PATHOLOGIE DE LA PAROI ET DU DIAPHRAGME

PATHOLOGIE DE LA PAROI ET DU DIAPHRAGME

A. COUSSEMENT, B. PADOVANI Hôpital de Cimiez - Nice

1. LA PAROI THORACIQUE

1.1. Introduction

Bien que la radiographie conventionnelle reste irremplaçable et que l'échographie soit très utile dans le diagnostic des affections des parties molles superficielles, ces examens sont insuffisants pour faire le bilan complet de lésions pariétales musculosquelettiques.

Si il est justifié, celui-ci appartient donc au scanner et à l'IRM.

En faveur du scanner on connait la meilleure analyse des lésions osseuses . En faveur de l'IRM, un meilleur contraste entre les tissus mous, et des plans de coupes multidirectionnels. Pour beaucoup d'équipes, L'IRM est supérieure au scanner pour apprécier le stade d'une lésion. Les mouvements cardiaques et respiratoires qui dégradent l'image sont actuellement mieux maitrisés grace aux techniques de suppression des artéfacts. Les antennes de surface permettent une meilleure analyse de l'os et des parties molles car la résolution spatiale en T2 est augmentée. Cependant, en dehors de cas particuliers (structures vasculaires, lipomes), ni le scanner, ni l'IRM ne permettent de déterminer le type de tissu ni la bégninité ou la malignité d'après les caractéristiques du signal, de son homogénéité etc. L'aspect d'une ostéomyélite peut être indifférentiable de celui d'une tumeur maligne.

Les séquences T1 sont meilleures pour le bilan d'extension globale et en particulier pour déterminer l'envahissement de la graisse extra pleurale. T2 permet mieux de distinguer l'envahissement musculaire et fait la différence entre oedème, tumeur et tissu mou normal

1.2. Imagerie normale et variantes

1.2.1. Sur la radio standard

La paroi thoracique, osseuse et musculaire est une grande source de variantes et de pièges. Les pièges sont bien détaillés dans deux ouvrages (1,2,) dont celui de Keats est le compagnon indispensable de tout radiologiste. Les calcifications des cartilages costaux et surtout celles des premières côtes sont souvent prises pour des opacités pulmonaires par les débutants.

Les scolioses et cypho scolioses peuvent entraîner une rotation cardiomédiastinale et gêner l'étude du parenchyme pulmonaire.

L'absence de cyphose dorsale (dos plat) entraîne un déplacement du coeur vers la gauche et peut simuler une cardiomégalie.

Le pectus excavatum ou thorax en entonnoir entraîne également un déplacement du coeur vers la gauche. Le bord droit du coeur cesse alors d'être visible, et les parties molles antérieures ont souvent une projection asymétrique qui entraîne l'apparition d'une opacité droite. Celle-çi ressemble à une atteinte parenchymateuse du lobe moyen. Enfin, parfois la déviation médiastinale est telle que l'on peut suspecter une masse médiastinale.

Dans le pectus carinatum, le sternum est exagérément saillant vers l'avant.

Au niveau de l'omoplate, la malformation la plus fréquente est la surélévation congénitale (déformation de SPRENGEL) . Cette malformation est souvent associée à des anomalies du rachis cervical. L'hypertrophie des apophyses transverses peut simuler une adénopathie et les ostéophytes du rachis dorsal peuvent simuler des images rondes intrathoraciques.

Au niveau des parties molles, Il faut connaître les creux sus sternal, sus claviculaire, axillaire, dont les superpositions sur le parenchyme pulmonaire provoque l'apparition de "bords" inhabituels qui peuvent être source d'erreur.

De profil, la superposition des parties molles antérieures des bras peut donner l'illusion d'une masse médiastinale antérieure.

Les opacités mammaires chez l'homme comme chez la femme peuvent être troublantes, surtout quand leur projection est asymétrique ou après mammectomie.

C'est également le cas des mamelons qui lorsqu'ils sont saillants et asymétriques peuvent faire évoquer une opacité intra pulmonaire.

Enfin, il ne faut pas oublier surtout chez les sujets agés et amaigris, l'existence des plis cutanés dont l'aspect extrêmement variable peut faire discuter un pneumothorax ou une opacité pleuro pulmonaire. L'hypoplasie ou l'agénésie des muscles pectoraux souvent unilatérale crée une asymétrie de transparence.

Dans la plupart des cas, il suffit de penser qu'il peut s'agir d'une variante du normal pour résoudre le problème. Si le doute persiste il suffit en général de refaire la radiographie du thorax pour éliminer cette source d'erreur.

1.2.2. En tomodensitométrie

Les côtes et les muscles intercostaux sont difficilement repérables car on en visualise plusieurs sur une même coupe du fait de leur obliquité. La première articulation chondrocostale exubérante peut simuler un nodule juxta pleural ou intra parenchymateux, si l'on ne regarde pas systématiquement les coupes adjacentes. La corticale postérieure du sternum est souvent irrégulière et fragmentée. La jonction manubrio-sternale, oblique par rapport à la coupe peut présenter un aspect de destruction osseuse qui une fois encore n'est pas retrouvé sur les coupes adjacentes.

On peut observer dans certains cas un aspect bipartite de la moitié inférieure du sternum. (Fissure sternale congénitale). Les muscles qui s'insèrent sur l'extrémité interne des clavicules peuvent être à l'origine d'une pseudo masse médiastinale par effet de volume partiel.

1.3. Pathologie

1.3.1. Les tumeurs

1.3.1.1. Tumeurs primitives osseuses

- Les côtes : les tumeurs bénignes les plus fréquentes sont les ostéochondromes, les angiomes et les chondromes. Parmi les tumeurs malignes, la plus fréquente est le sarcome d'Ewing chez le sujet jeune, le myélome et les métastases chez les sujets plus agés.

- Au niveau du sternum, la plupart des tumeurs sont malignes (chondrosarcome, ostéosarcome). Dans tous les cas la tomodensitométrie permet de visualiser la lésion et son extension extra et intra thoracique.

1.3.1.2. Tumeurs des parties molles

La tumeur la plus fréquente est le lipome, et c'est la seule dont le diagnostic de certitude peut être apporté par la tomodensitométrie et l'IRM. Les neurofibromes entraînent souvent une érosion des structures osseuses de voisinage visible sur la radiographie standard.

En tomodensitométrie, la prise de contraste après injection est variable, homogène ou hétérogène. Dans ce dernier cas on doit évoquer la possibilité d'une dégénérescence sarcomateuse.

Les angiomes et les lymphangiomes sont rares et peuvent présenter parfois des calcifications.

L'élastofibrome dorsal est particulier en ce sens qu'il se développe le plus souvent au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate àla face profonde du grand dentelé et du grand dorsal. Il représente peut être une réaction du frottement entre l'omoplate et la paroi thoracique. En tomodensitométrie il se présente comme une masse périscapulaire hétérogène volontiers bilatérale, refoulant le grand dentelé et le grand dorsal.

Le fibrome desmoide est une forme de fibromatose non encapsulée et localement invasive qui peut se développer au niveau de la paroi thoraco abdominale, en particulier chez les patients atteints d'une polypose colique familiale. En tomodensitométrie, le caractère mal limité de la lésion qui infiltre les masses musculaires peut en imposer pour une lésion maligne.

Les tumeurs malignes (sarcome des parties molles) n'ont pas spécificité particulière. Le diagnostic de malignité peut être évoqué en tomodensitométrie sur la mauvaise limitation de la lésion qui est hétérogène avec atteinte de plusieurs muscles et surtout l'ostéolyse mal limitée des structures osseuse adjacentes.

La tumeur d'Askin est une tumeur d'origine neuro ecto dermique rare touchant l'enfant et l'adulte jeune dont la présentation radiologique est peu spécifique.

1.3.1.3. Les métastases pariétales

Les métastases pariétales sont très fréquentes surtout au niveau des côtes, la plupart sont lytiques, les formes condensantes se voyant dans les tumeurs de la prostate.

1.3.1.4. Hémopathies

Dans le myélome, les lacunes osseuses costales sont très fréquentes.

Dans les lymphomes hodgkinien ou non hodgkinien, l'atteinte de la paroi peut réaliser soit une masse isolée indépendante de l'atteinte pulmonaire ou médiastinale, soit elle peut résulter de l'extension par contiguité d'une masse pulmonaire ou médiastinale.

Enfin, la paroi peut être envahie à partir d'une lésion maligne adjacente (cancer bronchique, cancer du sein, tumeur pleurale). Sur les radiographies standard comme en tomodensitométrie, le signe formel de l'envahissement pariétal est la destruction osseuse. L'extension des tumeurs apicales au creux sus-claviculaire est particulièrement difficile sur des coupes transversales. L'IRM est ici particulièrement indiquée.

Les autres signes tomodensitométriques qui suggèrent un envahissement pariétal manquent de sensibilité et de spécificité : en particulier l'épaississement pleural en regard de la lésion est très peu spécifique car il peut être d'origine fibreuse ou inflammatoire.

La graisse extra-pleurale est visible d'une façon trop inconstante pour que sa disparition soit un signe fiable.

Les angles de raccordement en pente douce de la lésion avec la surface pleurale sont en faveur d'un envahissement de la plèvre mais ne permet pas d'affirmer l'envahissement pariétal.

L'existence d'une masse péri-costale ou développée dans la graisse des muscles pariétaux ne traduit pas nécessairement un envahissement, elle peut être liée àun mauvais positionnement du patient, à des modifications inflammatoires ou à une asymétrie physiologique des parties molles.

1.3.2. Pathologie infectieuse

Les arthrites infectieuses sterno-claviculaires s'observent dans les suites d'un geste chirurgical ou assez fréquemment chez les toxicomanes.La tomodensitométrie met en évidence la destruction osseuse et permet d'évaluer l'importante et le siège de l'abcés des parties molles. Chez les toxicomanes également on rencontre des localisations chondro-costales. Ici encore la TDM permet l'évaluation des dégâts osseux et la recherche d'un abcés rétro-sternal.

L'ostéite sternale peut être primitive ou secondaire à une radiothérapie ou à un abcés juxta-sternal surtout après sternotomie.Dans ces cas de sternotomie, il existe un certain nombre d'aspects post-opératoires normaux qui peuvent assez facilement être confondus avec des lésions. Les parties molles pré-sternales peuvent présenter une densification de la graisse cutanée ou quelques bulles d'air dans les jours suivants l'intervention. Au niveau du sternum on peut observer dans les semaines qui suivent l'intervention une déhiscence ou un chevauchement des berges sternales. Même tardivement il peut persister une solution de continuité sternale et le diagnostic de pseudarthrose est difficile à affirmer sur les seuls critères radiologiques.

Le tissu rétro-sternal est constamment modifié en postopératoire précoce et la graisse présente un aspect dense et hétérogène, ces tissus rétro-sternaux reviennent à la normale relativement tardivement.

Les abcès pariétaux se présentent comme une masse extra-pleurale souvent associés à une ostéolyse costale et une réaction périostée ; en TDM ils sont hypodenses, entourés d'une coque qui se rehausse après injection de produit de contraste. Leur aspect est souvent similaire à celui d'une lésion tumorale et c'est la ponction percutanée qui fera le diagnostic.

1.3.3. Pathologie inflammatoire

Le syndrome de Tietze est un gonflement localisé et douloureux au niveau des cartilages costaux (souvent le 2ème). La radiographie thoracique est habituellement normale, la tomodensitométrie met en évidence un épaississement ou une angulation du cartilage costal.

L'hyperostose sterno-costo-claviculaire, d'étiologie inconnue se manifeste par une condensation de l'extrémité interne des clavicules, du sternum et des premiers côtes adjacentes ; l'hyperostose est facilement visible sur la radiographie et bien analysée en tomodensitométrie.

1.3.4. Affections diverses

Des encoches costales peuvent déformer les bords supérieurs ou inférieurs des côtes. Les causes en sont nombreuses. -L'étiologie la plus fréquente est la coarctation de l'aorte qui entraîne des érosions étagées du bord inférieur des arcs costaux postérieurs par dilatation des artères intercostales. Parmi les autres étiologies citons les neurinomes et la neurofibromatose.

L'hématopoïèse extra-médullaire se traduit par des masses lobulées para-vertébrales et para-costales sous pleurales ; les arcs postérieurs des côtes sont élargis. Elles se rencontrent essentiellement dans les anémies hémolytiques.

Les malformations artério-veineuses ont également un aspect caractéristique en IRM.

1.4. Etiologie des lésions pariétales

1.4.1. Variantes de la normale

-Mamelon et sein

- Prothèse mammaire

- Plis cutanés chez les sujets couchés, réanimation et pédiatrie

- Graisse sous pleurale (obèses, cushing, corticothérapie)

- Muscle pectoral hypertrophié (travailleurs manuels)

- Pectus excavatum

1.4.2. Traumatismes

- Accidentels :

- fractures de côtes

- cals

- Iatrogènes :

- fractures de côtes après massage cardiaque

- hématome après ponction

- sympathectomie avec collection séreuse

- pneumothorax extra-pleural thérapeutique

- séquelles de chirurgie thoracique

1.4.3. Lésions des parties molles

- Externes :

- papillomes

- molluscum pendulum

- lipomes

- neurinomes en bissac

- Internes :

- fibromes

- lipomes

- présence de tissu cellulo-adipeux dans les agénésies lobaires ou pulmonaires

- tumeurs neurogènes (neurinomes)

- Tumeurs neuro ectodermiques (T. d'Askin).

- Agénésies et atrophies musculaires (syndrome de Poland)

- Parasites nécrosés

- Malformation artério-veineuse

1.4.4. Lésions osseuses

A. Tumeurs

- Malignes

- métastases (poumon, sein, rein, thyroïde etc...)

- myélomes

- Hodgkin

- chondrosarcomes

- sarcome ostéogénique

- Hystiocytome

- Bénignes

- hémangiome costal

- chondrome

- granulome éosinophile

- kyste anévrysmal, fibrochondrome, tumeur à myéloplaxe, ostéome, ostéoblastome, exostose

B. Infections

- ostéïte tuberculeuse

- ostéïte à germes banals

- mycose

- parasitoses

C. Autres

- dysplasie fibreuse

- hyperparathyroïdie

- hyperostose sterno costoclaviculaire

- syndrome de Tietze

- hématopoièse extramédullaire

1.5. Bibliographie

1 - Coussement A. Le Poumon Normal, ses variantes et ses pièges 2deg. ed Nice 1984.

2 - Keats TE An Atlas of Normal variations that may simulate diseases 5deg. ed Year book med pub Chicago 1993.

3 - Fortier M, Mayo et coll, MR Imaging of chest wall lesions. .Radiographics 1994;14:597-606.

4 - Hacein-Bey L Frija J. Anatomie tomodensitométrique de la paroi du thorax in Remy J tomodensitométrie du thorax Vigot Paris 1987.

2. LE DIAPHRAGME

2.1. Imagerie normale et variantes

2.1.1. Radiographie conventionnelle

De face en inspiration, la coupole droite se projette entre les arcs antérieurs des 6ème et 7ème côtes et la coupole gauche est habituellement plus basse d'un demi-espace inter-costal. En fait, le niveau du projection des deux coupoles varie de façon très importante. Dans certains cas, un cliché en expiration peut être nécessaire pour apprécier l'amplitude de déplacement des coupoles qui peut aller jusqu'à 4 à 5 cm.

Sur le cliché de profil, les deux coupoles s'étendent du sinus costo-diaphragmatique postérieur jusqu'à l'appendice xiphoïde. Elles ont un trajet parallèle ou croisé. La différenciation entre les deux coupoles peut être faite dans la grande majorité des cas sur trois signes :

- la coupole droite est visible sur tout son trajet tandis que la coupole gauche est effacée dans sa partie antérieure par la silhouette cardiaque.

- la poche à air gastrique se projette au dessous de la coupole gauche.

- le meilleur élément séméiologique est l'identification des culs de sac costo-diaphragmatiques postérieurs par identification des arcs postérieurs costaux droit et gauche : sur un profil gauche, les arcs postérieurs les plus agrandis sont les arcs postérieurs droits.

L'étude en scopie des coupoles diaphragmatiques est intéressante pour le diagnostic des paralysies diaphragmatiques. Elle permet d'apprécier l'amplitude de la mobilité diaphragmatique en inspiration et en expiration forcée. Dans des conditions normales, le déplacement moyen de chaque coupole est de 3 à 6 cm, le mouvement des deux coupoles est asymétrique chez la majorité des sujets, la coupole gauche étant plus mobile que la droite.

Les variantes de la normale :des indentations peuvent être retrouvées chez 5 % des sujets normaux et correspondent à la visibilité des insertions costales basses du diaphragme. Ces indentations sont plus souvent retrouvées chez le sujet emphysémateux.

Des bosselures peuvent également se voir notamment dans la partie antérieure de la coupole droite.

Les franges graisseuses de Poirier se manifestent par une opacité triangulaire para-cardiaque à sommet supérieur effaçant le bord du coeur et la partie interne de la coupole correspondante. Elles sont plus fréquentes à gauche. Sur le cliché de profil, elles comblent l'angle pariéto-phrénique et donnent une opacité rétrosternale inférieure.

Dans certains cas, on peut noter un effacement localisé de la coupole en regard de l'insertion du ligament triangulaire se manifestant sous forme d'une opacité triangulaire dont la base siège au tiers moyen de la coupole.

2.1.2. Echographie

Les coupoles diaphragmatiques: elles apparaissent sous la forme d'une ligne hyperéchogène arciforme indissociable de la capsule hépatique ou splénique. En fait, cette ligne hyperéchogène ne correspond pas au diaphragme seul mais à la superposition de l'interface pleuro-pulmonaire, du diaphragme, de la capsule hépatique et des feuillets péritonéaux. Ceci revient à dire que chez le sujet normal la coupole diaphragmatique seule n'est pas visible en échographie. . En cas d'épanchement pleural et péritonéal, le foie et le poumon sont séparés par une ligne diaphragmatique unique. Comme artéfacts il faut connaitre la présence d'échos sus-diaphragmatiques paradoxaux, les échos de réverbération rétrodiaphragmatique en "queue de comète", et l'image linéaire péridiaphragmatique créée par le faisceau accessoire (1 ).

Variantes : des images hyperéchogènes périphériques à la partie antéro-supérieure du foie droit sont liées à des invaginations du diaphragme et peuvent simuler des nodules hépatiques. Un aspect hypertrophique des piliers surtout à droite peut simuler une adénopathie rétropéritonéale.

2.1.3. Tomodensitométrie

Les attaches antérieures : (2 3 ) les aspects en coupes transversalesdes insertions xiphoïdiennes et chondro-costales du diaphragme dépendent de la situation de la foliole antérieure par rapport à l'appendice xiphoïde et donc de l'orientation des faisceaux musculaires par rapport au plan transversal. Leur visibilité dépend également de l'importance de la graisse pré-péricardique. L'attache sternale a le plus souvent l'aspect d'un faisceau horizontal unique ou double séparé par une fente médiane (fente de Marfan). L'attache chondro-costale se manifeste de chaque côté sous la forme d'une arcade à limites nettes ou floues en fonction de son orientation qui dépend de la position de la foliole antérieure.

Au niveau des attaches latérales, le diaphragme se manifeste sous forme d'une opacité curviligne pouvant présenter des digitations pseudo-nodulaires.

Les piliers du diaphragme sont des structures linéaires silhouettées par la graisse rétropéritonéale en avant et en dehors et par la graisse médiastinale en arrière et en dedans. La coupe la plus haute sur laquelle ils sont identifiés correspond à la coupe passant par le hiatus oesophagien. Sur la coupe sous-jacente, les deux piliers se rejoignent en avant de l'aorte. La fusion des piliers en regard de D12, au niveau de l'orifice aortique juste au dessus de l'émergence du tronc coeliaque forme le ligament arqué médian.

Variantes : il s'agit essentiellement de digitations et d'indentations pouvant être responsables d'images pseudo-nodulaires pouvant simuler selon leur siège des lésions hépatiques, péritonéales ou rétropéritonéales voire même des lésions intra-murales gastriques ou coliques

L'espace infra-médiastinal postérieur : (6 ). Descriptiontomodensitométrique : (fig. 1)

Il est compris entre les corps vertébraux de D12 et L1, les piliers du diaphragme et un plan hypothétique passant par les deux culs de sac inférieurs de la plèvre. Les coupes tomodensitométriques permettent de distinguer deux étages :

étage supérieur : limité en dehors par la réflexion de la plèvre médiastinale sur l'aorte et l'oesophage. A cet étage, les piliers ne sont pas encore visibles.

étage inférieur ou espace rétrocrural : limité en dehors par les piliers du diaphragme au niveau où les fibres se croisent le long du bord antérieur de l'aorte . Cet espace renferme de la graisse au sein de laquelle on peut individualiser l'aorte, le canal thoracique, les veines du système azygos, des ganglions drainant le médiastin postérieur et la région lombaire et enfin la jonction oesocardiale en avant. Sa limite inférieure est représentée par un plan passant par l'origine du tronc coeliaque.

Figure 1 : Espace inframédiastinal postérieur.

Variantes : La présence d'air dans l'espace rétrocrural peut se voir chez le sujet normal et correspond en fait à la partie inférieure et postéro-interne du lobe inférieur. Cet air ne doit pas être confondu avec de l'air anormal venant du médiastin postérieur ou du rétropéritoine.

2.1.4. Aspects du diaphragme en IRM

Le diaphragme est repéré en IRM sous forme d'un liseré en hyposignal dont la visibilité dépend comme en tomodensitométrie de l'interface avec la graisse abdominale et rétropéritonéale. Les coupes axiales transverses sont superposables au scanner. Les coupes frontales permettent de bien étudier les attaches postérieures du diaphragme : les piliers peuvent être suivis sur toute leur hauteur jusqu'à leur insertion vertébrale. L'arcade du carré des lombes est difficile à différencier sur ces coupes frontales du plan musculaire postérieur.

2.2. Pathologie

2.2.1. Localisation d'une collection péri-diaphragmatique :

L'identification des contours postérieurs du diaphragme permet de préciser la localisation pleurale ou abdominale d'une collection.

Une collection pleurale siège en dehors et en arrière de la coupole. En cas d'épanchement minime, le liquide se collecte dans le récessus pleural postérieur. Une collection péritonéale siège en dedans de la coupole (fig. 2).

L'échographie permet facilement grace aux coupes longitudinales de repérer le diaphragme et donc de préciser la topographie de l'épanchement (7 ). De plus, elle permet de montrer en temps réelen cas d'épanchement pleural le collapsus lobaire inférieuréventuel animé de mouvements respiratoires et cardiaques transmis par l'épanchement. Dans les cas douteux d'ascension d'une coupole sur une radiographie thoracique, elle permet de faire la part entre épanchement pleural et ascension réelle du diaphragme.

Figure 2 : Situation des épanchements intrapéritonéaux et pleuraux.

En scanner, outre le repérage de la coupole, trois signes permettent de différencier un épanchement pleural d'un épanchement péritonéal.

Le déplacement du pilier en dehors : il s'agit en fait du déplacement non pas du pilier mais des fibres musculaires postérieures du diaphragme (4 ) qui s'écartent du pilier. Ce signene s'observe qu'en cas d'épanchement pleural. Il convient de ne pasconfondre cette structure linéaire diaphragmatique déplacée avec un collapsus du lobe inférieur au sein d'un épanchement pleural. Le liquide situé en avant du collapsus pourrait alors être pris à tort pour un épanchement péritonéal.

Le signe de l'interface : en cas d'épanchement pleural, l'interface avec le foie ou la rate est flou car la coupole est plus horizontalisée. En cas d'épanchement péritonéal, cet interface est net, la coupole étant plus verticalisée.

La topographie de l'épanchement par rapport à la face postérieure du foie : la présence du ligament coronaire à ce niveau empêche du liquide péritonéal de sétendre vers la face postéro-interne du foie. Ainsi, du liquide présent en arrière du bord postéro-interne du foie est toujours pleural sauf en cas d'intervention chirurgicale ayant décollé le foie (9 ).

En cas d'épanchement très abondant, la coupole diaphragmatique peut être inversée : dans ce cas, le liquide pleural siègera en dedans de la coupole et l'épanchement péritonéal en dehors. Il peut être utile en cas de doute de réaliser des reconstructions sagittales

2.2.2. Les hernies par les orifices congénitaux

Les hernies rétro-costo-xiphoïdiennes ou hernies de Morgagni. Elles représentent 3% des hernies diaphragmatiques et se situent entre le plastron sterno-costal en avant et les faisceaux musculaires d'insertion antérieure du diaphragme en arrière. La hernie intéresse soit la fente de Marfan médiane soit la fente de Larrey latérale entre les faisceaux xiphoïdiens et les faisceaux d'insertion chondro-costaux.

Les hernies se développent le plus souvent du côté droit en raison de la présence de la masse cardiaque à gauche. Elles sont composées de graisse épiploïque parfois accompagnées de colon ou d'estomac et sont toujours pourvues d'un sac herniaire.

Ces hernies sont le plus souvent asymptomatiques et se manifestent sur la radiographie thoracique par une opacité de l'angle cardio-phrénique antérieur. Le scanner permet de montrer la nature graisseuse de l'opacité au sein de laquelle on peut voir des structures linéaires à disposition radiaire correspondant aux vaisseaux omentaux éliminant ainsi un simple amas graisseux cardio-phrénique antérieur. La graisse ascensionnée se poursuit sur les coupes sous-jacentes avec la graisse épiploïque sous-diaphragmatique. D'éventuelles structures digestives herniées sont également facilement identifiées. Lorsque le centre phrénique et le coeur sont en situation basse sous le processus xiphoïde, le colon peut être en situation pré-cardiaque et simuler une hernie de Morgagni. Dans ce cas, c'est la position par rapport à l'appendice xiphoïde et la visibilité des attaches diaphragmatiques antérieures au dessus du colon qui permettent de montrer qu'il ne s'agit pas d'une hernie vraie.

L'IRM apparait intéressante dans ce type de hernie en montrant notamment sur les coupes sagittales, médianes et paramédianes le défect antérieur du liseré en hyposignal du diaphragme et la continuité de la graisse épiploïque intra-thoracique avec la graisse abdominale

Hernie par le hiatus costo-lombaire : elle est due à une déhiscence des fibres musculaires postérieures du diaphragme issue de l'arcade du carré des lombes. Ces hernies appelées hernies de Bochdalek sont fréquemment rencontrées chez l'adulte et de découverte fortuite à l'occasion d'un examen tomodensitométrique. Elles représentent une forme mineure des hernies de Bochdalek du nouveau-né qui s'accompagnent d'un tableau dramatique de détresse respiratoire. Sur la radiographie thoracique, elles se manifestent sous forme d'une opacité homogène à limites nettes en situation postéro-latérale effaçant l'hémicoupole au contact et pouvant être prise à tort pour une éventration localisée. La tomodensitométrie permet de faire le diagnostic de ces hernies en montrant souvent le défect diaphragmatique et surtout le contenu de la hernie représenté par de la graisse rétropéritonéale et parfois le pôle supérieur du rein homolatéral. Ces critères permettent de distinguer ces hernies des lipomes diaphragmatiques (pas de défect), des bosselures postérieures ou de l'extension sous-pleurale de graisse située en arrière des piliers dans l'espace rétrocrural . Elles sont plus fréquentes du côté gauche.

Hernies diaphragmatiques traumatiques

Le mécanisme de la rupture est le plus souvent indirect par écrasement, créant une hyperpression abdominale ou thoracique.

Les hernies diaphragmatiques siègent essentiellement du côté gauche (80 à 90% des cas). A droite, l'interposition hépatique colmate la brèche et s'oppose au passage des viscères.

La hernie des viscères abdominaux peut survenir immédiatement après le traumatisme ou après un délai de plusieurs mois voire de plusieurs années lorsque la rupture initiale a été méconnue.

Du côté droit, le signe principal est l'ascension de la coupole diaphragmatique qui peut poser le problème diagnostique d'une éventration post-traumatique.

L'échographie grâce aux plans de coupes sagittaux peut être utile notamment dans les ruptures diaphragmatiques droites en montrant parfois le diaphragme rompu et surtout l'ascension des viscères pleins ou creux au dessus de la coupole . Ainsi l'échographie permet, dans certains cas devant une opacité de l'hémithorax sur la radiographie thoracique, de différencier l'hémothorax d'anses digestives animées de mouvements browniens.

Le scanner présente un intérêt certain dans un contexte de polytraumatisme à la recherche de lésions polyviscérales. Il peut faire le diagnostic de hernie post-traumatique lorsqu'il montre l'ascension des viscères abdominaux en situation périphérique en dehors de la convexité diaphragmatique mais la visualisation directe de la rupture diaphragmatique n'a été décrite que dans quelques cas exceptionnels. Les reconstructions dans un plan sagittal ou frontal du diaphragme sont difficiles à concevoir chez des patients ne pouvant pas tenir correctement l'apnée.

La place de l'IRM apparait très limitée dans un contexte d'urgence. Son avantage sur les autres techniques radiologiques est sa capacité de réaliser directement des plans de coupes sagittaux et frontaux qui permettent de montrer la hernie viscérale et, dans certains cas, la discontinuité diaphragmatique

Hernie hiatale

Deux grands types de hernie peuvent être observés au niveau du hiatus oesophagien. Les plus fréquentes sont les hernies par glissement caractérisées par une ascension du cardia et une symptomatologie de reflux gastro-oesophagien. Beaucoup plus rares sont les hernies para-oesophagiennes ou hernies par roulement dont la gravité est liée au risque de strangulation ou d'hémorragie.

Ces hernies hiatales peuvent se manifester sur la radiographie thoracique par une opacité rétrocardiaque. Le TOGD permet de faire le diagnostic et le bilan de ces hernies. L'intérêt diagnostique du scanner est limité : il permet de montrer un écartement des piliers diaphragmatiques et parfois un amas graisseux du petit épiplon accompagnant la hernie. Dans les hernies hiatales par roulement, le sac herniaire peut contenir de la graisse épiploïque et du colon transverse. Le scanner permet de faire l'inventaire exact de ces structures

2.2.3. Extension d'un processus pathologique à travers le diaphragme

Cette extension peut se faire vers le thorax ou vers l'abdomen le plus souvent à travers un orifice pré-existant. La principale voie de communication est représentée par l'orifice hiatal (3 ) mais tousles orifices diaphragmatiques antérieurs et postérieurs peuventêtre concernés. Le rôle de la tomodensitométrie est primordial dans le bilan d'extension de ces processus pathologiques à travers le diaphragme. Nous n'en donnerons que quelques exemples :

- diffusion d'un pseudo-kyste pancréatique dans le médiastin postérieur.

- extension ganglionnaire rétropéritonéale vers le médiastin à travers l'orifice aortique.

- extension ganglionnaire depuis le médiastin vers le rétropéritoine à travers l'espace rétrocrural.

- envahissement de l'oesophage à partir d'une tumeur du cardia ou de l'estomac par l'orifice hiatal.

- extension d'un pneumomédiastin vers l'espace sous-diaphragmatique par la fente de Larrey.

- enfin, extension trans-diaphragmatique des thymomes invasifs et des mésothéliomes pleuraux.

2.2.4. Pathologie diaphragmatique

2.2.4.1. Les éventrations

Il s'agit de la "situation permanente anormalement élevée d'un diaphragme dégénéré ou aminci mais nulle part rompu". Les viscères sont donc ascensionnés dans le thorax mais restent en situation sous-diaphragmatique. Son origine peut être congénitale ou acquise parfois à la suite d'un traumatisme.

Sur le plan radiologique, elle se manifeste par une ascension de l'hémidiaphragme qui peut être globale ou partielle concernant le plus souvent la partie antérieure de la coupole sur le cliché de profil. En scopie, la cinétique de la coupole atteinte est diminuée.

Le scanner n'a d'intérêt qu'en cas de doute diagnostique :

- devant une éventration localisée pour éliminer une masse d'origine sus-diaphragmatique ou une autre cause de surélévation de la coupole.

- au décours d'un traumatisme pour différencier une éventration d'une hernie : le diagnostic reste cependant difficile puisque la visualisation directe d'une éventuelle brèche diaphragmatique est rarement possible. L'IRM pourrait être alors intéressante en montrant en cas d'éventration une surélévation régulière et un respect de la coupole diaphragmatique.

2.2.4.2. Les paralysies phréniques

Elles sont dues à une lésion du nerf phrénique qui peut être atteint sur tout son trajet depuis son origine cervicale jusqu'à sa terminaison sur les fibres musculaires du diaphragme. La distinction avec une éventration n'est pas possible. Le scanner et l'IRM permettent d'explorer les régions où le nerf phrénique peut être atteint (exploration cervicale et médiastinale). Dans un nombre de cas important, la paralysie phrénique reste d'étiologie inconnue. Les principales causes de paralysie phrénique sont résumées dans le tableau 1.

2.2.5. Les tumeurs du diaphragme

2.2.5.1. Les tumeurs primitives

Elles sont rares et bénignes dans 50% des cas;(léiomyome fibrome, fibrosarcome, lipome). Il peut également s'agir de masses d'origine embryonnaire (kyste bronchogénique, tératome kystique).

Elles se manifestent sous forme de masses souvent volumineuses pouvant être implantées sur le face thoracique ou sur la face abdominale du diaphragme; sur la radiographie thoracique, elles se manifestent par une opacité dense indissociable de la coupole qui est souvent ascensionnée. L'association à un épanchement pleural est fréquente.

Le diagnostic de nature est rarement fait par la tomodensitométrie sauf en cas de lipome ou de tératome kystique contenant de la graisse et des calcifications .

2.2.5.2. Les tumeurs secondaires

Elles sont le plus souvent dues à l'envahissement du diaphragme par contiguité par une tumeur de voisinage intra-thoracique ou abdominale. Au niveau thoracique, il s'agit essentiellement des cancers bronchiques, de certains thymomes et des mésothéliomes. Lorsqu'un cancer bronchique siège au contact du diaphragme, l'IRM est indiquée et semble plus sensible que le scanner pour déceler un envahissement diaphragmatique grace aux coupes frontales et/ou sagittales (10 ). Au niveauabdominal, les tumeurs du cardia peuvent envahir les piliers du diaphragme. Cetenvahissement est difficile à affirmer par l'imagerie mais ne constitue pas une contre-indication opératoire formelle.

Tableau 1 : Principales étiologies des paralysies phréniques (d'après Edgar Alsop Riley)

Les métastases diaphragmatiques sont exceptionnelles. Le diaphragme peut enfin être infiltré par une atteinte lymphomateuse notamment au niveau des attaches antérieures et postérieures. Cette infiltration est cependant toujours difficile à différencier d'une adénopathie des espaces infra-médiastinaux antérieurs ou postérieurs au contact du diaphragme.

2.3. Bibliographie

1 - Rivaton F, Hernigou A, Delattre et al. Echographie du diaphragme. Artefacts et images pièges. Feuillets de Radiologie 1986, 26: 237-247.

2 - Kleinman PK, Raptopoulos V. The anterior diaphragmatic attachments : an anatomic and radiologic study with clinical correlates. Radiology 1985, 155: 289-293.

3 - Naidich DP, Megibow AJ, Ross CR et al. Computed tomography of the diaphragm : normal anatomy and variants. J CAT 1983, 7: 633-640.

4 - Heitzman ER. Kerley pergamon lecture : The diaphragm. Radiologic correlations with anatomy and pathology. Clinical Radiology 1990, 42: 15-19.

5 - Pringot J, Goncette L-. Le diaphragme normal. Dans "Tomodensitométrie du thorax". J Remy p 435-456. Ed Vigot Paris 1987.

6 - Coulomb M. Apport de la tomodensitométrie à l'étude du diaphragme et de la région diaphragmatique. Cours de perfectionnement post-universitaire. Journées Francophones de Radiologie Paris 1988.

7 - Menu Y. Echotomographie. dans "Imagerie thoracique de l'adulte" P Grenier p 71-81. Ed Flammarion Médecine Sciences Paris 1988.

8 - Halvorsen RA, Fedyshin PJ, Korobkin M et al Ascites or pleural effusion? CT dfferentiation: Four useful criteria. Radiographics 1989, 9 135-149;

9 - Taourel P, Marty-Ane B, Pradel J et al. Le diaphragme. Feuillets de Radiologie 1991, 31 : 204-221.

10 - Coulomb M, Ferretti G, Thony E et al. Comment évaluer radiologiquement l'extension des cancers pulmonaires à la paroi ostéo-musculaire, au diaphragme, à la plèvre et à l'apex. Rev Mal Resp 1992, 9: 235-246.


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