SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE THORACIQUE

SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE THORACIQUE

J. KERNEC

ANTENNE DE RADIO-PNEUMOLOGIE






Plusieurs possibilités sont offertes pour explorer radiologiquement le thorax :

* le cliché de face et de profil

* la tomodensitométrie

* l'imagerie par résonance magnétique

* les explorations vasculaires (angiographie pulmonaire, aortograpie, artériographie bronchique).

Deux chapitres seront traités :

1 - Le cliché thoracique standard normal de face et de profil.

2 - L'étude sémiologique des anomalies radiologiques élémentaires.

1. LE CLICHÉ THORACIQUE STANDARD NORMAL DE FACE ET DE PROFIL

Le cliché thoracique standard est un document indispensable à tout bilan pneumologique. Il complète l'examen clinique et apporte des données essentielles au diagnostic.

Sa réalisation technique est simple, mettant en application l'utilisation des rayons X, 3 constantes vont régler sa qualité :

* la quantité des électrons qui vont traverser le thorax (milliampère),

* la vitesse de ces électons (kilovoltage),

* la durée d'exposition (temps de pose).

En effet, il est indispensable d'avoir un cliché de bonne qualité pour une exploitation maximale nécessitant la haute tension (120-140 kv), un temps de pause le plus court possible, l'inspiration profonde.

Actuellement les nouveaux appareillages de radiologie sont équipés de systèmes permettant d'intégrer toutes ces exigences (cellules photo-électriques).

La numérisation de l'image permet des modifications selon la structure ou le sîte privilégié.

Le cliché thoracique reproduit sur un plan un volume : le volume thoracique.

Il faudra donc sur cette reproduction plane, chercher et retrouver toutes les structures anatomiques du volume thoracique.

D'autre part, il faudra y découvrir ce qui y est anormal.

1.1. Deux mécanismes vont nous aider

* un mécanisme physico-chimique,

* un mécanisme anatomique.

1.1.1. Mécanisme physico-chimique

Le thorax est formé :

* d'os (côtes, vertèbres, sternum) en majorité constitués par du calcium, qui absorberont beaucoup les rayons X et apparaîtront "opaques" ;

* de sang et de tissu (coeur, médiastin, vaisseaux, etc...) qui vont absorber moyennement les rayons X, apparaîtront moins "opaques" ;

* d'air dans les poumons : l'air n'absorbe pas du tout les rayons X, les poumons apparaîtront "clairs".

Cette différence d'absorption conditionne la visualisation des différentes structures intrathoraciques : l'air apparaîtra noir sous forme d'une clarté, tout ce qui aura la densité de l'eau apparaîtra plus ou moins blanc, sous forme d'une opacité, tout ce qui sera osseux apparaîtra plus blanc.

1.1.2. Mécanismes anatomiques

a) Le médiastin est entouré de deux poumons qui se moulent intimement sur tous les organes le constituant par l'intermédiaire des plèvres qui représentent les interfaces. Entre les poumons (densité "air") et les organes intramédiastinaux (densité "eau"), la différence de densité permettra de distinguer l'interface pleurale sous forme de ligne ou de bord.

b) Les rayons X traversant un thorax, et par là même un médiastin, vont rencontrer en certains endroits des épaisseurs pleurales suffisantes pour que celles-ci se marquent au niveau de la radio par une ligne.

On définit ainsi les lignes du médiastin.

Ces lignes sont au nombre de 10 :

* La ligne médiastinale antérieure (jonction des deux languettes pulmonaires antérieures avec 4 feuillets pleuraux en arrière du sternum et en avant du médiastin).

* La ligne médiastinale postérieure (jonction des deux languettes pulmonaires postérieures et supérieures en arrière du médiastin).

* Les lignes paravertébrales, constituées par la réflexion de la plèvre le long du rachis.

* La ligne para-azygos : réflexion de la plèvre au niveau du l'azygos dans le médiastin postérieur et la crosse de l'azygos dans son trajet postéro-antérieur.

* La ligne paraveineuse cave supérieure : réflexion de la plèvre sur la veine cave supérieure

* La ligne para-veineuse cave inférieure (réflexion de la plèvre sur la VCI)

* La ligne para-artérielle gauche (au niveau de l'artère sous-clavière gauche).

* La ligne para-aortique.

* La ligne paratrachéale : réflexion de la plèvre sur le bord droit de la trachée et la moitié droite de sa face postérieure.

* La ligne para-oesophagienne : (réflexion de la plèvre sur la paroi droite de l'oesophage après avoir bordé l'azygos).

Schéma des principales lignes médiastinales. 1. para-artérielle gauche = sous-clavière, 2. médiastinale postérieure, 3. paraveineuse supérieure droite = tronc brachio-céphalique, 4. para-azygos, 5. médiastinale antérieure, 6. para-aortique (aorte descendante), 7. paravertébrale droite et gauche, 8. veine cave inférieure, 9. para-oesophagienne (bord droit de l'oesophage), 10. paratrachéale droite (bord droit trachée).

1.2. Etude analytique des clichés thoraciques de face et de profil

1.2.1. Le cliché de face


Image (Radio 1)

Le contenant :

. la paroi : clavicules, omoplates, côtes, rachis dorsal, diaphragmes.

Le contenu :

* Le médiastin : Les lignes du médiastin et leur étude vont nous aider à retrouver les différents organes de ce médiastin ; on distingue ainsi :

- le bord droit médiastinal, de haut en bas :

* veine cave supérieure droite,

* bouton de la crosse de la veine azygos,

* oreillette droite,

* veine cave inférieure.

- le bord gauche, de haut en bas :

* artère sous-clavière,

* bouton aortique,

* fenêtre aortico-pulmonaire,

* infundibulum pulmonaire,

* ventricule gauche.

- au sein de l'opacité médiastinale

a) des structures verticales : trachée avec carène, oesophage

b) des structures horizontales :

* bronches souche droite et gauche

* artère pulmonaire droite

* veines pulmonaires

* Les parenchymes pulmonaires :

Les hiles pulmonaires sont formés de chaque côté du médiastin par les branches de division artérielles pulmonaires, l'arrivée des veines pulmonaires ramenant le sang à l'oreillette gauche, les divisions des bronches souches en bronches lobaires. Le hile gauche est plus haut que le hile droit dans 98 % des cas.

Les plages pulmonaires : les poumons sont essentiellement constitués d'air alvéolaire et bronchique, c'est-à-dire que ce qui est visible, ce que nous appelons la "trame pulmonaire" correspond en fait à la vascularisation du poumon, qu'elle soit artérielle ou veineuse, entourée de tissu de soutien. La répartition vasculaire au niveau des poumons chez un bipède tel que l'homme est harmonieuse et symétrique mais différente de haut en bas, selon le schéma de West, c'est-à-dire de type 1/2.

En effet, les apex pulmonaires apparaissent plus clairs que les bases pulmonaires car ils sont moins vascularisés en position debout. Au niveau des régions hilaires, la vascularisation apparaîtra intermédiaire entre les apex et les bases. Les bases seront plus vascularisées (pesanteur), par conséquent apparaîtront "plus denses".

Chaque poumon est divisé en lobes : à droite trois lobes, deux scissures : la scissure moyenne et la grande scissure. On y distingue le lobe supérieur, le lobe moyen, le lobe inférieur.

A gauche deux lobes, une seule scissure. On y distingue le lobe supérieur avec la lingula et le lobe inférieur.

Chaque lobe pulmonaire se divise en segments et ainsi de suite jusqu'à la périphérie pulmonaire, pour aboutir aux lobules pulmonaires (polygone de 1 cm de diamètre appréhendé en TDM)

L'unité pulmonaire fonctionnelle ultime étant l'alvéole, siège des échanges respiratoires.

Les plèvres :

ne sont pas normalement visibles, la cavité pleurale est virtuelle.

1.2.2. Cliché de profil

Image (Radio 2)

Le contenant :

en avant le sternum, en arrière le rachis, en haut les clavicules et les omoplates, en bas les coupoles diaphragmatiques.

Le contenu :

d'avant en arrière :

* Espace clair rétrosternal (superposition des deux lobes supérieur et antérieur), à la partie antérieure et supérieure du cliché de profil surmontant la masse cardiaque.

* La partie moyenne est occupée de haut en bas par :

- la clarté trachéale,

- la crosse aortique,

- l'hyperclarté arrondie de l'orifice lobaire supérieur droit vu en fuite,

- la crosse de l'artère pulmonaire gauche

- l'hyperclarté arrondie de l'orifice lobaire supérieur gauche vu en fuite,

- les opacités vasculaires veineuses et artérielles superposées.

* En arrière et de haut en bas :

- l'espace clair rétrotrachéal sus-aortique,

- la partie postérieure de la crosse aortique

- l'espace clair rétrocardiaque (superposition des deux lobes inférieures droit et gauche dans leurs segments postérieurs).

1.2.3. Les images pièges du cliché pulmonaire de face

Annexe 2 : images pièges du cliché pulmonaire de face. 1 Ombre d'accompagnement de la 2è côte. 2 Ombre d'accompagnement de la clavicule.3 Ombre de muscle sterno-cleido-mastoïdien.4 Encoche du bord inférieur de la clavicule correspondant à l'insertion du ligament costo-claviculaire.5 Scissure azygos.6 Crosse de l'azygos.7 Parties molles du creux axillaire.8 Ombre du pectoral.9 Ombre mammaire. 10 Mamelon.11 Calcifications chondrosternales.12 Insertion musculaire du diaphragme.13 Artère sous-clavière.

APPROCHE SÉMIOLOGIQUE DES IMAGES ÉLÉMENTAIRES PATHOLOGIQUES (Annexe 5)

2.1. Quelques recettes radiologiques : vont nous permettre de préciser certaines anomalies.

2.1.1. Le signe de la silhouette de Felson

(Radio 3A)   (Radio 3B)

S'utilise en radioanatomie normale ou pathologique.

Une opacité de densité hydrique en contact avec le bort d'un organe intramédiastinal efface ce bord (densité eau + densité eau).

Ce signe se recherche au niveau des interfaces cardiaques et aortiques.

De grande valeur pour la détermination topographique d'une opacité intrathoracique qu'elle soit médiastinale ou pulmonaire : en effet deux opacités qui se silhouettent (en effaçant leur bord) se trouvent sur un même plan,

ex : opacité dans le lobe moyen effaçant le bord droit du coeur.

2.1.2. Quatre corollaires à ce signe (Annexe 3)

* Le signe cervico-thoracique : une opacité médiastinale supérieure, dont le bord externe est visible au-dessus de la clavicule est obligatoirement postérieure (languettes pulmonaires postérieures plus hautes que les languettes antérieures). A l'opposé, une opacité médiastinale supérieure dont le bord externe disparaît au-dessus de la clavicule, est obligatoirement antérieure.

* Le signe thoraco-abdominal ou signe de l'iceberg : Si une opacité thoracique inférieure a un bord externe parfaitement visible "au travers du diaphragme", c'est qu'elle est cernée totalement par du poumon (plein d'air), donc elle est entièrement intrathoracique.

A l'opposé, si le bord externe de cette opacité est brusquement interrompu, c'est que la masse est intrathoracique pour sa partie supérieure et intra-abdominale pour sa partie inférieure (densité eau + densité eau)

* Le signe du recouvrement hilaire

Si on aperçoit au sein d'une opacité de projection hilaire l'artère pulmonaire et ses branches de division, c'est que cette opacité n'est pas dans le même plan que le hile. En effet si cela était, elle effacerait les bords vasculaires.

* Le signe de la convergence

Si les vaisseaux pulmonaires s'arrêtent en bordure d'une opacité hilaire, on peut penser que cette opacité est cardiaque ou vasculaire. A l'opposé, si ces vaisseaux sont vus au travers de l'opacité on peut dire qu'il ne s'agit pas d'une opacité cardiaque, ni vasculaire.

2.2. Les grands syndromes radiopneumologiques

2.2.1. Le syndrome alvéolaire ou syndrome de comblement alvéolaire (Radio3A  Radio 3B - Radio 4 A - Radio 4B)

C'est l'ensemble des signes radiologiques consécutifs à la disparition de l'air contenu normalement dans les alvéoles pulmonaires, cet air étant remplacé par un liquide ou par des cellules.

Les opacités de type alvéolaire sont mal limitées, à contours flous, confluentes, contenant un bronchogramme aérien (ex : oedème pulmonaire). Mais il peut s'agir aussi d'une opacité bien limitée, systématisée (appui scissural) avec bronchogramme aérien (pneumonie).

Les différentes étiologies des syndromes alvéolaires :

* pneumonie franche lobaire aiguë,

* oedème pulmonaire,

* cancer broncholio-alvéolaire,

* broncho-pneumopathie infectieuse,

* protéinose alvéolaire.

2.2.2. Le syndrome interstitiel (Annexe 4)

Ensemble des signes radiologiques qui témoignent de l'atteinte pathologique de l'un ou de plusieurs compartiments du tissu interstitiel pulmonaire.

Le tissu interstitiel comprend :

1) du tissu de soutien (cellules et fibres musculaires)

2) des fibres nerveuses

3) des capillaires veineux ou artériels

4) des lymphatiques

Le tissu interstitiel présente plusieurs compartiments :

* péri-alvéolaire,

* périlobulaire,

* sous-pleural,

* péribroncho-vasculaire (au niveau des hiles).

C'est l'augmentation d'épaisseur des structures interstitielles qui permettra de les voir sur une radio.

Elle peut être consécutive à une infiltration liquidienne par stase veineuse (oedème interstitiel), à un engorgement (lymphangite métastatique) , à une prolifération cellulaire ou de tissu anormal (granulome, fibrose interstitielle diffuse).

Contrairement au syndrome alvéolaire, les opacités interstitielles sont des opacités à bords nets, non confluentes, non systématisées sans bronchogramme aérien.

Elles sont habituellement classées en 5 groupes :

1 - Les opacités en verre dépoli : comme leur nom l'indique, elles sont à la limite de la visibilité, et représentent l'atteinte du tissu péri-alvéolaire.

2 - Les opacités nodulaires : représentent des opacités arrondies, à limites nettes, de taille et de nombre variables, plus ou moins disséminées dans les deux champs pulmonaires, on les classe en :

* opacités miliaires vraies allant de 0,5 à 3 mm ; les principales étiologies sont

* infectieuses : tuberculose,

* mycosique : candidose,

* pneumoconiotiques : silicose

* d'origine cardiaque : hémosidérose pulmonaire secondaire,

* mais aussi : sarcoïdose, histiocytose.

(Radio 5)

* opacités nodulaires : il s'agit d'opacités arrondies mais de plus grand diamètre voire supérieur au centimètre. Quand elles sont nombreuses réalisent ce qu'on appelle un "lâcher de ballons", dans ce cas évocatrices plutôt de métastases.

(Radio 6)

3- Les opacités linéaires : elles traduisent l'atteinte des cloisons interlobulaires ou périlobulaires, on distingue :

- les lignes de Kerley dont on distingue quatre aspects, les plus fréquentes étant les lignes de Kerley B , situées au niveau des bases, perpendiculaires à la plèvre, reliées à celle-ci, elles sont courtes de 2 à 3 cm de longueur, elles peuvent se voir dans les oedèmes pulmonaires, la lymphangite néoplasique, la fibrose pulmonaire interstitielle.

(Radio 7)

4 - Les opacités réticulaires : elles sont constituées par des opacités linéaires plus ou moins épaisses qui s'entrecroisent réalisant un aspect en filet dont les mailles sont plus ou moins lâches, traduisant l'atteinte du tissu interstitiel péri et interlobulaire.

Ces opacités réticulaires se voient dans les fibroses pulmonaires primitives (fibrose d'Hamman-Rich), mais elles peuvent aussi se rencontrer dans l'histiocytoseX, les pneumopathies immuno-allergiques, ou encore dans la sclérodermie.

(Radio 8)

5 - La fibrose type "rayon de miel" stade d'évolution ultime de la pathologie interstitielle, associe une destruction pulmonaire, un rentissement bronchique (distorsions, déformations, dilatations).

(Radio 8):

2.2.3. Le syndrome vasculaire

Il regroupe l'ensemble des informations qui, sur une radiographie pulmonaire de face, traduit une modification physiologique ou pathologique de la vascularisation pulmonaire : modification de débit, des volumes, des pressions.

Vascularisation = veines et artères pulmonaires = trame pulmonaire.

La circulation pulmonaire est une circulation à haut débit (débit ventricule droit = débit ventricule gauche), à basse pression (5 fois inférieure à la pression systémique, à faible résistance, très compliante (par recrutement des capillaires en particulier au niveau des lobes supérieurs).

La distribution du flux sanguin des bases pulmonaires est deux foix plus importante qu'au niveau des sommets.

Toute pathologie cardiaque gauche se répercutera sur la circulation post-capillaire puis capillaire (poumon cardiaque).

Radio :9 Augmentation de la masse cardiaque, revascularisation des sommets, élargissement médiastinal (turgescence veineuse).

Toute pathologie pulmonaire entraîne une restriction du lit capillaire aboutissant à une hypertension artérielle précapillaire.

Radio 10 : Hypertension artérielle pulmonaire : augmentation de calibre des artères pulmonaires proximales, raréfaction des artères pulmoniares périphériques et moyennes, hyperclarté pulmonaire.

2.2.4. Le syndrome bronchique

Le syndrome bronchique regroupe les informations radiologiques, témoins d'une affection bronchique primitive ou secondaire à une pathologie de voisinage.

Les signes peuvent être directs, (les bronches deviennent visibles), ou indirects, (conséquence ventilatoire de l'atteinte bronchique).

Formation de l'image bronchique . Les bronches normales ne sont pas visibles (parois fines contiennent de l'air et sont entourées d'air alvéolaire), elles deviennent visibles dans trois circonstances :

* si leurs parois sont épaissies (image en cocarde, image en rail), ou leur calibre augmenté (image en jumelle) ;

Radio 11

* si la lumière bronchique est augmentée et occupée par des secrétions muqueuses ou purulentes (opacité tubulée) comme dans la dilatation des bronches ;

Radio 12

* lors d'un bronchogramme aérien : mais elles ne sont pas pathologiques (cf syndrome alvéolaire)

Les images indirectes : conséquences ventilatoires de l'atteinte bronchique, elles s'expriment :

* par une atélectasie (opacité rétractile) souvent systématisée.

Radio 13 : Opacité triangulaire bilobaire moyenne et inférieure à droite, le bord supérieur est scissural (grande et petite), [+ effacement du bord du coeur (silhouette)].

* par un piègeage d'air (trapping, hyperclarté parenchymateuse).

* par des opacités linéaires ou en bandes (atélectasies périphériques).

2.2.5. Opacité solitaire intrapulmonaire

Radio 14 : Opacité médio-pulmonaire gauche solitaire, à bords lobulés, voire irréguliers, évoque plutôt un cancer.

C'est une opacité arrondie ou ovalaire intrapulmonaire unique de diamètre supérieur à un centimètre, dense, homogène ou pas, pouvant contenir des calcifications.

Elle peut s'associer à d'autres anomalies radiologiques permettant un diagnostic étiologique plus facile (adénopathies, pleurésie, lyse costale).

Devant une telle opacité, il est important de noter :

* sa taille

* ses contours : flous, irréguliers, spiculés, traduisant une lésion plutôt maligne ; réguliers, bien limités plus en faveur d'une lésion bénigne ;

* son contenu : inhomogène, graisseux, tissulaire, aérique, liquidien avec ou sans calcification ;

* son association à d'autres lésions pouvant orienter le diagnostic :

* infiltrat homo ou controlatéral plus en faveur d'une tuberculose

* adénopathies hilaires

* lyse costale

60 % des nodules solitaires sont de nature maligne. Parmi eux, on distingue les carcinomes bronchiques primitifs distaux (10 % de l'ensemble des cancers) souvent représentés par des opacités denses, homogènes aux contours irréguliers, bosselés, spiculés, ne contenant pas de calcification ; quant à l'opacité métastatique unique elle doit faire rechercher un cancer primitif (digestif, sein, rein, testicule, thyroïde, ORL).

40 % des nodules solitaires sont de nature bénigne, leur origine peut être :

* tuberculeuse

* parasitaire : kyste hydatique , souvent de grand diamètre (5 à 10 cm) siégeant aux lobes inférieurs ;

* tumorale : hamartome,hamartochondrome, tumeur carcinoïde, fibrome, xanthome.

* autres :

- abcès plein

- hématome post-traumatique

- infarctus pulmonaire

- kyste bronchogénique

- angiome pulmonaire

2.2.6. Le syndrome cavitaire

Ce syndrome regroupe les signes radiologiques qui traduisent une perte de substance au sein d'une opacité ou au niveau d'un parynchyme pulmonaire sain.

L'aspect radiologique varie selon l'étiologie.

Hyperclarté à parois épaisses : (

Radio 15A - Radio 15B : Opacité cavitaire médio-pulmonaire droite de projection Nelson, à bords épais irréguliers : abcès pulmonaire ou cancer nécrosé.

* abcès du poumon : après vomique et détersion. Se présente le plus souvent comme une image hydro-aérique avec un niveau horizontal liquidien, une paroi épaissie, irrégulière.

* Caverne tuberculeuse : hyperclarté arrondie, de taille variable, à parois épaisses, irrégulières, sans niveau liquidien mais avec parfois une bronche de drainage qui la relie au hile correspondant.

* Tumeur maligne excavée : expression d'une nécrose d'un cancer bronchique ou d'une métastase, il s'agit d'une hyperclarté qui siège au sein d'un bloc tumoral à limite externe irrégulière, d'épaisseur variable souvent entourée de petites lésions élémentaires (nodules, verre dépoli) témoignant de "l'agressivité" vis à vis du poumon.

* Image en "grelot" : cavité plus ou moins volumineuse au sein de laquelle on observe une masse dense à la partie déclive ; cette masse est surmontée d'un croissant clair, il s'agit d'un aspect caractéristique d'un aspergillome greffé dans une cavité préalable.

Hyperclarté à parois fines appelées encore bulles : elles peuvent être acquises ou congénitales.

Les hyperclartés à parois fines acquises peuvent survenir après abcès du poumon (staphylocoque), détersion complète d'une cavité tuberculeuse, lors d'un emphysème (bulles), d'une dystrophie kystique pulmonaire ou bronchique.

Radio 16 : Hyperclarté complexe à parois fines, axillaire lobaire moyenne évocatrice d'emphysème bulleux.

Les hyperclartés à parois fines congénitales : kystes aériens du poumon ont des parois très fines, le plus souvent sans communication bronchique.

2.2.7. Le syndrome médiastinal

Radio 17 A

Radio 17 B

Radio 17 C

Radio 17 : Opacité tumorale du médiastin antérieur bien limitée vis à vis du poumon, mal discernée vis à vis du médiastin sur les clichés standards, bien précisée sur la coupe TDM englobant les vaisseaux antérieurs, hétérogène, évocatrice de thymome malin.

C'est l'ensemble des signes radiologiques qui traduit la présence d'air, de liquide, ou d'une tumeur à l'intérieur du médiastin.

Une opacité médiastinale est une opacité de densité hydrique, à limite interne invisible (noyée dans le bloc médiastin), à limite externe nette silhouettée par le poumon. Les étiologies des tumeurs du médiastin sont nombreuses. En fonction de leur topographie, on distingue :

1 - Les tumeurs du médiastin antérieur et supérieur dont les plus fréquentes intéressent la thyroïde et le thymus.

2 - Les tumeurs du médiastin antérieur et moyen :

* anévrysme de l'aorte ascendante et crosse de l'aorte,

* tumeurs et kystes thymiques.

3 - Les tumeurs du médiastin antérieur et inférieur :

* kystes pleuro-péricardiques, lipomes, hernies digestives par la fente de Larrey.

4 - Les tumeurs du médiastin moyen :

* adénopathies latéro-trachéales et sous-carénaires,

* cancer bronchique à extension médiastinale périhilaire,

* kyste bronchogénique.

5 - Les tumeurs du médiastin postérieur :

* anévrysme aortique,

* neurinome,

* tumeurs osseuses vertébrales,

* tumeurs oesophagiennes.

Les hyperclartés médiastinales :

* Le pneumo-médiastin qui s'exprime par de l'air entourant les vaisseaux, le coeur, la trachée pouvant être associé à un emphysème sous-cutané.

* Les anomalies oesophagiennes : méga-oesophage et hernie hiatale qui se présentent sous la forme de clarté rétrocardiaque refoulant la ligne para-oesophagienne, le diagnostic est fait lors d'un transit oesophagien.

Calcifications médiastinales : surtout au niveau des adénopathies hilaires, elles peuvent être arciformes en coquille d'oeuf comme dans la silicose ou la sarcoïdose ou peuvent être en petit amas : ganglions tuberculeux calcifiés.

2.2.8. Le syndrome pleural

Il regroupe l'ensemble des informations qui, sur un cliché thoracique, témoigne d'un épanchement gazeux ou liquidien au niveau d'une cavité pleurale.

1 - L' épanchement liquidien :

Radio 18

Opacité pleurale de densité hydrique basi-hémithoracique effaçant la coupole diaphragmatique, à limite supérieure concave, remontant dans l'aisselle (courbe de Damoiseau).

L'aspect radiologique dépend de l'importance de l'épanchement, de sa topographie (scissural ou axillaire), de son caractère libre ou enkysté mais aussi de la position du patient lors de la prise radiographique, on distingue :

* les épanchements libres de la grande cavité pleurale :

a) soit de grande abondance pouvant donner un hémithorax sombre avec refoulement médiastinal.

Radio 19

b) soit de moyenne abondance (courbe de Damoiseau )

c) soit de faible abondance dont le diagnostic est parfois difficile. Il sera suspecté sur un simple comblement d'un cul-de-sac costo-diaphragmatique, la déformation d'une coupole. Il faut savoir alors demander un cliché positionnel en décubitus latéral du même côté pour le visualiser.

* Les épanchements enkystées peuvent se collecter dans un endroit quelconque de l'espace pleural : apex, axillaire, diaphragmatique, médiastinal, scissural ou interlobaire.

Radio 20 : Epanchement pleural de la grande cavité droite avec enkystements dans la grande scissure et la petite scirruse : image en raquette.

2 - L' épanchement gazeux donne une hyperclarté hémithoracique , on distingue :

Le pneumothorax de la grande cavité :

Radio 21A : Pneumothorax droit.

Radio 21B : Pneumothorax complet à gauche, moignon pulmonaire avec visualisation d'un système bulleux périphérique responsable du pneumothorax.

- de moyenne abondance : le poumon est partiellement collabé, parfois on peut mettre en évidence des bulles d'emphysème à la périphérie pulmonaire responsables du pneumothorax.

- de faible abondance, difficiles à mettre en évidence sur un cliché en inspiration profonde, il faudra demander un cliché en expiration forcée qui augmente la pression dans la cavité pleurale et permet ainsi la visualisation du pneumothorax infraradiologique.

- de grande abondance, peut être suffocant c'est-à-dire s'accompagne de signes cliniques d'intolérance respiratoire en raison du déplacement médiastinal entraîné par l'air sous pression dans la cavité pleurale.

la radiographie de face montre un hémithorax totalement déshabité avec moigon pulmonaire au hile, médiastin refoulé de l'autre côté.

3 - L'épanchement pleural mixte :

Radio 22

- opacité hydro-aérique d'importance variable signe la présence à la fois d'air et de liquide dans la plèvre.

4 - Les séquelles pleurales :

Radio 23 : calcifications pleurales type "os de seiche" consécutives à des insufflations d'air intrapleurales répétées (traitement ancien de la tuberculose).

- elles sont bien souvent la conséquence d'un épanchement liquidien ancien (purulent ou hémorragique). Elles sont dues à un épaississement plus ou moins important d'un ou des deux feuillets de la plèvre généralement symphysés (pachypleurite)pouvant secondairement se calcifier. On distingue :

* Les séquelles fibreuses avec fibro-thorax, appelées encore pachypleurite (ligne bordante, et comblement d'un cul-de-sac).

* Les fibrinomes qui sont des formations suspendues en arrière des gouttières vertébrales parfois calcifiées (opacité plus ou moins arrondie).

* Les calcifications pleurales plus ou moins importantes, au maximum réalisent le classique "os de seiche".

Peuvent être disséminées, donner des opacités irrégulières, denses, hétérogènes.

* Parfois lignes denses au pourtour du gril costal et des diaphragmes (plaques fibro-hyalines calcifiées que l'on peut rencontrer en particulier dans l'asbestose).

2.2.9. Le syndrome pariétal ou extra-pleural

Il regroupe l'ensemble des signes radiologiques qui traduisent une atteinte de la paroi thoracique: parties molles ou squelette.

Lésions des parties molles : elles peuvent se présenter sous deux aspects différents :

* Augmentation localisée : se traduit sur un cliché de face par une opacité dont les bords ne sont pas nets. Le cliché en oblique permettra une vue tangentielle faisant apparaître les bords de l'opacité périphérique, dense, homogène, à contours nets vis à vis du poumon ; se raccordant en pente douce avec la paroi ; elle est quelquefois doublée en dedans vers le poumon par un liseré clair qui est de la graisse extra-pleurale (liseré graisseux), signe pathognomonique d'une masse pariétale extra-pleurale.

* Augmentation ou diminution d'épaisseur étendue : l'appréciation se fera par comparaison avec le côté opposé. L'augmentation d'épaisseur est rare, elle s'observe chez certains travailleurs manuels aux muscles pectoraux hypertrophiés. La diminution d'épaisseur est plus fréquente : elle se traduit par une hyperclarté hémithoracique unilatérale encore appelée "syndrome de Janus", elle peut être congénitale (syndrome de Poland) ou encore acquise après mammectomie ou atrophie musculaire dans certaines affections neurologiques.

Les lésions osseuses :

Radio 24 : Lyse de l'arc dorsal de la cinquième côte droite métastatique avec pleurésie.

Elles sont quelquefois difficiles à voir ; il faudra savoir les rechercher et ne pas manquer, lors de l'examen d'un cliché thoracique, de bien regarder toujours le gril costal en suivant les côtes les unes après les autres, mais aussi les autres éléments osseux de la cage thoracique. On accordera une grande valeur à une rupture brutale de la ligne harmonieuse d'un arc costal, témoignant d'une fracture ou d'une lyse ; cette atteinte osseuse peut s'accompagner d'une opacité adjacente tumorale . Les lésions osseuses peuvent être condensantes (métastases costales de cancer du sein ou de prostate), hypertrophiques (cal de réparation après fracture, exostose ou chondrome).