IMAGERIE DU MEDIASTIN

IMAGERIE DU MEDIASTIN

J. FRIJA)
Hôpital Saint Louis - Paris

L'imagerie du médiastin repose encore aujourd'hui sur la radiographie du thorax. La radiographie standard est en passe d'être remplacée par la radiographie numérique, mais, si celle-ci permet une visibilité plus fréquente des lignes du médiastin et une qualité plus fiable des images, elle ne modifie pas l'approche séméiologique et diagnostique du médiastin.

Le deuxième examen-clé est la tomodensitométrie dont les performances sont maintenant bien connues. Les améliorations technologiques ont un peu changé les techniques d'examen, mais les raisonnements ne se sont pas grandement modifiés. L'imagerie par résonance magnétique est, dans notre expérience, conforme à celle de la littérature, un complément de la tomodensitométrie. Ses apports sont limités à quelques indications. Les autres méthodes d'imagerie sont marginales : le transit oesophagien demeure indiqué pour l'étude de la pathologie oesophagienne en particulier tumorale, associé à l'échoendoscopie. Les explorations angiographies ont quelques indications limitées. Les examens sous amplificateur de luminance et les tomographies ont disparu.

Dans ce cours, nous nous limiterons à la pathologie médiastinale de l'adulte, à l'exclusion du coeur et des gros vaisseaux et de la pédiatrie. L'étude de l'extension ganglionnaire et médiastinale des cancers du poumon est faite dans une autre partie .

Si on devait se contenter d'une déformation d'un des bords du médiastin sur un cliché de thorax, on n'avancerait pas beaucoup dans le diagnostic de la lésion responsable. Le diagnostic d'une anomalie du médiastin comprend plusieurs étapes :

1. Identifier sur un cliché de thorax une anomalie médiastinale.

2. Localiser l'anomalie dans un des compartiments du médiastin.

3. Déterminer sa nature : charnue, kystique, graisseuse, calcifiée ou mixte.

4. En fonction de ces données, mais aussi des lésions thoraciques associées, des autres anomalies cliniques, des dosages biologiques, proposer une gamme de diagnostics.

1. DETECTER UNE ANOMALIE RADIOLOGIQUE

Cette première étape repose sur l'expérience de l'observateur. La lecture de quelques dizaines de milliers de clichés fait partie de la formation et de la pratique d'un radiologiste (20 clichés par jour pendant 1 an font environ 5 000 clichés par an : 20 000 clichés peuvent être lus en 4 ans). Mais, pour détecter une anomalie encore faut-il connaître les aspects normaux et les variantes du normal.

Sur un cliché standard on ne distingue pas le contenu du médiastin sauf les clartés aériennes de la trachée, des bronches souches et parfois de l'oesophage. Par contre, c'est la surface du médiastin, en contact avec le parenchyme pulmonaire recouvert de la plèvre, qu'on analyse. Le contraste naturel entre l'air pulmonaire et la densité hydrique du médiastin non gazeux crée des lignes de réflexions pleurales plus ou moins constamment visibles. Ces lignes apparaissent quand elles sont tangentes au faisceau de rayons X. Elles portent le nom de la structure anatomique qu'elles bordent (ligne paraazygooesophagienne, ligne paraaortique, etc.). Ce sont leur déformation, leur déplacement ou leur disparition qui permettent d'affirmer une anomalie du médiastin. Ce n'est pas l'objet de ce cours de décrire les aspects normaux et pathologiques des lignes du médiastin bien que cette étape soit fondamentale.

2. LOCALISER LA LESION DANS LE MEDIASTIN

Certaines lésions ont un siège préférentiel dans le médiastin. Par exemple, les tumeurs du thymus et les tumeurs embryonnaires siègent le plus souvent dans le médiastin antérieur, les kystes bronchogéniques dans le médiastin moyen et les tumeurs nerveuses dans le médiastin postérieur. Localiser une anomalie permet donc d'évoquer préférentiellement certains diagnostics.

Plusieurs divisions du médiastin ont été proposées. La plus récente est celle de Heitzamn (1 ) qui prend comme point derepère les crosses de l'aorte et de l'azygos. Il distingue ainsi un espace supra-azygos et un espace infra-azygos, un espace supra-aortique et un espace infra-aortique. Il ajoute un espace médiastinal antérieur en avant des crosses, un orifice supérieur du thorax dans le plan de la première côte et les hiles.

Nous préférons à cette classification la division classique du médiastin en trois compartiments et trois étages :

- Le compartiment antérieur est limité en arrière par un plan passant par la face antérieure et la trachée puis la face postérieure du coeur.

- Le compartiment moyen qui comprend la trachée et l'oesophage est limité, en arrière par la face antérieure des corps vertébraux. Ce plan varie d'avant en arrière de plus ou moins un centimètre, selon les auteurs.

- Le médiastin postérieur est essentiellement constitué par les gouttières costo-vertébrales.

- Les trois étages du médiastin sont séparés par deux plans. L'un passe parle bord supérieur de l'aorte horizontale, l'autre par la carène.

Les tumeurs du médiastin selon leur siège préférentiel sont énumérées dans le tableau 1.

3. DETERMINER LA NATURE DE LA TUMEUR

3.1. La tomodensitométrie

Une fois une anomalie médiastinale détectée, dont la cause ou le volume sont imprécis, nous réalisons un examen tomodensitométrique. Dans une déjà vieille série de 72 malades avec un élargissement du médiastin étudiés par Baron (2 ), le diagnostic tomodensitométriqued'une variante du normal, d'une anomalie vasculaire ou d'une masse médiastinale a été exact dans 92 % des cas. Dans une série de 103 tumeurs du médiastin étudiées prospectivement (3 ) en tomodensitométrie, nous avons fait exactement lediagnostic d'une masse graisseuse dans 100% des cas, d'une tumeur charnue dans 98 % des cas, d'une masse kystique dans 71 % des cas et d'une tumeur bénigne ou maligne dans 59 % des cas.

La tomodensitométrie est l'examen clé qui seul précédera souvent une éventuelle intervention chirurgicale. Un certain nombre de pièges doivent être évités. Un des buts de la tomodensitométrie est de connaître la structure de l'anomalie médiastinale, ce que peut permettre la mesure des densités. Les amas graisseux ont une densité spontanée négative. Pour déterminer la nature kystique ou charnue d'une tumeur, il faut analyser la variation de densité de la tumeur entre une série de coupes sans puis après injection intraveineuse de produit de contraste. Une tumeur kystique ne changera pas de densité alors qu'une tumeur charnue augmentera de densité après l'injection.

Cette double étude est nécessaire dans le médiastin car les tumeurs kystiques, en particulier les kystes bronchogéniques, peuvent avoir une densité spontanément élevée entre 30 et 50 H (nous avons observé un kyste bronchogénique mesurant 127 H) qui simule une tumeur charnue si on n'a pas constaté une absence de variation de densité après une injection de produit de contraste.

Pour étudier une tumeur du médiastin non graisseuse ou non ganglionnaire, un examen tomodensitométrique sans puis après injection est indispensable dans la plupart des cas. Une tumeur graisseuse peut être étudiée uniquement sans injection de produit de contraste. Une tumeur ganglionnaire (lymphome, métastase) peut être étudiée uniquement avec injection de produit de contraste, une éventuelle variation de densité ayant peu d'intérêt (sauf pour la rare maladie de Castleman).

L'injection de produit de contraste peut aider la réalisation du diagnostic, car certaines tumeurs ont une affinité particulière pour l'iode : la plus fréquente est le goître plongeant (tableau 2).

Tableau 2 : Masses charnues fixant intensément le produit de contraste

(Les tumeurs marquées d'une * ont fréquemment ce type de comportement

La mesure des densités n'a de valeur que si elle est faite en dehors des artéfacts. Ceux-ci sont nombreux dans le thorax dans les régions proches du coeur et dans les zones où se trouve une variation importante de densité entre la densité aérienne des poumons et la densité beaucoup plus élevée du contenu du médiatin. Pour éviter les artéfacts dus au produit de contraste pur arrivant dans les vaisseaux, nous utilisons du produit de contraste dilué au tiers ou à la moitié.

L'épaisseur des coupes est centimétrique, mais toute recherche d'un envahissement malin peut être utilement complétée par des coupes semi-centimétriques ou millimétriques.

La détection de la malignité d'une tumeur repose sur des signes précis. La présence d'un d'entre eux est suffisante mais leur absence n'élimine pas le diagnostic. La tomodensitométrie ne détecte pas les envahissements malins microscopiques tels qu'on peut les voir par exemple avec les thymomes malins peu envahissants. Les signes de malignité d'une tumeur médiastinale sont :

- Un envahissement d'une structure médiastinale avec l'image d'un bourgeonnement dans une lumière vasculaire, ou dans la paroi, ou une ostéolyse. Le refoulement d'un organe n'est pas un signe de malignité (par exemple un kyst bronchogénique peut fortement refouler la trachée sans l'envahir).

- Une tumeur est maligne quand ses limites sont imprécises et accompagnées d'une densification de la graisse traduisant une carcinose médiastinale. Par extension, une tumeur est maligne quand son infiltration englobe complètement un vaisseau du médiastin, comme par exemple, la veine cave supérieure.

- La détection des métastases pulmonaires, pleurales, osseuses, sous-diaphragmatiques est évidemment un signe de malignité.

- Dans notre expérience, une tumeur charnue de plus de 10 cm de diamètre est maligne (3 ).

3.2. L'imagerie par résonance magnétique

L'imagerie par résonance magnétique peut être un complément de la tomodensitométrie dans certaines indications (4, 5). Les deux séquences de base permettant d'identifier la structure médiastinale sont les séquences en écho de spin pondérées en T1 puis en T2 (tableau 3).

Tableau 3 : Aspect du signal sur les séquences pondérées en T1 et en T2 permettant de reconnaitre la composition des structures vues en imagerie par résonance magnétique

L'emploi de deux échos symétriques dans la séquence pondérée en T1 permet de faire la différence entre un signal de flux et un signal pariétal (envahissement, thrombose). Pour diminuer les artéfacts dus aux battements cardiaques, les mesures sont couplées à l'ECG (ECG-gating) et ceci est d'autant plus nécessaire que la lésion est proche du coeur.

La meilleure incidence est l'incidence axiale. Cette incidence peut être complétée par des coupes frontales pour mieux analyser la fenêtre aorto-pulmonaire, la région sous-carinaire et apprécier les déplacements en hauteur. Un envahissement de la paroi du thorax se voit souvent mieux en incidence sagittale ou frontale et en pondération T2. Les coupes ont une épaisseur de 1 cm et l'espacement en tre les coupes de 1 à 2 mm.

L'injection de produit de contraste peut certes servir, comme en tomodensitométrie, à déterminer la nature charnue ou kystique d'une masse, mais elle peut avoir un inconvénient : lorsqu'une masse charnue étudiée en pondération T1 fixe le produit de contraste, elle devient en hypersignal ce qui est le signal naturel de la graisse. Ses limites peuvent alors apparaître de façon imprécise et être mal appréciées.

L'imagerie par résonance magnétique est plus performante que la tomodensitométrie pour évaluer un envahissement du coeur et du péricarde. Dans une série comparative de 42 malades, Laurent (6 )a obtenu une sensibilité de 36 % avec la tomodensitométrie et de 82 % avec l'imagerie par résonance magnétique pour détecter un envahissement du coeur et du péricarde, alors qu'il n'a pas trouvé de différence significative entre les deux méthodes pour détecter leur nature charnue, kystique ou graisseuse et globalement leur bénignité ou leur malignité. L'imagrie par résonance magnétique détecte beaucoup plus mal les calcifications.

L'imagerie par résonance magnétique est plus performante que la tomodensitométrie pour analyser les rappports d'une tumeur avec le canal rachidien et son contenu. Les coupes frontales en pondération T2 ou T2* donnent un aspect myélographique qui facilite la détection d'une compression médullaire ou d'un petit envahissement rachidien. Néanmoins, un examen tomodensitométrique bien fait avec de bonnes injections de produit de contraste est également très performant. Il est, la plupart du temps, l'étape initiale et suffisante pour étudier une tumeur de la gouttière costo-vertébrale (les neurofibromes en sablier ne représentent que 10 % des neurofibromes). Cependant, au moindre signe clinique et/ou tomodensitométrique évoquant un envahissement rachidien, l'imagerie par résonance magnétique est indiquée d'emblée.

Une autre indication de l'imagerie par résonance magnétique est celle de la recherche d'un envahissement de la paroi du thorax quand on est en présence d'une volumineuse masse lymphomateuse médiastinale antérieure.

Dans une série de 28 malades Bergin (7 ) a détecté 7 sitesd'envahissement chez 4 malades par la tomodensitométrie et en imagerie par résonance magnétique 14 sites chez 7 malades dont tous les sites vus en tomodensitométrie.

L'imagerie par résonance magnétique est très utile au cours des lymphomes pour faire le diagnostic différentiel entre une masse résiduelle persistant après le traitement de nature fibreuse ou tumorale. Quand on est en présence d'une masse ayant un hyposignal sur les séquences pondérées en T1 etT2, il s'agit d'une masse fibreuse cicatricielle. Par contre, quand la masse résiduelle a un hyposignal sur la séquence pondérée en T2, il n'est pas possible de faire la différence entre une masse tumorale et une masse fibreuse inflammatoire. Dans ce dernier cas, la scintigraphie au Gallium est plus performante, fixant en cas de tumeur et ne fixant pas en cas de fibrose (8 ).

4. PROPOSER UNE GAMME DE DIAGNOSTICS

Plus une tumeur est volumineuse et/ou plus elle est envahissante, plus elle risque de donner des signes cliniques. Tous les organes du médiastin envahis ou comprimés peuvent parler. Une ostéolyse, un envahissement pleural sont douloureux. Il faut une importante compression trachéale pour entraîner une dyspnée, de même pour l'oesophage et une dysphagie. On peut parfois observer un hémisyndrome ou un syndrome cave supérieur complet quand un ou les troncs veineux inominés ou la veine cave supérieure sont comprimés et/ou envahis. Une atteinte d'un nerf phrénique est responsable d'une paralysie d'une couple diaphragmatique et le nerf récurrent gauche d'une paralysie récurrentielle gauche. Un envahissement péricardique peut créer un abondant épanchement péricardique bien ou relativement bien toléré en position assise et mal supporté en décubitus dorsal. Une compression d'une bronche peut être responsable d'un trouble de ventilation pulmonaire. Un obstacle au retour lymphatique est la cause d'une stase interstitielle, voire d'une lymphagite rétrograde : une toux sèche et une dyspnée sont possibles.

L'examen clinique est souvent riche d'enseignements. Des adénopathies périphériques renforceront le diagnostic de lymphome ; une myasthénie ou une maladie autoimmune (tableau 4) seront en faveur d'un thymome. Une dysthyroïdie confortera le diagnostic de goître plongeant et une hyperparathyroïdie primitive ou secondaire celui d'un adénome parathyroïdien ectopique. Des lymphangiomes associés feront penser à un lymphangiome médiastinal, une neurofibromatose à des tumeurs nerveuses (neurofibromes, névrome plexiforme du médiastin) et/ou à des méningocèles. Une anémie hémolytique constitutionnelle pourra facilement permettre de faire le diagnostic d'hématopoïèse extra médullaire, alors qu'une origine endémique fera penser aux rares kystes hydatiques du médiastin.

Tableau 4 : Maladies associées aux thymomes

Une tumeur médiastinale avec une composante charnue doit également être explorée par des examens biologiques. Une anémie et/ou une accélération de la vitesse de sédimentation évoquent la malignité. Une augmentation du taux des LDH fait penser à un lymphome, des alpha-foetoprotéines à un séminome ou un tératome malin, des béta-HCG à un choriocarcinome ; les autres marqueurs tumoraux (ACE, CA 125 etc.) peuvent être augmentés dans les processus métastatiques.

De volumineux médiastins compressifs n'ont parfois pas le temps d'être explorés en radiologie et on doit se contenter d'une radiographie de thorax de face et de profil avant de faire une chimiothérapie ou une radiothérapie en urgence. C'est alors dans un deuxième temps que l'exploration radiologique peut se faire montrant parfois des régions nécrotiques intratumorales. En présence d'un volumineux médiastin charnu, souvent symptomatique, plusieurs diagnostics sont d'emblée évoqués :

- Un lymphome (lymphoblastique chez l'enfant, diffus à grandes cellules chez l'adulte, maladie de Hodgkin) surtout si les LDH sont élevées.

- Un carcinome (anaplasiqueà à petites cellules primitivement ganglionnaire médiastinal ou métastatique d'une origine pulmonaire.

- Un séminome surtout thymique ou un tératome en particulier quand les alpha-foetoprotéines sont ascensionnées.

- Un choriocarcinome avec une augmentation des béta-HCG.

- Des métastases ganglionnaires d'un cancer extra-thoraciques ou du poumon.

Un fort porcentage de tumeurs du médiastin est asymptomatique (30 % dans la série de Laurent (6 ). Dans ce cas, la séméiologieradiologique et la relative fréquence des tumeurs permettent le diagnostic.

5. LES PRINCIPALES TUMEURS DU MEDIASTIN

Nous avons déjà vu dans le tableau 1 la répartition préférentielle des tumeurs dans le médiastin. Ce tableau est un précieux guide car, associé aux données cliniques et biologiques, il permet d'envisager une série de diagnostics en les classant par ordre de fréquence. Nous allons donner quelques points de repère qui peuvent être des aides diagnostiques.

5.1. Le médiastin antérieur

5.1.1. Les tumeurs thymiques

* Environ 20 % des tumeurs du médiastin (3 ) et la moitié destumeurs charnues du médiastin antérieur sont des tumeurs thymiques dont 20 à 30 % sont calcifiées.

* Les thymomes sont fréquemment associés à des maladies dysimmunitaires, autoimmunes et à la myasthénie (tableau 4). Ils ne sont parfois pas visibles sur les clichés standards et doivent être recherchés en tomodensitométrie (9 ). Celle-ci s'estrévélée plus efficace que l'imagerie par résonance magnétique dans l'étude des thymomes (10 ) dont l'aspect en IRM(11 ) est variable.Ils ont souvent un signal hétérogène enpondération T2 avec parfois un aspect lobulé.

* Le diagnostic de thymome malin est hautement probable quand on est en présence d'une masse médiastinale antérieure associée à des métastases pleurales.

* Les thymolipomes sont de très rares dystrophies thymiques dont le diagnostic est très facile devant un volumineux (parfois monstrueux) thymus infiltré de graisse.

5.1.2. Les tératomes et les kystes dermoïdes

* Les tératomes et les kystes dermoïdes siègent presque exclusivement dans le médiastin antérieur (12 ).

* Moins de la moitié des tératomes du médiastin contiennent de la graisse. Son absence ne doit pas faire écarter le diagnostic mais sa présence dans une tumeur mixte charnue, liquide, calcifiée ou ossifiée est pathognomonique.

* La découverte de calcifications dans une tumeur du médiastin antérieur n'est pas déterminante. Par contre, la présence d'une ossification avec une corticale et une médullaire est pathognomonique d'un tératome (à condition d'avoir éliminé une exostose ou un enchondrome à développement médiastinal ; en imagerie par résonance magnétique, le cartilage a un signal caractéristique avec un signal intermédiaire en pondération T1 et un signal très intense en pondération T2).

5.1.3. Les tumeurs de l'angle cardiophrénique

* Dans l'angle cardiophrénique, toute une série de diagnostics doit être connue (tableau 5). Dans cette région, il faut savoir que les amas graisseux péricardiques dont la densité est caractéristique, et éventuellement aussi le signal en imagerie par résonance magnétique, sont très fréquents. La distinction avec une hernie rétro-costo-xiphoïdienne par la fente de Larrey se fait en analysant la structure de la graisse qui est homogène dans les amas graisseux et hétérogène dans les hernies rétro-costo-xiphoïdiennes, car elle contient les images linéaires des vaisseaux épiploïques et éventuellement un organe abdominal hernié (foie, colon transverse) à travers un écartement des insertions diaphragmatiques antérieures de la paroi thoracique antérieure.

Tableau 5 : Etiologie des masses des angles cardiophréniques (

Les tumeurs marquées d'une * sont fréquentes)

* Les masses charnues des angles cardiophréniques sont plus rares et dominées par les tumeurs thymiques et les adénopathies.

* Les masses kystiques les plus fréquentes sont les kystes pleuropéricardiques qui sont antérieurs dans 92 % des cas, à droite dans 70 % des cas et postérocardiaques ou ailleurs dans seulement 8 % des cas (13 ).

5.1.4. Les goîtres

* Les goîtres ectopiques sont très rares et sont formés de tissu thyroïdien séparé de la thyroïde ou relié à la glande par un fin tractus fibreux, parfois vascularisé, dont la visibilité échappe aux méthodes d'imagerie. Le diagnostic repose sur la scintigraphie couplée à la tomodensitométrie : cette dernière met en évidence une tumeur très dense après injection de produit de contraste.

* Les goîtres plongeants sont beaucoup plus fréquents et, dans notre expérience, le diagnostic est fiable à 100 % par la tomodensitométrie (3 ) ou l'imagerie par résonancemagnétique : le diagnostic repose sur la mise en évidence de la continuité de la masse médiastinale avec la glande thyroïde. La fixation très intense du produit de contraste est caractéristique : celle ci peut être hétérogène car une fois sur deux un adénome hypodense ou des calcifications sont présents. Dans 30 % des cas, un goître plongeant n'est pas fixant en scintigraphie, ce qui n'élimine pas le diagnostic posé par les autres méthodes d'imagerie. Une injection de produit de contraste perturbe les explorations scintigraphiques pendant trois semaines environ : celles ci doivent être faites avant la tomodensitométrie avec injection de produit de contraste iodé.

* Trois points importants sont utiles à préciser à l'endocrinologiste et au chirurgien :

- Si le malade doit subir une hémithyroïdectomie, il faut s'assurer de l'existence du lobe controlatéral dont la forme triangulaire paratrachéale est toujours mise en évidence en tomodensitométrie, même s'il est au repos et qu'il ne fixe pas à la scintigraphie.

- Une fois sur deux un goître plongeant a un prolongement rétrotrachéal dont la présence demande au chirurgien de faire une manubriotomie en plus de la cervicotomie.

- L'extrémité inférieure du goître est plus ou moins profonde dans le médiastin : elle peut aller jusqu' à la crosse de l'azygos à droite et la crosse de l'aorte gauche (cette extension justifie la division de Heitzman en espace supra-azygos et l'espace supra-aortique). Bien que très bien estimée en tomodensitométrie, cette extension inférieure est parfaitement vue sur des coupes frontales en imagerie par résonance magnétique.

5.1.5. Les adénomes parathyroïdiens ectopiques

Dix pour cent des adénomes parathyroïdiens sont ectopiques et peuvent sieger dans le médiastin : les deux sièges préférentiels sont la loge thymique e la région para oesophagienne. Dans une série prospective faite à l'Hôpital Saint-Louis et opéréé par le même chirurgien expérimenté dans ce genre de chirurgie, 35 malades ayant une hyperparathyroïdie secondaire, la tomodensitométrie a une sensibilité de 47 % et l'imagerie par résonance magnétique de 76 %. Celle ci est d'autant plus performante qu'une séquence STIR de suppression de graisse est couplée à une séquence pondérée en T1. Sur la séquence STIR, l'adénome apparaît en hypersignal (de même que d'éventuelles adénopathies). La séquence pondérée en T1 sert à bien localiser anatomiquement l'hypersignal avec la séquence STIR.


5.2. Le médiastin moyen

Hormis les tumeurs oesophagiennes et les plus rares tumeurs trachéales, les deux tumeurs les plus fréquentes sont les adénopathies et les kystes bronchogéniques. Localiser une tumeur du médiastin moyen permet donc de faire un diagnostic fiable : s'il s'agit d'une tumeur charnue, une adénopathie est plus vraisemblable, alors que pour une tumeur kystique, un kyste bronchogénique est très probable. Les autres tumeurs (tableau 1) sont possibles mais plus rares.

Tableau 1 : Répartition des tumeurs du médiastin selon leur topographie préférentielle

5.2.1. Les adénopathies

Ni la tomodensitométrie par les mesures de densité, ni l'imagerie par résonance magnétique par les mesures de T2, ne permettent de faire la différence entre une adénopathie tumorale et une adénopathie d'une autre cause. Pour mesurer une adénopathie médiastinale, il faut mesurer son plus petit diamètre. De façon arbitraire, un ganglion est gros quand son plus petit diamètre est supérieur à 1 cm. Faire le diagnostic d'une adénopathie repose une enquête étiologique (tableau 6), aucun signe radiologique n'étant pathognomonique. Certaines associations radiologiques sont cependant évocatrices.

Tableau 6 : Principales étiologies des adénopathies médiastinales

(d'après Ph. Grenier)

* Des adénopathies non compressives, d'une taille voisine, de siège hilaire bilatéral et latérotrachéal inférieur droit font penser à une sarcoïdose, surtout si une pneumopathie interstitielle est visible. Il faut savoir que dans près de 50% des cas, des adénopathies peuvent siéger dans le médiastin antérieur (15 ).

* Au cours de la maladie de Hodgkin, les adénopathies sont évocatrices quand elles sont médiastinales antérieures, d'autant plus qu'il existe une atteinte thymique ; le deuxième siège le plus fréquent est latérotrachéal inférieur droit dans 51 % des cas (14 ) (tableau 8).

* Au cours des cancers du poumon, les adénopathies siègent dans le territoire de drainage lymphatique du lobe atteint, en sachant qu'une extension massive peut provoquer des adénopathies dans presque tous les territoires. Les trois lobes du poumon droit se drainent dans la chaîne latéro-trachéale droite, avec un relai sous-carinaire pour le lobe moyen et le lobe inférieur droit. Le lobe supérieur gauche se draine dans la chaîne latéro-trachéale gauche et la chaîne latéro-trachéale droite. Le lobe inférieur gauche, après un relai sous carinaire, se draine dans la chaîne latéro-trachéale droite et plus rarement à gauche.

* Au cours de la tuberculose, les adénopathies ont de façon caractéristique une nécrose centrale, mais ceci se rencontre dans d'autres infections, avec des métastases et plus rarement au cours des lymphomes. Les métastases des tératocarcinomes testiculaires sont souvent nécrosées.

* Les calcifications ganglionnaires ont de multiples causes (16 ) et lescalcifications en coquille d'oeuf ne se rencontrent pas seulement au cours de la silicose (tableau 7). A contrario, rappelons que les calcifications ganglionnaires n'existent, en pratique, jamais au cours de la révélation d'un lymphome, aussi bien à l'étage sus-diaphragmatique que sous le diaphragme (17 ).

Tableau 7 : Principales causes de calcifications ganglionnaires en coquille d'oeuf

Tableau 8 : Répartition de la fréquence (en %) des adénopathies au cours de la sarcoïdose (31 malades) et la maladie de Hodgkin (100 malades)

5.2.2. Les kystes bronchogéniques

Les kystes bronchogéniques sont les tumeurs kystiques les plus fréquentes du médiastin. Ils représentent environ 10 % des tumeurs du médiastin et 70 % d'entre eux siègent dans le médiastin moyen. Il est important de savoir que 20 % des kystes bronchogéniques se trouvent dans le médiastin postérieur et 10 % ailleurs, dont le médiastin antérieur.

Le siège des kystes bronchogéniques est latéro-trachéal (plus souvent à droite qu'à gauche), sous carinaire, dans le ligament triangulaire, les hiles (ils peuvent être compressifs chez l'enfant) et ectopiques dans le médiastin postérieur ou antérieur, les poumons, la paroi oesophagienne, la région sous-diaphragmatique.

Ils résultent d'une erreur de développement du bourgeon de l'intestin primitif antérieur. Ceci explique parfois leur duplicité, leur association à une séquestration pulmonaire, leur siège dans la paroi oesophagienne (comme les duplications ou les kystes entériques).

Les kystes bronchogéniques sont fréquents mais piegeants. Ils ont souvent une hyperdensité spontanée élevée due à des cristaux d'hydroxyapatite : c'est leur invariabilité de densité après une injection de produit de contraste qui permet d'en faire le diagnostic. Ils peuvent contenir un niveau liquide - liquide de boue calcique, dense, parfois visible sur les clichés standards. En imagerie par résonance magnétique, ils n'ont habituellement pas le signal de l'eau sur les séquences en pondération T1, mais plutôt un hypersignal plus ou moins intense (18 ), avec parfois un niveauun liquide - liquide dû à leur richesse protéique.

5.3. Le médiastin postérieur

Environ 60 % des tumeurs du médiastin postérieur sont des tumeurs nerveuses et 90 % des tumeurs nerveuses siègent dans le médiastin postérieur.

Une tumeur charnue de la gouttière costo-vertébrale, en général avec un faible réhaussement de densité après injection de produit de contraste, fait évoquer en premier lieu une tumeur nerveuse. Ces tumeurs sont riches en graisse et ont un signal élevé en pondération T1. Environ 10 % d'entre elles ont un prolongement intrarachidien "en sablier", qu'on peut parfois suspecter sur un cliché standard quand on voit un élargissement d'un trou de conjugaison. C'est dans cette circonstance que l'IRM a une indication formelle.

Les tumeurs kystiques les plus fréquentes dans la gouttière costovertébrale sont les kystes bronchogéniques. Les méningocèles sont plus rares : leur diagnostic est d'ailleurs très facile car elles sont en continuité avec le sac dural hernié à travers un trou de conjugaison Leur densité est franchement liquide (19 ), égale à celle du liquidecéphalo-rachidien et leur diagnostic est très facile en IRM, surtout en pondération T2, car elles ont un hypersignal identique à celui du liquide céphalorachidien ; la communication de la méningocèle et du sac dural est souvent mieux mise en évidence en imagerie par résonance magnétique sur une coupe frontale en pondération T2.

5.4. Les lymphomes

Alors que l'apport de la tomodensitométrie du thorax est limité dans les lymphomes non hodgkiniens, elle a démontré son utilité dans la maladie de Hodgkin où elle change le traitement dans près de 15 % des cas (14 ) pour trois raisons.

* Dans un quart des maladies de Hodgkin avec une radiographie du thorax normale, elle découvre des adénopathies médiastinales.

* Dans notre expérience, elle découvre deux fois plus de localisations pulmonaires que la radiographie du thorax.

* Elle évalue mieux le volume-cible à irradier.

La tomodensitométrie du thorax a permis de mieux comprendre la propagation de la maladie de Hodgkin dans le thorax. En calculant la fréquence de l'association des atteintes ganglionnaiers, Diehl (20 ) amontré que la maladie de Hodgkin naît dans le médiastin antérieur et/ou la région paratrachéale, puis diffuse par contiguité vers les autres groupes ganglionnaires (aorto-pulmonaire, sous-carinaire, médiastinal postérieur, mammaire interne), les hiles et éventuellement les poumons.

Il y a peu d'indications de l'imagerie par résonance magnétique dans l'étude de lymphomes. Nous avons déjà détaillé l'intérêt de cette technique pour rechercher un envahissement da la paroi en pondération T2 quand on est en présence d'un gros médiastin. L'imagerie par résonance magnétique pourrait être utile pour prédire le devenir d'un masse médiastinale lymphomateuse sous l'effet du traitement (21 ). Il y ad'autant plus de chanche d'observer une masse résiduelle fibreuse post-thérapeutique que la tumeur initiale médiastinale a un faible signal en pondération T2, ce qui traduirait un riche contingent fibreux intratumoral.

Certains auteurs (22 ) ont publié des résultatsintéressants en échographie du médiastin pour surveiller, sous traitement, l'évolution des masses médiastinales lymphomateuses. Cette méthode nous paraît cependant peu reproductible en pratique. Nous avons cité plus haut l'utilité de l'imagerie par résonance magnétique dans la détermination de la structure des masses résiduelles lymphomateuses.

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