<A NAME=ADM6>ARTERIOPATHIES DES MEMBRES</a><!-- ADM:T04135,M05881,M05897 -->

ARTERIOPATHIES DES MEMBRES

B. MENANTEAU, C. MARCUS Hôpital Robert Debré - Reims

Nous entendrons sous le terme artériopathies des membres les diverses affections intéressant le réseau artériel des membres et plus spécialement les lésions sténosantes ou occlusives dont l'étiologie principale est l'athérosclérose.

Nous envisagerons successivement les artériopathies des membres inférieurs puis supérieurs ainsi que les techniques interventionnelles communes aux deux étages.

En dépit de l'essor de techniques non-invasives pour l'exploration du système vasculaire comme l'échographie Doppler couleur ou l'IRM en cours de développement dans ses applications vasculaires périphériques, les méthodes nécessitant une injection de produit iodé comme l'artériographie ou le scanner, notamment ê balayage spiralé demeurent les plus utilisées.

Avant la réalisation d'une technique utilisant les produits iodés ou nécessitant une ponction ou un cathétérisme artériels, il importe d'effectuer un interrogatoire soigneux du patient concernant les symptìmes ressentis, les antécédents médicaux notamment allergiques, ou chirurgicaux, la prise de médicaments anti-agrégants plaquettaires, anticoagulants ou antidiabétiques oraux à base de Metformine. Dans ce dernier cas, le traitement doit être interrompu 48 H avant l'examen et sera repris 48 H plus tard pour éviter la survenue d'une acidose lactique.

Enfin, on prendra connaissance avant l'examen du bilan de la coagulation et de la fonction rénale du patient. Dans la mesure du possible et en dehors de l'urgence le Ticlid sera arrêté cinq jours avant l'examen, et l'Héparine interrompue deux heures avant celui-ci.

1. ARTERIOPATHIES DES MEMBRES INFERIEURS

Particularités techniques

La technique de l'exploration artériographique des membres inférieurs va être conditionnée par l'examen clinique du patient pour ce qui concerne la voie d'abord :

- en règle générale, c'est l'aorto-artériographie des membres inférieurs qui sera réalisée par cathétérisme fémoral.

- en cas d'impossibilité technique, on pourra être amené à utiliser soit la ponction aortique directe translombaire soit la voie axillaire ou humérale.

- l'artériographie par ponction uni ou bifémorale est parfois suffisante et peut le cas échéant être complétée par une angiographie numérisée par voie veineuse pour l'étude de l'aorte abdominale.

- la ponction directe à l'aiguille d'une prothèse fémorale est possible, à travers la zone cicatricielle souvent indurée.

- l'évaluation d'un pontage axillo-fémoral s'effectue par ponction de l'artère humérale et injection rétrograde du produit de contraste.

- l'angiographie numérisée, par voie artérielle ou veineuse est particulièrement intéressante pour l'exploration de zones localisées et peut venir en complément de l'artériographie conventionnelle, notamment pour l'étude de la vascularisation du pied.

1.1. Athérosclérose oblitérante

1.1.1. Aspects anatomo-pathologiques

Trois types d'artères sont rencontrès au niveau des membres inférieurs : artères élastiques dans la continuité des artères iliaques, artères musculo-élastiques avec musculature médiale prédominante et artères musculaires, branches de division des artères distales. Il en résulte un aspect différent des lésions élémentaires : athérosclérose avec dépìts lipidiques sur les artères proximales élastiques et artériosclérose sur les vaisseaux plus distaux. Au delà des artères fémorales, l'endartérite fibreuse se traduit par une fibrose rétrécissant la lumière vasculaire. Ces lésions peuvent se compliquer d'anévrysmes ê l'étage poplité ou de thromboses sur oblitérations athéromateuses ou endartéritiques. Ces obstructions entraånent par ailleurs le développement d'une circulation collatérale faite de pelotons d'artérioles dont la paroi musculaire est bien développée où l'on peut également observer des atteintes dégénératives.

1.1.2. Physiopathologie

La lésion responsable est la plaque d'athérome qui fait saillie dans la lumière artérielle, en rétrécit le calibre et rigidifie la paroi vasculaire. Elle peut se compliquer d'un thrombus mural qui peut lui-même être à l'origine d'emboles périphériques engendrant une véritable artériopathie post-embolique. On notera également que de tels emboles peuvent prendre leur origine sur une lésion aortique. Sur le plan hémodynamique, la sténose entraåne une diminution de la pression, du débit et de la vitesse au niveau et en aval de l'obstacle. Dès lors que la quantité de sang fournie n'est plus en mesure de couvrir les besoins métaboliques tissulaires, il en résulte une expression clinique plus ou moins marquée selon le stade évolutif, sans qu'il y ait un étroit parallélisme entre la taille de l'obstacle et ses conséquences fonctionnelles.

1.1.3. Aspects cliniques

La douleur est le symptìme prédominant et se manifeste le plus souvent sous la forme d'une claudication intermittente. Il s'agit d'une douleur à type de crampe ou de serrement le plus souvent du mollet, mais pouvant atteindre aussi la fesse ou la cuisse, survenant à la marche et obligeant le malade à s'arrêter. La douleur cède en quelques minutes, mais va reprendre à nouveau après une certaine distance définissant ainsi un périmètre de marche. Le diagnostic différentiel peut se poser avec une claudication intermittente médullaire en règle non douloureuse, un canal lombaire étroit oó l'on note plutìt des paresthésies cédant en position assise ou des douleurs de type polynévritique ou sciatique où la présence de pouls distaux et de signes neurologiques constitue des éléments importants pour le diagnostic.

A un stade plus avancé peuvent apparaåtre des douleurs de repos, de siège distal, déclenchées par le décubitus et calmées en position déclive du membre inférieur.

On peut enfin observer des troubles trophiques, ulcérations ou gangrènes spontanées ou provoquées par un traumatisme minime, et responsables de douleurs sévères.

L'examen clinique va confirmer le diagnostic d'artériopathie sur la diminution ou l'abolition des pouls périphériques et permettra de localiser le niveau de l'oblitération. Il permettra en particulier de choisir la voie d'abord la plus adaptée pour l'exploration angiographique.

On décrit classiquement quatre stades d'artériopathies :

- Stade I : infraclinique.

- Stade II : claudication intermittente.

- Stade III : douleurs de repos.

- Stade IV : troubles trophiques, ulcérations et gangrènes.

Cependant l'évolution de l'artériopathie n'est pas toujours progressive suivant ce schéma et une évolution régressive n'est pas rare.

1.1.4. Aspects radiologiques (1 2 )

1.1.4.1. Cliché sans préparation

Il peut montrer des calcifications de la média sous forme d'opacités linéaires dessinant le trajet du vaisseau ou des calcifications de l'intima marquées par des dépìts calciques plus larges et irréguliers souvent observés dans le segment distal de l'artère fémorale. Ce type de calcification est souvent associé à une oblitération artérielle au même niveau.

1.1.4.2. Artériographie

L'artériographie va permettre l'analyse des lésions : leur type, leur topographie et leur extension. Plusieurs aspects peuvent être rencontrès :

- Lésions sténosantes : Il s'agit en règle de rétrécissements artériels multiples intéressant la fémorale superficielle, la poplitée ou le trépied jambier. Ces sténoses donnent aux vaisseaux un aspect en général très irrégulier avec possibilité de lésions excentrées. Il est parfois nécessaire de réaliser des incidences obliques pour bien les mettre en évidence notamment au niveau iliaque ou des bifurcations fémorales.

- Occlusions artérielles : Isolées ou associées à une sténose diffuse, les occlusions artérielles peuvent être uniques ou multiples, de longueur variable, soit courte, soit au contraire intéressant un long segment artériel. L'artériographie permettra de plus d'apprécier l'importance de la circulation collatérale et le niveau de réinjection des troncs artériels oblitérés. Il est également possible de faire la distinction avec une occlusion artérielle d'origine embolique sur les signes angiographiques. En cas de thrombose (fig.1), l'oblitération est surmontée d'un rétrécissement effilé, associé à une circulation collatérale en amont de l'occlusion, contrairement à l'embolie où il existe une image d'arrêt cupuliforme à concavité inférieure et une circulation collatérale très pauvre ou inexistante.

- Dilatations artérielles : Des dilatations artérielles multiples associées à des anévrysmes aorto-iliaques peuvent être observées au niveau de la fémorale ou de la poplitée où l'on peut même rencontrer de véritables formations anévrysmales.

1.2. Artériopathie diabétique (3 )

L'incidence de l'artériopathie des membres inférieurs est élevée chez les diabétiques et plus spécialement dans les diabètes non insulino-dépendants. Certaines particularités conditionnent l'évolution de l'artériopathie chez le diabétique.

1.2.1. Macroangiopathie

Il s'agit de l'ensemble des lésions artérielles d'athérosclérose observées chez le diabétique. Il semble que ces lésions n'aient pas de caractéristiques particulières, bien qu'elles aient une localisation plus distale.

Fig. 1. Thrombose de l'artère fémorale superficielle. Noter l'aspect irrégulier de la paroi de l'artère fémorale commune

1.2.2. Microangiopathie

Ce sont les lésions microscopiques observées au niveau artériolaire et capillaire qui sont spécifiques au diabète.

1.2.3. Neuropathie

L'atteinte des nerfs périphériques est responsable de troubles de la sensibilité superficielle et profonde, tandis que l'ouverture de shunts artério-veineux, les maux perforants plantaires et l'ostéo-arthropathie relèvent d'une dysrégulation du système nerveux autonome.

1.2.4. Le pied diabétique

Les facteurs favorisant les lésions du pied diabétique associent une combinaison de l'ischémie due à la macroangiopathie, des perturbations microcirculatoires, de la neuropathie et de l'infection. La résultante de ces atteintes multiples est l'ischémie locale qui est l'élément essentiel bien apprécié par la mesure des pressions transcutanées d'oxygène.

1.2.5. Aspects angiographiques

1.2.5.1. Sténoses et occlusions

Le plus souvent on observe des lésions sténosantes plurisegmentaires et de siège surtout distal intéressant plsu spécialement les troncs jambiers souvent oblitérés et les artères du pied correspondant à une forme ischémique de la maladie (fig. 2).

Fig. 2. Artériographie du pied de profil. Artériopathie diabétique. Sinuosités de l'artère pédieuse oblitérée à sa terminaison. Aspect grêle du réseau artériel plantaire. Faible opacification du réseau distal

1.2.5.2. Artériopathie à débit élevé

Dans les cas où il existe une neuroacropathie associée, on peut observer à l'inverse une hypervascularisation autour des lésions ostéo-articulaires évolutives du pied, de multiples images de veinules plantaires par ouverture de shunts artério-veineux et une augmentation importante du débit artériel périphérique avec précocité du retour veineux.

1.3. Thrombo-angéite oblitérante (4 )

La thrombo-angéite oblitérante ou maladie de Buerger est une atteinte inflammatoire segmentaire et oblitérante des vaisseaux (artères et veines) de moyen et petit calibre. Il s'agit d'une affection relativement rare (1 à 2 % des artériopathies des membres inférieurs) survenant habituellement chez l'homme jeune, presque toujours dans un contexte d'intoxication tabagique prononcée.

1.3.1. Pathogénie

Cette affection est considérée actuellement comme une angéite inflammatoire segmentaire compliquée secondairement de thrombose et qui serait d'origine dysimmunitaire.

1.3.2. Aspects cliniques

Les signes cliniques peuvent comporter d'une part une atteinte veineuse sous forme de thrombophlébite superficielle, d'autre part une claudication intermittente, des troubles trophiques cutanés voire une grangrène. Le jeune Ége du patient, l'absence de diabète, l'atteinte des membres supérieurs constituent des éléments évocateurs du diagnostic, de même que l'aspect angiographique.

1.3.3. Aspects angiographiques

Il s'agit essentiellement de lésions distales faites d'occlusions multiples segmentaires, de siège sous-poplité avec une zone de transition nette entre le segment normal et pathologique. Ces occlusions intéressent tout particulièrement les vaisseaux du pied et du mollet. On observe par ailleurs de multiples sténoses ou occlusions des artères métatarsiennes ou digitales associées à des zones de spasme artériel. La circulation collatérale est faite d'un réseau grêle de fines artérioles au trajet très sinueux.

1.4. Pathologie anévrysmale (2 5 6 )

Les anévrysmes artériels des membres inférieurs sont moins fréquents qu'au niveau de l'aorte abdominale. Ils s'intègrent en fait souvent dans un tableau d'athérosclérose et s'observent plus rarement à la suite d'un traumatisme ou d'une infection.

1.4.1. Anévrysmes athéromateux

Ils peuvent s'observer au niveau iliaque où ils sont parfois méconnus du fait de leur situation profonde, au niveau de l'artère fémorale commune, plus rarement de la fémorale superficielle ou profonde. Le siège le plus fréquent concerne l'artère poplitée en dessous de l'anneau du 3e adducteur. Souvent révélés par une masse battante et expansive, ils peuvent être à l'origine d'embolies distales et peuvent simuler cliniquement une thrombophlébite ou un kyste poplité.

1.4.2. Anévrysmes traumatiques

Ces anévrysmes sont dus à un traumatisme ouvert ou fermé de l'artère fémorale ou de ses branches ou plus rarement à une lésion iatrogène. Il s'agit en fait de faux anévrysmes par organisation secondaire de l'hématome péri-artériel en communication avec la lumière artérielle dont la formation peut être retardée par rapport au traumatisme (fig. 3).

1.4.3. Anévrysmes infectieux

Encore appelés mycotiques, les anévrysmes infectieux sont des lésions rares dont on distingue trois catégories (7 ) :

- les anévrysmes secondaires à une endocardite infectieuse dont la localisation est souvent multiple. Les germes le plus souvent retrouvés sont le streptocoque viridans, le pneumocoque et le staphylocoque.

- les anévrysmes primaires, soit cryptogénétiques par inoculation d'une lésion intimale durant une bactériémie ou une septicémie, soit par contiguãté à partir d'une infection de voisinage.

- les anévrysmes athéromateux infectés pour lesquels une culture systématique du thrombus ou de la paroi anévrysmale est positive.

Fig. 3. Artériographie fémorale par ponction directe. Faux anévrysme en bissac de l'artère fémorale superficielle

Imagerie des anévrysmes :

1. L'échographie complétée par le Doppler et le codage couleur est actuellement l'examen de première intention, apportant des renseignements sur la topographie, la morphologie et le contenu de l'anévrysme. Il peut s'agir d'un anévrysme sacciforme ou fusiforme dont la paroi apparaåt comme un liseré fortement échogène et dont le contenu est plus ou moins échogène suivant l'importance du thrombus intra-sacculaire. En cas de faux anévrysme la paroi est au contraire faiblement échogène. De plus le codage couleur permet une meilleure étude des flux circulants à l'intérieur du thrombus et des plages hypoéchogènes qui sont parfois observées près de la paroi.

La découverte d'un anévrysme doit faire rechercher d'autres localisations au niveau de l'aorte abdominale et des membres inférieurs.

2. La tomodensitométrie permet également une étude précise de l'anévrysme et de son contenu. Le balayage hélicoãdal permet actuellement une reconstruction aisée dans les différents plans de l'espace et une étude des rapports entre l'anévrysme et les collatérales grâce à la séquence MIP.

3. L'angiographie identifie également l'anévrysme hormis les cas de thrombose complète de celui-ci et permet d'apprécier ses rapports avec la circulation collatérale de voisinage. Elle renseigne par ailleurs très utilement sur le réseau vasculaire d'amont et d'aval, notamment en pré-opératoire.

1.5. Lésions de l'artère poplitée

1.5.1. Artère poplitée piégée (5 8 9 )

Il s'agit d'un syndrome correspondant à la compression intermittente de l'artère par les structures musculo-aponévrotiques de voisinage du creux poplité. Il en résulte lors de certains mouvements de la jambe (extension) et du pied (dorsiflexion ou flexion plantaire) une insuffisance circulatoire artérielle qui apparait à l'effort et qui peut aboutir à des lésions définitives de sténose organique.

La clinique est habituellement celle d'une claudication intermittente qui survient à l'effort chez un sujet jeune sans facteur de risque d'artériosclérose.

Données de l'imagerie :

1. L'échographie couplée au Doppler pulsé et au codage couleur avec épreuves dynamiques permet de préciser le mécanisme du piège et ses effets, en montrant une anomalie du trajet de l'artère poplitée plus interne que normalement avec augmentation de la distance artère-veine. On suspectera également un piège devant une dilatation ou thrombose de l'artère poplitée chez un sujet jeune. Les manoeuvres dynamiques peuvent révéler certaines anomalies en majorant la désaxation artérielle et faire la distinction entre vrai et faux piège par hypertrophie des jumeaux internes rétrécissant l'artère sans déviation de celle-ci.

2. L'IRM est actuellement la méthode de choix pour observer ce type de lésion notamment sur les séquences axiales et permet l'étude des différentes structures musculaires et tendineuses qui s'interposent entre l'artère et la veine poplitée.

3. La tomodensitométrie après injection fournit également une bonne étude des structures du creux poplité.

4. L'artériographie statique et dynamique reste nécessaire avant un traitement chirurgical. Elle peut montrer la désaxation de l'artère confirmant le diagnostic, une image d'anévrysme ou de thrombose de l'artère poplitée. Dans certains cas difficiles, ce sont les manoeuvres dynamiques en flexion plantaire contre résistance qui permettent le diagnostic.

1.5.2. Kyste adventitiel de l'artère poplitée (5 10 )

De façon très rare, l'artère poplitée peut être le siège d'une dégénérescence kystique ou mucoïde responsable d'une obstruction de la lumière artérielle et d'une ischémie d'aval. Cette affection touche le sujet jeune d'âge moyen et entraine une claudication intermittente.

L'échographie Doppler apprécie le siège et les contours du kyste sous forme d'une plage anéchogène accolée à la lumière artérielle, sans image de membrane intimale éliminant ainsi une dissection artérielle.

L'angiographie montre une sténose régulière de l'artère poplitée en sablier ou en verre de montre. A un stade évolué, on peut également observer une image d'occlusion de l'artère poplitée.

L'IRM est actuellement préférée au scanner pour ce type de pathologie du creux poplité car elle apporte des renseignements plus discriminatifs et peut être complétée utilement par une séquence sagittale de type angiographique.

1.6. Endofibrose de l'artère iliaque externe (11 )

Il s'agit d'une pathologie du cycliste de haut niveau, ayant débuté très tìt le sport avec un entraînement intensif. L'Ége moyen de découverte est de 27 ans. Les signes fonctionnels sont soit une douleur paralysante du membre inférieur, soit une sensation de gonflement de la cuisse qui apparaissent après des efforts intenses et régressent rapidement après retour à un régime normal.

L'échographie montre parfois un épaississement de la paroi de l'artère iliaque externe mais souvent la lésion n'est pas échogène. Le scanner est en règle normal. L'angiographie numérisée est réalisée par Seldinger du cìté sain avec étude de face, de trois-quart droit et gauche, membres en extension puis en flexion maximale de cuisse sur le bassin. Les lésions observées sont souvent discrètes : sténose longue de 5 à 6 cm rétrécissant la lumière de 20 à 30 %, aspect de plicature de l'artère iliaque sur la série en flexion de cuisse.

Le traitement est chirurgical. L'examen anatomo-pathologique montre une hyperplasie intimale avec un endothélium normal.

2. ARTERIOPATHIES DU MEMBRE SUPERIEUR (5 12 )

Les lésions artérielles du membre supérieur comportent quelques différences par rapport à celles des membres inférieurs d'une part parce qu'elles sont moins fréquentes mais souvent cliniquement méconnues, d'autre part du fait de la plus grande diversité de leurs étiologies.

2.1. Aspects cliniques

Trois types de symptômes peuvent être rencontrès :

- Tableau d'ischémie aigue avec abolition des pouls évocateur d'une embolie artérielle dont le siège sera cliniquement déduit par le niveau d'abolition du pouls.

- Tableau d'ischémie chronique avec ischémie d'effort à l'élévation du membre, paresthésies ou sensation de refroidissement de l'extrémité, aspect pÉle et cyanique d'un ou plusieurs doigts, troubles trophiques avec ulcérations digitales voire gangrène.

- Phénomène de Raynaud. Il s'agit d'un symptìme souvent provoqué par le froid, uni ou bilatéral, fait d'une décoloration paroxystique d'un ou de plusieurs doigts qui deviennent blancs, froids et hyposensibles, puis cyaniques et rouges. La principale difficulté réside en fait dans la recherche d'une étiologie à ce phénomène, qui peut être primitif (maladie de Raynaud) ou secondaire, parfois annonciateur d'une collagénose. Un bilan simplifié suffit souvent à évoquer une maladie de Raynaud : radiographie des mains pour éliminer des calcifications sous-cutanées ou une acro-ostéolyse qui orienteraient vers une sclérodermie, radiographie du thorax pour éliminer une fibrose pulmonaire ou une cìte cervicale, recherche négative d'anticorps anti-nucléaires, capillaroscopie normale. Si ce bilan simplifié révèle une anomalie, le phénomène est vraisemblablement secondaire et peut relever d'étiologies multiples (Tableau 1).

Tableau 1 : Principales étiologies d'un phénomène de Raynaud secondaire

(d'après M. Vayssairat) (12 )

2.2. Particularités techniques

L'exploration artériographique du membre supérieur sera orientée en fonction de la symptomatologie clinique. La voie d'abord se fera soit par Seldinger fémoral soit par ponction directe de l'artère axillaire ou humérale. Dans la plupart des cas il est nécessaire de réaliser une étude d'ensemble des artères du membre supérieur complétée le cas échéant par une ou plusieurs séries localisées sur la main. Les produits de contraste faiblement osmolaires sont particulièrement adaptés à ce type d'examen.

Pour obtenir une bonne opacification des artères de la main, il est souvent nécessaire de s'aider de l'injection intra-artérielle d'un vasodilatateur en raison d'un vasospasme fréquent soit lié à la pathologie, soit induit par l'aiguille ou le cathéter au site d'injection, ou favorisé par une température ambiante insuffisante.

2.3. Aspects pathologiques

2.3.1. Athérosclérose

Les lésions intéressent en règle générale le segment proximal des troncs supra-aortiques de sorte que leur exploration est indispensable dans ce type de pathologie. Toutefois une atteinte des différentes artères du membre supérieur est souvent associée sous forme d'irrégularités pariétales, de segments rétrécis ou d'occlusion des artères sous-clavières, humérales ou des artères de l'avant-bras. On peut également observer un aspect de sinuosités artérielles marquées parfois associées à des anévrysmes qu'elles peuvent d'ailleurs simuler cliniquement notamment dans le creux sus-claviculaire. Ces lésions peuvent s'étendre également sur les artères de la main avec un aspect très sinueux du réseau artériel, de multiples occlusions et une circulation collatérale bien développée faite de vaisseaux spiralés. L'artérite digito-carpienne représente une étiologie assez fréquente des syndromes de Raynaud et s'observe surtout chez les sujets masculins, avec une prédominance clinique unilatérale et l'apparition précoce de troubles trophiques à type d'escarre pulpaire ou de gangrène.

2.3.2. Artériopathies inflammatoires

2.3.2.1. Thrombo-angéite oblitérante

Cette affection atteint les artères des membres supérieurs de petit et moyen calibre avec une fréquence très grande touchant plus spécialement les artères radiales et cubitales ainsi que les arcades palmaires et les artères digitales. Il sera d'ailleurs souvent nécessaire d'utiliser un vasodilatateur pour une meilleure évaluation du réseau artériel distal qui est souvent le siège de vasospasmes. On note par ailleurs de multiples zones de sténoses et d'occlusions distales segmentaires, une circulation collatérale provenant soit de l'artère obstruée, par de fines artérioles en forme de radicelles, soit d'artères de voisinage qui prennent un aspect spiralé. Au stade initial de la maladie l'aspect ondulé de courts segments artériels serait évocateur de l'affection dont le principal diagnostic différentiel est l'athérosclérose.

2.3.2.2. rtérite giganto-cellulaire

Encore appelée maladie de Horton, cette affection est une panartérite oblitérante à cellules géantes et intéresse de façon segmentaire et multifocale les artères de moyen calibre et les gros troncs artériels. Cliniquement on peut noter un syndrome inflammatoire, une atteinte de l'état général, des céphalées et tableau de pseudo-polyarthrite rhizomélique. Le diagnostic est confirmé par la biopsie de l'artère temporale mais peut être fortement envisagé sur l'aspect angiographique. Les lésions qui peuvent s'étendre sur l'aorte abdominale et les artères des membres inférieurs se retrouvent plus volontiers sur les troncs supra-aortiques, les artères sous-clavières et axillaires. Le plus souvent bilatérales, elles ne sont pas nécessairement symétriques. Il s'agit de multiples zones de sténoses régulières, effilées, associées à des oblitérations segmentaires et à une circulation collatérale généralement bien développée. Comme l'Ége de survenue de cette affection est identique à celui de l'athérosclérose, ce diagnostic différentiel doit être envisagé bien que l'aspect soit relativement différent, toutefois les deux pathologies peuvent être associées.

2.3.2.3. Maladie de Takayasu

La maladie de Takayasu est une artérite diffuse, non spécifique, d'étiologie inconnue touchant la femme jeune. Elle intéresse principalement la crosse de l'aorte et les troncs supra-aortiques, mais peut s'étendre à l'aorte abdominale et aux artères rénales et s'accompagner d'hypertension artérielle. Les signes cliniques comportent habituellement des manifestations neurologiques à type de vertiges ou céphalées, ainsi qu'une diminution ou une abolition des pouls aux membres supérieurs. L'exploration angiographique comportera une étude de l'aorte et des troncs supra-aortiques pour apprécier l'extension des lésions. On notera essentiellement des sténoses longues et effilées intéressant le tronc artériel brachio-céphalique et les sous-clavières, associées à des oblitérations, des dilatations voire des anévrysmes. Au niveau des membres inférieurs, les lésions sont habituellement de siège ilio-fémoral.

2.3.3. Atteintes vasculaires périphériques des collagénoses.

On peut observer un phénomène de Raynaud ou des troubles trophiques de la main dans certaines collagénoses comme le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie ou la périartérite noueuse. L'artériographie met en évidence une atteinte essentiellement digito-carpienne, parfois associée à des lésions distales des artères de l'avant-bras. On note de multiples oblitérations artérielles avec des zones de rétrécissement intéressant les artères digitales ou les arcades palmaires. En règle générale la circulation collatérale est particulièrement grêle voire inexistante, témoignant de lésions artériolo-capillaires.

2.3.4. Syndromes de la traversée thoraco-brachiale (5 13 )

Les structures vasculo-nerveuses du membre supérieur cheminent dans trois espaces :

- le défilé interscalénique

- le défilé costo-claviculaire

- le défilé sous-pectoral.

Au cours de cette traversée, elles peuvent être soumises à un phénomène compressif du fait d'une anomalie morphologique : cìte cervicale, agénésie de la première cìte ou apophysomégalie de C7. Il peut en résulter au plan artériel un traumatisme répété de l'artère sous-clavière provoquant une contusion de la paroi à type d'ulcération et de dilatation fusiforme expliquant la possibilité de micro-embolies plaquettaires au niveau des artères digitales.

Les circonstances de découverte sont variables : douleurs du membre supérieur, gêne fonctionnelle, phénomènes vaso-moteurs, oedème intermittent de la main et des doigts. L'examen clinique, statique et dynamique par les manoeuvres d'Adson et de Wright peut retrouver une diminution ou une abolition du pouls radial.

L'examen radiologique standard de la région cervico-dorsale de face, de profil et en oblique permettra d'identifier une anomalie osseuse éventuelle. En cas de symptomatologie artérielle, on réalisera une opacification de la crosse de l'aorte avec artériographie dynamique des artères sous-clavières, les bras en adduction puis en hyperabduction et opacification de l'ensemble des axes artériels du membre supérieur. Cet examen peut mettre en évidence une sténose régulière de l'artère sous-clavière, une désaxation des deux segments artériels de part et d'autre de la sténose avec parfois dilatation post-sténotique, une interruption totale du flux artériel en hyperabduction, ou une oblitération de l'artère sous-clavière, humérale ou de siège plus distal au niveau des artères de la main.

2.3.5. Embolies artérielles

Les embolies artérielles périphériques peuvent provenir soit d'une cardiopathie emboligène, soit d'une lésion artérielle proximale. Elles entrainent un tableau d'ischémie aigue ou subaigue du bras et de la main avec douleur brutale, membre froid, déficit sensitivo-moteur et abolition des pouls de niveau variable.

L'artériographie réalisée en urgence confirme le niveau de la lésion avec image d'arrêt cupuliforme de la colonne opaque sans opacification du réseau sous-jacent. Il importe par ailleurs de rechercher une lésion artérielle proximale responsable de l'embolie ou une origine cardiaque par l'échocardiographie. Le traitement consistera en une embolectomie chirurgicale ou un traitement fibrinolytique local.

2.3.6. Lésions artérielles traumatiques

Les traumatismes des artères des membres supérieurs peuvent résulter d'un mécanisme direct par plaie pénétrante, agent contondant ou microtraumatismes professionnels, ou indirect par compression ou embrochage d'un fragment osseux. C'est l'artère humérale qui apparait le plus exposée.

Le traumatisme peut entrainer une rupture de l'intima, une rupture sous-adventitielle ou de l'ensemble des trois tuniques. On peut également rencontrer un faux anévrysme traumatique ou une fistule artérioveineuse. Enfin un spasme est fréquemment observé. Très rare à l'état pur, il est souvent associé à une lésion minime de l'intima ou à une thrombose.

L'artériographie du membre supérieur réalisée en urgence peut montrer :

- une extravasation du produit de contraste résultant de la formation d'un faux anévrysme.

- une image d'arrêt plus ou moins irrégulier de la thrombose aigue compliquant une rupture sous-adventitielle ou intimale avec ou sans spasme surajouté.

- un axe vasculaire perméable mais effilé avec diminution localisée du calibre artériel évoquant un spasme ou une plage endoluminale irrégulière évocatrice d'une lésion intimale.

- enfin une opacification veineuse précoce et massive traduisant une fistule artério-veineuse.

2.3.7. Malformations vasculaires (5 14 )

On classe les malformations vasculaires suivant leur débit, faible ou rapide, grâce aux données de l'écho Doppler couleur et de l'angiographie (fig. 4).

Fig. 4. Artériographie de la main. Malformation à faible débit de la face interne de la main et du poignet. Calibre normal de l'artère cubitale et des artères afférentes. Noter les multiples flaques de produit de contraste au sein de la lésion

2.3.7.1. Malformations artério-veineuses (MAV) à débit rapide

- Fistules artério-veineuses (FAV). Il s'agit d'une communication directe à plein canal entre une artère et une veine se traduisant par un souffle et un thrill, une hypovascularisation d'aval et un retour veineux précoce.

- MAV. Ce sont des malformations alimentées par plusieurs pédicules artériels avec retour veineux précoce. Elles peuvent avoir comme les FAV un retentissement cardiaque surtout si elles sont proximales.

L'écho Doppler couleur est l'examen essentiel confirmant le caractère artério-veineux, et précisant le nombre des pédicules vasculaires afférents et efférents.

L'artériographie est indispensable pour apprécier la morphologie de la lésion, sous forme de quelques shunts artério-veineux ou d'un véritable plexus angiomateux des pédicules artériels nourriciers et des veines de drainage.

- Syndrome de Parkers-Weber. Il s'agit d'une forme particulière de MAV étendue à un membre dans son ensemble ou à un segment de membre, avec de multiples FAV disséminées.

2.3.7.2. Malformations vasculaires à faible débit

Il s'agit de malformations vasculaires du versant veineux, à circulation lente, sans retentissement général.

- Angiomes capillaro-veineux (ACV). Ils réalisent une masse bleutée, dépressible, gonflant à l'effort ou en position déclive. Les ACV peuvent intéresser tous les plans, cutané, sous-cutané, musculaire ou osseux.

- Cavernomes ou phlébectasies. Ils constituent une dilatation veineuse isolée, développée sur un gros tronc veineux ou en dérivation sur celui-ci. La radiographie standard peut montrer des phlébolithes. On peut observer des érosions osseuses au contact des masses veineuses. L'écho Doppler couleur montre l'absence de FAV et précise l'état du réseau veineux profond. L'IRM met en évidence l'hypersignal T2 des cavités stagnantes et permet une excellente étude topographique. L'artériographie apporte moins d'éléments avec la persistance au temps veineux d'une stagnation du produit de contraste dans les cavités mais la lésion peut être exclue de la circulation. La ponction directe de la lésion et son opacification après injection de produit de contraste permettent d'apprécier son volume exact et sa morphologie.

- Syndrome de Klippel-Trénaunay. Ce syndrome associe un angiome plan et une dysplasie veineuse étendue à tout le membre qui est allongé et hypertrophié. Il n'existe pas de shunts artério-veineux. La phlébographie est réalisée si un geste thérapeutique est envisagé ou devant une complication.

3. TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES

Ces techniques de radiologie interventionnelle connaissent actuellement un important développement et ont pour but :

- L'amélioration du flux artériel soit indirectement par sympatholyse visant au développement de la circulation collatérale, soit directement par les méthodes de recanalisation endoluminale.

- Le traitement endovasculaire des malformations artério-veineuses.

3.1. Sympatholyse (15 )

La sympatholyse chimique par voie percutanée a pour objet la suppression de l'activité de la chaine sympathique paravertébrale soit au niveau dorsal, soit au niveau lombaire. Nous décrivons ici la technique de sympatholyse lombaire de loin la plus utilisée. Pratiquée depuis de nombreuses années, elle a connu un regain d'intérêt depuis l'apparition de la tomodensitométrie qui permet une plus grande précision du geste thérapeutique. Elle s'adresse aux stades avancés de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs et de l'artérite diabétique.

3.1.1. Technique

Après prémédication et mise en place d'une voie veineuse, on opacifie les uretères par injection IV de produit de contraste. Le patient est ensuite placé en procubitus sur le plateau mobile du scanner. On réalise un topogramme frontal de l'abdomen pour le repérage des niveaux L2 et L4. La chaine sympathique est abordée par voie postéro-latérale successivement au niveau de L2 et L4. Cependant, certains auteurs abordent uniquement L3. On utilise une aiguille 22G de 20 cm de long dont l'extrémité sera mise en place dans l'espace graisseux rétropéritonéal en regard de l'angle antéro-latéral du rachis. Sa position est contrìlée par l'injection d'1 ml de produit de contraste dilué. Dix millilitres de phénol à 8 % sont injectés lentement au niveau de L2 en vérifiant par aspirations répétées le siège extra-vasculaire de l'injection. Au niveau de L3 ou L4 on injecte 15 ml de phénol. L'aiguille est rincée au sérum physiologique avant son retrait tandis qu'une coupe est effectuée pour visualiser le geste effectué.

Si la sympatholyse doit être bilatérale, le cìté opposé sera traité après un délai de 2 semaines du fait de la modification de l'équilibre hémodynamique.

3.1.2. Complications

Elles sont relativement rares. On peut observer dans les suites des douleurs névralgiques, lombaires et crurales cédant aux antalgiques mineurs, ou des signes d'irritation péritonéale postérieure.

3.1.3. Résultats

Ils sont appréciés selon le stade et grÉce à la comparaison des explorations fonctionnelles avant et après intervention. On admet généralement qu'ils sont superposables à ceux de la sympatholyse chirurgicale. Cette technique représente ainsi une alternative à l'acte chirurgical chez des patients Égés en mauvais état général.

3.2. Méthodes de traitement endoluminal (16 17 18 )

De nombreux procédés sont actuellement disponibles pour le traitement endoluminal des artériopathies où l'angioplastie par ballonnet garde une place essentielle.

Cependant la mise en oeuvre de ces techniques dépend de multiples facteurs : gravité et stade évolutif de l'artériopathie, caractéristiques de la lésion, approche pluridisciplinaire, qualité du matériel radiologique, compétence de l'opérateur. Par ailleurs, de nouvelles techniques d'investigation permettent une approche plus précise des lésions, comme l'échographie endovasculaire et l'angioscopie.

Les méthodes thérapeutiques diffèrent suivant le type de lésion rencontré.

3.2.1. Obstructions aiguës

3.2.1.1. Thrombolyse in situ

Cette méthode vise à délivrer au sein du caillot le maximum de la dose thrombolytique dans le temps le plus court, par l'intermédiaire d'un cathéter à trous latéraux mis en place à proximité du thrombus. Il est actuellement admis que le rapport coût/efficacité de l'urokinase est supérieur à celui de la streptokinase. Un thrombolytique plus récent comme l'activateur tissulaire du plasminogène (rt PA) semble apporter un supplément d'efficacité avec un taux moindre de complication. Du fait de sa demi-vie très courte, il permet de plus une intervention chirurgicale rapidement après arrêt de la thrombolyse, en cas de complication.

3.2.1.2. Thrombo-aspiration

Elle permet l'aspiration des caillots ou de fragments intra-luminaux grâce à un cathéter de gros calibre à paroi fine et s'adresse aux oblitérations aigues distales et principalement aux complications thrombotiques ou emboliques des méthodes endoluminales.

Elle peut être utilisée seule ou en association à une fibrinolyse locale.

3.2.2. Sténoses et oblitérations chroniques

3.2.2.1. Angioplastie par cathéter à ballonnet

Elle consiste à dilater le chenal circulant d'un vaisseau à l'aide d'un ballonnet gonflable situé à l'extrémité d'un cathéter. Un guide radio-opaque est introduit dans l'artère puis son extrémité endovasculaire est amenée au-delê de la lésion à traiter sous contrìle scopique. Le cathéter à ballonnet est monté sur le guide et progresse jusqu'à la lésion à dilater. Le ballonnet est alors gonflé grÉce à l'injection d'un mélange de produit de contraste et de sérum glucosé à 5 % pendant un temps donné. La dilatation du vaisseau entraine l'étirement des cellules musculaires et des fibres de la paroi, la rupture et le tassement de la plaque d'athérome constituant la lésion.

L'existence d'une oblitération longue a longtemps été une contre-indication aux méthodes endo-luminales. Il est aujourd'hui possible de recanaliser des axes vasculaires obstrués, iliaques ou fémoraux. A l'étage iliaque les résultats à long terme sont bons si une bonne perméabilité immédiate a été obtenue. Au niveau fémoral, les performances immédiates sont directement liées à la longueur de l'oblitération. La perméabilité à un an des recanalisations d'une oblitération fémoro-poplitée est de l'ordre de 50 à 60 %.

Au niveau iliaque globalement, le taux de complication est de 7,6 % dont 3,9 % de complications majeures (hématome important, faux anévrysme, ischémie). Au niveau fémoro-poplité le taux de complication global est de 13 % dont 6 % de complications majeures.

3.2.2.2. Nouvelles techniques de recanalisation

* Angioplastie au laser

Trois types de lasers classés en fonction de leur longueur d'onde sont utilisés en angioplastie : lasers infrarouges, lasers ultraviolets et lasers à colorants. L'évolution récente a été marquée par le développement des lasers à émission pulsée en particulier lasers Excimer et de nouvelles fibres optiques résistantes à de fortes puissances de crêtes des faisceaux produits par les lasers pulsés.

* Techniques de recanalisation mécanique (athérectomie)

Il s'agit de cathéters présentant une extrémité distale, tournant à vitesse variable permettant l'ouverture d'un chenal à travers la zone d'obstruction. Une recanalisation mécanique peut être envisagée en cas d'échec d'une angioplastie conventionnelle ou d'emblée dans les cas d'une obstruction longue supérieure à 6 cm. Parmi les nombreux procédés proposés on distingue :

- Le cathéter de Kensey qui présente à son extrémité distale une turbine tournant à grande vitesse et pulvérise la lésion en microfragments de taille inférieure à 10 microns. Son efficacité est élevée, mais le risque de fausse route est important.

- Le guide rotationnel. Il s'agit d'un guide métallique qui présente en distalité un embout olivaire animé de mouvements de rotation à faible vitesse susceptible de recanaliser l'artère à travers les zones de moindre résistance. Le taux de recanalisation est de 82 % pour les indications de première intention et de 67 % en cas d'échec de la recanalisation classique.

- Le cathéter de Simpson. Ce cathéter présente à son extrémité un dispositif permettant de raboter la plaque d'athérome grÉce à une gorge latérale où se trouve une lame circulaire effectuant des mouvements de rotation à grande vitesse et de va et vient dans l'axe du cathéter. Une angioplastie complémentaire peut être nécessaire suivant la qualité de l'ablation obtenue.

3.2.2.3. Les endoprothèses artérielles

Deux catégories sont proposées :

- Les endoprothèses sur ballonnet (Palmaz, Strecker) formées d'un cylindre grillagé métallique monté sur un ballon de dilatation dont le gonflement distend la prothèse au diamètre souhaité.

- Les endoprothèses auto-expansibles. Ce sont des structures tubulaires maintenues par une gaine autour de l'extrémité d'un cathéter. Au retrait de la gaine, elles agissent comme un ressort et reprennent leur diamètre initial en se plaquant contre la paroi artérielle. La principale prothèse de ce type est le "Wallstent".

L'indication de choix est représentée par le résultat insuffisant d'une angioplastie : lésions impossibles à dilater, récidives immédiates, importantes lésions pariétales avec dissection, sténoses résiduelles supérieures à 30 %. Leur place est peu discutée actuellement à l'étage iliaque, alors que les indications doivent rester limitées à l'étage fémoral où le risque de réocclusion par hyperplasie intimale ou évolution de la maladie athéromateuse est élevé.

3.2.3. Recommandations de l'ANDEM (19 )

Dans son rapport d'octobre 1993, l'ANDEM publie les recommandations suivantes :

a - au niveau des artères périphériques des membres inférieurs, l'angioplastie par ballonnet est considérée comme la technique de revascularisation percutanée de référence. Les données concernant la comparaison entre chirurgie et angioplastie demeurent néanmoins insuffisantes à ce jour.

b - l'angioplastie par laser ne doit plus être pratiquée en raison du taux de complications élevé, de son efficacité inférieure ou équivalente à celle de l'angioplastie par ballonnet et de son coñt élevé.

c - aucune technique d'athérectomie n'est à ce jour validée. En attendant d'avoir la preuve de leur efficacité, l'athérectomie ne doit pas être utilisée en dehors d'un protocole de recherche.

d - les endoprothèses vasculaires doivent être considérées comme un complément à l'angioplastie par ballonnet. Elles semblent utiles en cas d'échec initial de l'angioplastie ou lors d'une recanalisation courte.

e - l'introduction de la thrombo-aspiration et des techniques d'angioplastie par ultrasons est récente et là encore leur utilisation dans le cadre d'une recherche et leur évaluation doit se poursuivre.

f - depuis peu il semble se profiler une nouvelle voie d'application des techniques endovasculaires : celles du traitement des anévrysmes par implantation endoluminale d'une prothèse chirurgicale montée sur des endoprothèses. Actuellement ce traitement reste du domaine expérimental.

3.3. Traitement endovasculaire des malformations artério-veineuses (20 )

Il repose sur les éventuelles conséquences de la malformation et sur les données du bilan angiographique et de l'écho Doppler couleur.

3.3.1. Principaux objectifs

Ce sont l'oblitération du nidus angiomateux et des pédicules artériels, l'oblitération sélective et définitive de la MAV pour limiter les possibilités de reperméation.

3.3.2. Principes généraux

L'embolisation doit être aussi complète que possible. De ce fait, de multiples séances peuvent être nécessaires. La réalisation correcte de l'embolisation nécessite un cathétérisme sélectif des pédicules nourriciers qui permet une évaluation morphologique et hémodynamique.

Chaque compartiment de la malformation peut être thrombosé soit par occlusion de tous ses vaisseaux afférents, soit par la seule embolisation de quelques pédicules bien choisis.

Les matériels utilisés sont divers : embolisation du nidus par des particules d'Ivalon calibré, cyanoacrylate mélangé à du lipiodol ultrafluide pour ralentir la vitesse de polymérisation, spires métalliques ou ballonnets largables dans les larges fistules artério-veineuses. Pour le traitement par ponction directe des malformations on utilise en général l'éthibloc, l'alcool absolu ou des agents sclérosants conventionnels.

3.3.3. Complications

Un syndrome post-embolisation est habituel après occlusion d'une MAV par l'embolisation inadvertante d'artères musculaires et cutanées ou réaction inflammatoire.

Des complications ischémiques sévères peuvent survenir : nécrose musculaire extensive, nécrose cutanée, paralysie nerveuse. Le risque majeur est représenté par la migration des emboles dans la circulation pulmonaire ou un reflux dans le lit distal normal. Un choix correct du matériel utilisé et un cathétérisme hypersélectif peuvent habituellement prévenir ce type de complications.

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