1.1.
Méthodes d'examens d'imagerie
A. RAMÉE
Hôpital Sud - RENNES
1.1.
Méthodes d'examens d'imagerie
Injection de 60 à 100 ml d'un produit de contraste iodé à élimination urinaire : l'iode est lié de manière énergique à une molécule ionique (osmolalité élevée = 1400 mos) ou non ionique (iso osmolaire au plasma). Le produit éliminé par filtration glomérulaire passe dans l'urine qui s'opacifie : risque mortel inférieur à 1 pour 80 000 à 100 000 injections soit 10 morts par an en France. L'intolérance à l'iode, à tort appelée "allergie à l'iode", ne doit pas être confondue avec la réaction normale à l'injection d'un produit hyperosmolaire consistant en bouffées de chaleur générale ou locale, sensation de gêne respiratoire discrète.
L'examen comprend des clichés à des stades précis :
Cliché 0 = abdomen sans préparation,
Cliché avant 3 minutes = montre l'opacification du parenchyme,
Cliché 3 minutes : début d'apparition des cavités excrétoires,
De 5 à 12 minutes : optimum de visibilité des cavités,
Compression des uretères: souvent utile pour dilater ces cavités ; exclu dans l'insuffisance rénale et les obstacles supposés,
Cliché de vessie pleine et vide,
Deux phases sont possibles selon le problème clinique : sans injection ou avec injection. On étudie le rehaussement ou prise de contraste après injection.
La fenêtre d'affichage doit montrer des détails dans le parenchyme injecté ou non injecté, mais aussi des détails dans la graisse voisine.
On repère les plans d'étude abdominale par rapport au plan frontal, sagittal et horizontal avec balayage parallèle.
Aujourd'hui l'exploration est faite habituellement par voie antérieure ou latérale.
Rein droit : voie antérieure, transhépatique sagittale ou horizontale et voie latérale, en partie intercostale (les côtes absorbent le US) frontale ou horizontale.
Le rein gauche est généralement abordé, à cause des gaz abdominaux, par voie latérale uniquement.
Deux méthodes sont utilisées :
* artériographie sélective pour analyser les branches distales.
Divers actes peuvent être réalisés, ponction de kyste sous guidage échographique ou scanographique, cathétérisme des cavités pyéliques par ponction directe du bassinet, mise en place de drainages, etc.
1.2.
Sémiologie normale et pathologique
Chaque signe est évidemment lié au type d'examen mis en oeuvre.
La radio simple systématique d'abdomen n'a guère d'intérêt.
La radio simple d'abdomen doit être orientée sur une donnée précise, recherche d'un calcul radio-opaque dans le trajet urétéral par exemple (projection sur l'extrémité des apophyses transverses puis à proximité de la paroi pelvienne).
Dans la majorité des cas les nouvelles méthodes montrent avec plus de précision ce que montrait l'abdomen sans préparation (taille des reins, calcifications diverses) ; l'abdomen sans préparation complète un examen scanographique ou IRM pour repérer dans l'ensemble abdominal une anomalie vue sur une coupe particulière.
Une cavité dilatée est souvent hypodense (dilution du produit de contraste dans la stase urinaire préexistante). Par contre à dimensions équivalentes la cavité la plus dense est suspecte, car elle signifie une insuffisance de filtration urinaire de l'eau alors que la filtration opaque est conservée).
Les deux reins ont la forme classique, réniforme, couché sur le psoas, oblique en bas et en dehors, en arrière et dehors, en bas et en avant. Le rein gauche est légèrement plus bas (comme abaissé par le foie)
La longueur équivaut à la hauteur de 3 à 3,5 corps vertébraux lombaires.
La position du rein peut être anormale, dans le pelvis (ectopie ), ou malorientée : les calices normalement orientés vers l'extérieur, se dirigent vers la ligne médiane (malrotation, rein en fer à cheval).
Le gros rein, plus de 3,5 corps vertébraux en hauteur, peut correspondre à une tumeur (gros rein irrégulier), à une pathologie de système (maladie polykystique qui est une dysplasie de tout le parenchyme), à une hypertrophie unilatérale compensatrice d'une lésion fonctionnelle ancienne controlatérale.
Le petit rein est parfois un rein dysplasique, mais essentiellement un rein détruit dans le jeune âge (pathologie de reflux).
Le contour irrégulier, hormis la déformation due à la pression par la rate est dû à une cicatrice ou une dysplasie.
Figure 1 : Topographie de l'appareil urinaire.
Petits calices et tiges calicielles : les petits calices ont une forme de coupe entourant la papille , donc une mince lame courbe à limite (fornix) aiguë, aboutissant à la tige calicielle. Plusieurs tiges calicielles se réunissent en groupe, trois en général par rein aboutissant au bassinet ; plusieurs calices peuvent sans tige s'agglomérer sur un seul groupe , aux pôles du rein.
Figure 2 : parenchyme et cavité rénales. 1. Ligne de Hodson, 2. concavité du bord inférieur du bassinet, 3. calice avec ses bords fins et la concavité de la pyramide rénale.
Bassinet : de grandes variations de forme sont communes, bassinet large , constitué de tiges calicielles multiples ces variantes sont en aspect général symétriques. Le bord inférieur du bassinet est moulé sur la lèvre inférieure du sinus du rein, donc concave (fig 2.2).
Uretère : est un organe actif, évacuant l'urine du bassinet vers la vessie, alternant des phases de réplétion du bassinet et de réplétion de l'uretère ; il est donc le plus fréquemment vide : une trop constante visibilité de l'uretère est suspecte d'obstacle ou de parésie consécutive à une infection en cours. Ne pas suivre la continuité de l'uretère témoigne plutôt de bonne santé, en l'absence d'autre anomalie.
Cette dynamique du bassinet et de l'uretère peut être une gène pour leur étude ; la visibilité des cavités est augmentée ou maintenue par la compression des uretères au niveau du détroit supérieur, l'augmentation de volume du produit de contraste iodé ou par l'administration d'un antispasmodique intraveineux.
* la forme et topographie du parenchyme
* la concavité des calices
* la régularité de distribution des calices et de leurs tiges
* la ligne de Hodson, passant parle fond des calices, parallèle au contour rénal, à 25 mm de celui-ci dans la partie moyenne, 30 mm aux pôles (fig 2.1).
* la concavité du bord inférieur du bassinet (2.2).
Mauvaise visibilité = mauvaise sécrétion, superposition aérique
Topographie : la concavité orientée vers le rachis pour quelques calices indique une malrotation du rein, simple ou en fer à cheval.
* calcul opaque (certains calculs ont la même opacité que le parenchyme rénal),
* calcification cicatricielles ou assimilées, d'une infection tuberculeuse mais aussi de cancer (un aspect kystique calcifié du rein est généralement une calcification de paroi d'hématome de saignement d'un cancer), la néphrocalcinose, dépôt dans le parenchyme de diverses origines (hyperparathyroïdie, sarcoïdose, idiopathique , etc.).
Dilatation des cavités : limitée (calices et bassinet) ou globale : les cavités prennent un aspect circulaire et le bassinet perd son contour inférieur concave. L'uretère devient visible en permanence ou plus visible, dilaté. La dilatation n'est pas homogène ni constante : un obstacle complet (ligature de l'uretère) ne permet aucune sécrétion et le rein est "silencieux" ; un obstacle chronique distal (prostate) peut se traduire par une dilatation proximale (calices) uniquement. un obstacle proximal (collet pyélo-urétéral donne les plus grandes dilatations du bassinet. Cette dilatation porte le nom d'hydronéphrose. Une infection aiguë ou chronique dilate l'ensemble de l'appareil excréteur , mais parfois de manière modérée, à peine perceptible.
La déformation des cavités secondaire à une masse consiste en :
* Amputation : une tige calicielle manque.
* Distorsion : deux tiges calicielles sont éloignées, écartées, comme si un processus de masse se développait entre elles (ce qui est généralement le cas).
* Image d'addition : une opacité placée en dehors des cavités normales est habituellement une caverne, forme cicatricielle d'un abcès ou d'un tubercule bacillaire de Koch.
La vessie commence à se remplir après quelques minutes ; l'image de vessie ne permet pas une analyse de son contenu ni d'une partie de sa paroi ; cet organe est trop épais, de sorte que l'on peut manquer une anomalie de face et même proche de la périphérie. Un cancer de vessie, un petit adénome prostatique peuvent ne pas être reconnus. Seule l'atteinte globale ou prostatique peut être étudiée.
On doit rechercher :
* des signes de lutte contre un obstacle, prostatique ou maladie du col vésical : épaississement de la paroi, cellules développées dans la paroi, diverticules, reliquat persistant après miction ;
* des lacunes pariétales ;
* l'opacité de l'urètre lors de la miction peut être déplacée , comprimée, rétrécie.
Rappelons que l'étude de la vessie proprement dite relève de la cystoscopie (endoscopie), de l'échographie, de scanographie ou d'IRM.
L'abord échographique se fait par l'avant transhépatique ou latéralement.
Le rein vu en coupe est reconnu par sa forme et ses deux composantes :
* zone pyélovasculaire centrale, hyper échogène à contours étoilés, au centre de la quelle on peut parfois distinguer la zone anéchogène du bassinet ;
* la loge rénale est également analysée ainsi que les vaisseaux rétropéritonéaux et digestifs voisins. La graisse péri rénale est plus échogène que le parenchyme rénal, plus développée latéralement qu'entre rein et foie.
Collections liquidiennes du rein : une collection liquidienne se traduit par l'association d'une zone hypo ou anéchogène, une limite continue nette et un renforcement en profondeur d'un signal qui a traversé sans freinage une poche de liquide. Ces caractéristiques évidentes pour une large cavité hydrique fluide (kyste) se dégrade lorsque la taille est petite ou le contenu moins fluide (abcès).
Signes de dilatation pyélique et calicielle : une zone hypo ou anéchogène centro sinusienne, dont la topographie est reconnue sur deux incidences identifie une dilatation du bassinet. Les dilatations calicielles se marquent par des poches liquidiennes périphériques. Le diagnostic d'hydronéphrose doit rester prudent lorsque ces images sont peu volumineuses, car une diurèse élevée d'un rein normal peut induire une bonne visibilité de ces cavités.
Le kyste banal du rein peut occuper tout siège, central, para pyélique, périphérique, polaire, avoir tout diamètre. Le kyste banal typique est à peine une pathologie, sa découverte fortuite n'oblige pas à des explorations complémentaires. Pour cela le bilan doit retrouver des signes nets.
Quelques formes doivent attirer l'attention, kystes bénins multiples, dysplasie multikystique unilatérale, maladie polykystique qui est généralisée.
Calcul rénal : zone limitée d'hyperéchogénicité accompagnée d'une ombre acoustique. Sensibilité et spécificité de ce signe sont différents de ceux de la radiographie d'abdomen : on ne peut contrôler l'un par l'autre.
- L'augmentation de taille, la modification de contour, d'échogénicité localisée , l'irrégularité de répartition des cavités signent la présence d'une masse rénale.
- La modification de forme peut être une saillie localisée, l'élargissement d'un pôle, les contours peuvent devenir flous, l'épaisseur cortico-calicielle peut perdre son équilibre, les réflexions centrales du sinus sont atténuées localement.
- La masse elle-même a l'un des caractères suivants :
* transsonore voisin du parenchyme normal , difficile à distinguer.
* hétérogène marqué par des îlots réfléchissants
* structures hétérogènes, y compris des calcifications
* hyperéchogénicité globale
* zone liquidienne ou semi liquidienne à paroi épaisse ou irrégulière.
- L'extension de la masse doit être recherchée, contours, structure de la loge rénale, envahissement des veines.
- Les syndromes de masses rénales peuvent correspondre à :
* une tumeur bénigne ou maligne,
* un abcès rénal ou un rein chroniquement infecté,
* un rein déformé, cicatriciel ou malformé, dysplasique.
Les coupes diffèrent selon les niveaux :
* coupes sinusiennes où le rein a une forme du U parenchymateux ouvert en avant et en dedans entourant le sinus plus clair ;
* coupes polaires dont seul le parenchyme est vu.
Le parenchyme a une densité de 20 à 30 UH avant injection, 60 à 90 après rehaussement. Les contours sont nets. La veine rénale gauche est reconnue dans tout son trajet (entre aorte et artère mésentérique supérieure), la veine droite , oblique est moins bien suivie. Au voisinage du pôle supérieur, en avant et en dedans les surrénales sont reconnus presque constamment, sur des coupes fines seulement.
Les tailles et morphologies de rein sont approximativement symétriques, avec un décalage de hauteur . Par contre les cavités sont mal distinguées et seules les anomalies importantes sont reconnues ; l'UIV est donc le compagnon du scanogramme pour tous problèmes de cavités rénales.
Signes de masse : déformation du contour parenchymateux, déplacement du sinus, hétérogénicité parenchymateuse associée, zone de densité faible (< 20) sans rehaussement à contour arrondi = kyste généralement bénin. ou zone de densité variable selon les phases, déformation des contours , de densité voisine du parenchyme ; un rehaussement après injection témoigne de la richesse de vascularisation ; celle-ci peut être faite de vaisseaux normaux (angiome), de vaisseaux anormaux (tumeurs) ou d'un mélange de néovaisseaux et de graisse (angiomyolipome = hamartome de sclérose tubéreuse de Bourneville)
Rétraction localisée du cortex, atrophie du parenchyme, dilatation adipeuse du sinus du rein témoignent d'une cicatrice de pyélonéphrite.
Une structure hétérogène du parenchyme, avec hypodensité et rehaussement irrégulier fait penser à une pyélonéphrite en cours d'évolution.
Cette méthode se développera, mais la difficulté d'accès et la qualité de la scanographie et l'échographie pour le parenchyme, de l'UIV pour les cavités la réservent aux cas de discordance diagnostique.
1.3.
Les grands syndromes cliniques
Le choix d'examen est fait sur le tableau clinique et à la recherche d'une anomalie spécifique.
Le choix d'une technique diagnostique dépend de trois facteurs :
* L'accessibilité à ces techniques : le coût (quelques dizaines de francs à quelques milliers de francs), la proximité (quelques IRM pour une région, un scanographe, au moins, par sous préfecture, une salle de radiologie ou un échographe par ville).
* Le risque potentiel ; non pas le risque radique réel mais très faible mais le risque de manoeuvre instrumentale (cathétérisme : 1 complication pour 1 000 à 5 000 actes) ou d'injection de produit iodé (une mort pour 80 000 injections).
AEG, fièvre, douleurs abdominales.
Pour être "rentable" un examen d'imagerie est conduit après un bilan clinique et biologique, qui donnent des arguments d'orientation anatomique.
L'examen clinique physique, la palpation ont parfois découvert une masse ; le plus souvent un syndrôme clinique est associé à un signe d'atteinte rénale ou abdominale, hématurie ou infection urinaire, douleur lombaire.
L'échographie montre à moindre contrainte un syndrome de masse, une dilatation des cavités
La scanographie précise ces lésions.
L'UIV n'est pas indispensable, mais souvent utile.
l'infection confirmée par l'ECBU n'interdit aucun des examens sauf la cystographie rétrograde.
L'UIV permet de reconnaître le retentissement de cette infection sur les cavités. L'étiologie sera ensuite recherchée.
la clinique doit assurer le diagnostic ; si l'on juge une UIV utile, celle-ci doit alors être faite précocément, un à deux jours après le début ; ainsi une stase, une dilatation des cavités , un oedème localisé confirment le diagnostic et sa cause. L'examen se limite à cette recherche avec le minimum de clichés.
L'échographie, suivie d'UIV fournit une étude rationnelle du parenchyme et des cavités.
Ensuite on peut selon les premières constatations pendant le déroulement même de l'examen s'orienter vers :
* stase urinaire avec hypotonie,
* stase avec obstacle intrinsèque ou extrinsèque,
* infection avec abcés parenchymateux ou périrénal,
Les variations morphologiques du rein sont nombreuses (40 % des cas)
* Pour la plupart sans retentissement: malrotation, bifidité ou duplicité pyélique ou urétérale.
* Les reins ectopiques, pelviens ou rein en fer à cheval
L'UIV montre bien l'ensemble des anomalies et l'absence de pathologie.
L'association à une autre pathologie malformative (génitale) peut justifier une échographie rénale, pelvienne, génitale.
Des cas particuliers existent :
* Ptose pelvienne féminine , prolapsus vésico-génital , la cystographie avec une composante dynamique et mise en évidence de l'urètre cède progressivement la place aux explorations fonctionnnelles pelviennes.
* Cancer de vessie. La scanographie est utile pour juger l'extension tumorale dans la paroi et le pelvis mais l'endoscopie est prépondérante pour la cavité.
* Prostate. La reconnaissance d'une masse prostatique relève plus de l'échographie sus-pubienne sur vessie pleine ou par voie transrectale. Le retentissement sur les cavités supérieures rénales peut être mieux perçu par UIV.
Les examens morphologiques passent après les explorations endoscopiques, car on ne voit pas l'hématurie ou son côté, mais seulement les causes volumineuses.
Figure 3 : Atrophie du parenchyme par pyélonéphrite = diminution de taille globale, réduction de la distance entre contour périphérique et calice déformé et attiré vers la périphérie.
Figure 5 : déformation des cavités par une masse localisée : masse écartant des calices et déformant le contour (1), amputation d'un calice (2), image de soustraction dans une cavité (3).
Figure 6 : modifications de la vessie liées à un obstacle prostatique : soulèvement de la partie finale des uretères (1), soulèvement du trigone (2), hypertrophie de la paroi avec formation de cellules (3), diverticule vésical (4).
Figure 7 : échographie de rein droit normal. 1. foie, 2. parenchyme rénal, 3. sinus hyperéchogène avec petites zones anéchogènes dues aux cavités excrétrices.
Figure 8 : pathologie du rein droit. 1. au pôle supérieur kyste anéchogène avec renforcement postérieur, 2. au pôle inférieur masse hyperéchogène modifiant le contour rénal.
Nous n'envisagerons pas la sémiologie de la grossesse.
La sémiologie gynécologique a deux aspects : utérus et pelvis d'une part et sein d'autre part.
2.1.
Utérus et pelvis
Une sonde étanche est placée dans l'endocol ; un produit opaque est injecté progressivement jusqu'au passage péritonéal. Cet examen est interdit en période d'infection génitale ; il est déconseillé en période progestative, deuxième partie du cycle car alors l'utérus atone retient partiellement le produit étranger injecté ce qui modifie les images et peut faciliter une infection. Des clichés sont réalisés à divers stades de remplissage et sous diverses incidences.
L'examen est habituellement conduit par voie sus pubienne, la vessie étant remplie ; cette réplétion fournit une fenêtre et une référence hydrique pour les US, mais également la position de l'utérus et des autres organes pelviens sont mieux définis.
La voie endovaginale peut aussi être employée.
La cavité cervicale est confondue avec l'image de la sonde et des moyens de préhension.
* a une forme triangulaire à bords légèrement concaves, réguliers ou très légèrement festonnés.
* les deux trompes s'abouchent dans les angles supéro-externes et ont trois portions radiologiques :
- interstitielle dans le myomètre, souvent en forme de cône avec un rétrécissement proximal
- isthmique fine, régulière
- le pavillon n'est pas identifié et se confond avec le début du brassage péritonéal.
Le trajet de la trompe est extrêmement variable avec chaque femme. L'ovaire ne peut être reconnu.
La position de l'utérus est très variable : seul le col est fixé anatomiquement par les ligaments rond et utéro-ovarien; le corps bascule plus ou moins à la fois latéralement et dans le sens antéro-postérieur avec le remplissage de la vessie , celui du sigmoïde ou du cul-de-sac de Douglas.
Sur la ligne médiane l'axe génital vagin - col - corps utérin est reconnu. L'endomètre est figuré par une zone d'hyperéchogénicité. La dimension (4 cmm d'épaisseur et 8 cmm de long) et la convexité de l'utérus sont reconnus.
Les ovaires sont reconnus inconstamment au contact et latéralement au corps utérin.
Deux situations pathologiques justifient la quasi totalité des HSG : hypo ou infertilité de la femme jeune et métrorragies périménopausiques.
* Malformation : col, cavité double complètement ou partiellement correspondent à diverses anomalies embryologiques des canaux de Muller.
* Lacune pariétale, donc image de soustraction par un polype
- lacune nette , circulaire , souvent associée à une déformation de la cavité, une augmentation de taille de la cavité utérine : un myome sous muqueux est souvent la cause.
- lacune nette, irrégulière ou régulière mais respectant le reste de la cavité utérine qui peut signer un cancer d'endomètre.
- une masse située sur une face ne constitue pas une image de soustraction mais une image de tonalité, variations de densités de la plage opaque.
* Un stérilet peut être vu en radio ou par échographie.
* L'injection de la trompe peut être absente ou partielle ; le spasme ou le défaut technique sont rarement en cause. Il s'agit plutôt d'une ligature de trompe ou d'une cicatrice d'infection génitale et alors associée à des irrégularités de calibre de la portion opacifiée.
* Des irrégularités de calibre de la portion isthmique, une dilatation de l'ampoule effaçant les plis muqueux, indiquent une altération fonctionnelle de la muqueuse ciliée.
* La dilatation de l'ampoule englobant parfois le pavillon, sans passage péritonéal peut prendre deux aspects :
- pénétration dans une cavité contentant un liquide pré-existant, formant un hydrosalpynx : ce liquide est souvent infecté et le risque de réactivation d'une salpingite est grand.
- distension progressive d'une trompe obstruée , mais vide, moins dangereuse. A la vingtième minute le contraste stagne dans la cavité.
* Des images d'addition de fines billes opaques périsalpingiennes, d'une endométriose ou d'une périsalpingiose sont rares.
* Une cavité transsonore latéro utérine peut correspondre soit à un hydrosalpynx, soit à un kyste ovarien.
La jonction cervico-corporéale ou isthme porte souvent l'image lacunaire au remplissage, disparaissant à l'évacuation d'une petite masse glaireuse repoussée par la canule.
Les masses complexes , associant hypoéchogénicité et hyperéchogénicité, déformation de l'utérus sont souvent associées aux syndromes douloureux et l'on reconnait difficilement l'origine infectieuse, endométriosique, métastatique.
2.2.
Sein
L'imagerie du sein est un domaine majeur ; la mammographie est l'examen le plus pratiqué après la radiographie pulmonaire. C'est plus fréquemment un examen de dépistage (recherche systématique de signes pathologiques chez une personne qui n'a aucun signe clinique) que de diagnostic pour une souffrance exprimée, douleur, masse, gène.
* Mammographie : Le sein est radiographié après compression latérale, crânio-caudale ou oblique ; appareil et film sont spécifiquement utilisés pour cet usage. L'irradiation n'est pas négligeable, 0,5 cGy parfois.
* La thermographie et d'autres méthodes ont perdu tout intérêt.
* Les lésions non palpables reconnues par mammographie, peuvent être enlevées après repérage (colorant, fil métallique) par une méthode radiologique sans ablation d'un volume excessif de glande saine. La même méthode permet de faire un prélèvement radioguidé.
Un cliché mammographique est lu dans des conditions rigoureuses hors desquelles l'erreur est inévitable:
* un contrôle technique de qualité est imposé (caractéristiques mesurées sur le film) ;
* la lecture est faite sur un négatoscope spécial, sans éblouissement, situé dans une pièce faiblement éclairée ;
* certaines images sont trop petites pour être reconnues sans l'usage d'une loupe grossissante.
Le sein mammographique est composé de :
* la peau vue en coupe, fine sauf au niveau de la plaque aréolaire (et du mamelon ) qui doit être vue de profil, et du sillon sous-mammaire.
* le corps mammaire , glandulaire, sous forme triangulaire dont le sommet est le mamelon ; la structure est très hétérogène, variable avec les individus, avec l'âge ; il a trois composantes, fibreuse dense, plus ou moins linéaire convergente vers l'aréole, conjonctivo-glandulaire dense, nodulaire ou en plage, adipeuse claire pour le restant.
* la graisse plastique entre peau et corps glandulaire, d'épaisseur variable avec les femmes homogène.
* la fibrose, les évolutions kystiques, les cicatrices impriment leurs particularités individuelles quand l'âge passe ; le sein post ménopausique, en l'absence de traitement substitutif s'éclaircit, subit une involution adipeuse dans laquelle les anomalies pathologiques sont plus aisément vues.
L'échographie. Une bonne échographie du sein doit tenir compte de la position superficielle de l'organe, de ses déformations sous la sonde.
Le sein est un organe important, sensible aux évolutions hormonales, souvent excessivement "médiatisé". Il est donc une préoccupation importante pour toute femme.
Le diagnostic de cancer du sein domine la pathologie ; L'analyse radiologique est difficile (parmi les plus difficiles avec la radio du poumon), en raison des variantes anatomiques et de la discrétion des signes de cancer au début, à la phase où le traitement est le plus efficace.
Les variations de densité globale ou en plage correspondent généralement à la fibrose. L'échographie ne découvre alors pas d'anomalie.
Les opacités rondes soit à limites nettes, soit fondues partiellement dans l'opacité irrégulière du sein correspondent soit à un kyste liquidien bien vu en échographie, soit à une tumeur bénigne polylobée, l'adénofibrome modérément échogène.
Les opacité irrégulières les plus typiques, spiculaires associées à une modification de voisinage, rétraction de la peau, infiltration de la graisse, infiltration vers le mamelon signent la présence d'un cancer, mais même lorsque les contours sont nets, le voisinage indifférent à cette opacité le diagnostic de cancer est possible. Un contour relativement hyperéchogène ou irrégulier est également un argument de malignité.
Les calcifications sont un problème majeur, mais à considérer avec grande prudence.
* toute calcification de diamètre supérieur à 1 mm n'est pas maligne.
* les microcalcifications sont jugées sur plusieurs caractères :
- la forme, en anneau, ronde, ponctuée fine, irrégulière, en bâtonnet ;
- le nombre , faible ou élevé ;
- le groupement en amas dispersé ou resserré ;
- la forme de l'amas, arrondi ou triangulaire.
Parmi les caractères ci-dessus la malignité croit de gauche à droite (anneau = bénin, bâtonnet = malin, amas arrondi plutôt bénin, amas triangulaire plutôt malin) ; parmi les calcifications "suspectes", 30 % environ sont liées à un cancer.
L'échographie peut distinguer :
* une zone circulaire anéchogène avec renforcement postérieur du kyste ;
* une zone circulaire modérément échogène à contours nets des masses bénignes ;
* la zone irrégulière , à contours parfois discrètement échogène suspectes de malignité.
* dépistage , où le sénologue doit répondre de manière dichotomique, présence ou absence de signes suspects de présence d'un cancer ; affirmer la présence entraîne des conséquences graves, la mise en route d'une procédure diagnostique, aboutissant à un geste chirurgical. Cette méthode doit impérativement être en évaluation constante, fortes sensibilité et spécificité avec les moindres coût (financier et moral) et désagrément.
* diagnostic où l'on doit utiliser les moyens nécessaires en nombre et coût pour aboutir au soulagement du malade.
Figure 1 : hystérographie : asymétrie habituelle de la cavité et des trompes.
Figure 2 : images de soustraction soit (1) par hypertrophie d'ensemble de la muqueuse, soit (2) par masse locale (myome sous-muqueux ou carcinome débutant).
Figure 3 : distorsion de la cavité par une masse développée, myome, dans le myomètre.
Figure 4 : pathologie des trompes, 1. obstruction du pavillon sans altération de la muqueuse salpingienne (plis conservés, 2. altération de la muqueuse et poche liquidienne permanente = hydrosalpinx, 3. synéchie.
Figure 5 : sein normal comprimé en incidence latérale. 1. mamelon et plaque aréolaire, 2. épaississement du plis sous-mammaire, 3. triangle conjonctivo-glandulaire, 4. graisse plastique sous-cutnée. Enorme variété de présentation selon les individus.
Figure 6 : aspects pathologiques. 1. opacité à contours arrondis partiellement estompés, 2. opacité spiculaire associée à un épaississement cutané, 3. microcalcifications visibles à la loupe, degauche à droite passage du bénin au malin. D'autres critères de bénignité ou de malignié existent.