1.
ASPECTS NORMAUX APRES PNEUMONECTOMIE
POUMON OPERE : ASPECTS NORMAUX & COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
J. WANNEBROUCQ, L. PETYT, M. REMY-JARDIN, J. REMY Hôpital Calmette - Lille
Dans l'imagerie du poumon opéré, la situation la plus usuelle pour le radiologue est la surveillance après exérése pulmonaire, le plus souvent dans un contexte carcinologique. Nous consacrerons ce chapitre à cette situation.
La surveillance radiologique du poumon opéré a deux objectifs et un préambule. Les objectifs sont d'une part la reconnaissance des complications des exéréses pulmonaires, d'autres part le diagnostic de la reprise de la maladie ayant motivé la chirurgie avec en préoccupation premiére les récidives néoplasiques.
Le préambule est une connaissance précise de l'anatomie thoracique modifiée par l'acte chirurgical effectué. La tomodensitométrie (TDM) analyse beaucoup mieux que la radiographie conventionnelle la ré-organisation du médiastin, des hiles et des pédicules segmentaires du poumon après chirurgie d'exérése. Elle facilite la compréhension des radiographies de thorax mais nous insisterons essentiellement sur l'aspect TDM des exéréses. On retrouvera la description classique des modifications du cliché thoracique après chirurgie pulmonaire dans la premiére référence bibliographique [1 ].
1.
ASPECTS NORMAUX APRES PNEUMONECTOMIE
Circonstance unique en chirurgie, la pneumonectomie laisse en place une cavité béante : la loge (ou poche) de pneumonectomie. Les parois de cette cavité (habituellement la plèvre pariétale) constituent une vaste surface de suintement hémorragique puis séro-fibrineux. Cet écoulement réalise le remplissage progressif de la loge, ce qui se traduit par un niveau hydro-aérique progressivement ascendant dans le thorax.
En un délai variable, de 15 jours à plusieurs mois, la loge est entièrement remplie.[1 ].
Aspects TDM normaux : [2-3 ]
* La poche de pneumonectomie : Elle apparait comme une collection de densité liquidienne, homogéne. Atone, elle épouse les contours des structures adjacentes : la concavité interne de la paroi thoracique en dehors, celle du médiastin basculé en dedans. A la partie inférieure du thorax, elle dessine les contours du cul de sac costo-diaphragmatique postérieur.
La plèvre pariétale, qui la borde, apparait sous la forme d'une ligne ou d'une bande spontanément hyperdense, silhouettée par la graisse extra-pleurale en dehors, le liquide de poche en dedans. Elle se réhausse à l'injection de produit de contraste par voie intraveineuse. Son épaisseur est variable, croît à mesure que la poche perd du volume avec le temps et tend à se calcifier.
Les variantes de la normale sont :
a) la présence de niveaux hydro-aériques. Dans les semaines, voire les mois qui suivent l'intervention, la présence d'un niveau hydro-aérique unique peut être le fait d'une poche en cours de remplissage, en dehors de toute complication. Il en est de même des petits niveaux périphériques, juxta-pleuraux, qui peuvent correspondre à de l'air piégé dans les loges fibrineuses.
b) On peut aussi observer des cloisons traversant des loges non compliquées. Des calcifications sont rarement vues en pleine poche, comme on peut en observer dans tout épanchement pleural chronique.
c) La plèvre pariétale peut apparaitre très épaisse (au-delà de 2 cm). C'est notamment les cas des patients dont l'évolution a été compliquée d'accidents infectieux.
d) On peut aussi rencontrer des formations nodulaires, de l'ordre du centimètre. Elles précèdent souvent un épaississement global de la plèvre. Le critère de bénignité de ces épaississements pleuraux est évolutif, basé sur la stabilité dans le temps.
e) Les limites pleurales sont parfois irrégulières.
f) la poche collabée : Les loges de pneumonectomie ont tendance à perdre progressivement du volume par résorption du liquide qu'elles contiennent. Lorsque leur contenu hydrique a totalement disparu, les parois viennent au contact l'une de l'autre, créant ainsi un fibrothorax. Cette évolution vers le fibrothorax est inconstante, la majorité des patient gardant un épanchement résiduel définitif.
* La perte de volume de l'hémithorax opéré : Elle se traduit par :
1. La rétraction de la cage thoracique : Elle est très fréquente. On observe une diminution du diamétre antéro-postérieur de l'hémithorax opéré et le pincement des espaces intercostaux. Elle s'accompagne parfois d'une rotation vertébrale .
2. L'ascension de la coupole diaphragmatique : La coupole s'éléve de plusieurs centimétres. La paralysie phrénique majore encore cette ascension , surtout à gauche, car, à droite, le foie s'oppose à un libre déplacement du diaphragme.
3. Le déplacement médiastinal : L'affaissement de la poche de pneumonectomie et l'expansion du poumon restant provoquent un déplacement médiastinal du côté opéré avec rotation horaire du médiastin après pneumonectomie gauche, anti-horaire après pneumonectomie droite. Dans les situations extrêmes de poches collabées, le médiastin peut se situer entiérement dans l'hémithorax opéré.
* Hernies médiastinales : Le poumon résiduel subit une expansion compensatrice qui l'améne à se prolonger au-delà de la ligne médiane du thorax avec la réalisation de hernies de parenchyme pulmonaire en avant et en arriére du médiastin. Les hernies antérieures peuvent se prolonger loin dans le thorax opéré, et en occuper l'essentiel, notamment chez les jeunes patients.
Les hernies postérieures sont l'exclusivité des pneumonectomies gauches. Elles correspondent à l'expansion vers la gauche des récessus sous et rétro-carénaire et para azygos oesophagien. Aprés pneumonectomie droite, l'aorte descendante ferme l'espace médiastinal postérieur, condamnant toute possibilité de hernie du poumon gauche par cette voie.
* Moignon hilaire : Le moignon bronchique, lorsqu'il existe, est facilement reconnu, sous la forme d'une clarté bronchique en cul de sac. Les agrafes, lorsqu'elles ont été le moyen de suture, peuvent aider pour son repérage. Des densités tissulaires de voisinage, rapportées à de la fibrose cicatricielle post-opératoire, peuvent être repérées notamment sous et en dehors du moignon de tronc souche. Leur stabilité dans le temps permet d'affirmer qu'il ne s'agit pas de récidives au niveau de la suture.
Le moignon artériel pulmonaire est de longueur différente selon que la pneumonectomie est droite ou gauche. La suture étant habituellement extra-péricardique, le moignon artériel pulmonaire droit est long (3-5 cm), et le moignon de l'artère pulmonaire gauche est court. Les moignons des veines pulmonaires peuvent être reconnus. Il sont courts, de l'ordre du centimétre.
* Coeur et péricarde : Le coeur suit le déplacement médiastinal du côté opéré. Aprés pneumonectomie gauche, l'auricule gauche est au contact de la loge de pneumonectomie. Sans injection de produit de contraste, il peut être responsable de faux aspects de récidive tumorale.
L'abord intra-péricardique peut-être la cause d'un épanchement réactionnel du péricarde , habituellement peu abondant et transitoire.
Aprés pneumonectomie gauche, la rotation du médiastin explique la possibilité de majoration du volume du récessus péricardique aorto-pulmonaire.
* Séquelles pariétales de la thoracotomie : La thoracotomie se traduit par des irrégularités de contours des côtes sur lesquelles a porté l'abord chirurgical. Des épaississements de la corticale costale, des cals osseux en cas de fractures per-opératoires, des synostoses sont aussi observés. En cas de thoracotomie élargie, la résection d'une côte laisse en place la partie toute postérieure de la côte et les articulations costo-corporéales et costo-transversaires. La résection sous périostée est suivie d'une ostéogénése qui aboutit à la formation d'un cordon calcique en lieu et place de la côte.
La thoracotomie postéro-latérale peut être suivie d'une amyotrophie des mucles grand dentelé, grand dorsal et trapéze.
2.
ASPECTS NORMAUX APRES LOBECTOMIE [1 4 ]Il existe une similitude sémiologique entre lobectomies et collapsus lobaires, à la différence prés que l'ablation d'un lobe occasionne une perte de volume supérieure à celle qui accompagne un collapsus. D'autre part, l'expansion et le repositionnement du parenchyme restant sont plus libres après lobectomie, d'autant qu'ils peuvent être aidés par le chirurgien (par exemple, lorsqu'il sectionne le ligament triangulaire pour faciliter le déplacement du lobe inférieur).
En radiologie standard, on s'attend donc à ne trouver que les signes indirects d'un collapsus lobaire. Cependant, le déplacement médiastinal ou un épanchement pleural post-opératoire peuvent mimer la présence d'un lobe collabé. L'absence de séquelles pariétales de thoracotomie pouvant alors empêcher la différenciation des deux états.
Le scanner ne connait pas ces difficultés. Il établit l'absence d'un ou de plusieurs lobes, reconnait souvent le moignon bronchique et apprécie la réorganisation du parenchyme restant.
2.1.1.
Lobectomie supérieure gauche
Le lobe inférieur se déploit de la même façon que lors d'un collapsus lobaire supérieur. Sa face scissurale vient se plaquer contre le médiastin antéro-supérieur. Cet adossement porte le nom d'interface pleuro-médiastinale. Il est le siège privilégié des épanchements post-opératoires.
En coupes transversales, le hile gauche est surélevé, la crosse de l'artère pulmonaire gauche pouvant venir à hauteur de la crosse aortique. Le segment apical du lobe inférieur (S6) occupe le sommet du thorax. Sa bronche (B6) est verticale et s'épanouit au sommet. Sa veine chemine en arriére et croise toute la face postérieure du hile pour rejoindre la veine pulmonaire inférieure gauche.
Le médiastin antéro-supérieur est déplacé à gauche. Ceci explique l'opacité en bande visible, sur les radiographies de profil, en avant du poumon gauche. Les épanchements liquidiens de l'interface pleuro-médiastinale sont habituels après l'intervention et visibles sous la forme d'opacités de densité liquidienne, triangulaires à sommet hilaire.
L'acteur principal de la réorganisation pulmonaire gauche est la lingula qui se déplace en bas et en arriére, comme le fait le lobe moyen après lobectomie inférieure droite.
Le culmen occupe tout le sommet et la partie antérieure du thorax.
En coupes transversales, on observe un net déplacement gauche du médiastin, une orientation postérieure du tronc souche, un trajet descendant, vertical, de la bronche lingulaire. Les deux bronches segmentaires lingulaires apparraissent très en bas et en arriére. L'interface pleuro-médiastinale est bas située, en regard de la partie inférieure de la gouttiére para-vertébrale gauche.
2.2.1.
Lobectomie supérieure droite
Aprés lobectomie supérieure droite, le lobe moyen se déploie vers le haut, le segment externe prenant habituellement la situation la plus haute. En arriére, le segment apical du lobe inférieur (S6) suit la même élévation. Les deux lobes venant au contact l'un de l'autre créent une néoscissure.
En coupes transversales, la néoscissure présente une orientation frontale dans son segment supérieur, expliquant sa visibilité sur la radiographie de profil. Plus bas, elle peut se sagittaliser, délimitant alors le lobe moyen en avant et en dedans.
Elle est fine. Elle peut être épaisse dans les suites immédiates de la chirurgie (petit épanchement interlobaire), ou après irradiation.
Le médiastin antéro-supérieur présente un déplacement droit fréquent.
Le tronc souche droit et le tronc intermédiaire sont ascensionnés et horizontalisés. La bronche moyenne a un trajet ascendant. La courbe ascendante serrée qu'elle décrit explique la sensibilité du lobe aux diverses agressions que constituent les infections, l'encombrement bronchique, et l'irradiation thérapeutique. La conséquence en est la fréquence des collapsus lobaires moyens après lobectomie supérieure droite.
La bronche segmentaire apicale (S6) est réorientée vers le haut. La racine inférieure de la veine pulmonaire supérieure droite est verticalisée. Elle prend la place du confluent veineux lobaire supérieur oté.
Le lobe moyen peut perdre le contact avec le diaphragme en dépit de l'ascension de ce dernier. Le lobe inférieur vient alors se glisser entre le lobe moyen et le diaphragme par l'intermédiaire de ses segments paracardiaque et antérobasal.
Le lobe moyen a tendance à basculer en arriére. Dans ce déplacement, il rencontre le segment dorsal (S3) du lobe supérieur qui bascule en bas. Cette rencontre crée une néoscissure.
Le plus souvent, le lobe moyen déplacé en arriére, occupe toute la partie postérieure et inférieure du thorax. Le lobe supérieur reste déployé au sommet. Moins souvent, c'est le lobe supérieur qui vient occuper le thorax postérieur et inférieur par l'intermédiaire de son segment dorsal qui s'étend jusqu'au diaphragme. Le lobe moyen se déploie alors sans modification de son orientation.
En coupes transversales, le hile droit est abaissé.
La topographie de la bronche lobaire moyenne :
a) Lorsque le lobe moyen se déplace en arriére, le tronc intermédiaire présente une direction postérieure et la bronche lobaire moyenne a un trajet descendant, vertical. Sa division segmentaire se fait donc très en dessous du niveau habituel.
b) Lorsque le lobe moyen reste en place, la bronche lobaire moyenne présente une apparence normale, c'est à dire une orientation antérieure.
L'artère pulmonaire droite est abaissée. Elle croise parfois la face antérieure de la bronche lobaire moyenne verticalisée. Lorsque S3 se prolonge très en bas, son artère (A3) suit un trajet très oblique vers le bas. Croisant la face postérieure de la bronche lobaire supérieure, elle peut créer une opacité tubulée en arriére de la bronche.
Le volume réséqué est faible par rapport au parenchyme laissé en place. La néoscissure présente une orientation moins verticale que la grande scissure. Le contingent graisseux des angles cardio-phréniques peut jouer un important rôle de comblement de l'espace laissé libre par l'intervention.
La lingulectomie réalise un équivalent gauche de la lobectomie moyenne. Outre la graisse de l'angle cardio-phrénique, l'apex cardiaque peut occuper une partie du volume ôté.
La perte de volume est compensée par un déplacement droit du médiastin et une importante ascension diaphragmatique. Le scanner montre que c'est le segment dorsal (S3) qui se déploie le plus pour venir occuper toute la partie postéro-inférieure du thorax. Les collections pleurales post-opératoires se situent préférentiellement en situation para-vértébrale droite. Le moignon bronchique est unique. Si il est court, on le repére en arriére de la naissance de la bronche lobaire supérieure droite. Si il est plus long, il est suivi sur les coupes sous-jaçentes.
La bi-lobectomie réalise un équivalent à droite des réorientations observées après lobectomie supérieure gauche, les aspects radiographiques et TDM sont superposables.
Dans les jours qui suivent l'ablation des drains, le scanner peut montrer des collections liquidiennes et/ou aériques sur le trajet du drain. A long terme, on ne retrouve habituellement pas de séquelles. Parfois, un épaississement pleural localisé ou un petit trouble de ventilation du parenchyme périphérique visible sur plusieurs coupes successives peuvent révéler où se trouvaient le ou les drains.
A distance de la chirurgie, les segmentectomies n'ont pas de traduction TDM particuliére, hormis l'absence du segment oté, parfois la mise en évidence d'un moignon bronchique, ou d'un épaississement scissural.
3.2.
Les résections atypiques
Aprés exérése atypique, l'examen TDM peut ne pas montrer de séquelles de l'intervention. Sinon, on observe de fines densités linéaires sur les trajets d'incisions parenchymateuses, associées ou non à des agrafes de suture.
Par le jeu de la ré-expansion du parenchyme restant, ces chapelets d'agrafes peuvent apparaitre en plein poumon.
Enfin, la présence d'un hématome collecté dans le foyer d'exérése peut réaliser une image dense arrondie, dont le devenir est d'involuer.
4.
ASPECTS PATHOLOGIQUES DU THORAX APRES EXERESES PULMONAIRES
Les complications post-opératoires des exéréses pulmonaires, précoces ou survenant à long terme, sont nombreuses et de natures très diverses (tableau 1).
Il faut y ajouter les éventuelles récidives de la maladie ayant motivé l'exérése pulmonaire (avec en premier lieu le probléme des récidives du cancer broncho-pulmonaire), ainsi que les complications de la radiothérapie.
La tomodensitométrie n'a pas la même importance pour toutes ces complications.
Le problème majeur reste la reconnaissance des récidives néoplasiques, parfois génée par les conséquences de la radiothérapie.
Pour certaines complications, le scanner n'est pas intégré au diagnostic, mais peut apporter des éléments décisionnels pour la prise en charge ou le pronostic (empyème s et fistules broncho-pleurales, collections pleurales notamment).
Tableau 1 : Complications des exéréses pulmonaires
Enfin d'autres indications sont posées ponctuellement afin d'eclaircir des situations complexes (collections intra-parenchymateuses, sténoses bronchiques, défects péricardiques ou torsions lobaires par exemple).
4.1.
Récidives néoplasiques
Si la chirurgie est bien le traitement de choix du cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules, représentant souvent l'unique chance du patient, la survie à long terme, tous stades confondus, reste faible. A 5 ans, moins du tiers des sujets ayant bénéficié d'une résection carcinologiquement satisfaisante sont en vie.
La mise en évidence la plus précoce de la récidive reste ainsi une préoccupation majeure, d'autant que celle-ci pourra faire l'objet d'un nouveau geste chirurgical ou d'un traitement médical.
4.1.1.
Dépistage des récidives
La place du scanner thoracique dans le dépistage des reprises néoplasiques n'est pas codifiée. Son utilisation systématique, comme moyen de dépistage, est controversée. Il est bien évident que le scanner se révéle bien plus rentable dans la recherche d'une récidive lorsque celle-ci est suspectée sur des arguments cliniques, radiographiques, biologiques ou fibroscopiques.
En pratique, il est habituel de réaliser un premier scanner de surveillance trois à quatre mois après la chirurgie. Cette étude servira de référence pour les contrôles ultérieurs. Ce délai permet de s'affranchir des modifications post-opératoires transitoires, tout en se situant avant les premiéres récidives.
4.1.2.
Diagnostic positif
* La mise en évidence d'adénomégalies médiastinales ou hilaires est la situation la plus fréquente. Les adénopathies néoplasiques sont reconnues d'emblée sur des critères morphologiques, soit rétrospectivement par l'augmentation de la taille entre deux examens.
* La récidive à la suture bronchique apparait sous la forme d'une masse de densité tissulaire, située au contact du moignon bronchique et refoulant ou envahissant les structures adjacentes.
* Les récidives dans la poche de pneumonectomie sont reconnues tardivement par la mise en évidence d'une poche sous tension, bi-convexe, refoulant le médiastin. Une petite masse tumorale au sein de la poche aura toutes les chances de passer inaperçu au scanner, car insuffisamment réhaussée par l'injection de produit de contraste.
* La récidive néoplasique au sein du parenchyme restant apparait sous la forme de lésions circonscrites : nodules, masses, uniques ou multiples. Plus rarement sous celle de lésions diffuses : miliaire hématogène, lymphangite.
Il faut rappeler que l'apparition d'une lésion du parenchyme restant n'est pas synonyme de récidive du cancer opéré, et qu'elle peut correspondre à un second cancer primitif ou encore, à une ou des métastases d'un cancer extra-thoracique.
La TDM ne différencie pas ces situations. Il semble cependant qu'une lésion aux contours très spiculés ne corresponde pas à une localisation secondaire.
* Les métastases osseuses thoraciques, et l'envahissement pariétal d'une tumeur endothoracique sont facilement reconnus. Plus inhabituel est le sérome malin après pneumonectomie. Il s'agit d'une poche de pneumonectomie sous tension en raison d'une reprise tumorale, qui utilise la faiblesse pariétale en regard de la cicatrice de thoracotomie pour s'extérioriser dans la paroi thoracique [6 ].
* Un épanchement pleural peut-être la seule traduction d'une récidive. Il faut se méfier d'un épanchement qui se majore d'un scanner à l'autre.
4.1.3.
Diagnostic différentiel : les faux positifs du scanner
Outre tous les piéges classiques de la TDM, indépendants du contexte post-chirurgical, il existe des images trompeuses ou difficiles à interpréter dues à la chirurgie ou au traitement adjuvant.
* La fibrose cicatricielle et différentes densités de voisinage des moignons bronchiques :
Il n'est pas toujours facile de faire la part des structures anatomiques normales, cicatricielles post-opératoires ou pathologiques, au voisinage des moignons bronchiques. C'est une question qui se pose, surtout après pneumonectomie. Dans ce cas, il faut d'abord reconnaitre ce qui revient à l'oesophage, puis aux structures vasculaires (si nécessaire par l'injection iodée). En fait la fibrose post-opératoire ne pose en elle-même que peu de problémes. Son volume est le plus souvent faible, sans traduction TDM ou ne s'exprimant que par des densités linéaires de tailles modestes. Dans les autres cas, un scanner de contrôle affirme la stabilité dans le temps des densités cicatricielles.
Le poumon radique : Il évolue en deux phases. Une phase aigue ou pneumonie radique, se traduisant en TDM par des augmentations de densité en verre dépoli, des condensations pulmonaires arrondies nodulaires mal limitées, ou d'importantes condensations pneumoniques avec bronchogramme aérique.
Les lésions peuvent être repérées dés la fin de l'irradiation et leur fréquence maximale se situe vers le quatriéme mois suivant l'arrêt du traitement. Il est inhabituel que des lésions apparraissent au delà du sixiéme mois.
Les lésions sont comprises dans le champ d'irradiation. Elles peuvent en déborder cependant légérement, et il a été décrit des lésions à distance.
Dans le cadre du dépistage des récidives néoplasiques, la fibrose radique géne l'étude des contours du médiastin et des hiles en radiographie standard et en scanner. Il faudra se méfier de toute modification de morphologie d'une fibrose chronique (la comparaison avec les examens antérieurs est indispensable). L'injection de produit de contraste peut réhausser une récidive tumorale par rapport à la fibrose mais sur des tumeurs souvent déjà volumineuses.
L'imagerie par résonnance magnétique nucléaire (RMN) peut différencier fibrose radique et tumeur, notamment en acquisition T2 (en mettant en évidence l'hyper-signal de la fibrose radique). Cet avantage diagnostique est tempéré par l'hyper-signal T2 des fibroses radiques récentes, et même de certaines fibroses radiques anciennes [6 ].
4.2.1.
Les épanchements liquidiens et aériques post-opératoires
Les épanchements liquidiens ou aériques sont habituels dans les suites immédiates des exéréses pulmonaires partielles. Ils sont prévenus de façon systématique par la mise en place de drains en fin d'intervention. Les collections résiduelles après ablation des drains sont reconnues par la radiographie standard. Elles sont plus fréquentes après segmentectomie qu'après lobectomie. Leur devenir est l'involution spontannée. La kinésithérapie respiratoire a un rôle important pour accélérer cette évolution favorable.
La persistance d'un épanchement expose à des risques de surinfection et il est alors courant de les vider par ponction thoracique à l'aiguille fine, voire par la mise en place d'un drain, si la ponction a été insuffisante. Le scanner n'est habituellement pas intégré dans leur prise en charge. Il hérite des insuffisances de la radiographie dans le diagnostic et la surveillance de ces épanchements.
Enfin, deux situations comportent un risque accru de fuites aériennes :
- la kystectomie hydatique, car de nombreuses bronchioles débouchent dans la paroi de la loge de kystectomie et, quelque soit le soin porté à capitonner la cavité, il arrive qu'elle se rouvre dans les suites post-opératoires.
- la chirurgie de l'emphysème : la résection d'un systéme bulleux au sein d'un poumon porteur de lésions diffuses d'emphysème peut être suivie de fuites aériennes importantes et prolongées.
Le chylothorax : complication exceptionnelle après chirurgie d'exérése pulmonaire (plus rare qu'après chirurgie oesophagienne ou cardiovasculaire), le chylothorax est le résultat d'une fuite de lymphe vers l'espace pleural. C'est le temps de dissection médiastinale qui est en cause par lésion du systéme collecteur ou conducteur de la lymphe. Le chylothorax est une complication précoce (de la premiére semaine, même si on a pu en décrire d'authentiques après un mois, voire cent jours de délai). Dans sa forme typique, il s'agit d'un pneumonectomisé récent dont la poche pleurale se comble anormalement vite. Le diagnostic est fait à la ponction exploratrice qui raméne du chyle. Le scanner, par sa grande résolution spatiale et en densité, peut améliorer l'efficacité de la lymphographie pour préciser la topographie de la fuite lymphatique.
4.2.2.
Empyèmes et fistules broncho-pleurales
L'empyème survient environ chez 5 % des patients présentant une collection résiduelle après exérése pulmonaire. Tant qu'une collection liquidienne persiste, il y a un risque d'infection. On a pu ainsi rapporter des empyème s de la loge de pneumonectomie survenant de nombreuses années après l'intervention. La moitié de ces empyème s tardifs surviennent sur une fistule broncho-pleurale ou oeso-pleurale. La fistule broncho-pleurale survient avec une fréquence identique et peut être précoce, traduisant un défaut d'étanchéité de la suture bronchique ou tardive, secondaire à un empyème pleural ou à une récidive au moignon.
Le diagnostic de l'empyème et de la fistule broncho-pleurale est clinique, radiographique (voir les références 1 et 8) et fibroscopique.Le traitement des empyème s pleuraux comporte le drainage de la cavité pleurale. Dans ce cadre, le scanner est surtout utile pour les empyème s compliquant les exéréses partielles. Il évalue leur topographie, leur caractére uni ou multiloculaire, autant de renseignements utiles dans le choix de la voie d'abord du drainage percutané. Ce drainage peut être réalisé sous contrôle TDM.
Pour les fistules, le scanner peut apporter un argument pronostique (une fistule de petit diamétre, longue, au sein d'un large épaississement pleural aura plus de chance d'évoluer favorablement qu'une large communication) et étiologique sur la reconnaissance d'une récidive hilaire.
4.2.3.
Thrombose du moignon artériel pulmonaire après pneumonectomie
Les culs de sacs artériels pulmonaires peuvent être le siège d'une thrombose et à l'origine d'embolies pulmonaires du poumon restant. C'est surtout le cas du moignon artériel pulmonaire droit. En TDM avec injection, le thrombus est facilement reconnu, moulé par le produit de contraste.
4.2.4.
Le syndrome post-pneumonectomie droite [9 ]
4.2.5.
Sténose bronchique après ré-implantation
Les lobectomies élargies avec ré-implantation ou plasties bronchiques tiennent une place importante dans la chirurgie carcinologique. La sténose à la suture fait partie des possibles complications de ces gestes. Le scanner à balayage spiralé avec reconstitution 3D peut reconnaitre, quantifier, et réaliser au mieux la surveillance de ces sténoses.
5.
BIBLIOGRAPHIE
1 - G FRIJA, P LACOMBE, V BISMUTH. (1983 ). Modifications du cliché thoracique après chirurgie cardio-pulmonaire : revue générale. Feuillets de radiologies 23 : 69-86
2 - BIONDETTI PR, FIORE D, SARTORI F et all. (1982 ). Evaluation of the post-pneumonectomy space by CT. J. Comput Assist Tomogr 6 : 238-242
3 - BOYER B, LEVOT J, SOLACROUP JC et coll (1989 ). Aspects radiologiques des pneumonectomies. Ann Radiol 32 : 201-207
4 - HOLBERT JM, LIBSHITZ HI, CHASEN MH et all (1987 ). The post-lobectomy chest: anatomic considerations. Radiographics 7 : 889-911
5 - GLAZER HS, ARONBERG DJ, SAGEL SS et all (1984 ). Utility of CT in detecting post-pneumonectomy carcinoma recurrence. AJR : 142 : 487-494
6 - SHIN MS, BERLAND LL, HO KJ (1984 ). Post-operative malignant seroma : CT demonstration of its formation mechanism. J. Comput Assist Tomogr 8 : 1001-1004
7 - GLAZER HS, LEE JKT, LEVITT RG et all (1985 ). Radiation fibrosis : differentiation from recurrent tumor by MR Imaging. Radiology 156 : 721-726
8 - LAISSY JP, VALVERDE JP, COHEN G et coll (1986 ). Le cliché thoracique standard chez le pneumonectomisé récent : sa contribution dans le diagnostic d'empyème et de fistule broncho-pleurale. J Radiol 67 : 171-177
9 - GRILLO HC, SHEPARD JO, MATHIESEN DJ et all (1992 ). Postpneumonectomy syndrome : Diagnosis, Managment and Results. Ann Thorac Surg 54 : 638-651
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