminales formant le réseau vasculaire péri et intra-ovarien visible en échographie endovaginale avec Doppler couleur.

L'ovaire actif se caractérise par la présence de follicules dont le nombre et la taille dépendent de la phase du cycle menstruel. En début de phase folliculaire 5 à 8 follicules de 3 mm sont recrutés pour grandir. La sélection du follicule dominant se fait 6 à 9 jours avant l'ovulation ; on peut le reconnaître par sa plus grande taille, autour de 10 mm. Au moment de l'ovulation il peut atteindre jusqu'à 30 mm et s'accompagne de la présence de liquide dans le cul-de-sac de Douglas. Après l'ovulation les autres follicules commencent à diminuer de taille pendant que le follicule dominant disparaît dans la majorité des cas. Le corps jaune est visible chez 50 % des femmes qui ovulent. Il se présente sous forme d'une formation arrondie, à paroi irrégulière, à contenu hémorragique ou liquidien et disparaît avec l'apparition des règles.

Au moment de la ménopause la structure ovarienne est plus homogène, dépourvue de follicules.

2. LES DIFFÉRENTS MOYENS D'IMAGERIE DU PELVIS FÉMININ

2.1. L'échographie

C'est l'imagerie de première intention pour l'exploration des organes génitaux internes, par la richesse des informations fournies, sa facilité de réalisation, son innocuité et son faible coût.

Deux voies d'abord sont possibles: la voie transabdominale (vessie en semi-réplétion) et la voie endovaginale (vessie vide). La réplétion vésicale fournit la fenêtre acoustique nécessaire à la vision d'ensemble du petit bassin permettant de situer les organes dans le pelvis et de mesurer l'utérus. On utilise une sonde de 3,5 à 5 mHz pour la voie transabdominale et une sonde endocavitaire de 5 à 10 mHz pour la voie endovaginale. Cette sonde longiligne, d'1 à 2 cm de diamètre, est recouverte d'un préservatif et introduite dans un des culs-de-sac vaginaux. Grâce à la proximité des organes, l'utérus et les ovaires, l'urètre et les paroi inférieure et postérieure de la vessie sont mieux analysés que par voie sus pubienne. Son champ d'exploration ne dépasse pas les 10 cm ce qui empêche la visualisation d'un ovaire en situation intra-abdominale. Chez la femme vierge, la sonde endovaginale peut être utilisée par voie endorectale.

L'échographie représente l'examen de première intention devant l'existence de troubles des règles, de douleurs pelviennes, de stérilité, de troubles mictionnels ou d'anomalie à l'examen clinique. La programmation de l'examen à un moment précis du cycle dépend de la pathologie recherchée :

* durant la période menstruelle en cas de suspicion de kyste de l'ovaire

* en fin de phase folliculaire (J8 à 13) en cas de suspicion de polype

* durant la phase périovulatoire (J13 à 15) en cas d'infécondité ou de douleur intermenstruelle

* en fin de cycle (J20-28) en cas de suspicion d'hypertrophie de l'endomètre, de malformation utérine ou à la recherche du retentissement intracavitaire d'un myome utérin.

2.2. L'hystérographie

L'hystérographie étudie la cavité utérine et les trompes après injection intracervicale de produit de contraste iodé. Cet examen, moins anodin que l'échographie, nécessite un minimum de précautions et le respect absolu de ses contre-indications: la possibilité d'une grossesse et l'infection génitale haute.

L'examen est donc réalisé dans les 12 premiers jours du cycle et en dehors de dyspareunie, de leucorrhée et de fièvre. Après l'examen gynécologique et le nettoyage du col, son cathétérisme par une canule est réalisé grâce à une " tulipe" utilisant une préhension pneumatique ou grâce à la pince de Pozzi (préhension mécanique).

Hormis l'abdomen sans préparation, cinq clichés suffisent :

1. cliché de face en semi-réplétion

2. cliché de face en réplétion complète

3. utérus de profil

4. cliché d'évacuation

5. cliche tardif, de préférence en procubitus

Deux techniques récentes s'apparentent à l'hystérographie: la salpingographie sélective après cathétérisme tubaire sélectif et l'hystérosonographie ou échographie avec accentuation de contraste (EVAC). Cette technique s'effectue après mise en place d'un petit cathéter dans l'endocol. L'injection de produit anéchogène (sérum salé) ou échogène est suivi en échographie endovaginale. On étudie la distension cavitaire et les passages tubopéritonéaux en s'aidant éventuellement de l'étude des flux en échographie Doppler couleur.

2.3. Le scanner du pelvis

La préparation de la patiente est indispensable pour disposer d'un examen de qualité; elle comprend :

* la réplétion de la vessie qui refoule les anses digestives vers le haut

* l'opacification digestive, par ingestion d'un produit de contraste diluée 2h avant l'examen, ce qui permet de distinguer les anses digestives des kystes ovariens ou des ganglions éventuels

* l'opacification rectale par 300 cc d'air ou d'eau tiède

* la mise en place d'un tampon vaginal permettant de repérer la lumière vaginale.

Une série sans injection IV de produit de contraste, du pubis aux crêtes iliaques, est suivie de deux séries de coupes de 5 à 7 mm après injection: une série précoce et une série tardive. En cas de pathologie tumorale, l'examen s'étend jusqu'aux coupoles diaphragmatiques. Un ASP post-scanner permet d'obtenir un cliché d'urocystographie.

2.4. L'IRM du pelvis féminin

L'IRM est rapidement devenu un examen de choix en pathologie pelvienne en raison de ses possibilités multiplanaires et de sa grande résolution en contraste.

Le respect des contre-indications reste indispensable (pacemaker, matériel ferromagnétique chirurgical, fragments ferromagnétiques intra-oculaires). Le stérilet n'est pas une contre-indication.

La préparation de la patiente comprend la semi-réplétion vésicale et l'injection intra-veineuse d'inhibiteurs du péristaltisme intestinale (type Buscopanreg.). Le tampon vaginal est inutile en raison du contraste spontané entre la muqueuse et la paroi vaginale.

Comme en échographie il existe une double "voie d'abord": l'examen peut être réalisé en antenne corps ou en antenne endorectale. L'antenne corps permet la visualisation de la totalité du petit bassin. L'antenne endorectale reçoit le signal dans un champ de 16 cm autour de l'antenne ce qui permet une analyse fine du col, des paramètres, du cul de sac de Douglas et du rectum. L'antenne corps tend à être remplacée par les antennes de surface, positionnées comme une ceinture autour de l'abdomen. Elles donnent les meilleurs résultats.

Les séquences à réaliser dépendent de l'organe que l'on veut étudier. Au minimum elles comportent une séquence en incidence axiale en pondération T1 pour l'anatomie du petit bassin et une séquence en incidence sagittale en pondération T2 pour l'anatomie utérine et ovarienne. Des séquences T1 avec suppression de graisse permettent de différencier la graisse d'autres structures en hypersignal T1, comme le sang et le mucus. Elles aident à caractériser les tumeurs ovariennes (endométriose versus kyste dermoïde). L'injection intraveineuse d'un agent de contraste est nécessaire en cancérologie.

3. RADIOANATOMIE

3.1. Imagerie de l'utérus

3.1.1. L'échographie

L'échographie permet de distinguer le myomètre de l'endomètre.

Le myomètre a une structure peu échogène, généralement homogène ne se modifiant pas au cours du cycle. Chez la multipare on repère souvent au niveau du tiers externe un cercle vasculaire hypoéchogène qui se prolonge par les plexus veineux latéro-utérins, bien identifiés en Doppler couleur grâce au signal couleur du flux circulant.

L'échographie recherche les anomalies morphologiques, les anomalies de taille et d'échostructure.

L'endomètre est visible sous la forme d'une bande tissulaire centrale dont l'épaisseur et l'échogénicité croissent au cours du cycle menstruel. L'épaisseur de l'endomètre doit se mesurer en coupe sagittale perpendiculaire à la ligne cavitaire qui sépare les deux feuillets. Mais lorsque la cavité est distendue par du liquide on additionne l'épaisseur de chaque feuillet mesuré séparément.

L'épaisseur ainsi que l'échostructure de l'endomètre doivent être interprétées en fonction du cycle et du type de traitement hormonal.

L'épaisseur endométriale normale est de 4 à 8 mm en première phase du cycle et de 8 à 14 mm en deuxième phase du cycle. Chez la femme ménopausée elle ne doit pas dépasser les 5-8 mm en dehors d'un traitement hormonal substitutif. Cette limite supérieure passe à 10 mm sous hormonothérapie substitutive. En cas de valeur supérieure à ces limites on parle d'hypertrophie de la muqueuse qui peut être fonctionnelle ou organique.

Pendant la phase menstruelle, l'endomètre apparaît comme un dédoublement de la ligne de vacuité. Pendant la phase proliférative son échostructure est hypoéchogène, elle devient hyperéchogène en phase lutéale.

Il faut tenir compte de cette variation de l'échostructure endométriale dans la programmation de l'examen de façon à bénéficier du meilleur contraste échographique.

* en fin de phase folliculaire (J8 à 13) en cas de suspicion de polype (car les polypes sont hyperéchogènes)

* en fin de cycle (J20-28) en cas de suspicion d'hypertrophie de l'endomètre, de malformation utérine ou à la recherche du retentissement intracavitaire d'un myome utérin.

3.1.2. L'hystérographie

La cavité corporéale apparaît de face sous forme d'un triangle dont la base supérieure correspond au fond utérin. Les quatre portions tubaires sont aisément identifiées sur le cliché de face. Le canal cervico-isthmique s'étudie sur le cliché d'évacuation. Quand les trompes sont perméables le péritoine est opacifié sur le cliché tardif de façon bilatérale et symétrique, notamment en procubitus qui permet d'obtenir "un moule ovarien".

L'hystérographie est l'examen indispensable de tout bilan d'infertilité de plus de 18 mois. C'est également le seul examen permettant d'étudier la perméabilité et la morphologie des trompes. Quant à l'analyse des anomalies de la cavité utérine, l'hystérographie entre en compétition avec l'hysteroscopie qui a l'avantage de pouvoir réaliser des biopsies dirigés sur les lésions.

3.1.3. La tomodensitométrie

Avant injection intraveineuse de produit de contraste iodé l'utérus et les ovaires ont une densité parenchymateuse peu différente. Le myomètre ne se différencie pas de l'endomètre.

Après injection la série précoce individualise clairement le myomètre qui devient hyperdense alors que l'endomètre reste hypodense car peu vascularisé.

Les ligaments ronds et utéro-sacrés sont bien visibles. Le ligament large n'est pas visible dans sa portion supérieure car il est trop fin (replis péritonéal) et non tendu. En revanche, les paramètres sont identifiés de part et d'autre du col utérin, car ils contiennent de la graisse dans laquelle se silhouette les éléments vasculaires et l'uretère notamment après injection.

Les limites du scanner concernent l'absence de délimitation nette entre le col et le corps utérin et la portion intravaginale et supravaginale du col. La position très anté ou retroversée peut poser des problèmes d'interprétation.

3.1.4. L'IRM

En pondération T1 : l'utérus présente un hyposignal homogène (gris). Le haut contraste entre la graisse et les tissus mous permet de délimiter clairement les contours utérins et de visualiser les ligaments ronds et utérosacrés. Par contre on ne différencie pas l'endomètre du myomètre.

En pondération T2 : en période d'activité génitale trois zones utérines sont délimitées du centre vers la périphérie :

* l'endomètre en hypersignal (blanc) ;

* la zone jonctionnelle bordant l'endomètre, en hyposignal marquée (gris foncé), correspondant au tiers interne du myomètre, son épaisseur maximale normale en coupe sagittale est de 5 mm ;

* les deux tiers externes du myomètre en signal intermédiaire(gris claire).

En fonction du statut hormonal on retrouve les variations d'épaisseur endométriale observées en échographie. Chez l'enfant et la femme ménopausée l'endomètre est plus fin, et la zone jonctionnelle est inconstamment visualisée.

Le col a un hyposignal homogène en pondération T1. En pondération T2 on identifie un hypersignal central correspondant à l'épithélium glandulaire endocervical et un hyposignal périphérique correspondant au stroma; la jonction des parties supra et intravaginales du col sont bien individualisées en T2, contrairement au scanner.

3.2. Imagerie des ovaires

3.2.1. L'échographie

Au sein du parenchyme ovarien l'échographie identifie les follicules sous forme de structures grossièrement arrondies et anéchogènes. Leur nombre ne dépasse pas huit par ovaire. Leur taille maximale est de 25 à 30 mm en fonction du cycle.

A J8 de la DDR, le follicule dominant mesure plus de 14 mm et croit de 2 à 3 mm par jour jusqu'à atteindre la taille de 20 à 24 mm au moment de l'ovulation. A ce moment, on peut voir le cumulus oophorus.

Après l'ovulation la paroi du follicule s'épaissit par prolifération des cellules de la granulosa et forme le corps jaune. Il peut présenter une échostructure variable qui dépend de son contenu en sang, en fibrine et en liquide. Sa forme est généralement irrégulière, présentant un aspect de "double paroi". Sa visualisation est inconstante. Sa durée de vie est limitée sauf si il y a une fécondation (auquel cas il persiste pendant les premiers mois). Le corps jaune peut être le siège d'un kyste fonctionnel qui peut atteindre une taille de quelques centimètres pour disparaître ensuite en début de cycle suivant.

Une anomalie de taille, de nombre et de la répartition des follicules évoque une dystrophie ovarienne :

* des gros ovaires avec plus de 11 follicules de moins de 5 mm, en situation périphérique sont typiques d'ovaires dystrophiques, visibles dans le cadre d'une aménorrhée secondaire avec dérèglement de l'axe hypothalamo-hypophysaire ;

* des gros ovaires remplis de follicules de plus de 25 mm chez une femme sous stimulation ovarienne avec épanchement péritonéal évoque un syndrome d'hyperstimulation.

La mise en évidence d'un kyste ovarien de plus de 30 mm nécessite tout d'abord la répétition de l'examen pendant les règles pour éliminer le diagnostic de kyste fonctionnel qui disparaît dans les 5 premiers jours du cycle. En cas de persistance de l'image ovarienne anormale, il s'agit d'un kyste organique que l'on peut caractériser en bénin/malin en cherchant des signes morphologiques de malignité dont l'association augmente la probabilité de cancer :

* cloison ou paroi irrégulière, de plus de 3 mm ;

* végétation intra ou extra-kystique ;

* présence d'une hypervascularisation (Doppler couleur, angioscanner, IRM avec injection de complexe de gadolinium) ;

* taille supérieure à 4 cm ;

* association à une anomalie utérine, vésicale, rectale, ganglionnaire ou péritonéale (extension aux organes de voisinage).

3.2.2. La tomodensitométrie

Avant injection intraveineuse de produit de contraste iodé, l'utérus et les ovaires ont une densité parenchymateuse voisine. Les ovaires apparaissent sous la forme d'une structure ovoïde de densité parenchymateuse homogène, difficilement différenciable des structures digestives de voisinage quand celles-ci sont mal opacifiées.

Après injection le stroma ovarien, hyperdense, se différencie clairement des follicules, hypodenses. L'uretère pelvien opacifié se trouve en arrière des ovaires.

La comparaison de la série précoce avec la série tardive et l'étude de l'évolution d'une densité au cours de temps (angioscanner) est très utile en cas de suspicion de tumeur ovarienne maligne. L'existence d'une hypervascularisation au temps artériel précoce signale l'existence d'une néovascularisation due à l'angiogenèse tumorale. Sa présence au sein d'une structure ovarienne anormale est en faveur du caractère malin de la masse.

En cas de pathologie kystique, la mesure de la densité des lésions permet d'orienter le diagnostic : hyperdensité spontanée des collections hématiques, présence de graisse (densité négative) ou de calcifications en cas de kyste dermoïde.

3.2.3. L'IRM

En pondération T1 : les ovaires présentent un signal intermédiaire homogène.

En pondération T2 : on reconnaît au sein du stroma les follicules par leur contenu liquidien qui se traduit par un hypersignal arrondi.