1.
LES COLLAPSUS PULMONAIRES
Les troubles de ventilation pulmonaire
Ph. Grenier - Hôpital La Salpétrière - Paris
Les troubles de ventilation pulmonaire se traduisent radiologiquement par des modifications de volume dont on distingue deux types, les collapsus et les piégeages.
1.
LES COLLAPSUS PULMONAIRES
Les collapsus pulmonaires sont définis par une diminution de volume pulmonaire qui peut répondre à quatre mécanismes principaux, parfois associés ou intriqués :
- mécanisme obstructif où le collapsus est secondaire à une obstruction de la lumière bronchique,
- mécanisme passif où le collapsus est dû à une compression extrinsèque par une masse ou à un défaut de compliance pulmonaire dont l'origine peut être extrapleurale, pleurale ou pulmonaire,
La sémiologie radiologique et tomodensitométrique varie selon que le collapsus est systématisé ou non systématisé, et selon que le collapsus est aéré ou non aéré. Un collapsus non aéré est constitué quand l'air des territoires collabés est totalement résorbé et partiellement remplacé par un exsudat alvéolaire. Un collapsus est dit aéré quand l'air n'est pas totalement résorbé en raison d'une ventilation directe ou collatérale persistante. La ventilation collatérale, par les pores de Kohn et les canaux de Lambert, se fait de lobule à lobule, de segment à segment mais aussi de lobe à lobe en raison du caractère fréquemment incomplet des scissures. Les collapsus systématisés ont une sémiologie assez reproductible. Ils seront pris comme type de description. Les particularités propres à chaque mécanisme ainsi que l'iconographique peuvent être consultés dans les ouvrages cités en bibliographie.
1.1.
Collapsus lobaires
1.1.1.
Signes directs
L'opacité d'un collapsus non aéré est triangulaire à sommet hilaire et à base périphérique pariétale ou diaphragmatique. Elle peut s'accompagner d'un bronchogramme aérique quel que soit le mécanisme du collapsus, et en cas de mécanisme obstructif, quel que soit le siège de l'obstruction. Le volume de l'opacité est d'autant plus petit et son repérage radiologique d'autant plus difficile que la rétraction est importante.
En cas de collapsus aéré, l'opacité est absente ; elle est remplacée par une désorientation et un tassement des vaisseaux les uns contre les autres.
Le déplacement des scissures demeure le meilleur signe de collapsus. Il s'accompagne parfois d'une déformation qui le rend concave vers le lobe sain. La scissure déplacée apparaît comme une limite nette à l'opacité de l'atélectasie ou comme une ligne au contact du collapsus aéré. Une masse située au sein d'un lobe collabé modifie l'aspect radiologique en créant un bombement localisé paradoxal de la scissure déplacée.
1.1.2.
Signes indirects
Ils prennent d'autant plus de valeur que la rétraction est importante et que le collapsus est aéré. Ils traduisent le retentissement du collapsus sur les structures anatomiques de voisinage.
- le déplacement et la déformation hilaire,
- le retentissement sur le parenchyme adjacent et controlatéral à type d'hyperaération compensatrice des territoires normalement ventilés,
- le déplacement du médiastin et du poumon controlatéral au collapsus,
- l'ascension d'une coupole diaphragmatique,
- le pincement intercostal homolatéral au trouble de ventilation.
Habituellement, les signes indirects les plus nets sont le déplacement du hile et l'hyperaération des lobes adjacents normalement ventilés. Toutefois, dans certaines circonstances, l'importance relative des signes indirects peut être modifiée. Ainsi en cas d'adhérence pleurale, la base externe du lobe collabé reste en place et la perte du volume pulmonaire va entraîner un déplacement important du hile et du médiastin. Inversement, en cas d'infiltration néoplasique du hile et du médiastin, ceux-ci restent en place et la rétraction du lobe s'effectue aux dépens d'une ascension importante de la coupole diaphragmatique et d'un pincement intercostal.
1.2.
Collapsus lobaire supérieur droit
Le lobe supérieur droit est limité en avant, en arrière et en dehors par la paroi thoracique, en dedans par le médiastin, en bas par le lobe moyen par l'intermédiaire de la petite scissure, et en bas et en arrière par le segment apical du lobe inférieur droit par l'intermédiaire de la grande scissure. Quand le lobe supérieur est collabé, il se déplace en haut, en dedans et en avant. La surface de contact avec la paroi thoracique tend à se réduire progressivement. Le lobe inférieur se déplace vers le haut et limite le lobe collabé par l'arrière. L'évolution progressive du collapsus vers sa forme majeure amène le lobe supérieur droit collabé en situation latéromédiastinale antérieure.
1.2.1.
Signes directs
Sur l'incidence de face, lorsque le collapsus est modéré, la petite scissure est ascensionnée avec un aspect concave en bas et en dehors. Son extrémité antéro-externe est plus ascensionnée que son extrémité postéro-interne. L'opacité réalisé est de forme triangulaire, à sommet hilaire et à base supéro-externe. La limite inférieure, concave en bas et en dehors est représentée par la petite scissure. Lorsque le collapsus est important, le lobe supérieur droit collabé réalise un hémifuseau paramédiastinal effaçant la bande paratrachéale droite et l'opacité de la veine cave supérieure. Quand le collapsus est très sévère, il se limite à une opacité très réduite donnant l'aspect d'une simple coiffe apicale.
Sur l'incidence de profil, le collapsus se traduit par une densité triangulaire, à sommet hilaire et à base apicale, limitée par les deux scissures déplacées et concaves vers le lobe aéré, mais dont les limites peuvent être floues du fait du manque de tangence. Une discrète majoration de la densité pulmonaire en superposition sur la clarté trachéale ou la disparition du bord antérieur de la veine cave supérieure peuvent être parfois les seuls signes perçus.
Sur les coupes axiales, le lobe collabé est limité en dedans par le médiastin antérieur, en dehors par le petite scissure verticalisée et orientée selon une direction antéropostérieure, et en arrière par la grande scissure qui garde une orientation frontale. Lorsque le collapsus est important, le lobe collabé forme une languette paramédiastinale. Lorsqu'il est sévère, il peut se réduire à une bande étroite simulant un simple épaississement de la plèvre médiastinale.
1.2.2.
Signes indirects
- l'ascension du hile droit, vue sur les trois incidences,
- le déplacement antérieur de l'orifice lobaire supérieur droit sur le cliché de profil,
Parmi les modifications médiastinales, on note une attraction de la trachée vers la droite, une opacité paramédiastinale triangulaire à base supéro-externe, en situation paracardiaque droite, en rapport avec le déplacement supéro-externe du segment antéro-interne du lobe moyen qui est attiré par la rétraction du lobe supérieur. Il peut aussi être observé une hernie médiastinale antérieure du poumon gauche et une image de pic juxtaphrénique vue au niveau de la partie moyenne de la coupole diaphragmatique.
1.2.3.
Certains aspects particuliers sont à connaître
Le signe de Golden ou du S inversé est reconnu sur l'incidence de face par l'aspect convexe vers le bas de la partie interne de la petite scissure qui est habituellement rectiligne ou concave vers le poumon sain. Ce signe traduit la présence d'une masse tumorale de siège hilaire. Il peut cependant, à un stade modéré, être observé en l'absence de masse.
Une forme particulière peut simuler une tumeur médiastinale. Le lobe collabé est plaqué contre le médiastin antérosupérieur. La petite scissure qui le moule prend un aspect convexe en dehors, simulant ainsi une masse.
Le lobe collabé peut paraître, en coupes axiales transverses, triangulaire à sommet postérieur car le lobe inférieur peut venir s'intercaler entre le médiastin et le lobe collabé. Ce dernier est alors limité en arrière et en dedans par la grande scissure, et en arrière et en dehors par la petite scissure. Cet aspect est responsable, sur le cliché de face, d'une clarté interne verticale s'insinuant entre en dedans le médiastin et en dehors le lobe collabé. Cette clarté est liée à la hernie postéro-interne du lobe inférieur.
Une forme dite périphérique est réalisée quand le lobe supérieur garde son attache pariétale externe, la rétraction se faisant surtout aux dépens de la portion interne du lobe. Le lobe collabé est triangulaire à la coupe, à base externe et à sommet hilaire. Il est limité en avant et en dedans par la petite scissure et le lobe moyen, en arrière et en dedans par la grande scissure et le lobe inférieur. Sur le cliché de face, l'opacité est de siège périphérique, à limite interne nette, oblique en haut et en dedans, correspondant à la petite scissure. Cette image ne doit pas être confondue avec celle d'un épanchement pleural.
Le lobe moyen peut parfois tapisser toutes les faces du lobe collabé, le lobe inférieur restant en situation normale. Rappelons ici que lobe inférieur ne vient jamais à la face externe du lobe supérieur tant que la compliance du lobe moyen est normal.
1.3.
Collapsus lobaire supérieur gauche
Formé du culmen et de la lingula, le lobe supérieur gauche est limité en avant et en dehors par la paroi thoracique, en dedans par le médiastin, en arrière par la grande scissure et en bas par le diaphragme. En cas de collapsus, le lobe supérieur gauche se déplace en avant et en haut plutôt que vers le haut comme le fait le lobe supérieur droit. Le lobe supérieur gauche collabé conserve un contact pariétal antérieur et latéral. Il occupe une situation latéromédiastinale antérieure et reste relié au hile par une bande de parenchyme collabé.
1.3.1.
Signes directs
Sur l'incidence de face, le lobe collabé réalise une opacité à limite externe floue effaçant les contours de l'infundibulum pulmonaire, de la crosse de l'artère pulmonaire gauche et l'arc inférieur gauche du coeur.
Sur l'incidence de profil, la partie externe de la scissure est déplacée vers l'avant et devient visible de profil. Elle reste grossièrement parallèle à la paroi thoracique antérieure tout en étant très légèrement concave en bas et en arrière. L'opacité est de forme allongée, oblique en bas et en avant, à limite antérieure floue et à limite postérieure scissurale nette. L'attache hilaire du lobe collabé est vue comme une opacité triangulaire à pointe hilaire et à base antérosupérieure aux limites mal définies.
Sur les coupes transversales, le lobe collabé paraît limité en avant par la paroi antérieure, en dedans par le médiastin antérieur, en dehors et en arrière par la grande scissure et le lobe inférieur. La partie externe de la scissure est déplacée vers l'avant. La partie interne, rattachée au hile, prend une direction sagittale, l'ensemble formant une concavité postéro-externe. Seule la portion de la scissure qui moule le hile peut prendre une convexité externe modérée simulant une masse hilaire. Dans sa portion sus-hilaire, le lobe collabé prend une forme triangulaire à sommet postérieur, le lobe inférieur venant faire une hernie postéro-interne entre le médiastin et le lobe collabé.
1.3.2.
Signes indirects
- l'ascension du hile gauche et notamment de l'artère pulmonaire gauche,
- l'ascension de la bronche lobaire supérieure avec horizontalisation de la bronche souche,
- l'écartement des vaisseaux du lobe inférieur qui s'étend de l'apex au diaphragme,
- une clarté paramédiastinale visible de face, soulignant le bouton aortique, l'aorte descendante et la veine pulmonaire supérieure. Cette clarté est créée par la hernie postéro-interne du lobe inférieur gauche, située entre le médiastin en dedans et le lobe collabé en dehors.
La trachée est attirée vers la gauche et une hernie médiastinale antérieure du poumon droit est souvent visible surtout de profil, où elle se traduit par une clarté verticale séparant le lobe collabé de la paroi antérieure et soulignant la limite antérieure de l'aorte ascendante. Enfin, signalons l'ascension modérée de la coupole diaphragmatique avec formation d'une image de pic, et le rare pincement intercostal.
1.3.3.
Aspects particuliers
L'hyperaération compensatrice du segment apical du lobe inférieur peut venir créer une hernie supérieure et externe par rapport au lobe supérieur collabé. La scissure peut devenir alors visible de face selon deux tangences, l'une supérieure et interne oblique en haut et en dehors, et l'autre supérieure et externe oblique en bas et en dehors.
Un aspect similaire au collapsus du lobe supérieur droit peut être dû à une coudure de la scissure, secondaire à une hyperaération de la pyramide basale qui se déplace vers le haut et en avant. Ainsi le lobe supérieur gauche collabé est pris en "sandwich" par le lobe inférieur hyperaéré.
Un aspect de pseudotumeur médiastinale peut être lié à la visibilité de face de l'attache hilaire du lobe collabé qui crée une interface convexe en dehors. La partie interne de la scissure devient tangentielle au rayon en incidence de face, créant une interface nette et convexe en dehors entre le lobe inférieur aéré et le lobe supérieur collabé. Ce bombement paradoxal de la scissure crée un équivalent du signe de Golden. Il peut être dû à la présence d'une masse, mais ce signe peut aussi se voir en l'absence de masse hilaire.
1.4.
Collapsus lobaires inférieurs
Les lobes inférieurs sont limités en arrière et en dehors par la paroi thoracique, en dedans par le médiastin, en bas par la coupole diaphragmatique et en avant par la grande scissure. Reliés au médiastin par les ligaments triangulaires qui descendent habituellement jusqu'au diaphragme, les lobes inférieurs se collabent en se déplaçant en arrière, en bas et en dedans vers les gouttières paravertébrales. Le lobe collabé se retrouve accolé aux structures rachidiennes. La grande scissure subit un déplacement postéro-interne et constitue la limite antéro-externe du lobe collabé. Elle offre une tangence sur l'incidence de face. Le lobe collabé est maintenu au contact du diaphragme par le ligament triangulaire qui assure une connection entre le lobe inférieur, le médiastin et la coupole.
1.4.1.
Signes directs
Sur l'incidence de face, la partie antéro-externe de la grande scissure devient tangente au rayon incident, visible comme une ligne ou une interface oblique en bas et en dehors. Une opacité triangulaire, à sommet hilaire et à base diaphragmatique, efface la partie interne de la coupole, les lignes paravertébrales et les lignes para-oesophagienne à droite et para-aortique à gauche. Sa limite externe scissurale est nette, mais quand le collapsus est modéré, la grande scissure n'est pas vue tangentiellement et l'opacité a une limite externe floue.
Sur l'incidence de profil, la grande scissure est abaissée dans sa portion sus-hilaire et déplacée vers l'arrière dans le son segment sous-hilaire, réalisant une double concavité antérieure et supérieure. Quand le collapsus est important, la scissure déplacée n'offre plus aucune tangence sur l'incidence de profil. L'opacité est parfois visible en projection sur le rachis ; ses limites sont floues ; le plus souvent, elle ne s'exprime que par un simple obscurcissement des trous de conjugaison dorsaux inférieurs ou un effacement de la partie toute postérieure de la coupole diaphragmatique.
Sur les coupes transversales, le lobe collabé occupe la gouttières latérovertébrale. Sa limite antéro-externe est formée de la grande scissure qui apparaît convexe en avant et en dehors sauf dans la partie toute apicale du lobe où la scissure peut garder une certaine concavité antéro-externe. Sur les coupes inférieures, la limite antéro-interne du lobe collabé reste solidaire du ligament triangulaire.
1.4.2.
Signes indirects
En cas de collapsus lobaire inférieur gauche, le hile gauche est abaissé et déplacé en arrière et en dedans mais peut exceptionnellement rester en place. La bronche souche est abaissée et déplacée en arrière. La bronche lobaire supérieure est abaissée et la bronche lobaire inférieure verticalisée. Une hyperclarté compensatrice avec écartement des vaisseaux du lobe supérieur s'accompagne d'un déplacement interne des artères lingulaires, dessinant parfois une courbure antérieure, pour former des images nodulaires vasculaires parallèles au bord cardiaque. Au déplacement vasculaire, s'associe souvent une désorientation parallèle des bronches lingulaires qui peut être à l'origine de lésions inflammatoires avec apparition d'un syndrome bronchique localisé. De petites opacités linéaires horizontales sont alors visibles à la base gauche, véritables opacités sentinelles.
Parmi les modifications médiastinales, on note :
- une attraction médiastinale et cardiaque vers la gauche, démasquant le flanc droit du rachis,
- une attraction de la trachée vers la gauche et une hernie médiastinale antéro-supérieure gauche visible de face et de profil, liée au déplacement vers la gauche de la graisse médiastinale antérieure.
La coupole diaphragmatique peut être modérément surélevée. Le pincement costal est rarement observé.
En cas de collapsus inférieur droit, une grande partie de la sémiologie du collapsus lobaire inférieur gauche est applicable au lobe inférieur droit :
- abaissement et déplacement interne du hile,
- abaissement des bronches souches et lobaires supérieures,
- absence de modification bronchique et vasculaire du lobe moyen,
Parmi les modifications médiastinales, on relève :
- une attraction du coeur et de la trachée vers la droite,
- une opacité triangulaire paracardiaque à base supéro-externe, traduisant le déplacement postéro-externe du segment antéro-interne du lobe moyen,
- une hernie médiastinale antérosupérieure droite avec opacité triangulaire à sommet inférieur et base sous-claviculaire, se projetant en dehors du bord droit de la veine cave supérieure. Cette opacité est liée à l'attraction de la graisse médiastinale antérosupérieure. Il ne faut pas la confondre avec celle d'un collapsus lobaire supérieur droit. Enfin, la coupole diaphragmatique peut être modérément soulevée.
1.4.3.
Aspect particulier
Il peut être réalisé lorsque le ligament triangulaire ne descend pas jusqu'au diaphragme. Le lobe collabé est attiré vers le haut apparaissant comme une opacité convexe paravertébrale pouvant simuler une tumeur médiastinale.
1.5.
Collapsus du lobe moyen
Le lobe moyen a une forme complexe à cinq faces. Il est limité en avant et en dehors par la paroi thoracique, en dedans par le médiastin, en haut par la petite scissure, en arrière par la grande scissure et en bas par le diaphragme. Quand le lobe moyen diminue de volume, les scissures se rapprochent l'une de l'autre et le lobe collabé prend une forme quadrangulaire, mais plus allongé que normalement, orienté obliquement en bas et en avant. Il est limité en haut et en avant par le lobe supérieur et en bas et en arrière par le lobe inférieur.
Sur l'incidence de face, quand le collapsus est modéré, une opacité à limite floue efface le bord droit du coeur. La petite scissure n'est pas visible car elle n'offre plus de tangence horizontale. Quand le collapsus est important, l'opacité n'est pas décelable, seul l'effacement de l'arc inférieur du coeur est perçu. Un cliché de face, en incidence antéropostérieure avec hyperlordose, fait apparaître une opacité triangulaire à sommet externe dont la limite supérieure nette répond à la petite scissure et la limite inférieure nette à la grande scissure.
Sur l'incidence de profil, une opacité triangulaire à sommet hilaire et à base antéro-inférieure a des limites nettes, concaves ou rectilignes, répondant aux scissures. Elle correspond à la portion interne du lobe collabé qui est plus large et plus épaisse que la portion externe.
Sur les coupes transversales, la petite scissure est verticalisée, donc vue en coupe. La partie inférieure de la grande scissure est déplacée vers l'avant. Le lobe collabé a une forme quadrangulaire ou triangulaire à sommet externe, limité en avant par la petite scissure et le segment ventral du lobe supérieur. Il est limité en arrière par la grande scissure et la pyramide basale. Souvent la partie inférieure du lobe collabé est plus épaisse que la partie externe. Sur les coupes supérieures passant par le hile, la surface du lobe collabé est petite, souvent triangulaire et de siège postérieur au contact du hile. Elle grandit sur les coupes inférieures en se rapprochant des parois antérieure et latérale du thorax. Elle redevient petite et très antérieure sur les coupes sus-diaphragmatiques. La limite externe du lobe collabé peut rester à distance de la paroi latérale. Sa limite interne reste toujours au contact du médiastin.
Ils sont absents, puisqu'il n'existe aucune modification du hile, du médiastin, de la paroi thoracique ou du diaphragme.
1.5.2.
Aspects particuliers
Le collapsus peut prendre un aspect piriforme sur l'incidence de profil, apparaissant convexe et plus large au niveau de son attache hilaire que dans sa portion antéro-inférieure. Cet aspect correspond toujours à la présence d'une masse hilaire.
En cas de collapsus majeur, le lobe collabé se traduit par une opacité en bande très étroite par rapprochement des deux scissures, vue de profil simulant un trouble de ventilation sous-segmentaire. Le cliché de face dans ce cas peut être normal, le bord droit du coeur étant silhouetté par l'expansion compensatrice de la pyramide basale.
Le lobe moyen peut être déplacé vers le haut. Dans ce cas, il apparaît, sur l'incidence de face, comme une opacité triangulaire à sommet externe un peu semblable à celle vue sur l'incidence en hyperlordose en cas de collapsus typique. La limite supérieure est nette et correspond à la petite scissure. La limite inférieure, oblique en haut et en dehors, correspond à la grande scissure. De profil, l'opacité triangulaire est déplacée vers le haut.
Le lobe moyen peut être déplacé en arrière et en bas. Le cliché de face peut alors apparaître normal. L'opacité de profil garde une forme triangulaire à sommet hilaire, de trajet vertical se projetant sur la portion tout à fait postérieure de l'opacité cardiaque. Le segment ventral du lobe supérieur est vu en avant du lobe collabé jusqu'au diaphragme.
Le lobe moyen peut être ramassé contre le médiastin. Il apparaît limité en dehors sur les coupes transversales par la grande scissure et le lobe inférieur.
1.6.
Collapsus plurilobaires
L'aspect du collapsus conjoint des lobes moyen et supérieur droit est assez comparable à celui observé au cours des collapsus lobaires supérieurs gauches. Quelquefois, le lobe moyen est déplacé en haut et en avant par le lobe supérieur rétracté. L'opacité du collapsus n'occupe alors que les 2/3 supérieurs de l'hémithorax. Elle est limitée en bas par une interface rectiligne oblique en haut et en dehors qui correspond à une visibilité anormale de la grande scissure. Sur les coupes transversales sus-diaphragmatiques, seul le lobe inférieur est visible.
Le collapsus conjoint du lobe moyen et du lobe inférieur droit est généralement secondaire à une lésion affectant le tronc bronchique intermédiaire. Le lobe inférieur vient combler la gouttière latérovertébrale mais entraîne avec lui le lobe moyen qui est déplacé en arrière et en dehors. L'expansion compensatrice du lobe supérieur tapisse la face externe du lobe inférieur et du lobe moyen et vient faire hernie entre le coeur et le lobe moyen collabé. L'extrémité antérieure du collapsus bilobaire est donc décollée de la paroi antérieure. Le collapsus prend à la coupe transversale une forme triangulaire à sommet antérieur. De face, l'opacité postérieure a une limite externe oblique en bas et en dehors qui répond soit à la grande scissure soit à la sommation des deux scissures abaissées. Celles-ci apparaissent comme deux lignes ou deux interfaces obliques en bas et en dehors, parallèles ou légèrement croisées. L'écartement du lobe moyen par rapport au médiastin favorise l'insertion du segment ventral du lobe supérieur qui vient au contact du coeur et ceci se traduit de face par une absence d'effacement du bord droit du coeur.
Un poumon entier collabé se déplace en dehors et en arrière. En cas de collapsus du poumon gauche, le médiastin est attiré à gauche et en arrière. La hernie médiastinale du poumon droit est d'une part antérieure rétrosternale et d'autre part postérieure prérachidienne. La hernie postérieure fait bomber le récessus para-azygo-oesophagien. La bronche souche est déjetée en arrière. En cas de collapsus du poumon droit, les parties molles prévertébrales ne sont habituellement pas visibles vers l'aorte descendante située en avant du rachis empêche généralement le franchissement de l'espace prévertébral par le poumon gauche distendu.
1.7.
Collapsus segmentaires
Les signes ne diffèrent pas fondamentalement de ceux du collapsus lobaire mais ils sont plus discrets. Ils se résument à un déplacement des vaisseaux. Les signes de déplacement hilaire, médiastinal ou diaphragmatique et les signes pariétaux sont absents. Les particularités propres aux collapsus des différents segments peuvent être consultés sur les ouvrages cités.
1.8.
Le collapsus par enroulement ou atélectasie ronde
Le collapsus par enroulement ou atélectasie ronde est une forme périphérique de collapsus lobaire secondaire à un enroulement passif d'un lobe pulmonaire autour d'une poche pleurale créée par une invagination de la plèvre viscérale. Ce trouble de ventilation passif est aussi appelé pleurome, syndrome de Blesovsky, atélectasie peudotumorale ou "poumon plié". Il survient dans les suites d'un épanchement pleural liquidien, mais peut aussi également apparaitre sur des plaques pleurales en cas d'asbestose. Il siège le plus souvent dans les pyramides basales, en situation postéro-interne ou inféro-interne, plus rarement dans le lobe moyen et la lingula en situation antérieure. Des localisations multiples uni ou bilatérales sont possibles.
Les signes radiologiques sont :
- une opacité mixte pleuro-pulmonaire ovalaire ou arrondie, à contours irréguliers ou spiculés, de siège sous-pleural, au contact de la plèvre périphérique ou reliée à elle
- un déplacement arciforme des opacités vasculaires qui viennent converger vers un pôle de l'opacité, réalisant une image en "queue de comète",
- un épaississement pleural en regard de l'atélectasie,
- un comblement des culs de sac pleuraux,
En TDM, l'opacité a une forme arrondie, de 2 à 7 cm de diamètre, de siège périphérique, entourée de parenchyme pulmonaire et paraissant plus dense en périphérie qu'en son centre. Elle se raccorde à angles aigus avec la plèvre, et un épaississement pleural est vu en regard, mais aussi à distance de l'opacité. Les vaisseaux et les bronches des segments voisins où siège l'opacité sont attirés vers le pôle périphérique de l'atélectasie vers lequel ils convergent après avoir décrit une courbe dont l'aspect rappelle celui d'une queue de comète de manière tout à fait comparable à celle déjà décrite sur les radiographies simples du thorax. Après injection intraveineuse de produit de contraste, on note un renforcement homogène de la densité de l'opacité. Des lésions focalisées d'emphysème et des foyers punctiformes de calcifications peuvent aussi être présents. De même, les signes qui traduisent la perte de volume du lobe dans lequel siège le collapsus par enroulement prennent aussi toute leur importance diagnostique :
- hyperaération compensatrice du poumon sain,
- déplacement postérieur de l'axe bronchique homolatéral,
- déplacement et épaississement scissural.
L'ensemble des signes radiologiques et tomodensitométriques est en principe suffisant pour poser le diagnostic, évitant ainsi la bronchographie, la ponction-biopsie par aspiration ou la thoracotomie.
2.
PIEGEAGES
Le piégeage est défini comme un territoire pulmonaire dont le volume ne diminue pas ou diminue insuffisamment lors de l'expiration. Le mécanisme des piégeages est univoque puisqu'il répond toujours à un obstacle au flux aérien au sein des voies respiratoires. Le siège et la nature de l'obstacle responsable du piégeage sont variables.
Il peut s'agir d'une obstruction d'un tronc bronchique proximal :
- complète avec développement d'une ventilation collatérale,
- incomplète avec persistance d'une ventilation directe lors de la phase inspiratoire.
Il peut s'agir d'une obstruction des voies aériennes périphériques :
- par fibrose et granulomes péribronchiolaires (bronchiolite),
- par bronchoconstriction expiratoire exagérée (asthme, bronchopathie chronique),
- par une fermeture précoce lors de l'expiration, due à un effondrement des résistances élastiques pulmonaires (emphysème).
2.1.
Les piégeages systématisés
Sur le cliché fait en inspiration, le volume du territoire piégé est variable selon les cas. Il peut être augmenté, en hyperaération systématisée avec signe de collapsus passif des territoires voisins. Il est plus souvent normal ou légèrement diminué, le cliché de thorax apparaissant alors normal ou subnormal quand une discrète hypovascularisation peut être décelée.
Le piégeage est reconnu sur le cliché fait en expiration forcée. Le volume en expiration du territoire pulmonaire piégé est identique ou légèrement inférieur à celui du volume en inspiration. Le trouble de ventilation est apprécié sur les signes de distension segmentaire, lobaire ou pulmonaire retentissant sur les espaces intercostaux, les coupoles diaphragmatiques, le médiastin, les hiles et les scissures qui sont refoulés. La TDM peut être tout à fait contributive pour le diagnostic de piégeage par une étude faite en expiration forcée. Normalement en expiration, la densité pulmonaire augmente tandis que le volume pulmonaire diminue. Le piégeage est considéré comme présent lorsque la densité pulmonaire n'augmente pas en expiration comme elle devrait le faire. Dans les zones piégées, la densité pulmonaire est diminuée traduisant l'hypovascularisation au niveau alvéolaire. L'hypovascularisation est due à la vasoconstriction réflexe dans le territoire piégé. Les vaisseaux sont harmonieusement répartis mais leur calibre est diminué par rapport aux zones de parenchyme normal. La TDM ultra-rapide peut aussi être utilisée en vue d'une exploration dynamique de l'expiration sensibilisant la mise en évidence des territoires piégés. Une quantification du piégeage peut alors être tentée par l'étude des courbes de variations densitométriques au cours de l'expiration.
2.2.
Piégeages bilatéraux et diffus
Le volume pulmonaire en inspiration est supérieur à la normale. Cette hyperaération diffuse se traduit par une distension thoracique dont l'importance s'apprécie radiologiquement sur l'aplatissement et l'abaissement des coupoles diaphragmatiques. La partie la plus haute de la coupole droite se projette au-dessous de l'extrémité antérieure de la 7e côte droite. Le diamètre transversal du coeur semble diminué, mesurant moins de 11,5 cm. La pointe du coeur paraît décollée de la coupole diaphragmatique gauche, les coupoles diaphragmatiques paraissent festonnées en raison de la visibilité anormale des insertions costales du diaphragme. Les culs-de-sac costophréniques sont largement ouverts. Sur l'incidence de profil, on note un agrandissement antéropostérieur et vertical de l'espace clair rétrosternal, un abaissement avec aplatissement, voire inversion, des coupoles diaphragmatiques. L'élargissement des espaces intercostaux reste un signe d'appréciation difficile. Les piégeages diffus sont très rarement en rapport avec une obstruction trachéale thoracique. Le plus souvent, ils s'intègrent dans le cadre d'une bronchopneumopathie chronique obstructive. En TDM, la distension thoracique est d'appréciation très difficile. Cet examen n'intervient qu'au stade du bilan de la maladie causale.
Les troubles de ventilation sont des anomalies extrêmement fréquentes en pathologie respiratoire. Ils peuvent être l'expression radiologique majeure d'un grand nombre d'affections. La TDM est utile pour reconnaître les formes paraissant les plus atypiques et trompeuses sur l'examen radiologique conventionnel. Elle est utile pour faire un bilan anatomique et étiologique des lésions responsables.
4.
BIBLIOGRAPHIE
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